Paciente femenino de 69 años quien asiste a curación heridas de origen ulceras por presión en

ambas extremidades posterior a posición decúbito dorsal, con cuadro de evolución de 10 días por
herida en miembros inferiores lesionados, refiere dolor 8/10 en escala análoga del dolor. Presenta
1 herida localizada en miembro inferior derecho en región de talón, que presenta las siguientes
características según el proceso de cicatrización tejido de granulación en un 0%, fibrina en un 0%,
tejido necrótico seco tipo costra en un 100%, tejido epitelial en un 0%, y tejido colonizado en un
0%, de diámetro altura 5.0%, diámetro ancho 6.0cm y profundidad 0.0cm. Exudado (ausente que
tiende a la abundancia), bordes regulares sanos, piel circulante sana.

2 herida, localizada en miembro inferior izquierdo en región del talón, que presenta las siguientes
características según el proceso de cicatrización, tejido de granulación en un 80%, fibrina en un
0%, tejido necrótico seco tipo costra en un 20%, en borde perilesional tejido epitelial en un 0% y
tejido colonizado en un 0%. De diámetro altura 5.0cm, diámetro ancho 6.0cm y profundidad
0,.0cm, exudado (ausente que tiende a la abundancia) bordes regulares sanos, piel circulante
sana.

En sala de curación bajo técnica aséptica se realiza arrastre mecánico la herida con lavado usando
neutroderm, no se toman muestras para cultivo, se evidencian lesiones sin signos de infección, la
ulcera por presión del miembro inferior izquierdo se observa con sangrado activo, se continuo
tratamiento con nugel+ actisorb+ nuderm estándar y vendajes de sostén, posterior a esto se
explica al paciente la importancia de no mojar, ni retirar el apósito hasta la próxima curación.

DOMINIO CLASE/ NECESIDAD DE CUIDADO/

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA
DATOS OBJETIVOS Y SUBJETIVOS PROBLEMA DE SALUD

DOMINIO:11 Seguridad/Protección [00044] Deterioro de la integridad tisular

CLASE 2: LESIÓN FÍSICA
Definición: Lesión o daño
corporal.
Datos subjetivos: Paciente refiere
dolor en el momento de curación
Datos objetivos: Escala analgésica
del dolor 8/10
Se prioriza lesión de piel,
valorada por escala
analgésica del dolor.
Lesión de la membrana mucosa, córnea,
sistema Inter tegumentario, fascia
muscular, músculo, tendón, hueso,
cartílago, cápsula de la articulación y/o
ligamento.
Deterioro de la integralidad tisular R/C
herida en miembro inferior derecho en
región de talón E/P escala analgésica del
dolor 8/10

RESULTAD
OS DE ENFERMERÍA ESPERADOS
Indicadores de resultado
NOC
[1101] Integridad tisular: piel y membranas mucosas
DEFINICIÓN: Indemnidad estructural y función fisiológica normal de la piel y las membranas mucosas.

Indicadores de resultado (1): [110101] Temperatura de la piel

Indicadores resultados (2): [110102] Sensibilidad

Indicaciones resultado (3): [110103] Elasticidad

Indicadores resultados (4): [110104] Hidratación

INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA
Actividades de Enfermería
NIC
Etiqueta de la intervención (1): [3660] Cuidados de las heridas

Definición: Prevención de complicaciones de las heridas y estimulación de su curación.

Actividades:
1. Despegar los apósitos y el esparadrapo.
2. Rasurar el vello que rodea la zona afectada, si es necesario.
3. Monitorizar las características de la herida, incluyendo drenaje, color, tamaño y olor.
4. Medir el lecho de la herida, según corresponda.
5. Limpiar con solución salina fisiológica o un limpiador no tóxico, según corresponda.
6. Administrar cuidados de la úlcera cutánea, si es necesario.

Etiqueta de la intervención (2): [3590] Vigilancia de la piel

Definición: Recogida y análisis de datos del paciente con el propósito de mantener la integridad de la piel y de las
mucosas

Actividades:
1. Observar si hay enrojecimiento, calor extremo, edema o drenaje en la piel y las mucosas.
2. Observar el color, calor, tumefacción, pulsos, textura y si hay edema y ulceraciones en las extremidades.
3. Valorar el estado de la zona de incisión, según corresponda.
4. Utilizar una herramienta de evaluación para identificar a pacientes con riesgo de pérdida de integridad de la
piel (p. ej., escala de Braden).
5. Vigilar el color y la temperatura de la piel.