RECOMENDACIONES PARA INTUBACION Código: de la característica

ENDOTRAQUEAL Y USO DE VENTILACION Versión:2.0

MECANICA DE TRANSPORTE Páginas : 1 de 11
SAMU BIO BIO
Fecha Emisión: ABRIL 2020
Vigencia: 3 años

RECOMENDACIONES PARA INTUBACION

ENDOTRAQUEAL Y USO DE VENTILACION
MECANICA DE TRANSPORTE
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VERSION 2.0

Elaborado por: Fabian Revisado por: Aprobado por:

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1. OBJETIVO:
• Estandarizar el proceso y entregar recomendaciones basada en la mejor y más
actual evidencia disponible de manejo de la vía aérea avanzada, intubación
endotraqueal y transporte con ventilación mecánica invasiva en pacientes con
insuficiencia respiratoria aguda asociada a infección por coronavirus (historial
compatible, sospechoso, confirmado o contacto).

2. ALCANCE:
• Todos los Funcionarios del SAMU Biobío, base Los Ángeles, Cabrero y bases
SAMU HFC de la provincia del Biobío, Dispositivos Atención Primaria de
salud.
• Centro Regulador Provincial SAMU Biobío

3. RESPONSABLES DE LA EJECUCIÓN:
• Todo el personal; profesionales enfermeros reanimadores, técnicos en
enfermería, enfermeros reguladores, médicos reguladores.

4. RESPONSABILIDAD DE LA SUPERVISIÓN:
Enfermera supervisora
Medico Jefe SAMU

5. Documentos de referencia
• Novel 2019 Coronavirus SARS-CoV-2 (COVID-19): An Updated Overview for
Emergency Clinicians - 03-23-20 | EB Medicine [Internet]. [citado 25 de marzo
de 2020]. Disponible en: https://www.ebmedicine.net/topics/infectious-
disease/COVID-19

• Montero Feijoo A, Maseda E, Adalia Bartolomé R, Aguilar G, González de Castro

R, Gómez-Herreras JI, et al. Recomendaciones prácticas para el manejo
perioperatorio del paciente con sospecha o infección grave por coronavirus
SARS-CoV-2. Revista Española de Anestesiología y Reanimación. marzo de
2020;S0034935620300530.

• Soc. Chilena de Medicina Intensiva [Internet]. [citado 25 de marzo de 2020].

Disponible en: https://www.medicina-intensiva.cl/site/

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• Coronavirus (COVID-19) ClinicalToolkit [Internet]. [citado 26 de marzo de 2020].

Disponible en: https://www.elsevier.com/clinical-solutions/covid-19-
toolkit?campid=20N17827&utm_campaign=cs_awnovelcoronaviruspressrelease_e
m20N17827&mm=desimoner&reg=na&prod=cs&utm_medium=&utm_source=m
arketingprovided-
outsidedatasource&utm_content=awnovelcoronaviruspressrelease&cid=DM58953
&bid=49915665&utm_campaign=ELS_CMP_Default&utm_medium=email&utm
_dgroup=20N17827&utm_acid=7825966&dgcid=ELS_CMP_Default&CMX_ID=
0&utm_in=DM58953&utm_delid=DM58953
• Protocolo prehospitalario secuencia rápida en intubación en paciente adulto.
SAMU Bio bio. Enero 2018

• López-Herce J, Carrillo Á. Ventilación mecánica: indicaciones, modalidades y

programación y controles. An Pediatr Contin. 1 de diciembre de 2008;6(6):321-9.

• Chatburn RL, El-Khatib M, Mireles-Cabodevila E. A taxonomy for mechanical

ventilation: 10 fundamental maxims. Respir Care. noviembre de
2014;59(11):1747- 63

RECOMENDACIONES PARA EL USO DE VENTILACION MECANICA DE TRANSPORTE SAMU BIO BIO

Procedimiento para la programación del ventilador mecánico:

1. Aplicar una estrategia de ventilación protectiva

2. Evitar presiones máximas por encima de 30 cmH2O
3. Use la VMI en todo paciente tanto en rescate primario como secundario en vez
de la ventilación con dispositivo bolsa máscara.
4. La modalidad para usar es la IPPV (en ventiladores MEDUMAT Transport)
5. Programe el Volumen corriente con 6 ml/kg peso ideal (en el ventilador
MEDUMAT Transport en la opción estatura (el volumen corriente ya viene
preconfigurado para 6 ml/kg).
6. Considere aumentar el volumen tidal calculado 80 a 100 ml más,
correspondiente al espacio muerto instrumental (corrugados, filtros, aspiración
cerrada)
7. Programe una PEEP de inicio con 5 CmH2O.
8. Iniciar con una Fi02 al 100% y posteriormente (dentro de los primeros 30
minutos) ajustar la FiO2 para saturaciones entre 88 y 95%.

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9. Ajuste la PEEP en función de la FiO 2 necesaria para saturaciones entre 88 y

95% (evite saturaciones superiores a 95% en el inicio de la ventilación
mecánica) según protocolo ARDSnet

10. Programe la FR entre 15 y 20 vpm.

11. Utilice filtro viral entre el tubo orotraqueal (o extremo proximal del circuito
cerrado de aspiración) y el corrugado del ventilador mecánico.
12. La sedoanalgesia se deberá adecuar de tal forma que el paciente se encuentre
adaptado a la VMI (evitar asincronías).
13. Sedación Normada es una BIC de Ketamina 250mg/250 cc SG5% a razón de 2-
3mg/kg/hr.

RECOMENDACIONES PARA INTUBACIÓN SAMU BIO BIO

1. Todos los procedimientos que involucran manejo básico y avanzado de la vía

aérea son potencialmente generadores de aerosoles. La protección personal
y la del resto del equipo son prioridad (usar EPP nivel 1 de seguridad alto
riesgo de aerosoles).
2. La intubación, de ser necesaria, siempre se debe realizar en los lugares
predefinidos para esto (en salas de reanimación de los HFC, SAR o SAPU),
tomando todas las precauciones para evitar la transmisión por aerosoles, del
virus.
3. Sólo los insumos necesarios deben estar en el box de reanimación, el resto
debe estar fuera del box y disponible para ser solicitado por el equipo
interventor (considerar tener un asistente fuera del box).
4. Preparación de los fármacos y BIC fuera de la unidad
5. Se debe limitar al mínimo el número de asistentes a estos procedimientos.
6. Son necesarias solo 2 a 3 personas para una intubación.
7. La intubación endotraqueal debe ser realizada siempre por el más experto
en la técnica.
8. Es recomendable disponer de un filme o plástico transparente o caja de
acrílico que cubra el torso superior incluyendo la cabeza durante el

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procedimiento con el fin de minimizar la liberación de aerosoles hacia el

operador.
9. Técnica de sedoparalización según protocolo.
10. Apliques predictores de vía aérea difícil según protocolo (ideal es predictor
3-3-2) según protocolo.
11. Uso de ketamina como inductor en dosis de 1.5 a 2 mg/kg peso ideal
(contraindicado en IAM, Disección aórtica, EPA en este sentido uso de
etomidato)
12. Uso de Rocuronio (en vez de succinilcolina) en dosis de 1.2 mg/kg. peso
ideal
13. Evite de ser posible la ventilación manual con mácsara y bolsa auto
insuflable previo a la intubació.nDe ser necesario, utilizar volúmenes
corrientes bajos, aumentando la frecuencia (12 vpm). De utilizarse, se hará́
con un filtro antiviral bacteriano de alta eficiencia entre la bolsa auto
expandible y la mascarilla, se deberá ventilar sellando bien (sellado a dos
manos) para evitar fugas. (Para ventilación con bolsa máscara usar filtro
antiviral tanto en la válvula inspiratoria y exhaladora antes de la válvula
PEEP si es factible).
14. En caso de realizar ventilación con bolsa mascara previa a la intubación se
recomienda realizarlo permeabilizando la vía aérea con mascara laríngea
(evite usar las cánulas orofaríngeas)
15. Realice cinco minutos de preoxigenación con mascarilla con reservorio de O2
A 15 litros minuto (con cánula nasal O2, manteniéndola durante la fase
apneica) y posterior intubación con secuencia rápida.
16. Para el punto 15 puede usar el ventilador MEDUMAT Transport en modo
preoxigenar que entrega hasta 25 litros minuto de flujo de oxigeno al 100%.
17. Si el paciente se encuentra con delirium hipóxico durante esta fase y que
impida una correcta preoxigenacion (manifestado por agitación psicomotora
importante) considere usar sedación con ketamina 1mg/kg ideal.
18. En pacientes hipotensos (sistólica menor o igual a 90 mmHg o presiones
arterial media igual o inferior a 65 mmHg o disminución de más de 40
mmHg con respecto a la presión en un periodo de 20 minutos) use
prioritariamente Noraepinefrina en BIC de infusión. (considere su uso
temprano antes de la intubación del paciente).
19. En pacientes con presión arterial cítricamente inestables a la espera del
efecto de la BIC de noradrenalina use push de adrenalina 1:10.000 en dosis
de 10 a 20 microgramos (repita la dosis cada 5 min si es necesario).
20. Solo considere cristaloides en bolo de 250 ml ante hipotensión con signos de
mala perfusión a la espera del efecto deseado del vasoactivo.
21. No intube a un paciente hipotenso, primero optimice la estabilidad hemodinámica
22. Realizar procedimiento con guía Bougie y confirmación por capnografía
23. Inflar el balón de neumotaponamiento antes de la primera ventilación.
24. No realice más de dos intentos de intubación y continue con esquema Vortex
adjunto en el protocolo.
25. Una vez intubado y conectado a VMI no aspire secreciones si no dispone de
un circuito cerrado de aspiración.

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26. Durante el traslado puede ser necesario además de la sedación continua con
Ketamina administrar bolos de rocuronio si nota cierto esfuerzo ventilatorio
en el paciente.
27. Antes de desconectar (de ser necesario) el corrugado del VMI al TOT deberá
dejarlo en pausa, pudiendo ser necesario clamplear el TOT para evitar
aerolización y la perdida de presión de la árbol respiratorio.
28. Retire el escudo facial (antiparras) además de la mascarilla N95 y la pechera
(quedando solo con el Tyvek) y reemplácelo antes de iniciar el traslado si el
tiempo de este será superior a 30 minutos (considere el tiempo que
demorara en la transferencia al móvil.
29. Se debe utilizar de estar disponible circuito cerrado de aspiración de vía aérea

Recomendación fármacos en la intubación y la sedación.

1. Fentanilo en presentación ampollas de 0.5 mg (500 gamas) en dosis de

2 a 3 gamas/kg en base al calculo del peso magro
2. Rocuronio en presentación de frascos de 50 mg en dosis de 1.2 mg/kg
en base al cálculo de peso ideal
3. Etomidato en presentación frasco-ampolla de 20 mg en dosis de
0.3mg/kg en base al cálculo de peso real (en obesidad mórbida use
el peso magro)
4. Ketamina en presentación de frasco de 500 mg en dosis de 1.5 a 2
mg/kg en inducción para la SRI en base al calculo de peso ideal (en
delirium hipóxico administrar un bolo de 1mg/kg ideal para permitir la
pre oxigenación adecuada)

Indicaciones para la intubación endotraqueal:

1. Aumento del trabajo respiratorio mal tolerado evidenciado por:

• Taquipnea > 30/min asociado a:
⇒ Uso excesivo musculatura accesoria.
⇒ Respiración paradojal.
⇒ Alteración de conciencia.
⇒ Hiperadrenergia excesiva.
2. Hipoxemia refractaria: Saturación de O2 < 90% pese a O2 suplementario a
FiO2 elevada (> 50%).

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3. Presencia de Shock concomitante con Insuficiencia respiratoria aguda (signos

de mala prefusión y hipotensión definida por presión arterial sistólica menor a
90 mmHg o medias menor o igual a 65 mmHg o disminuión de más de 40
mmHg bajo la basal desde el ingreso del paciente.
3. Compromiso de conciencia.

Parámetros y objetivos para lograr durante el traslado son:

⇒ Presión de meseta menor a 28 cm de H2O

⇒ Saturación entre 88 y 95%
⇒ Presión pico entre 30 y 35 cm de H2O
⇒ FiO2 menor a 60%.
⇒ PEEP entre 5 y 8 (la necesaria para conseguir saturaciones entre 88 y
95% con FiO2 menor a 60%.) use tabla de ajuste de la ARDSnet
⇒ Presión de distención odriving pressure < 15 cm H2O (presión de
distensión= presión meseta – PEEP
⇒ PaCO2 entre 35 y 50 mmHg.

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Tabla de la ARDSnet para peso idela ajustado a la talla.

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TABLA DE PESO CORPORAL TOTAL Y PESO CORPORAL MAGRO SEGÚN

“ECUACIÓN DE JAMES”

Peso magro en Kg (PCM)

Peso en kg Hombre Mujer
(PCT) 170cm 160cm
50 43.9 39.1
55 47.1 41.4
60 50.1 43.4
65 52.8 45.1
70 55.3 46.6
75 57.6 47.7
80 59.7 48.6
85 61.5 49.2
90 63.1 49.5
95 64.5 49.5
100 65.7 49.2
105 66.7 48.6
110 67.4 47.8
115 67.9 46.6
120 68.2 45.2

PCT: Corresponde al peso actual del paciente

PCM: Corresponde al peso del paciente excluyendo la grasa. (Jahnamasatian, et al.)

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REGISTRO DE CAMBIOS

Nº FECHA CAMBIO PAG. ELAB. APROBADO POR

REVISIÓN O RESOLUCIÓN
MODIFICADAS EXENTA N°

10
 Checklist Pre Intubación SAMU COVID
Preparación del Equipo
A C Preparar las Drogas (fuera del box)
❑ Avisar a equipo
❑ Fentanyl (2 ug/kg)
❑ Distribuir roles: Etomidato 0.3 mg/kg
❑ Inductor Ketamina 1.5 a 2 mg/kg
- Enfermero Reanimador – TENS y Medico HFC en box
(más ❑ Rocuronio (1.2 mg/kg)
Adrenalina: push 10 a 20 mcg.
experimentados). ❑ Fluidos /Vasopresores/Inótropos Noradreanlina: 0.05gamaa/kg/min
- Conductor y personal HFC apoyo al exterior del box.
❑ Repasar plan de acción según Vortex D Preparar el Equipamiento
❑ Medidas de protección. ❑ Monitorización
❑ Preparación de los fármacos SRI - SpO2/ECG/PANI/ EtCO2
❑ Realizarlavado de manos e instalación de medidas de ❑ Equipo
protección -Tubos traqueales (2) 8.0 y 7.5
❑ Equipo fuera del box con medidas de protección a mano ❑ - Probar cuff - Hoja curva 3 y 4
para asistir en caso de ser requerido ❑ - Laringoscopio disponibles
❑ - Máscara Laríngea - Luz y baterías funcionando
B Preparar el Paciente ❑ - Bougie - Evaluar necesidad
de
❑ Ventilador conectado a O2, probado y programado en modo Pausa
❑ Acceso venoso confiable x 2 ⇒ 3 dedos de apertura oral?
❑ Ambú sólo como respaldo y con filtro bacteriano conectado
❑ Posición óptima en rampla ⇒ 3 dedos de distancia en el piso de
❑ Filtro bacteriano en el corrugado del ventilador
❑ Extensión del cuello la boca?
❑ Sonda aspiración cerrada conectada al filtro
❑ Evaluación de víaaérea: ⇒ 2 dedos de distancia de la
❑ Predictores de VA Difícil prominencia laríngea al piso de la
❑ Preoxigenación boca?
❑ 5 minutos O2 100% ⇒ Movilidad cervical disminuida?
⇒ Antecedente de IOT difícil?
❑ Estado óptimo delpaciente:
- Fluidos/Vasopresores/ Inótropos
❑ Intubación en Secuencia Rápida
 Checklist Pre Intubación SAMU COVID
E Chequeo Medidas de protección
❑ 1. Lavado de manos previo a EPP
❑ 2. Instalación mascarilla N°95
❑ 3. Instalación antiparras
❑ 4. Instalación escudo facial
❑ 4. Lavado demanos
❑ 5. Uso de Tyvek más pechera manga larga
❑ 6. Uso de doble guante
F Prepararse para la Dificultad (Plan vortex)
G ❑ Aclara dudas del equipo
❑ Distribuye roles en caso de PCR
H
I ❑ Designa encargado de tomar el
tiempo Manejo postintubación
J
❑ Inflar Cuff
❑ Conectar a Ventilador Mecánico con Capnógrafofuncionando
❑ CO2 dentro del rango entre 30 a 35 mmHg
❑ Iniciar VM postconexión
❑ No soltar TOT hasta fijarlo
❑ En caso de requerir aspiración, mantener circuito cerrado
❑ Manejo correcto de material sucio
❑ Sedación de mantención Ketamina 2 a 3 mg/kg/hr
K Feedback post IOT (tanto fortalezas como áreas por
mejorar)
Basado en algoritmos DAS 2015 y guías SOCHIMI 2020
L Chequeo Programación VMI ❑ Protocolo ARDSnet

❑ 1.Aplicar una estrategia de ventilación protectiva

❑ 2.Evitar presiones máximas por encima de 30 cmH2O
❑ 3.Iniciar PEEP de 5 cmH20
❑ 4.Comenzar con FR entre 15 y 20
❑ 5.Volumen Tidal 6 ml/kg
❑ 7.FiO2 al 100%
❑ 8.Modo ventilatorio controlado por volumen IPPV

M Chequeo parámetros objtivos en VMI

❑ Presión de meseta menor a 28 cm de H2O
❑ Saturación entre 88 y 95%
❑ Presión pico entre 30 y 35 cm de H2O
❑ FiO2 menor a 60%.
❑ PEEP entre 5 y 8 Basado en algoritmos DAS 2015 y guías SOCHIMI 2020
❑ Use tabla de ajuste de la ARDSnet
❑ Presión de distención o driving pressure < 15 cm
❑ PaCO2 entre 35 y 50 mmHg.