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Aspectos generales de la Paidopsiquiatría Psicosomática. Medicina

Psicosomática en Pediatría. Definición de la Paidopsiquiatría de enlace y la
interconsulta. Funciones y equipo asi...

Chapter · January 2014

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University Hospital Vall d'Hebron Hospital Universitario de Canarias
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 Paedopsiquíatria Psicosomática: La interconsulta y la psiquiatría de enlace en pediatría

2.- ASPECTOS GENERALES DE INTERCONSULTA

2.1. Aspectos generales de la

paidopsiquiatría psicosomática
Xavier Gastaminza, Belén Rubio, Roser Vacas y Oscar Herreros

1. Introducción
El término psicosomático fue introducido en 1818 por Johanann Heinroth y alrededor de 1922,
Felix Deutsch introdujo el término Medicina psicosomática. (Lipsitt 2001). Fueron los pioneros los
psicoanalistas (con internistas psicoanalizados), neurofisiología, psicofisiólogos: estudiando o plateando
ya “mente vs cuerpo”, lo psicógeno vs no psicógeno, las interacciones cuerpo- mente. Más adelante
se convirtió en una visión holística, recordemos que el modelo biopsicosocial fue propuesto por Engel
(Engel 1977) y que George Engel (1913-1999) fue un bien conocido investigador en psicosomática.
En la práctica médica habitual nos referimos a la consulta tanto refiriéndonos al lugar físico de la
práctica médica como al propio ejercicio médico, como hecho asistencial, o visita médica. Por extensión
también nos referimos con la palabra consulta (“”hacer una consulta”) a la petición de opinión y criterio
de otro colega de igual especialidad.
Frente a esto la petición de opinión y criterio de un médico de diferente especialidad se denomina inter-
consulta. Así el terminó clásico, de la interconsulta, expresa la petición y realización de la valoración
de un paciente por un médico de una diferente especialidad de la del referente asistencial presente del
paciente. Responde a las demandas de otras especialidades.
El desarrollo de la interconsulta psiquiátrica dio lugar a la llamada Psiquiatría de enlace. La
psiquiatría de enlace, da un paso más allá de la estricta interconsulta psiquiátrica concreta y puntual.
Busca “enlazar” con el equipo asistencial convirtiéndose, el psiquiatra, en un miembro más del equipo
asistencial, participando en la labor del equipo en forma habitual y regular. Esta forma, aunque requiere
más recursos, exigencias y motivación, permite una mejor asistencia global, permitiendo, por ejemplo,
la detección de la morbilidad y de la comorbilidad psiquiátrica antes y mejor.
Más recientemente todo ello, en un, pensamos, bello reencuentro histórico, ha dado paso a la llamada
Medicina Psicosomática que en nuestro país, con la inicial propuesta de Maxi Lozano y materializado
por un grupo de expertos psiquiatras españoles liderados por el Prof. Lobo se ha denominado Psiquiatría
Psicosomática.
Así cumpliendo el clásico dicho español de “las vueltas que da la vida” lo inicialmente llamado
Psicosomática o Medicina Psicosomática (años 30: estudiando o plateando ya “mente vs cuerpo”, lo
psicógeno vs no psicógeno, las interacciones cuerpo- mente y más adelante una visión holística) luego
interconsulta, añadiéndose “y enlace”. Hoy es la Psiquiatría psicosomática (reconocida en los EE:
UU como un subespecialidad desde el años 2003), y en concreto en nuestra en nuestra especialidad:
Paidopsiquiatría psicosomática.
Hemos optado por el término Paidopsiquiatría psicosomática, antes que el término habitual anglosajón
de Psiquiatría de la infancia y de la adolescencia por varios motivos:

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 Aspectos generales de la paidopsiquiatría psicosomática

El aspecto cultural, nuestra lengua con importantes raíces griegas y latinas, tiene unas bases (etimología)
características anteriores que las sencillamente descriptivas de la lengua inglesa. Además el término
comporta, implícitamente, el concepto de Psiquiatría del desarrollo. También impide el fraccionamiento
de la infancia de la adolescencia: Psiquiatría de la Infancia vs Psiquiatría del adolescente, tema ya
planteado por alguno/s. Extremo agravado por alguna inclusión de la primera infancia a la maternidad
(ya como asistencia materno –infantil ya con la denominación de “perinatal”), entendiéndola la infancia
de 6 a 12 años, y fundiendo la adolescencia con el adulto joven.
Un aspecto práctico, tomando la denominación actual mejor que la anterior y extensa que sería:
Interconsulta de Psiquiatría de la infancia y de la adolescencia y de enlace.
También considerando, como bien ha señalado algún autor, que ninguna otra especialidad médica,
también con interconsultas, ha planteado si quiera tal el enlace.

2. Concepto
La Paidopsiquiatría Psicosomática es una subespecialidad de la Paidopsiquiatría dedicada a la atención
psiquiátrica (asistencia, docencia e investigación) en los niños y adolescentes enfermos (médico-
quirúrgicos).
Usualmente afectos de enfermedades complejas, que con los grandes avances de las distintas
especialidades, y las consecuentes reducciones de mortalidad son paulatinamente más complejas.
Planteando y presentándose así continuamente nuevas situaciones. Desde la actual supervivencia de la
antaño fatal Fibrosis Quística con el Trasplante Pulmonar pasando por antes también fatales cardiopatías
congénitas que actualmente corregidas y llevan a plantear el problema de la contracepción o del embarazo
en adultas jóvenes, pasando por los niños con simultaneas graves patologías y una actividad normalizada.
Requiere los conocimientos y habilidades de psiquiatra experto en los trastornos del niño y del
adolescente así como de conocimientos de las patologías de base y de la atención de las diferentes
especialidades y además de especiales habilidades de comunicación con el paciente, su familia y el
equipo asistencial facilitando la comunicación y comprensión del caso la familia y el equipo asistencial.
Corresponde así a la interfase entre la Psiquiatría y el resto de la Medicina.

3. Bases de la paidopsiquiatría psicosomática

1. Es frecuente la patología psiquiátrica en los enfermos médico-quirúrgicos: En efecto presentan unas
tasas altas de morbilidad psiquiátrica, altas en las enfermedades crónicas con unas medias estimadas de:

• 30-50 % en pacientes ingresados

• 25-30 % en pacientes ambulatorios

Estas tasas son más altas en la población pediátrica:

Son muchas las posibles explicaciones de las altas prevalencias de los trastornos psiquiátricos en la
población pediátrica: su condición de etapa de crecimiento y desarrollo que lo hace más vulnerable e
impacto global de cualquier afección en el niño y en su entorno. La mayor predominancia actual de los
trastornos médicos de tipo crónico y muy complejas (como: fibrosis quística, cardiopatías congénitas,
procesos oncológicos...)

2. Todo lo que se evidencia y recoge en los diferentes estudios como:

a) En nuestra población el 55% de los niños y adolescentes con un trasplante renal presentan algún

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 Paedopsiquíatria Psicosomática: La interconsulta y la psiquiatría de enlace en pediatría

trastorno psiquiátrico (cumpliendo criterios diagnósticos DMS IV- TR ®) y de ellos el 48% presentan
dos o más trastornos psiquiátricos (Gastaminza X y col 2009)
b) En el caso de niños con transplante hepáticos estas cifras ascienden al 100 % (Gritti A y col 2006)
c) El cincuenta por ciento de los oncólogos pediátricos informan de la prescripción para sus pacientes,
de antidepresivos ISRS. (Kersun LS and Kazán AE 2006)
d) En hemato-oncología pediátrica son muy frecuentes las náuseas y vómitos por ansiedad anticipatoria,
en el 59% de los niños y a pesar de aplicarse ondansetron (TYC VL y col 1997).

3. La comorbilidad psíquica no se detecta con frecuencia, pero motiva una excesiva utilización de
servicios médicos y aumenta la incapacidad, morbilidad e incluso mortalidad. En el 89% de los estudios
se ha demostrado que aumenta la estancia hospitalaria. Se aumenta el “consumo de servicios” después
del alta hospitalaria, controlando la gravedad de la enfermedad somática. Hay un 50% de enfermos con
morbilidad psíquica ( por este orden , depresión , ansiedad , somatización y abuso de alcohol ) en el 10%
alto de “consumidores de servicios” ( 30% de todas las visitas ambulatorias , 25% de las prescripciones ,
50% de las visitas a especialistas , 40 % de las estancias hospitalarias ) . El riesgo de requerir un ingreso
en psiquiatría aumenta de forma directamente proporcional al número de ingresos previos en el hospital
general. Se ha demostrado que la depresión retrasa la normal reincorporación y que dobla el tiempo de
estancia hospitalaria.

4. Un tratamiento integral, de colaboración del equipo de interconsulta con los equipos médico-
quirúrgicos, optimiza la asistencia y reduce costes. Diversos trabajos demuestran que la atención en
salud mental es económicamente rentable al reducir el coste de la atención sanitaria (Lyonsy col 1988).
Algunos trabajos (Fulops y col 1987; Levenson y col 1990) evidencian que los pacientes ingresados
con comorbilidad psiquiátrica generan una estancia media superior que aquellos que no la presentan,
al mismo tiempo que con los primeros se realiza un mayor consumo de los recursos diagnósticos. Hay
estudios que demuestran que con la intervención de la Unidad de Psiquiatría de Interconsulta y Enlace
se reduce el tiempo de hospitalización tanto en los servicios médicos como quirúrgicos (Schustr, J.M.
1992). La precocidad de la interconsulta psiquiátrica acorta de forma muy significativa la hospitalización
de los pacientes con comorbilidad psiquiátrica y que la estancia media de los pacientes con comorbilidad
psiquiátrica es superior al doble que la de los que no la presentan.

5. La labor asistencial en el ámbito hospitalario, comporta situaciones donde hay alto nivel de estrés
y experiencias de sufrimiento, derivados de la impredecibilidad, incontrolabilidad e incertidumbre
asociadas a la enfermedad (Ferrero 1997). En relación con esto, sabemos que el estrés que genera una
enfermedad y las respuestas psicológicas asociadas, dependen más de la percepción que tiene el paciente
de su propia enfermedad que de la enfermedad por sí (Schalo M y col 1999). Una intervención precoz
a este nivel por parte del equipo de interconsulta, favorece la recuperación del paciente (Parle, 1996).

6. El manejo adecuado de la tecnología médico- biológico: siendo imprescindible, resulta insuficiente

si lo que pretendemos es dar una respuesta eficaz, eficiente y efectiva a la crisis situacional que afronta el
niño y el adolescente. Se necesitan, además, habilidades de relación para generar el entorno de confianza
que facilite la intervención.
Los estudios muestran que una buena comunicación entre médico y paciente, se relaciona con mayor
satisfacción del paciente, mayor adherencia al tratamiento, mejora en la salud general del paciente y
una reducción en el número de visitas médicas (Michie S y col 2003). Un instrumento terapéutico

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 Aspectos generales de la paidopsiquiatría psicosomática

que ha mostrado ser muy útil en el ámbito clínico y ampliamente utilizado es el counselling al ser una
metodología idónea para la comunicación terapéutica (Bayes R 2001).
Evidentemente partimos de la base y sustrato biológico indudable del ser vivo que el caso del ser
humano, con el modelo biopsicosocial, comporta además aspectos biográficos, experiencias, aprendizajes,
formación, cultura, que el caso del niño y el adolescente requiere sumar los vectores de crecimiento y
desarrollo de base genética pero en dinámica interacción con el medio conformando un todo que rompe
con planteamientos simplistas o maniqueistas de lo psíquico vs lo social o vs lo orgánico. Como ya bien
señalaba Vidal Parera en 1908, en la segunda edición de su Tratado de Psiquiatría Infantil.

4. Características especiales de la paidopsiquiatría psicosomática

Son varias y diversas las características especiales de la Paidopsiquiatría psicosomática a tener en cuenta
y considerar. Revisaremos las principales que más determinan y condicionan su marco de desarrollo:
Los vectores de crecimiento y desarrollo, característicos de la Paidopsiquiatría, que requieren una
atención, evaluación, abordaje y orientación en función de la edad cronológica, el estadio madurativo, y
las características individuales y psicosociales.
En Paidopsiquiatría también el marco es siempre polinomio vs al binomio del adulto. En el adulto
el elemento básico gira entorno a la diada médico –paciente. En Psiquiatría de la infancia y de la
adolescencia, no es suficiente el binomio – diada - del adulto (aunque es muy importante). Debiéndose
considerar además los otros elementos importantes psicoemocionales en el niño y en el adolescente: la
madre, el padre, hermanos, abuelos, amigos, escuela (presentes y ausentes) constitutivos del característico
polinomio.
La consulta se desarrolla en un lugar y espacio ajeno, esto es: otra Unidad o Servicio, en ocasiones
incluso alejado físicamente, de propias y diferentes característica y condiciones con diferentes personas
a las del propio Servicio. Incluso en ocasiones con especiales requerimientos (como puede ser el
cambiarse toda la ropa antes de entrar en la sala a ver el niño en cámaras en inmunodeprimidos). Todo
lo que alguno ha alertado, señalando los peligros de la inadecuada atención como paciente periférico
(lejano, tangencial o ajeno a nuestro núcleo asistencial): incomodidad, displicencia, frialdad, y por el
contrario así la importancia de la motivación y el habitual rigor en la práctica médica.
La infravaloración o desconsideración institucional de esta actividad, llegando en ocasiones a tener
que realizarse sin más, esto es como un demanda sobrevenida a la normal obligada respuesta de una gran
presión asistencial habitual. Sin siquiera tiempo asignado, alguno sacándoselo de tiempo de comida o
de descanso. Afortunadamente estas situaciones, presentes para algún compañero van desapareciendo,
dando paso a valorarse especialmente su desarrollo, importancia y repercusión real (asistencial, sanitaria,
preventiva e incluso económica).
La dualidad, no siempre convergente ni coherente, entre la función de consultor requerido por el
médico referente o consultante y la de psiquiatra, del propio niño o adolescente. Lo que puede llevar a
situaciones de conflicto interno como por ejemplo en caso de deseos del consultante, o necesidades del
Hospital o de la sociedad son divergentes del interés percibido del paciente. (H Leigh 2007).
Otra dualidad puede estar en las funciones de consultor experto con la de enlace entre todo el equipo
asistencial el niño y su familia.
Se requiere las Habilidades de Paidopsiquiatría con los Conocimientos de las concretas características
del Área específica médica consultante actualizada, de la patología concreta del caso y unas destacas
habilidades de comunicación.
Finalmente destacaremos el tema del lenguaje, requiriéndose especialmente la utilización de un

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lenguaje médico en la interconsulta, frente al habitual propio léxico psiquiátrico, frecuente fuente de
equívocos o malos entendidos con los colegas. Por otra parte con paciente y familia se requiere un
lenguaje adaptado a la edad del paciente y la comprensión de la familia.

5. Funciones de la paidopsiquiatría psicosomática

Siguiendo el esquema clásico de la medicina, las funciones son tres: Asistencia, Docencia e Investigación.

1. Asistencia
La función primaria del consultor en un Hospital General de agudos o específico Materno-Infantil es
facilitar la atención sanitaria del niño o del adolescente ingresado fundamentalmente para una atención
médico-quirúrgica.
Esta función se establece normalmente a petición del médico consultante (responsable del caso) a
quien se informa o asesora sobre el niño y quien, en su caso, solicita habitualmente, e implícitamente,
la atención colaborativa en el caso de estar indicada. Requiriéndose así el explícito conocimiento y
cooperación del médico consultor.
Lo que es una función diferente y a distinguir de la del psiquiatra referente o responsable del caso,
como sería la visita en régimen ambulatorio o en dispositivos de asistencia a crónicos, situación en la que
se hace cargo de la atención psiquiátrica solicitada del niño o del adolescente.
En otras ocasiones puede ser enfermería o la propia familia la generadora de la solicitud ya por la
observación de algún indicio o sospecha ya por la existencia de alguna tensión o disconfort, de especial
importancia su detección para una adecuada respuesta y de especialmente también atención con el
médico referente responsable del caso.
La función asistencial en ocasiones comporta además funciones administrativas y/o legales, como
facilitación de estadísticas, datos, evaluación de capacidad para solicitar o rechazar determinados
procedimientos médicos o quirúrgicos, como puede ser el caso de rechazo, por motivo religioso, de una
considerada imprescindible transfusión de sangre, o solicitud de una interrupción legal del embarazo.
Aspectos que pueden interferir con la función asistencial de consultor y requerir especiales habilidades
comunicativas.

2. Docencia (Educación)
En los Hospitales Universitarios habitualmente están formalizadas las funciones docentes de la
Paidopsiquiatría psicosomática; ya en pregrado, en postgrado, en formación continuada o con la
participación en las actividades docentes de la Unidad o del Servicio. Así por ejemplo, en la actual
Formación del Médico Interno Residente en Psiquiatría General, está contemplado un periodo de
formación de 4 meses en Interconsulta y psiquiatría de enlace.
En los demás es habitual también su función docente estando más condicionadas por las demandas y
necesidades específicas planteadas.
Paralelamente también se desarrolla una función educativa del niño, del adolescente de la familia,
amigos, del médico consultante, de enfermería, y del sistema sanitario.
Incluso en determinados casos y patologías una función psicoeducativa.
Son muchos los ejemplos que podríamos señalar: uso de los psicofármacos, el manejo inmediato
de trastornos psiquiátricos, necesidades psicoafectivas del niño, o valoración de la madurez para el
consentimiento informado de un adolescente, menores de la edad legal de la mayoría.
La formación y asesoramiento para la comunicación de las malas noticias también es un tema de
formativa. Así un error frecuente cuando se dan malas noticias es aportar información insuficiente

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 Aspectos generales de la paidopsiquiatría psicosomática

sobre el pronóstico o evitar explorar las preocupaciones, miedos y sentimientos del paciente y de la
familia (Maguire P 1985). Uno de los predictores de la presencia de ansiedad y depresión es el número
e intensidad de preocupaciones y miedos que el paciente presenta (Parle 1996).

3. Investigación
Es amplia la actividad investigadora desarrollada en este área, sin duda, pero aun mayor es aun las
áreas por desarrollar e investigar en Paidopsiquiatría Psicosomática.
Investigación que es un requerimiento por lo que comporta y conlleva de mejora continua de la práctica
asistencial, con la progresión y desarrollo del conocimiento además como obligación social
Ya hace años que se ha evidenciado, gracias a las investigaciones desarrolladas, la reducción de costes
que produce la intervención psiquiátrica (Katon et al 2005; Wells et al 2005).
Así mismo por esto se han desarrollado más determinadas subáreas específicas concretas como:
psiconefrología, psicooncología, psicoobstetricia. Así como el desarrollo y planteamiento de programas
preventivos y psicoeducativos como de psicoprofilaxis quirúrgica o para la mejora de la adherencia en
adolescentes.
Los desarrollos actuales de los conocimientos en todas las áreas de la medicina, confieren en la
actualidad a la Paidopsiquiatría psicosomática una privilegiada situación para el estudio y compresión
de la interacción de la base genética con el ambiente el rol de cada aspecto y su repercusión en el niño y
el adolescente enfermos atendidos psiquiátricamente.

Estas funciones se aconsejan repartirlas de la siguiente manera:

60% a la actividad asistencial
20% a formación, sesiones clínicas, reuniones y supervisión (con lo que conlleva de efecto multiplicador)
10% a investigación
10% a tareas administrativas y de organización

6. El equipo asistencial en paidopsiquiatría psicosomática

No hay bibliografía específica sobre la requerida dotación de las unidades de Paidopsiquiatría
psicosomática. Ahora bien, los datos de patología psiquiátrica en la población pediátrica enferma son
más elevadas que en los adultos, además de mayores tasas la población atendida se multiplica, por el
señalado polinomio que comporta la atención del niño y del adolescente.
En efecto se requiere y plantea la atención simultánea de:

1. Los propios pacientes pediátricos con unas prevalencias de trastornos psiquiátricos en la patología
pediátrica muy altos y mayores que en el enfermo adulto.
2. Los padres demandan y requieren atención personal para diversos trastornos psiquiátricos, ya
activados ya desencadenados ya producidos, por la patología pediátrica de su hijo/a.
3. Los hermanos se convierten en los miembros olvidados de la familia mientras los padres tratan a
las múltiples demandas de tener un hijo con una enfermedad crónica como el cáncer, el trasplante
renal o hepático. Esto es así hasta que comienzan a presentar trastornos de conducta. Después
de varios estudios demostrando estos trastornos (Sloper P 2000) y la eficacia de la intervención
como su función preventiva (Barrrera y col 2004) Todo esto ha llevado al desarrollo de programas
de prevención, con grupos de apoyo a los hermanos. Un ejemplo de programa de apoyo a los
hermanos, que todos pueden usar, a través de Internet es SuperSibs! (Programa de Goldish 2010).

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4. La coordinación y el contacto con los docentes de los diferentes centros educativos es otra necesidad
y demanda frecuente en estos pacientes. Por esto y en este sentido se valora con especial interés la
incorporación de un psicopedagogo en el equipo básico de Paidopsiquiatría psicosomática.

Por todo esto se considera que los requerimientos son el doble que en el caso de los adultos.
En este mismo sentido, con un consenso unánime, el Grupo de Trabajo de Interconsulta y Psiquiatría
de enlace del Plan Director de Salud Mental y Adicciones de Catalunya en el documento final (Junio
2010) señalaba esto mismo.
En este mismo documento consideran que los requerimientos mínimos de la la Unidad de Interconsulta
y Enlace de adultos ha de estar formada por 1 psiquiatra y 1/2 psicólogo clínico cada 300 camas o hasta
300 camas, complementando el equipo un enfermero, un trabajador social por cada 1.000 camas y un
administrativo.
Concretando en el caso del Equipo de Paidopsiquiatría psicosomática, sumando nuestra práctica
clínica y experiencia personal, los requerimientos que consideramos mínimos adecuados para cada 300
camas o hasta 300 camas pediátricas serían: 2 médicos psiquiatras paidopsiquiatría, uno de ellos senior,
cuatro psicólogos (dos clínicos pediátricos, un neuropsicología y uno en formación), dos personas de
enfermería (preferentemente graduadas), un psicopedagogo (con formación en logopedia) un auxiliar de
clínica y un administrativo.

7. Tipos y tiempos de interconsulta en paidopsiquiatría psicosomática

Aun cuando podrían diferenciarse de varias formas las interconsultas, -por ejemplo según patologías o
edades o en términos de gravedad de los procesos asistenciales) se puede distinguir, en forma operativa,
y según la urgencia de la demanda en tres tipos:
La Urgente: de requerida inmediata o casi inmediata respuesta, en este caso ha de ser el equipo de
guardia de Paidopsiquiatría o de psiquiatría el que proceda a la mejor repuesta de la demanda.
La preferente: designando así los casos de respuesta conveniente antes de las siguientes 24 horas.
La normal: aconsejando la respuesta en un máximo de 48 horas.
La media es de tres visitas por interconsulta: una primera visita de tiempo medio estimado es de 1 hora
y media, con dos de control de una hora cada una, pudiéndose así situar un tiempo medio de 3,5 horas
por niño o adolescente exclusivamente. No considerando en esta aproximación las intervenciones que se
requieran con padres, hermanos, grupo familiar o escuela anteriormente ya señalados. Y evidentemente
no siendo siempre así en todos los casos, como los de requerimiento de vista diaria y /o incluso los, muy
poco frecuentes, ciertamente, de dos y tres visitas/día.

8. Problemas y patologías más frecuentes

Lipowski ZJ (1967) hizo una clasificación todavía vigente de las patologías atendidas:

1. Manifestaciones psiquiátricas de enfermedades

2. Complicaciones psiquiátricas de enfermedades o tratamientos médicos.
3. Reacciones psicológicas a enfermedades o tratamientos médicos
4. Manifestaciones médicas de trastornos psiquiátricos
5. Complicaciones médicas de trastornos o tratamientos psiquiátricos
6. Enfermedades y trastornos psiquiátricos comórbidos.

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 Aspectos generales de la paidopsiquiatría psicosomática

Los motivos más frecuentes para requerir la Interconsulta en Paidopsiquiatría Psicosomática son los
siguientes (Shaw RJ y col 2006):

• Trastornos adaptativos a la enfermedad

• Delirium
• Diagnóstico diferencial de Trastorno somatomorfo
• Disposición y Remisión
• Conducta disruptiva
• Consulta sobre la medicación
• No adherencia o escasa al tratamiento
• Manejo del dolor
• Trastorno adaptativo de los pares a la enfermedad
• Ansiedad en relación con la intervención o proceso a desarrollar
• Protocolo de valoración.
• Valoración de conducta suicida.

9. Resumen
La Paidopsiquiatría psicosomática es una subespecialidad de la Paidopsiquiatría, en la interfase de la
Psiquiatría con el resto de la Medicina, cuyo objeto es la atención psiquiátrica del paciente pediátrico,
esto es del niño o del adolescente paciente médico-quirúrgico

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