REGIONES PAROTÍDEA Y TEMPORAL, FOSA INFRATEMPORAL

Y ARTICULACIÓN TEMPOROMANDIBULAR

Región parotídea
La región parotídea es la parte posterolateral de la región facial (v. fig. 8-23 A),
limitada por:

El arco cigomático superiormente.

El oído externo y el borde anterior del esternocleidomastoideo posteriormente.
La rama de la mandíbula medialmente.
El borde anterior del músculo masetero anteriormente.
El ángulo y el borde inferior de la mandíbula inferiormente.

La región parotídea comprende la glándula parótida y su conducto, el plexo

parotídeo del nervio facial (NC VII), la vena retromandibular, la arteria carótida
externa y el músculo masetero.

GLÁNDULA PARÓTIDA
La glándula parótida es la mayor de las tres glándulas salivares pares. Desde el
punto de vista funcional, parece lógico estudiar las tres glándulas simultáneamente en
asociación con la anatomía de la boca. Sin embargo, desde un punto de vista
anatómico, sobre todo en los cursos de disección, la glándula parótida suele
examinarse durante la disección de la cara o al exponer el nervio facial. Aunque el
plexo parotídeo del nervio facial (NC VII) se halla inmerso en la glándula parótida,
los ramos que se extienden fuera de ella para inervar los músculos de la expresión
facial se encuentran durante la disección de la cara, y se han descrito e ilustrado antes
en este capítulo. La disección de la región parotídea debe completarse antes de
disecar la región infratemporal y los músculos de la masticación o el triángulo
carotídeo del cuello. La glándula submandibular se encuentra principalmente durante
la disección del triángulo submandibular del cuello, y las glándulas sublinguales al
disecar la pared inferior de la boca.
La glándula parótida está rodeada por una cápsula fascial fuerte y resistente, la
fascia (vaina o cápsula) parotídea, que deriva de la lámina superficial. de la fascia
cervical profunda (figs. 8-65, 8-4 y 8-16). La glándula tiene una forma triangular
porque el área que ocupa, el lecho parotídeo, es anteroinferior al meato acústico
externo, donde forma una cuña entre la rama de la mandíbula y el proceso mastoides
(figs. 8-23 A y C, y 8-65). El tejido adiposo situado entre los lóbulos de la glándula le
confiere la flexibilidad necesaria para acomodarse al movimiento de la mandíbula. El
vértice de la glándula parótida es posterior al ángulo de la mandíbula, y su base
guarda relación con el arco cigomático. La superficie lateral subcutánea de la parótida
es casi plana.
El conducto parotídeo discurre horizontalmente desde el borde anterior de la
glándula (fig. 8-65). Al llegar al borde anterior del masetero, el conducto gira
medialmente, atraviesa el buccinador y penetra en la cavidad bucal por un pequeño
orificio, frente al 2.º molar maxilar. Inmersos en el parénquima de la glándula

1648
parótida, desde la superficie a la profundidad, se hallan el plexo parotídeo del nervio
facial (NC VII) y sus ramos (figs. 8-23 A y C, y 8-65), la vena retromandibular y la
arteria carótida externa. Sobre la fascia parotídea y dentro de la glándula se
encuentran los nódulos linfáticos parotídeos.

INERVACIÓN DE LA GLÁNDULA PARÓTIDA Y ESTRUCTURAS

RELACIONADAS
Aunque el plexo parotídeo del NC VII se halla inmerso en la glándula, no la inerva.
El nervio auriculotemporal, un ramo del NC V3, está estrechamente relacionado con
la glándula parótida y discurre superiormente a ella, junto a los vasos temporales
superficiales. El nervio auriculotemporal y el nervio auricular mayor, un ramo del
plexo cervical, que está compuesto por fibras de los nervios espinales C2 y C3,
inervan la fascia parotídea (fig. 8-65) y la piel suprayacente.

FIGURA 8-65. Relaciones de la glándula parótida. Un corte transversal a través del lecho de la glándula
parótida muestra la relación de esta con las estructuras circundantes. La glándula se encuentra profundamente
entre la rama de la mandíbula, flanqueada anteriormente por los músculos de la masticación y posteriormente
por el proceso mastoides y el músculo esternocleidomastoideo. Las dimensiones del lecho parotídeo cambian
con los movimientos de la mandíbula. La arteria carótida externa y el plexo periarterial, la vena
retromandibular y el plexo parotídeo del nervio facial (NC VII) quedan incluidos dentro de la propia glándula.
El conducto parotídeo discurre medialmente por el borde anterior del músculo masetero y atraviesa el músculo
buccinador.

1649
 FIGURA 8-66. Inervación de la glándula parótida.

El componente parasimpático del nervio glosofaríngeo (NC IX) aporta fibras

secretoras presinápticas al ganglio ótico (fig. 8-66). Las fibras parasimpáticas
postsinápticas discurren desde el ganglio a la glándula, vehiculadas por el nervio
auriculotemporal. La estimulación de las fibras parasimpáticas produce una secreción
salivar acuosa y ligera. Las fibras simpáticas derivan de los ganglios cervicales a
través del plexo nervioso carotídeo externo, sobre la arteria carótida externa (v. fig.
8-65). La actividad vasomotora de estas fibras puede reducir la secreción de la
glándula. Las fibras nerviosas sensitivas llegan a la glándula a través de los nervios
auricular mayor y auriculo-temporal.

Región temporal
La región temporal incluye el área lateral de la piel cabelluda y los tejidos blandos
profundos que cubren la fosa temporal del cráneo, superiormente al arco cigomático
(figs. 8-14 y 8-67 A, recuadro). La fosa temporal, ocupada principalmente por la
porción superior del músculo temporal, está limitada (figs. 8-1 A y 8-67 A):

Posterior y superiormente, por las líneas temporales.

Anteriormente, por los huesos frontal y cigomático.
Lateralmente, por el arco cigomático.
Inferiormente, por la cresta infratemporal (fig. 8-67 B).

El piso de la fosa temporal está constituido por partes de los cuatro huesos que
forman el pterión: frontal, parietal, temporal y ala mayor del esfenoides. El músculo
temporal, en forma de abanico, se origina en el piso óseo y la fascia temporal
suprayacente (fig. 8-68), que constituye el techo de la fosa temporal. Esta potente
fascia cubre el temporal y se inserta superiormente en la línea temporal superior.
Inferiormente, la fascia se desdobla en dos capas, que se insertan en las caras lateral y
medial del arco cigomático. Además, la fascia temporal se fija superiormente en el

1650
arco cigomático. Cuando el potente músculo masetero, que se inserta en el borde
inferior del arco, se contrae y ejerce una fuerte tracción hacia abajo sobre el arco
cigomático, la fascia temporal aporta resistencia.

Fosa infratemporal
La fosa infratemporal es un espacio de forma irregular situado profunda e
inferiormente al arco cigomático, profundamente a la rama de la mandíbula y
posteriormente al maxilar (fig. 8-67 B). Comunica con la fosa temporal a través del
espacio entre el (profundamente al) arco cigomático y (superficialmente a) los huesos
del cráneo.
Los límites de la fosa infratemporal son (fig. 8-67):

Lateralmente, la rama de la mandíbula.

Medialmente, la lámina lateral del proceso pterigoide.
Anteriormente, la cara posterior del maxilar.
Posteriormente, la placa timpánica y los procesos mastoides y estiloides del
hueso temporal.
Superiormente, la cara inferior (infratemporal) del ala mayor del esfenoides.
Inferiormente, el punto de inserción del músculo pterigoideo medial en la
mandíbula, cerca de su ángulo (v. fig. 8-72 D).

La fosa infratemporal contiene (figs. 8-68 a 8-70):

La parte inferior del músculo temporal.

Los músculos pterigoideos lateral y medial.
La arteria maxilar.
El plexo venoso pterigoideo.
Los nervios mandibular, alveolar inferior, lingual, bucal y cuerda del tímpano.
El ganglio ótico (v. fig. 8-75).

Las regiones parotídea y temporal y la fosa infratemporal incluyen en conjunto la

articulación temporomandibular y los músculos de la masticación que producen sus
movimientos.

ARTICULACIÓN TEMPOROMANDIBULAR
La articulación temporomandibular es una articulación sinovial de tipo gínglimo
modificada, que permite los movimientos de deslizamiento (traslación) y un pequeño
grado de rotación (giro), además de los movimientos de flexión (elevación) y
extensión (descenso) que son típicos de los gínglimos. Las superficies articulares
óseas que intervienen son la fosa mandibular y el tubérculo articular del hueso
temporal superiormente, y la cabeza de la mandíbula inferiormente (figs. 8-9 B y 8-
69 A a D). La membrana fibrosa laxa de la cápsula articular se une a los bordes del
cartílago articular sobre el hueso temporal y en torno al cuello de la mandíbula (figs.
8-69 E y 8-70 A y C). Las dos superficies articulares óseas se hallan completamente
separadas por un fibrocartílago interpuesto, el disco arti cular, unido en su periferia

1651
a la cara interna de la cápsula fibrosa. Ello crea dos compartimentos o cavidades
articulares, superior e inferior, separadas y revestidas por las membranas
sinoviales superior e inferior (figs. 8-69 A y B, y 8-70 B y C).
Los movimientos deslizantes de protrusión y retrusión (traslación) ocurren entre
el hueso temporal y el disco articular (cavidad superior) (fig. 8-71); los movimientos
del gínglimo (descenso y elevación) y los de rotación o giro se producen en el
compartimento inferior. Una parte más gruesa de la cápsula articular forma el
ligamento lateral intrínseco de esta articulación (v. figs. 8-69 E y 8-70 A), que
fortalece la articulación lateralmente, y junto con el tubérculo posglenoideo (v. fig.
8-69 A) actúan para evitar la luxación posterior de la articulación.

1652
FIGURA 8-67. Límites óseos de las fosas temporal e infratemporal. A) La pared lateral de la fosa
infratemporal está formada por la rama de la mandíbula. El espacio es profundo con respecto al arco
cigomático, y es atravesado por el músculo temporal y nervios y vasos temporales profundos. A través de este
intervalo, la fosa temporal se comunica inferiormente con la fosa infratemporal. B) Pared superior y tres
paredes de la fosa infratemporal. La fosa es un espacio de forma irregular que se encuentra posterior al
maxilar (pared anterior). La pared superior de la fosa está formada por la cara infratemporal del ala mayor del
esfenoides. La pared medial la forma la lámina lateral de la pterigoides, y la pared posterior está formada por
la placa timpánica, el proceso estiloides y el proceso mastoides del hueso temporal. La fosa infratemporal se
comunica con la fosa pterigopalatina a través de la fisura pterigomaxilar.

1653
FIGURA 8-68. Disección de las regiones temporal e infratemporal. En esta disección superficial de los
grandes músculos del lado del cráneo se han extirpado la glándula parótida y la fascia temporal. Los músculos
temporal y masetero están inervados por el nervio trigémino (NC V), y ambos cierran la mandíbula. La arteria
facial discurre en profundidad con respecto a la glándula submandibular, mientras que la vena facial pasa
superficial a esta.

1654
FIGURA 8-69. Articulación temporomandibular. A a D) Imagen anatómica y TC de la articulación
temporomandibular en las posiciones con la boca abierta y cerrada. E) Inervación de la articulación
temporomandibular. F y G) Articulación temporomandibular (ATM) y ligamentos extrínsecos
estilomandibular y esfenomandibular. El ligamento esfenomandibular lleva pasivamente el peso de la parte
inferior de la mandíbula y es el «punto oscilante» de la mandíbula, que permite su protrusión y retrusión, así
como la elevación y el descenso.

FIGURA 8-70. Disecciones y secciones frontales de la articulación temporomandibular (ATM). A) La

membrana fibrosa de la cápsula articular está engrosada para formar el ligamento lateral de la articulación
temporomandibular, que junto con el tubérculo posglenoideo evita el desplazamiento posterior excesivo de la

1655
cabeza mandibular. B) Se ha extirpado la parte superior de la cápsula y se muestra el compartimento superior
de la articulación temporomandibular entre la fosa mandibular y el disco articular. El nervio auriculotemporal
proporciona ramos articulares a la articulación. C) Sección frontal de la articulación temporomandibular
derecha que muestra el disco articular que divide la cavidad articular en compartimentos superior e inferior.

Dos ligamentos extrínsecos y el ligamento lateral conectan la mandíbula con el

cráneo. El ligamento estilomandibular, en realidad un engrosamiento de la cápsula
fibrosa de la glándula parótida, discurre desde el proceso estiloides al ángulo de la
mandíbula (v. fig. 8-69 E y F), sin contribuir significativamente a la fortaleza de la
articulación. El ligamento esfenomandibular discurre desde la espina del esfenoides
hasta la língula de la mandíbula (v. figs. 8-69 F y 8-70 C). Es el principal soporte
pasivo de la mandíbula, aunque el tono de los músculos de la masticación sostiene
habitualmente el peso de la mandíbula. Sin embargo, este ligamento sirve de «bisagra
oscilante» para la mandíbula, al actuar como punto de apoyo y ligamento de
contención para los movimientos de la mandíbula en la articulación
temporomandibular.
Los movimientos de la mandíbula en la articulación temporomandibular se
muestran en la figura 8-71, y los músculos (o las fuerzas) que producen dichos
movimientos se resumen en la tabla 8-10. Con la boca cerrada y en reposo, las
cabezas de la mandíbula se mantienen en posición retraída en las fosas mandibulares,
y el mentón se eleva por el tono de los retractores y elevadores de la mandíbula (figs.
8-69 A y C, 8-70 B y C, y 8-71 A). Durante el sueño en posición supina o sentada
(con la cabeza erguida), al caer en un estado de sueño profundo, la contracción tónica
se relaja y la fuerza de la gravedad deprime la mandíbula (se abre la boca).
Para permitir que ocurra un cierto grado de descenso de la mandíbula, es decir, al
abrir la boca más de lo que es necesario para separar ambas arcadas dentales, la
cabeza de la mandíbula y el disco articular se han de mover anteriormente sobre la
superficie articular, hasta que la cabeza se sitúe inferiormente al tubérculo articular
(movimiento que en odontología se denomina «traslación») (fig. 8-71 B). Si ello
ocurre sin descenso, el mentón protruye. Más a menudo, la mandíbula desciende (la
boca se abre) cuando la cabeza de la mandíbula y el disco articular se deslizan hacia
el tubérculo articular, y el descenso completo sólo es posible cuando las cabezas y los
discos se hallan totalmente protraídos (figs. 8-69 B y D, y 8-71 C). Si la protracción
de la cabeza y el disco ocurre unilateralmente, la cabeza contralateral rota sobre la
cara inferior del disco articular en la posición retraída, lo que permite unos
movimientos simples de masticación de lado a lado o aplastamiento, dentro de unos
estrechos límites (fig. 8-71 D y E). Durante la protrusión y retrusión de la mandíbula,
la cabeza y el disco articular se deslizan anterior y posteriormente sobre la superficie
articular del hueso temporal, con movimientos conjuntos bilaterales (fig. 8-71 A y B).

1656
 FIGURA 8-71. Movimientos de la mandíbula producidos en las articulaciones temporomandibulares
(ATM).

MÚSCULOS DE LA MASTICACIÓN
Los movimientos de la articulación temporomandibular se deben principalmente a los
músculos de la masticación. Estos cuatro músculos (temporal, masetero y
pterigoideos medial y lateral) se desarrollan a partir del mesodermo del primer arco
faríngeo embrionario; por consiguiente, todos ellos reciben inervación por parte del
nervio de dicho arco, el nervio mandibular (motor de la mandíbula) (NC V3). Los
músculos de la masticación se muestran aisladamente en la figura 8-72, e in situ en
las figuras 8-68 y 8-74; sus inserciones, los detalles con respecto a su inervación y sus
principales acciones se describen en la tabla 8-11. Además de los movimientos
mencionados, algunos estudios indican que la cabeza superior del músculo
pterigoideo lateral desempeña un papel activo durante el movimiento de retracción
producido por las fibras posteriores del músculo temporal. Tracciona del disco
articular, de modo que no queda empujado posteriormente por delante de la
mandíbula retraída.
En general, el descenso de la mandíbula se produce por la fuerza de la gravedad.
Los músculos suprahioideos e infrahioideos son músculos semejantes a cintas a

1657
ambos lados del cuello (fig. 8-72 E; tabla 8-11), y sus acciones principales son elevar
y descender el hueso hioides y la laringe, respectivamente; por ejemplo, durante la
deglución (v. cap. 9). También pueden ayudar indirectamente a descender la
mandíbula, sobre todo al abrir la boca de forma brusca, o bien contra resistencia o al
hacer el pino. El músculo platisma también puede actuar de un modo similar.

VASCULARIZACIÓN E INERVACIÓN DE LA FOSA INFRATEMPORAL

La arteria maxilar es la mayor de las dos ramas terminales de la arteria carótida
externa. Se origina posteriormente al cuello de la mandíbula y se divide en tres
porciones, según su relación con el músculo pterigoideo lateral. Las tres porciones de
la arteria maxilar y sus ramas se ilustran por separado en la figura 8-73, y su curso y
distribución se detallan en la tabla 8-12. Las relaciones de la arteria maxilar y muchas
de sus ramas se exponen en la figura 8-74.
El plexo venoso pterigoideo se localiza en parte entre los músculos temporal y
pterigoideos (fig. 8-25). Es el equivalente venoso de la mayor parte de la arteria
maxilar; es decir, la mayoría de las venas que acompañan a las ramas de la arteria
maxilar drenan en el plexo. El plexo se anastomosa anterior-mente con la vena facial,
por vía de la vena facial profunda, y superiormente con el seno cavernoso, por vía de
venas emisarias. El carácter extenso y el volumen del plexo son difíciles de apreciar
en el cadáver, donde habitualmente se halla exangüe.
El nervio mandibular surge del ganglio del trigémino en la fosa craneal media.
Inmediatamente después recibe la raíz motora del nervio trigémino y desciende a
través del foramen oval hasta la fosa infratemporal (fig. 8-75). Los ramos del NC V3
son los nervios auriculotemporal, alveolar inferior, lingual y bucal. Otros ramos del
NC V3 inervan además los cuatro músculos de la masticación, excepto el buccinador,
inervado por el nervio facial.
El nervio auriculotemporal rodea la arteria meníngea media y se divide en
numerosos ramos, de los cuales el mayor discurre posteriormente, medial al cuello de
la mandíbula, y aporta fibras sensitivas a la oreja y la región temporal. El nervio
auriculotemporal aporta también fibras sensitivas articulares a la articulación
temporomandibular (v. fig. 8-69 E), y fibras secretomotoras parasimpáticas
postsinápticas desde el ganglio ótico hasta la glándula parótida.
El nervio alveolar inferior penetra en el foramen mandibular, corre por el
conducto mandibular y forma el plexo dental inferior, que envía ramos a todos los
dientes mandibulares del lado correspondiente. Otro ramo del plexo dental, el nervio
mentoniano, sale por el foramen mentoniano e inerva la piel y la mucosa del labio
inferior, la piel del mentón y las encías vestibulares de los dientes incisivos
mandibulares.
El nervio lingual está situado anteriormente al nervio alveolar inferior (fig. 8-74).
Es sensitivo para los dos tercios anteriores de la lengua, la pared inferior (piso) de la
boca y las encías linguales. Penetra en la boca entre el músculo pterigoideo medial y
la rama de la mandíbula, y pasa anteriormente por debajo de la mucosa bucal,
inmediatamente inferior al 3.er diente molar. La cuerda del tímpano, ramo del NC
VII, lleva fibras gustativas desde los dos tercios anteriores de la lengua y se une al

1658
nervio lingual en la fosa infratemporal (fig. 8-74 B). La cuerda del tímpano también
lleva fibras secretomotoras para las glándulas salivares submandibular y sublingual.
El ganglio ótico (parasimpático) se localiza en la fosa infra-temporal, justo
inferior al foramen oval, medial al NC V3 y posterior al músculo pterigoideo medial
(fig. 8-75). Fibras parasimpáticas presinápticas, derivadas principalmente del nervio
glosofaríngeo, hacen sinapsis en el ganglio ótico (fig. 8-66). Fi-bras parasimpáticas
postsinápticas, secretoras para la glándula parótida, discurren desde el ganglio ótico
hasta dicha glándula, a través del nervio auriculotemporal.

FIGURA 8-72. Músculos que actúan sobre la mandíbula/articulación temporomandibular.

1659
FIGURA 8-73. Porciones y ramas de la arteria maxilar.

1660
1661
1662
FIGURA 8-74. Disecciones de la región infratemporal. A) En esta disección superficial se ha extirpado la
mayor parte del arco cigomático y el masetero insertado, el proceso coronoides y las partes adyacentes de la
rama de la mandíbula, y la mitad inferior del músculo temporal. La primera porción de la arteria maxilar, la
mayor de las dos ramas terminales de la arteria carótida externa, discurre anteriormente, en profundidad
respecto al cuello de la mandíbula, y luego pasa profundamente entre los músculos pterigoideos lateral y
medial. B) En esta disección profunda, además de la rama de la mandíbula se ha extirpado el músculo
pterigoideo lateral y la mayoría de las ramas de la arteria maxilar. Los ramos del nervio mandibular (NC V3),

1663
entre ellos el nervio auriculotemporal, y la segunda porción de la arteria maxilar pasan entre el ligamento
esfenomandibular y el cuello de la mandíbula.

FIGURA 8-75. Nervios de la fosa infratemporal.

CUADRO CLÍNICO
REGIONES PAROTÍDEA Y TEMPORAL, FOSA
INFRATEMPORAL Y ARTICULACIÓN
TEMPOROMANDIBULAR
Parotidectomía
La mayoría de los tumores de las glándulas parótidas son benignos. Sin
embargo, la mayoría (80% de ellos) de los tumores de las glándulas
salivares comienzan en las glándulas parótidas. La escisión quirúrgica de esta
glándula (parotidectomía) se realiza a menudo como parte del tratamiento. Dado
que el plexo parotídeo del NC VII se halla inmerso en la glándula parótida, dicho
plexo y sus ramos corren peligro en la intervención (v. fig. 8-23 A y C). Un paso
importante en la parotidectomía es el de identificar, disecar, aislar y preservar el
nervio facial. En la intervención se extirpa inicialmente una porción superficial de
la glándula (que a menudo se califica erróneamente de «lóbulo»), tras lo cual
puede retraerse el plexo parotídeo, que ocupa un plano bien definido dentro de la
glándula, y disecar la porción profunda de la glándula. La glándula parótida
aporta una importante contribución al contorno posterolateral de la cara, y el
grado de esta contribución se pone de manifiesto tras su extirpación. Véase
cuadro clínico «Parálisis de los músculos de la cara» para una explicación de las
consecuencias funcionales de la lesión del nervio facial.

Infección de la glándula parótida

La glándula parótida puede infectarse por microorganismos que llegan por vía

1664
 sanguínea, como en las paperas, una enfermedad vírica aguda contagiosa
que afecta principalmente a las glándulas parótidas. La infección causa una
inflamación (parotiditis) con tumefacción de la glándula, que puede observarse
como distensión marcada de la mejilla. Aparece un dolor intenso, pues la fascia
parotídea limita la tumefacción. A menudo el dolor empeora durante la
masticación, debido a que la glándula aumentada de tamaño envuelve el borde
posterior de la rama de la mandíbula, y al abrir la boca queda comprimida contra
el proceso mastoides del hueso temporal. El virus de las paperas puede causar
también una inflamación del conducto parotídeo, con enrojecimiento de la papila
parotídea, la pequeña prominencia situada en la abertura del conducto al penetrar
en el vestíbulo bucal superior (v. fig. 8-65). Como el dolor producido por las
paperas puede confundirse con un dolor dental, el mencionado enrojecimiento de
la papila es a menudo un signo precoz que orienta sobre la causa del proceso.
La patología de la glándula parótida a menudo causa dolor en la oreja, el
meato acústico externo, la región temporal y la articulación temporomandibular,
debido a que los nervios auriculotemporal y auricular mayor, de los cuales la
glándula y su fascia reciben fibras sensitivas, también aportan fibras sensitivas a
la piel que cubre la fosa temporal y la oreja.

Absceso parotídeo
La infección bacteriana de la glándula parótida suele producir un absceso
(formación de pus). La infección puede ser debida a una higiene dental
deficiente, con propagación a la glándula por los conductos parotídeos. El médico
y el odontólogo han de determinar si la tumefacción de la mejilla se debe a una
infección de la parótida o a un absceso de origen dental.

Sialografía del conducto parotídeo

Puede inyectarse un líquido radiopaco en el sistema de conductos de la
glándula parótida mediante un catéter introducido a través de la papila del
conducto parotídeo en la mucosa de la mejilla. Esta técnica (sialografía) se
complementa con radiografías de la glándula. La sialografía parotídea pone de
manifiesto partes del sistema de conductos parotídeos que pueden quedar
desplazados o dilatados por el proceso patológico.

Bloqueo del conducto parotídeo

El conducto parotídeo puede bloquearse por un depósito calcificado,
denominado sialolito o cálculo. El dolor producido en la glándula parótida
puede empeorar al comer. También se desencadena el dolor al chupar una rodaja
de limón, por la acumulación de saliva en la parte proximal del conducto
bloqueado.

Glándula parótida accesoria

A veces existe una glándula parótida accesoria sobre el músculo masetero,
entre el conducto parotídeo y el arco cigomático. A partir de esta glándula

1665
accesoria se originan varios conductos que desembocan en el conducto parotídeo
principal.

Bloqueo del nervio mandibular

Para bloquear el nervio mandibular se inyecta un agente anestésico cerca de
él, donde entra en la fosa infratemporal. En el abordaje extrabucal, se
introduce la aguja a través de la incisura mandibular de la rama de la mandíbula,
para llegar a la fosa infratemporal (v. fig. 8-67 B). Con la inyección suele lograrse
la anestesia de los ramos auriculotemporal, alveolar inferior, lingual y bucal del
NC V3.

Bloqueo del nervio alveolar inferior

Con el bloqueo del nervio alveolar inferior se anestesia dicho nervio, ramo
del NC V3. La inyección del anestésico se realiza en torno al foramen
mandibular, la abertura del conducto mandibular en la cara medial de la rama de
la mandíbula (v. fig. 8-75). Este conducto da paso al nervio alveolar inferior, y a
la arteria y la vena homónimas. Si el bloqueo es satisfactorio, quedan
anestesiados todos los dientes mandibulares hasta el plano medio. También se
anestesian la piel y la mucosa del labio inferior, la mucosa y las encías alveolares
labiales y la piel del mentón, que reciben inervación del nervio mentoniano, ramo
del nervio alveolar inferior (fig. 8-79 A). El bloqueo del nervio alveolar inferior
puede causar problemas, como la inyección del anestésico en la glándula parótida
o en el arco pterigoideo medial. Esto afectaría a la capacidad de abrir la boca
(trismo pterigoideo).

Luxación de la articulación temporomandibular

Al bostezar o al abrir excesivamente la boca para tomar un gran bocado, la
contracción excesiva de los músculos pterigoideos laterales puede producir
una luxación anterior de las cabezas de la mandíbula (con desplazamiento por
delante de los tubérculos articulares) (fig. C8-31). En esta posición, la mandíbula
permanece descendida y es imposible cerrar la boca. Es más frecuente que un
golpe lateral en el mentón con el puño cerrado cuando la boca está abierta luxe la
articulación temporomandibular en el lado que recibe el golpe. La luxación de la
articulación temporomandibular puede acompañarse de una fractura de la
mandíbula. La luxación posterior es rara por la dificultad que supone la presencia
del tubérculo posglenoideo y el potente ligamento lateral intrínseco. En las caídas
o golpes directos sobre el mentón, habitualmente se fractura el cuello de la
mandíbula antes de que se produzca una luxación. Debido a la estrecha relación
de los nervios facial y auriculotemporal con articulación temporomandibular, en
las intervenciones quirúrgicas hay que ser precavidos para proteger los ramos del
nervio facial superpuestos a la articulación y los ramos articulares del nervio
auriculotemporal que penetran en su parte posterior. En las lesiones de los ramos
articulares del nervio auriculotemporal que inervan la articulación
temporomandibular, por luxación traumática y rotura de la cápsula articular y del

1666
ligamento lateral, se produce una laxitud e inestabilidad de la articulación.

FIGURA C8-31. Luxación de la articulación temporomandibular.

Artritis de la articulación temporomandibular

La articulación temporomandibular puede inflamarse a causa de una
artrosis, por ejemplo. La función anormal de la articulación puede originar
problemas estructurales, como oclusión dental y chasquidos articulares
(crepitación). Se cree que los chasquidos se producen por retraso en los
movimientos anteriores del disco durante el descenso y la elevación de la
mandíbula.

Puntos fundamentales
REGIONES PAROTÍDEA Y TEMPORAL, FOSA INFRATEMPORAL Y ARTICULACIÓN
TEMPOROMANDIBULAR
Región parotídea. La mayor de las glándulas salivares, la glándula parótida, contribuye de un modo
importante al contorno de la cara. ● La glándula ocupa un espacio complejo anterior a la oreja y se

1667
 encabalga sobre la mayor parte de la cara posterior de la rama de la mandíbula. ● El tejido adiposo
existente en la glándula le confiere flexibilidad para acomodarse a los movimientos de la mandíbula. ● El
conducto parotídeo discurre anteriormente a través del masetero, en paralelo y aproximadamente a un
dedo inferior al arco cigomático, y luego gira medialmente para entrar en el vestíbulo bucal superior,
opuesto al 2.o molar maxilar. ● La fascia parotídea se continúa con la lámina superficial de la fascia
cervical profunda, y recubre la glándula en forma de vaina parotídea. ● La vaina está inervada por el
nervio auricular mayor, pero la glándula recibe inervación secretomotora parasimpática del nervio
glosofaríngeo, a través de una vía compleja en la que interviene el ganglio ótico. ● Medial y
anteriormente a la glándula parótida, uno de los músculos de la masticación, el masetero, se sitúa
lateralmente a la rama de la mandíbula y recibe inervación de los ramos masetéricos del nervio
mandibular, e irrigación de la arteria maxilar que atraviesa la incisura mandibular.
Fosas temporal e infratemporal. La fosa temporal y su continuación inferior profundamente al arco
cigomático y a la rama de la mandíbula, la fosa infratemporal, están ocupadas en gran parte por derivados
del primer arco faríngeo embrionario: tres de los cuatro músculos de la masticación (el músculo temporal
y los dos pterigoideos) y el nervio que les aporta fibras motoras, el nervio mandibular (NC V3).
Articulación temporomandibular y músculos de la masticación. La articulación
temporomandibular es una articulación de tipo gínglimo, modificada por la presencia de un disco articular
intercalado entre la cabeza de la mandíbula y las superficies articulares del hueso temporal. ● En el
compartimento superior tienen lugar movimientos de deslizamiento entre la fosa mandibular y la
eminencia articular, producidos por el músculo pterigoideo lateral (protracción) y las fibras posteriores
del músculo temporal (retracción). ● La mandíbula debe protraerse para abrir totalmente la boca. ● En el
compartimento inferior se producen movimientos de bisagra y de giro por la acción de la gravedad
(descenso) y por tres de los cuatro músculos de la masticación (elevación): masetero, pterigoideo medial
y porción anterior del temporal.
Vascularización e inervación de la fosa infratemporal. En la fosa infratemporal se hallan también
la segunda porción de la arteria maxilar y su equivalente venoso, el plexo venoso pterigoideo. ● Los
compartimentos craneales adyacentes comunican con las citadas fosas, y las estructuras vasculonerviosas
discurren desde y hacia ellas a través de vías óseas, que son: 1) el foramen oval, a través del cual penetra
el nervio mandibular desde la fosa craneal media; 2) el foramen espinoso, a través del cual entra la arteria
meníngea media y vuelve a la fosa craneal media la rama meníngea del NC V3; 3) la fisura
pterigomaxilar, por la que discurre la arteria maxilar hacia la fosa pterigopalatina para luego distribuirse;
4) la fisura orbitaria inferior, que atraviesan las venas oftálmicas inferiores para drenar en el plexo venoso
pterigoideo, y 5) el foramen mandibular, el nervio alveolar inferior lo atraviesa y pasa al conducto
mandibular para distribuirse por la mandíbula y los dientes.

REGIÓN BUCAL
La región bucal incluye la cavidad bucal, los dientes, las encías, la lengua, el paladar
y la región de las tonsilas palatinas. La cavidad bucal es donde se ingieren y preparan
los alimentos para su digestión en el estómago y el intestino delgado. La masticación
del alimento con los dientes y su mezcla con la saliva de las glándulas salivares
facilitan la formación de un bolo alimentario manejable. La deglución se inicia
voluntariamente en la cavidad bucal. En la fase voluntaria del proceso se impulsa el
bolo desde la cavidad bucal a la faringe, la porción expandida del sistema digestivo
(alimentario) donde tiene lugar la fase involuntaria (automática) de la deglución.

Cavidad bucal
La cavidad bucal (boca) consta de dos partes: el vestíbulo bucal y la cavidad bucal
propiamente dicha (fig. 8-76). En esta cavidad bucal es donde se paladean los
alimentos y las bebidas, y donde tienen lugar la masticación y la manipulación lingual
de la comida. El vestíbulo bucal es el espacio en forma de hendidura situado entre
los dientes y las encías por un lado, y los labios y las mejillas por otro. El vestíbulo

1668
comunica con el exterior por la hendidura bucal (abertura). El tamaño de la
hendidura bucal está controlado por los músculos periorales, como el orbicular de la
boca (el esfínter de la hendidura bucal), el buccinador, el risorio y los depresores y
elevadores de los labios (dilatadores de la hendidura).
La cavidad bucal propiamente dicha es el espacio entre los arcos dentales, o
arcadas, superior e inferior (arcos alveolares maxilar y mandibular y los dientes
incluidos). Está limitada lateral y anteriormente por los arcos dentales. La pared
superior de la cavidad bucal está formada por el paladar. Posteriormente, la cavidad
bucal comunica con la bucofaringe (parte bucal de la faringe). Cuando la boca está
cerrada y en reposo, la cavidad bucal está totalmente ocupada por la lengua.

Labios, mejillas y encías

LABIOS Y MEJILLAS
Los labios son repliegues musculofibrosos móviles que rodean la boca; se extienden
desde los surcos nasolabiales y las narinas lateral y superiormente hasta el surco
mentolabial inferiormente (fig. 8-77). Contienen el músculo orbicular de la boca y los
músculos, vasos y nervios labiales superiores e inferiores (v. fig. 8-16). Los labios
están cubiertos externamente por piel, e internamente por mucosa. Funcionan a modo
de válvulas de la hendidura bucal; contienen el esfínter (orbicular de la boca) que
controla la entrada y salida de la boca y los tractos superiores digestivo y respiratorio.
Se utilizan para la prensión del alimento, succionar líquidos, mantener el alimento
fuera del vestíbulo bucal, formar el habla y besar.

1669
FIGURA 8-76. Sección frontal de la región bucal. El dibujo orientativo muestra el plano de la sección.
Durante la masticación, la lengua (centralmente), el buccinador (lateralmente) y el orbicular de la boca
(anteriormente) actúan juntos para mantener el bolo alimentario entre las caras oclusales de los molares.

1670
FIGURA 8-77. Drenaje linfático de los labios. La linfa del labio superior y de las partes laterales del labio
inferior drena en los nódulos submandibulares. La linfa de la parte media del labio inferior drena en los
nódulos submentonianos.

La zona de transición de los labios (considerada habitualmente como el labio

propiamente dicho), de color que varía de pardo a rojo, continúa hasta la membrana
mucosa bucal (mucosa labial) para transformarse en la mucosa que cubre la porción
vestibular intrabucal de los labios (fig. 8-78). Los frenillos labiales son pliegues de la
mucosa, de bordes libres, situados en la línea media; se extienden desde la encía
vestibular hasta la mucosa de los labios superior e inferior, y el del labio superior es
de mayor tamaño. A veces existen otros frenillos más pequeños lateralmente en las
regiones vestibulares premolares.
Las arterias labiales superior e inferior, ramas de la arteria facial, se
anastomosan entre sí en los labios para formar un anillo arterial (v. fig. 8-24; tabla 8-
5). El pulso de estas arterias puede palparse si se pinza ligeramente el labio superior o
inferior entre los dos primeros dedos. El labio superior está irrigado por ramas
labiales superiores de las arterias facial e infraorbitaria. El labio inferior recibe
irrigación de ramas labiales inferiores de las arterias facial y mentoniana.
El labio superior está inervado por los ramos labiales superiores de los nervios
infraorbitarios (del NC V2). El labio inferior recibe inervación de los ramos labiales
inferiores de los nervios mentonianos (del NC V3). La linfa del labio superior y las
partes laterales del labio inferior drena sobre todo en los nódulos linfáticos
submandibulares (fig. 8-77), mientras que la linfa de la parte medial del labio inferior
drena inicialmente en los nódulos linfáticos submentonianos.
Las mejillas presentan esencialmente la misma estructura que los labios, con los
que se continúan. Las mejillas forman las paredes móviles de la cavidad bucal.
Anatómicamente, la cara externa de las mejillas constituye la región de la mejilla,
bordeada anteriormente por las regiones labial y mentoniana (labios y mentón),
superiormente por la región cigomática, posteriormente por la región parotídea, e
inferiormente por el borde inferior de la mandíbula (v. fig. 8-14). La prominencia de
la mejilla se halla en la unión de las regiones cigomática y de la mejilla. El hueso
cigomático subyacente a la prominencia, y el arco cigomático que lo continúa
posteriormente, se conocen habitualmente como el «pómulo» (v. fig. 8-3). Los
profanos consideran que las regiones cigomática y parotídea también forman parte de

1671
la mejilla.
Los principales músculos de las mejillas son los buccinadores (fig. 8-76). Existen
numerosas glándulas bucales de pequeño tamaño entre la mucosa y el buccinador (v.
fig. 8-74). Superficialmente a los buccinadores hay acumulaciones encapsuladas de
tejido adiposo; este cuerpo adiposo de la mejilla es proporcionalmente mucho mayor
en los lactantes, presumiblemente para reforzar las mejillas e impedir que se colapsen
al succionar. Las mejillas están irrigadas por las ramas bucales de la arteria maxilar, e
inervadas por los ramos bucales del nervio mandibular.

ENCÍAS
Las encías se componen de tejido fibroso tapizado por una mucosa. La encía
propiamente dicha (encía adherida) está firmemente unida a la parte alveolar de la
mandíbula y a los procesos alveolares del maxilar, y a los cuellos de los dientes (figs.
8-76 y 8-78). La encía propiamente dicha adyacente a la lengua es la encía lingual
superior e inferior; la encía adyacente a los labios y las mejillas es la encía labial o
bucal (de la mejilla), respectivamente, maxilar y mandibular. La encía
propiamente dicha suele ser rosada, punteada y queratinizada. La mucosa alveolar
(encía no adherida) suele ser brillante, roja y no queratinizada. Los nervios y vasos
que llegan a las encías, al hueso alveolar subyacente y al periodonto (que rodea las
raíces del diente y lo fija en el alvéolo dentario) se presentan en la figura 8-79 A y C.

1672
FIGURA 8-78. Vestíbulo bucal y encías. A) Vestíbulo y encías del maxilar. B) Vestíbulo y encías de la
mandíbula. Al acercarse a los cuellos de los dientes, la mucosa alveolar cambia de textura y color para
convertirse en la encía propiamente dicha. C, canino; I, incisivo; M, molar; PM, premolar. (Cortesía del Dr. B.
Liebgott, Professor, Division of Anatomy, Department of Surgery, University of Toronto, Toronto, Ontario,
Canada.)

Dientes
Las principales funciones de los dientes son:

Incidir (seccionar), reducir y mezclar los productos alimentarios con saliva

durante la masticación.
Ayudar a automantenerse en los alvéolos dentarios; para ello colaboran en el
desarrollo y la protección de los tejidos que los sustentan.
Participar en la articulación de la palabra (habla conexa y clara).

Los dientes se disponen en los alvéolos dentarios y se utilizan para la masticación

y como ayuda en la articulación de la palabra. Los dientes se identifican y describen
según sean deciduos (primarios) o permanentes (secundarios), el tipo de diente y su
proximidad a la línea media o parte anterior de la boca (p. ej., incisivos mediales o
laterales; el 1.er molar es anterior al 2.º).
Los niños tienen 20 dientes deciduos; los adultos normalmente tienen 32 dientes

1673
permanentes (fig. 8-80 A y C). Las edades habituales de erupción de los dientes se
exponen en la figura 8-81 y en las tablas 8-13 A y 8-13 B. Antes de la erupción, los
dientes en desarrollo se alojan en los arcos alveolares en forma de gérmenes dentales
(fig. 8-80 B).
Los tipos de dientes se distinguen por sus características: incisivos, de bordes
delgados y cortantes; caninos, formados por un cono prominente; premolares
(bicúspides) con dos cúspides; y molares, con tres o más cúspides (fig. 8-80 A y C).
La cara vestibular (labial o bucal) de cada diente se dirige hacia fuera, y la cara
lingual hacia dentro (v. fig. 8-79 B). Según la nomenclatura práctica que se utiliza en
odontología, la cara mesial de un diente es la que se dirige hacia el plano medio de la
parte facial del cráneo. La cara distal se aleja de este plano; ambas caras, mesial y
distal, son superficies de contacto, es decir, que contactan con los dientes adyacentes.
La cara masticatoria es la cara oclusal.

1674
FIGURA 8-79. Inervación de los dientes y las encías. A) Nervios alveolares superiores e inferior. B) Caras
de un incisivo y de un molar. C) Inervación de la boca y los dientes.

PARTES Y ESTRUCTURA DE LOS DIENTES

Los dientes se componen de corona, cuello y raíz (fig. 8-82). La corona sobresale de
la encía. El cuello se halla entre la corona y la raíz. La raíz está unida al alvéolo
dentario por el periodonto (tejido conectivo rodeado de raíces); el número de raíces
es variable. La mayor parte del diente está constituida por la dentina, cubierta por el
esmalte sobre la corona, y por el cemento sobre la raíz. La cavidad pulpar contiene

1675
tejido conectivo, vasos sanguíneos y nervios. El conducto radicular (conducto
pulpar) da paso a los nervios y vasos que entran y salen de la cavidad pulpar a través
del foramen apical.
Los alvéolos dentarios (figs. 8-81 B y 8-82 B) se hallan en los procesos
alveolares del maxilar y la parte alveolar de la mandíbula (fig. 8-80 A). Son las
estructuras esqueléticas que experimentan un mayor cambio a lo largo de la vida (v.
fig. 8-81 B). Los alvéolos adyacentes están separados por los septos interalveolares;
dentro del alvéolo, las raíces de los dientes que poseen más de una raíz están
separadas por los septos interradiculares (figs. 8-81 B y 8-82 B). El hueso del
alvéolo posee una fina corteza que está separada de las cortezas labial y lingual
adyacentes por una cantidad variable de hueso trabecular. La pared labial del alvéolo
es particularmente delgada en los dientes incisivos; en cambio, en los molares, la
pared más delgada es la lingual. Por lo tanto, habitualmente se rompe la cara labial
para extraer los incisivos, y la cara lingual para extraer los molares.

FIGURA 8-80. Dientes permanentes o secundarios. A) Dientes en oclusión. En este caso hay un diente
supernumerario (*) en la línea media. B) Maxilar y mandíbula de un niño que empieza a mostrar los dientes
secundarios. Se han retirado los procesos alveolares para mostrar las raíces de los dientes y los gérmenes
(yemas) dentales. C) Pantomografía de la mandíbula y los maxilares de un adulto. Falta el 3.er molar inferior
izquierdo. C, canino; I, incisivo; M1, M2, M3, 1.er, 2.º y 3.er molares; PM, premolar. (Parte C por cortesía del
Dr. M. J. Pharoah, Associate Professor of Dental Radiology, Faculty of Dentistry, University of Toronto,
Toronto, Ontario, Canada.)

1676
FIGURA 8-81. Dientes primarios (deciduos) y erupción de los dientes permanentes.

1677
FIGURA 8-82. Sección de los dientes. A) Incisivo y molar. En las personas vivas, la cavidad pulpar es un
espacio hueco en el interior de la corona y el cuello del diente que contiene tejido conectivo, vasos sanguíneos
y nervios. La cavidad se estrecha hacia abajo, formando el conducto radicular, en un diente de una sola raíz, o
un conducto radicular por raíz en un diente multirradicular. Los vasos y nervios entran o salen a través del
foramen apical. B) Radiografía de dientes premolares y molares maxilares que muestra las características
descritas en la parte A.

Las raíces de los dientes están unidas al hueso del alvéolo por una suspensión
elástica que forma un tipo especial de articulación fibrosa, denominada sindesmosis
dentoalveolar o gonfosis. El periodonto (membrana periodontal) está compuesto
por fibras de colágeno que se extienden entre el cemento de la raíz y el periostio del
alvéolo. Recibe abundantes terminaciones nerviosas táctiles presorreceptoras,
capilares linfáticos y vasos sanguíneos glomerulares, y actúa como un cojinete
hidráulico para frenar la presión masticatoria axial. Las terminaciones nerviosas
presorreceptoras son sensibles a cambios de presión.

VASCULARIZACIÓN DE LOS DIENTES

1678
Las arterias alveolares superior e inferior, ramas de la arteria maxilar, irrigan los
dientes maxilares y mandibulares, respectivamente (v. figs. 8-73 y 8-74 A; tabla 8-
12). Las venas alveolares, con los mismos nombres y distribución, acompañan a las
arterias. Los vasos linfáticos de los dientes y las encías drenan principalmente en los
nódulos linfáticos submandibulares(v. fig. 8-77).

INERVACIÓN DE LOS DIENTES

Los nervios que inervan los dientes se ilustran en la figura 8-79 A. Los ramos con
denominación de los nervios alveolares superior (NC V2) e inferior (NC V3) dan
lugar a los plexos dentarios que inervan los dientes maxilares y mandibulares.

Paladar
El paladar forma la pared superior arqueada de la boca y la pared inferior de las
cavidades nasales (fig. 8-83). Separa la cavidad bucal de las cavidades nasales y la
nasofaringe, o parte de la faringe superior al paladar blando. La cara superior (nasal)
del paladar está cubierta por mucosa respiratoria, mientras que la cara inferior (bucal)
lo está por mucosa bucal, densamente poblada de glándulas. El paladar consta de dos
regiones: el paladar duro anterior y el paladar blando posterior.

PALADAR DURO
El paladar duro es abovedado (cóncavo) y está ocupado principalmente por la
lengua cuando esta se encuentra en reposo. Los dos tercios anteriores del paladar
poseen un esqueleto óseo formado por los procesos palatinos de los maxilares y las
láminas horizontales de los huesos palatinos (fig. 8-84 A). La fosa incisiva es una
depresión situada en la línea media del paladar óseo posterior a los dientes incisivos
centrales, en la cual se abren los conductos incisivos. Los nervios nasopalatinos
discurren desde la nariz a través de un número variable de conductos y forámenes
incisivos que se abren en la fosa incisiva (v. fig. 8-87 B).
Medial al 3.er molar, el foramen palatino mayor atraviesa el borde lateral del
paladar óseo (fig. 8-84 A). Los vasos y el nervio palatinos mayores emergen de este
foramen y discurren ante-riormente por el paladar. Los forámenes palatinos menores,
posteriores al foramen palatino mayor, atraviesan el proceso piramidal del hueso
palatino. Estos forámenes conducen los nervios y vasos palatinos menores al paladar
blando y las estructuras adyacentes (v. fig. 8-87).

PALADAR BLANDO
El paladar blando es el tercio posterior móvil del paladar, suspendido del borde
posterior del paladar duro (figs. 8-83 y 8-84 B). El paladar blando carece de esqueleto
óseo; sin embargo, su porción aponeurótica anterior está fortalecida por la
aponeurosis palatina, que se une al borde posterior del paladar duro. La aponeurosis
es gruesa anteriormente y delgada posteriormente, donde se une con una porción
muscular del paladar blando. Posteroinferiormente, el paladar blando presenta un
borde libre curvo, del cual pende una prolongación cónica, la úvula.
Cuando una persona deglute, el paladar blando se tensa inicialmente para permitir

1679
que la lengua presione contra él y empuje el bolo alimentario (masa masticada) hacia
la parte posterior de la cavidad bucal. Luego, el paladar blando se eleva posterior y
superiormente contra la pared de la faringe, y previene así el paso del alimento hacia
el interior de la cavidad nasal.

FIGURA 8-83. Sección media de la cabeza y el cuello. La vía respiratoria y la vía para el paso del alimento
se cruzan en la faringe. El paladar blando actúa como una válvula, elevando hasta sellarlo el istmo de las
fauces que conecta la cavidad nasal y la nasofaringe con la cavidad bucal y la bucofaringe.

Lateralmente, el paladar blando se continúa con la pared de la faringe y se une

con la lengua y la faringe mediante los arcos palatogloso y palatofaríngeo,
respectivamente (fig. 8-83). Hay unos pocos botones gustativos en el epitelio que
cubre la cara bucal del paladar blando, la pared posterior de la bucofaringe y la
epiglotis.
Las fauces (del latín, garganta) son el espacio comprendido entre la cavidad bucal
y la faringe. Están limitadas superiormente por el paladar blando, inferiormente por la
raíz de la lengua y lateralmente por los pilares de las fauces, los arcos palatoglosos
y palatofaríngeos. El istmo de las fauces es el corto espacio constreñido que
establece conexión entre la cavidad bucal propiamente dicha y la bucofaringe. El
istmo está limitado anteriormente por los pliegues palatoglosos y posteriormente por
los pliegues palatofaríngeos. Las tonsilas palatinas, denominadas a menudo «las
amígdalas», son dos masas de tejido linfoide, una a cada lado de la bucofaringe. Cada
tonsila se sitúa en un seno tonsilar (fosa), limitada por los arcos palatogloso y
palatofaríngeo y la lengua.

1680
CARACTERÍSTICAS DE LA SUPERFICIE DEL PALADAR
La mucosa del paladar duro se halla fuertemente unida al hueso subyacente (fig. 8-85
A); por lo tanto, las inyecciones submucosas aquí son extremadamente dolorosas. La
encía lingual superior, o porción de la encía que cubre la cara lingual de los dientes y
los procesos alveolares, se continúa con la mucosa del paladar; por consiguiente, al
inyectar un anestésico en la encía de un diente, queda anestesiada la mucosa del
paladar adyacente.
Profundamente a la mucosa del paladar se hallan las glándulas palatinas que
secretan moco (fig. 8-85 B). Las aberturas de los conductos de estas glándulas
otorgan un aspecto de hoyuelos (piel de naranja) a la mucosa palatina. En la línea
media, posterior a los dientes incisivos maxilares, se halla la papila incisiva. Esta
elevación de la mucosa está situada inmediatamente anterior a la fosa incisiva
subyacente (fig. 8-84 A).
Radiados lateralmente desde la papila incisiva se hallan varios pliegues palatinos
transversos o rugosidades palatinas (fig. 8-85 A y B), que ayudan a manejar el
alimento durante la masticación. Posteriormente en la línea media del paladar desde
la papila incisiva se halla una estrecha línea blanquecina, el rafe palatino, que puede
presentarse como una cresta anteriormente y un surco posteriormente. El rafe palatino
marca el lugar de fusión de los procesos palatinos embrionarios (crestas palatinas)
(Moore et al., 2016). Con la ayuda de la lengua, uno mismo puede notarse los
pliegues palatinos transversos y el rafe palatino.

MÚSCULOS DEL PALADAR BLANDO

El paladar blando puede elevarse y ponerse en contacto con la pared posterior de la
faringe. De este modo se cierra el istmo de la faringe, para lo cual es necesario
respirar a través de la boca. El paladar blando también puede dirigirse inferiormente
para contactar con la parte posterior de la lengua. Con esta maniobra se cierra el istmo
de las fauces, de manera que el aire espirado se expulsa a través de la nariz (aunque la
boca esté abierta) y se impide que las sustancias de la cavidad bucal pasen a la
faringe. Al tensar el paladar blando se coloca en una posición intermedia, de modo
que la lengua puede empujar contra él, comprimir el alimento masticado e impulsarlo
al interior de la faringe para deglutirlo.

1681
FIGURA 8-84. Paladar. Huesos y estructuras del paladar duro y blando. El paladar consta de porciones ósea
(A), aponeurótica y muscular (B). En la parte B se ha retirado la mucosa a cada lado del rafe palatino. La
aponeurosis palatina está formada por la fusión de los tendones aplanados de los músculos tensores del velo
del paladar derecho e izquierdo. Antes de aplanarse, cada tendón usa el gancho del proceso pterigoides como
una tróclea o polea, y redirecciona su línea de tracción unos 90°.

Los cinco músculos del paladar blando se originan en la base del cráneo y
descienden hacia el paladar. Se ilustran en la figura 8-86, y sus inserciones,
inervación y acciones se detallan en la tabla 8-14. Nótese que el sentido de tracción
del vientre del tensor del velo del paladar se redirige unos 90º, debido a que su
tendón utiliza el gancho pterigoideo como polea o tróclea, lo que le permite
traccionar horizontalmente sobre la aponeurosis (figs. 8-84 B y 8-86).

VASCULARIZACIÓN E INERVACIÓN DEL PALADAR

El paladar posee una abundante irrigación sanguínea procedente en ambos lados de la
arteria palatina mayor, rama de la arteria palatina descendente (fig. 8-87). La arteria

1682
palatina mayor atraviesa el foramen homónimo y discurre anteromedialmente. La
arteria palatina menor, una rama más pequeña de la arteria palatina descendente,
penetra en el paladar a través del foramen palatino menor y se anastomosa con la
arteria palatina ascendente, rama de la arteria facial (fig. 8-87 B). Las venas del
paladar son tributarias del plexo venoso pterigoideo.
Los nervios sensitivos del paladar son ramos del nervio maxilar (NC V2), que se
ramifican desde el ganglio pterigopalatino (fig. 8-87 A). El nervio palatino mayor
inerva las encías, la mucosa y las glándulas de la mayor parte del paladar duro. El
nervio nasopalatino inerva la mucosa de la parte anterior del paladar duro (fig. 8-87
B). Los nervios palatinos menores inervan el paladar blando. Los nervios palatinos
acompañan a las arterias a través de los forámenes palatinos mayor y menor,
respectivamente. Excepto el tensor del velo del paladar, inervado por el NC V3, todos
los músculos del paladar blando reciben su inervación a través del plexo nervioso
faríngeo (v. cap. 9).

FIGURA 8-85. Dientes maxilares y paladar. A) Dientes maxilares y mucosa que cubre el paladar duro en
una persona viva. B) Mucosa y glándulas del paladar. Los orificios de los conductos de las glándulas palatinas

1683
proporcionan a la mucosa un aspecto anaranjado. Las glándulas palatinas forman una capa gruesa en el
paladar blando y una capa fina en el paladar duro; faltan en la región de la fosa incisiva y en la parte anterior
del rafe palatino. (Parte A por cortesía del Dr. B. Liebgott, Professor, Division of Anatomy, Department of
Surgery, University of Toronto, Toronto, Ontario, Canada.)

Lengua
La lengua es un órgano muscular móvil cubierto por mucosa que puede adoptar una
serie de formas y posiciones. Se halla en parte en la cavidad bucal y en parte en la
bucofaringe. Las principales funciones de la lengua son la articulación (formación de
palabras al hablar) y la introducción de los alimentos en la bucofaringe como parte de
la deglución. La lengua participa también en la masticación, el gusto y la limpieza
bucal.

PARTES Y CARAS DE LA LENGUA

La lengua tiene una raíz, un cuerpo y un ápice (fig. 8-88 A). La raíz de la lengua es
la porción posterior fijada, que se extiende entre la mandíbula, el hueso hioides y la
cara posterior de la lengua, casi vertical. El cuerpo de la lengua está constituido
aproximadamente por sus dos tercios anteriores, entre la raíz y el ápice. El ápice
(punta) de la lengua es el extremo anterior de su cuerpo, que se apoya sobre los
dientes incisivos. El cuerpo y el ápice de la lengua son extremadamente móviles.
La lengua presenta dos caras. La más extensa, la cara superior y posterior, es el
dorso de la lengua (conocido como parte superior de la lengua). La cara inferior de
la lengua (parte inferior) descansa habitualmente sobre la pared inferior de la boca. El
borde de la lengua, que separa las dos caras, está relacionado a ambos lados con las
encías linguales y los dientes laterales. El dorso de la lengua se caracteriza por la
presencia de un surco en V, el surco terminal, cuyo ápice está dirigido
posteriormente hacia el foramen ciego (fig. 8-88 B). Este pequeño hoyo, a menudo
ausente, es el resto afuncional de la parte proximal del conducto tirogloso
embrionario, a partir del cual se desarrolla la glándula tiroides. El surco terminal
divide transversalmente el dorso de la lengua en una parte anterior al surco, que está
en la cavidad bucal propiamente dicha, y una parte posterior al surco, en la
bucofaringe.

1684
 FIGURA 8-86. Músculos del paladar blando.

Un surco medio divide la parte anterior de la lengua en dos, derecha e izquierda.

La mucosa de la parte anterior de la lengua es relativamente delgada y se halla muy
unida al músculo subyacente. Su textura es rugosa por las numerosas papilas
linguales de pequeño tamaño:

Las papilas circunvaladas son grandes y de cúspide aplanada; se encuentran

directamente anteriores al surco terminal y se disponen en una fila en forma de
V. Están rodeadas por surcos profundos semejantes a fosos circulares, cuyas
pare-des están recubiertas por botones gustativos. Los conductos de las
glándulas serosas linguales se abren en estos surcos.
Las papilas foliadas son pequeños pliegues laterales de la mucosa lingual;
están poco desarrolladas en la especie humana.
Las papilas filiformes son largas, numerosas y contienen terminaciones
nerviosas aferentes sensibles al tacto. Estas proyecciones cónicas son de un
color gris rosado y se hallan dispuestas en filas en forma de V, paralelamente al

1685
 surco terminal excepto en el ápice, donde suelen disponerse transversalmente.
Las papilas fungiformes tienen forma de seta y aparecen como puntos rosas o
rojos; están esparcidas entre las papilas filiformes, pero son más numerosas en
el ápice y los bordes de la lengua.

FIGURA 8-87. Nervios y vasos del paladar. A) En esta disección de la parte posterior de la pared lateral de
la cavidad nasal se ha separado la mucosa del paladar, que contiene una capa de glándulas mucosas, de las
regiones dura y blanda del paladar mediante disección roma. Se han seccionado los extremos posteriores de
las conchas nasales media e inferior; estas y el mucoperiostio se han separado de la pared de la nariz hasta el
borde posterior de la lámina medial de la pterigoides. Se ha roto la lámina perpendicular del palatino para
exponer las arterias y los nervios palatinos que descienden desde la fosa pterigopalatina en el conducto
palatino. B) Nervios y vasos de un paladar sin dientes. Se ha retirado la mucosa a cada lado del rafe medio,
mostrando un ramo del nervio palatino mayor a cada lado, y la arteria en el lado lateral. Hay cuatro arterias
palatinas, dos en el paladar duro (palatina mayor y rama terminal de la arteria esfenopalatina/septal nasal

1686
posterior) y dos en el paladar blando (palatina menor y palatina ascendente).

Las papilas circunvaladas, foliadas y la mayoría de las fungiformes contienen

receptores gustativos en los botones gustativos.

FIGURA 8-88. Partes y características de la lengua. La porción libre anterior que constituye la mayor parte
de la masa de la lengua es el cuerpo. La superficie superior del cuerpo en la cavidad bucal es el dorso (1). La
porción fija posterior es la raíz de la lengua (2). B) Las partes anterior (dos tercios) y posterior (un tercio) del
dorso de la lengua están separadas por el surco terminal y el foramen ciego. Los corchetes indican partes del
dorso de la lengua que no abarcan etiquetas específicas.

La mucosa de la parte posterior de la lengua es más gruesa y móvil. Carece de

papilas linguales, pero los nodulillos linfoides subyacentes, a los que se conoce
colectivamente como tonsila (amígdala) lingual, confieren su aspecto adoquinado e
irregular a esta parte de la lengua. La parte faríngea de la lengua constituye la pared
anterior de la bucofaringe y sólo puede inspeccionarse con un espejo o al ejercer
presión hacia abajo con un depresor lingual.
La cara inferior de la lengua está cubierta por una mucosa delgada y
transparente (fig. 8-89). Esta cara conecta con la pared inferior de la boca mediante
un repliegue medio denominado frenillo lingual, a pesar del cual puede moverse
libremente la porción anterior de la lengua. A cada lado del frenillo, una vena lingual
profunda es visible a través de la delgada mucosa. Existe una carúncula sublingual
(papila) a cada lado de la base del frenillo lingual; en ella se encuentra el orificio del
conducto submandibular, procedente de la glándula salival submandibular.

MÚSCULOS DE LA LENGUA
La lengua es esencialmente una masa de músculos que está cubierta, en su mayor
parte, por mucosa (fig. 8-90; tabla 8-15). Al igual que en los músculos orbitales, es
tradicional describir las acciones de los músculos de la lengua asociando: 1) una
única acción a un músculo específico, o 2) describiendo un movimiento particular
como consecuencia de la acción de un único múscu lo. Este enfoque facilita el
aprendizaje, pero simplifica en exceso las acciones de la lengua. Los músculos de la
lengua no actúan ais ladamente, y algunos realizan múltiples acciones; además, partes
de un solo músculo pueden actuar de modo independiente y producir acciones

1687
diferentes, incluso antagónicas. En general, sin embargo, los músculos extrínsecos
modifican la posición de la lengua, y los músculos intrínsecos alteran su forma. Los
cuatro músculos intrínsecos y los cuatro extrínsecos en cada mitad de la lengua están
separados por un septo lingual (fig. 8-90 C) fibroso medio, que se fusiona
posteriormente con la aponeurosis lingual (una lámina dura de tejido conectivo, la
lámina propia, que se encuentra por debajo de la membrana mucosa dorsal de la
lengua, donde se insertan los músculos linguales; fig. 8-90 B).
Músculos extrínsecos de la lengua. Los músculos extrínsecos de la lengua
(geniogloso, hiogloso, estilogloso y palatogloso) se originan fuera de la lengua y se
insertan en ella. Aunque su acción principal es mover la lengua, también pueden
modificar su forma. Se ilustran en la figura 8-90, y su forma, posición, inserciones y
acciones principales se describen en la tabla 8-15.
Músculos intrínsecos de la lengua. Los músculos longitudinales superior e
inferior, transverso y vertical, están confinados a la lengua. Sus inserciones se
realizan totalmente en el interior de la lengua y no se insertan en el hueso. Estos
músculos se ilustran en la figura 8-90, y su forma, posición, inserciones y acciones
principales se describen en la tabla 8-15. Los músculos longitudinales superior e
inferior actúan conjuntamente para acortar y engrosar la lengua y retraerla cuando
está protruida. Los músculos transverso y vertical actúan simultáneamente para
alargar y estrechar la lengua; en esta acción, la lengua puede presionar contra los
dientes incisivos o salir de la boca abierta (especialmente cuando actúa también la
parte posteroinferior del geniogloso).

INERVACIÓN DE LA LENGUA
Todos los músculos de la lengua, excepto el palatogloso, reciben inervación motora
del NC XII, el nervio hipogloso (fig. 8-91). El palatogloso es un músculo palatino
inervado por el plexo faríngeo (v. fig. 8-46 A). En cuanto a la sensibilidad general
(tacto y temperatura), la mucosa de los dos tercios anteriores de la lengua está
inervada por el nervio lingual, ramo del NC V3 (figs. 8-91, 8-95 y 8-96). Para la
sensibilidad especial (gusto), dicha parte de la lengua, a excepción de las papilas
circunvaladas, recibe inervación de la cuerda del tímpano, ramo del NC VII. La
cuerda del tímpano se une al nervio lingual en la fosa infratemporal y discurre
anteriormente en su vaina. La mucosa del tercio posterior de la lengua y las papilas
circunvaladas reciben inervación del ramo lingual del nervio glosofaríngeo (NC IX)
para las sensibilidades general y especial (fig. 8-91). Pequeños ramos del nervio
laríngeo interno, ramo del nervio vago (NC X), aportan casi toda la sensibilidad
general y algo de la sensibilidad especial a una pequeña área de la lengua situada
inmediatamente anterior a la epiglotis. Estos nervios, sobre todo sensitivos, llevan
también fibras parasimpáticas secretomotoras a las glándulas serosas de la lengua.

1688
FIGURA 8-89. Pared inferior de la boca y vestíbulo bucal. La lengua está elevada y retraída hacia arriba.
(Cortesía del Dr. B. Liebgott, Professor, Division of Anatomy, Department of Surgery, University of Toronto,
Toronto, Ontario, Canada.)

Suelen existir cuatro sensaciones gustativas básicas, o sabores: dulce, salado,

ácido y amargo. Recientemente, se ha identificado un quinto sabor básico (unami,
estimulado por el glutamato monosódico). Se han descrito que ciertas áreas de la
lengua son las más sensibles a distintos sabores, pero la evidencia indica que todas las
áreas son capaces de detectar todos los sabores. Todos los demás «gustos»
expresados por los gourmets son sensaciones olfatorias (olfato y aroma).

VASCULARIZACIÓN DE LA LENGUA
Las arterias de la lengua proceden de la arteria lingual, rama de la arteria carótida
externa (fig. 8-92). Al entrar en la lengua, la arteria lingual discurre profundamente al
músculo hiogloso. Las arterias dorsales de la lengua irrigan la raíz; las arterias
profundas de la lengua irrigan el cuerpo de la lengua. Las arterias profundas de la
lengua se comunican entre sí cerca del ápice de la lengua. El septo lingual impide la
comunicación entre las arterias dorsales de la lengua (fig. 8-90 C).
Las venas de la lengua son las venas dorsales de la lengua, que acompañan a la
arteria lingual; las venas profundas de la lengua, que comienzan en el ápice de la
lengua, discurren posteriormente junto al frenillo lingual y desembocan en la vena
sublingual (fig. 8-93). En el anciano, las venas sublinguales a menudo son varicosas
(grandes y tortuosas). Algunas de estas venas, o todas ellas, pueden drenar de forma
directa en la vena yugular interna, o indirectamente después de haberse unido para
formar una vena lingual, que acompaña a la parte inicial de la arteria lingual.
El drenaje linfático de la lengua es excepcional. La mayor parte converge hacia
el drenaje venoso y lo sigue; sin embargo, la linfa procedente del ápice de la lengua,
el frenillo y la parte central del labio inferior sigue un curso independiente (fig. 8-94).
Los nódulos linfáticos de distintas áreas de la lengua drenan a través de cuatro vías:

1. La linfa de la raíz drena bilateralmente en los nódulos linfáticos cervicales

profundos superiores.
2. La linfa de la parte medial del cuerpo drena bilateral y directamente en los
nódulos linfáticos cervicales profundos inferiores.
3. La linfa de las partes laterales derecha e izquierda del cuerpo drena en los

1689
 nódulos linfáticos submandibulares homo-laterales.
4. El ápice y el frenillo drenan en los nódulos linfáticos submentonianos; la
porción medial drena en ambos lados.

Toda la linfa procedente de la lengua drena finalmente en los nódulos cervicales

profundos y discurre por los troncos venosos yugulares al interior del sistema venoso
en los ángulos venosos derecho e izquierdo.

Glándulas salivares
Las glándulas salivares incluyen las glándulas parótidas, submandibulares y
sublinguales (fig. 8-95). El líquido transparente, insípido, inodoro y viscoso, la
saliva, que secretan estas glándulas y las glándulas mucosas de la cavidad bucal:

Mantiene húmeda la mucosa bucal.

Lubrifica los alimentos durante la masticación.
Comienza la digestión de los almidones.
Sirve de «lavado de boca» intrínseco.
Desempeña papeles significativos en la prevención de la caries dental y en la
capacidad gustativa.

FIGURA 8-90. Músculos de la lengua.

1690
 Además de las glándulas salivares principales, existen pequeñas glándulas
salivares accesorias dispersas por el paladar, los labios, las mejillas, las tonsilas y la
lengua. Las glándulas parótidas, las mayores de las tres glándulas salivares dobles, se
han expuesto anteriormente en este capítulo. Las glándulas parótidas están
localizadas lateral y posteriormente a las ramas de la mandíbula y a los músculos
maseteros, dentro de vainas fibrosas rígidas, y drenan anteriormente por vía de
conductos únicos que entran en el vestíbulo bucal frente al segundo molar maxilar (v.
fig. 8-65).

GLÁNDULAS SUBMANDIBULARES
Las glándulas submandibulares se sitúan a lo largo del cuerpo de la mandíbula,
parcialmente superiores e inferiores a la mitad posterior de la mandíbula, y también
parcialmente super-ficiales y profundas al músculo milohioideo (fig. 8-96). El
conducto submandibular, de unos 5 cm de largo, surge de la porción de la glándula
que está situada entre los músculos milohioideo e hiogloso. A su paso desde la
porción lateral a la medial, el nervio lingual forma un asa bajo el conducto, que
discurre anteriormente y se abre en uno a tres orificios en una pequeña papila
sublingual junto a la base del frenillo lingual (fig. 8-96 B). Los orificios de los

1691
conductos submandibulares son visibles, y a menudo también puede verse la saliva
goteando de ellos (o saliendo en spray al bostezar). La irrigación arterial de las
glándulas submandibulares proviene de las arterias submentonianas (fig. 8-92).
Las venas acompañan a las arterias. Los vasos linfáticos de las glándulas finalizan en
los nódulos linfáticos cervicales profundos, sobre todo en el nódulo
yuguloomohioideo (fig. 8-94 B).

FIGURA 8-91. Inervación de la lengua.

1692
FIGURA 8-92. Arterias de la lengua. La principal arteria de la lengua es la arteria lingual, una rama de la
arteria carótida externa. Las arterias dorsales de la lengua irrigan la raíz de la lengua y proporcionan una rama
para la tonsila palatina. La arteria profunda de la lengua irriga el cuerpo de la lengua. Las arterias sublinguales
irrigan la pared inferior de la boca, incluyendo las glándulas sublinguales.

FIGURA 8-93. Drenaje venoso de la lengua.

1693
FIGURA 8-94. Drenaje linfático de la lengua. A) Dorso de la lengua. B) Drenaje linfático hacia los nódulos
linfáticos submentonianos, submandibulares y cervicales profundos superiores e inferiores, incluyendo los
nódulos yugulodigástrico y yuguloomohioideo. A través de la línea media de la lengua se producen amplias
comunicaciones.

1694
FIGURA 8-95. Inervación de las glándulas salivares.

1695
FIGURA 8-96. Glándulas salivares parótida, submandibular y sublingual. A) Se han extirpado el cuerpo
y partes de la rama de la mandíbula. La glándula parótida contacta, posteriormente, con la parte profunda de la
glándula submandibular. Los finos conductos que pasan desde el borde superior de la glándula sublingual
desembocan en el pliegue sublingual. B) Glándulas sublingual y submandibular derechas en la pared inferior
de la boca; se ha extirpado la lengua. El orificio del conducto de la glándula submandibular puede verse en el
extremo anterior del pliegue sublingual. El conducto submandibular se adhiere al lado medial de la glándula
sublingual; aquí recibe, como sucede a veces, un gran conducto accesorio de la parte inferior de la glándula
sublingual. Las carúnculas sublinguales son papilas bilaterales que flanquean el frenillo de la lengua y cada
una contiene la abertura del conducto submandibular homolateral.

Las glándulas submandibulares reciben fibras parasimpáticas presinápticas

1696
secretomotoras que lleva el nervio facial al nervio lingual por la cuerda del tímpano,
que hacen sinapsis con neuronas postsinápticas en el ganglio submandibular (fig. 8-
95). Estas últimas fibras acompañan a las arterias y alcanzan la glándula, junto con
fibras simpáticas postsinápticas vasoconstrictoras desde el ganglio cervical superior.

GLÁNDULAS SUBLINGUALES
Las glándulas sublinguales son las glándulas salivares de menor tamaño y las
situadas más profundamente (fig. 8-96). Cada glándula, de forma almendrada, se
sitúa en la pared inferior de la boca entre la mandíbula y el músculo geniogloso. Las
glándulas de ambos lados se unen para constituir una masa en forma de herradura en
torno al núcleo de tejido conectivo del frenillo lingual. Numerosos conductos
sublinguales de pequeño tamaño se abren en la pared inferior de la boca a lo largo de
los pliegues sublinguales. La irrigación arterial de las glándulas sublinguales
proviene de las arterias sublingual y submentoniana, ramas de las arterias lingual y
facial, respectivamente (fig. 8-92). Los nervios de las glándulas acompañan a los de
la glándula submandibular. Fibras parasimpáticas presinápticas secretomotoras,
vehiculadas por los nervios facial, cuerda del tímpano y lingual, hacen sinapsis en el
ganglio submandibular (fig. 8-95).

FOSA PTERIGOPALATINA
La fosa pterigopalatina es un pequeño espacio piramidal, inferior al vértice de la
órbita y medial a la fosa infratemporal (fig. 8-97). Está situada entre el proceso
pterigoides del esfenoides posteriormente y la cara posterior redondeada del maxilar
anteriormente. La frágil lámina perpendicular del hueso palatino forma su pared
medial. La pared superior incompleta de la fosa pterigopalatina está constituida por
una continuación medial de la cara infratemporal del ala mayor del esfenoides. La
pared inferior está formada por el proceso piramidal del hueso palatino. Su amplio
extremo superior se abre anterosuperiormente en la fisura orbitaria inferior; su
extremo inferior es estrecho y se continúa con los conductos palatinos mayor y
menor. La fosa se comunica a través de muchas vías, con entrada y salida de nervios
y vasos desde o hacia la mayor parte de los principales compartimentos del
viscerocráneo (fig. 8-98 A).

CUADRO CLÍNICO
REGIÓN LABIAL
Fisura labial
La fisura labial (labio leporino) es una malformación congénita
(habitualmente del labio superior) que ocurre en 1 de cada 1 000
nacimientos. El 60% a 80% de los niños afectados son varones. Las fisuras
pueden variar desde una pequeña incisura en la zona de transición del labio y el
borde bermellón, a una fisura que se extiende a través de todo el labio hasta la
nariz (fig. C8-32). En los casos graves es aún más profunda y se continúa con una

1697
fisura palatina. El labio leporino puede ser unilateral o bilateral (Moore et al.,
2016).

Cianosis de los labios

Los labios, al igual que los dedos de la mano, poseen una irrigación arterial
abundante y relativamente superficial. Debido a ello, pueden perder una
desproporcionada cantidad de calor corporal durante la exposición a un ambiente
frío. Ambos labios presentan anastomosis arteriovenosas de inervación simpática,
capaces de redigir una parte considerable de sangre hacia la parte central del
cuerpo, lo que reduce la pérdida de calor y, al mismo tiempo, ocasiona cianosis
de los labios y los dedos. La cianosis, una coloración azul oscura o purpúrea de
los labios y las mucosas, se produce por una oxigenación deficiente de la sangre
capilar y es un signo habitual a muchos procesos patológicos. La coloración
azulada de los labios que se observa con frecuencia en la exposición al frío no
indica patología, sino que ocurre al disminuir el flujo sanguíneo en los lechos
capilares subsidiarios de las arterias labiales superior e inferior, y al aumentar la
extracción de oxígeno. El simple calentamiento restaura la coloración normal de
los labios.

FIGURA C8-32. Labio leporino unilateral (flecha).

Frenillo labial hipertrófico

En el niño, un frenillo excesivamente grande en el labio superior puede
originar un espacio entre los incisivos centrales. La resección del frenillo y
el tejido conectivo subyacente (frenulectomía) entre los incisivos permite que se
aproximen los dientes, lo que puede exigir además la colocación de una prótesis
ortodóncica. En el adulto, un frenillo hipertrófico en el labio inferior puede

1698
traccionar de la encía labial y contribuir a la recesión gingival, con exposición
anormal de las raíces dentales.

Gingivitis
Una higiene bucal inadecuada da lugar al depósito de restos alimentarios y
bacterias en los dientes y las hendiduras gingivales, lo que puede ocasionar
inflamación de las encías (gingivitis), con tumefacción y enrojecimiento. Si no se
trata el proceso, se extiende a otras estructuras de soporte, incluido el hueso
alveolar, lo que da lugar a periodontitis (inflamación y destrucción del hueso y el
periodonto). Los abscesos dentoalveolares (acumulación de pus por necrosis de
los tejidos inflamados) pueden drenar en la cavidad bucal y los labios.

Caries dental, pulpitis y abscesos dentales

Los productos ácidos y/o las enzimas originados por las bacterias de la boca
pueden descomponer (carear) los tejidos duros del diente. El resultado es la
formación de caries (cavidades) dentales (fig. C8-33 A a C). Las caries dentales
no tratadas invaden luego e inflaman los tejidos de la cavidad pulpar (fig. C8-33
B y C). La invasión de la pulpa por una caries profunda da lugar a infección e
irritación de sus tejidos (pulpitis). Como la cavidad pulpar es un espacio incluido
en una estructura rígida, la tumefacción de sus tejidos ocasiona un dolor
considerable (odontalgia). Si no se trata el proceso, los pequeños vasos del
conducto radicular dental pueden quedar destruidos por la presión que ejerce el
tejido inflamado, y el material infectado puede atravesar el conducto y el orificio
apical y llegar a los tejidos periodontales (fig. C8-33 C). Se desarrolla entonces
un proceso infeccioso que se extiende desde el conducto radicular al hueso
alveolar, con producción de un absceso (enfermedad periapical). Si no se trata,
puede perderse el diente y persistir el absceso (fig. C8-33 D). El tratamiento
consiste en eliminar el tejido destruido y restaurar la anatomía del diente con
material protésico (denominado corrientemente un «empaste») (fig. C8-33 E).
El pus del absceso de un diente molar maxilar puede propagarse a la cavidad
nasal o al seno maxilar. Las raíces de los molares maxilares se hallan
estrechamente relacionadas con la pared inferior de dicho seno. Debido a ello, la
infección de la cavidad pulpar puede causar también una sinusitis, o bien una
sinusitis puede estimular los nervios que llegan a los dientes y simular un dolor
dental. Las raíces de los dientes mandibulares se hallan estrechamente
relacionadas con el conducto mandibular (fig. C8-33 E); a consecuencia de ello,
la formación de un absceso puede comprimir el nervio y causar dolor referido a
los dientes más anteriores.

Dientes supernumerarios (hiperodoncia)

Los dientes supernumerarios son dientes que se añaden al número normal.
Pueden ser únicos, múltiples, unilaterales o bilaterales, haber hecho o no
erupción, y hallarse en uno o ambos arcos alveolares, maxilar y mandibular (fig.
C8-34). Pueden aparecer en las denticiones decidua o permanente, aunque son

1699
más frecuentes en esta última. La presencia de un único diente supernumerario
(accesorio) suele observarse en la parte anterior del maxilar. El diente
supernumerario más frecuente es un mesiodiente, o diente malformado a modo de
clavija, situado entre los incisivos centrales maxilares (fig. C8-34 A). Un diente
supernumerario es el que se añade al número normal, pero su tamaño, forma o
situación son similares a los de los dientes normales. Un diente accesorio no se
asemeja en forma ni disposición a los dientes normales (fig. C8-34 B).
Es raro que existan múltiples dientes supernumerarios en individuos sin otros
procesos o síndromes asociados, como labio leporino o fisura palatina, o displasia
(malformación) craneal. Los dientes supernumerarios pueden causar problemas
en la erupción o alineación de la dentición normal, y suelen extirparse
quirúrgicamente.

1700
1701
 FIGURA C8-33. Caries dental y enfermedad periapical.

Extracciones dentales
A veces no resulta práctico restaurar un diente si se halla muy deteriorado;
en estos casos, la única alternativa es la extracción. Un diente puede perder
su irrigación sanguínea como resultado de un traumatismo que rompa los vasos
sanguíneos que entran o salen por el foramen apical. No siempre es posible salvar
el diente en estas circunstancias. También se extraen los dientes supernumerarios.
El nervio lingual está estrechamente relacionado con la cara medial del 3.er
molar; por lo tanto, hay que tener cuidado en no lesionar este nervio durante la
extracción, pues quedaría alterada la sensibilidad del lado homolateral de la
lengua.

FIGURA C8-34. Dientes supernumerarios. C, canino; IC, incisivo central; IL, incisivo lateral; M,
mesiodiente; M1, 1.er molar; M2, 2.° molar; PM, premolar; flecha, diente supernumerario.

1702
FIGURA C8-35. Mandíbula normal del adulto con la dentadura completa. Recuadros: 3.os molares
impactados.

La falta de erupción del 3.er molar es un problema dental frecuente; estos

dientes son los últimos en hacer erupción, habitualmente alrededor de los 20
años. A menudo no hay espacio suficiente para que hagan erupción, por lo cual se
alojan (impactan) bajo o contra el 2.º molar (fig. C8-35, recuadros). Si un 3.er
molar impactado produce dolor, habitualmente se procede a extraerlo. En la
extracción, hay que tener sumo cuidado en no lesionar los nervios alveolares
(figs. C8-79 A y C8-33 E).

Implantes dentales
Después de una extracción dental, o de una fractura a nivel del cuello dental,
puede colocarse una corona protésica sobre una pieza macho (clavija
metálica) insertada en un alvéolo metálico implantado quirúrgicamente en el
hueso alveolar (fig. C8-36). Antes de implantar el alvéolo puede ser necesario
aumentar el hueso alveolar con hueso bovino o de cadáver. Es posible que haya
que esperar varios meses para permitir el crecimiento óseo en torno al alvéolo
implantado antes de montar la pieza macho del implante y la corona protésica.

Bloqueo nasopalatino
Los nervios nasopalatinos pueden anestesiarse con una inyección practicada
en la fosa incisiva del paladar duro. La aguja se introduce inmediatamente
por detrás de la papila incisiva. Se anestesian ambos nervios con la misma
inyección, en el punto de salida a través de la fosa incisiva (v. fig. 8-87 B). Los
tejidos afectados son la mucosa palatina, las encías linguales y el hueso alveolar
de los seis dientes maxilares anteriores, y el paladar duro.

1703
FIGURA C8-36. Implantes dentales.

1704
 FIGURA C8-37. Fisura palatina bilateral.

Bloqueo palatino mayor

El nervio palatino mayor puede anestesiarse con una inyección en el
foramen palatino mayor. El nervio emerge entre el 2.º y el 3.er molares. Este
bloqueo anestesia toda la mucosa palatina y las encías linguales posteriores a los
dientes caninos maxilares, así como el hueso del paladar subyacente. Hay que
evitar las ramas de las arterias palatinas mayores. El anestésico debe inyectarse
lentamente para no despegar la mucosa del paladar duro.

Fisura palatina
La fisura palatina, con o sin fisura labial (labio leporino), ocurre
aproximadamente en 1 de cada 2 500 nacimientos y es más habitual en el
sexo femenino. La fisura puede interesar sólo la úvula, que adquiere un aspecto
de cola de pez, o bien extenderse a través del paladar blando y duro (fig. C8-37).
En los casos graves asociados con labio leporino, la fisura palatina atraviesa los
procesos alveolares de los maxilares y de ambos lados del labio. La base
embriológica de la fisura palatina es un fallo de las masas mesenquimatosas de
los procesos palatinos laterales, que no se unen ni fusionan entre sí, o bien con el
septo nasal o con el borde posterior del proceso palatino medio (Moore et al.,
2016).

Reflejo nauseoso
La parte anterior de la lengua puede tocarse sin sentir molestias; sin
embargo, al tocar la parte posterior aparecen náuseas. Los NC IX y X son
los encargados de la contracción muscular de cada lado de la faringe. Los ramos
del nervio glosofaríngeo aportan los ramos aferentes del reflejo nauseoso.

1705
Parálisis del músculo geniogloso
Cuando se paraliza el músculo geniogloso, la lengua tiende a caer hacia
atrás, con obstrucción de las vías aéreas y riesgo de asfixia. Durante la
anestesia general se produce una relajación total del músculo geniogloso; por lo
tanto, se ha de introducir una vía aérea artificial para evitar la caída de la lengua.

Traumatismos del nervio hipogloso

Los traumatismos, como una fractura de la mandíbula, pueden lesionar el
nervio hipogloso (NC XII), con parálisis y posterior atrofia de un lado de la
lengua; esta se desvía hacia el lado paralizado al protruir, debido a la acción del
músculo geniogloso del lado sano.

Absorción sublingual de fármacos

Para la absorción rápida de un fármaco, por ejemplo al utilizar nitroglicerina
como vasodilatador en pacientes con angina de pecho, se coloca la píldora o
el spray debajo de la lengua, donde se disuelve y penetra en las venas linguales
profundas en menos de 1 min (figs. 8-89 y C8-38).

Carcinoma lingual
Un carcinoma lingual en la parte posterior de la lengua metastatiza a los
nódulos linfáticos cervicales profundos superiores de ambos lados; en
cambio, si se localiza en la parte anterior no suele metastatizar a los nódulos
linfáticos cervicales profundos inferiores hasta una etapa tardía de la enfermedad.
Como los nódulos se hallan estrechamente relacionados con la vena yugular
interna, las metástasis procedentes de la lengua pueden distribuirse por las
regiones submentoniana y submandibular y a lo largo de las venas yugulares
internas en el cuello (v. fig. 8-94).

Frenectomía lingual
Un frenillo lingual (anquiloglosia) que se extiende más adelante del ápice
(lengua anclada) interfiere con los movimientos de la lengua y puede afectar
el habla. En algunos casos poco habituales puede ser necesario realizar una
frenectomía (sección del frenillo) en el lactante para liberar la lengua y que pueda
efectuar sus movimientos normales y la articulación del habla.

1706
 FIGURA C8-38. Pared inferior de la boca y superficie inferior de la lengua.

Escisión de la glándula submandibular y extracción de un cálculo

La escisión de la glándula submandibular a causa de un cálculo (piedra) en
su conducto, o de un tumor en la glándula, no es muy frecuente. La incisión
cutánea se realiza al menos 2,5 cm por debajo del ángulo de la mandíbula, para
evitar lesionar el ramo marginal de la mandíbula del nervio facial (v. fig. 8-65).
Hay que tener cuidado de no lesionar el nervio lingual al incidir el conducto. El
conducto submandibular discurre directamente sobre el nervio, inferiormente al
cuello del 3.er molar (v. fig. 8-96).

Sialografía de los conductos submandibulares

Las glándulas salivares submandibulares pueden explorarse
radiográficamente tras la inyección de un medio de contraste en sus
conductos (fig. C8-39). Con este tipo especial de radiografía (sialografía) se
ponen de manifiesto los conductos salivares y algunas unidades secretoras.
Debido al pequeño tamaño de los conductos de las glándulas sublinguales y a su
multiplicidad, habitualmente no es posible inyectar en ellos un medio de
contraste.

1707
FIGURA C8-39. Sialografía del conducto y la glándula submandibulares.

Puntos fundamentales
REGIÓN LABIAL
Cavidad bucal. La cavidad bucal (boca) es la puerta de entrada primaria del sistema digestivo, y una
puerta de entrada secundaria del sistema respiratorio, especialmente importante para el habla en este
último caso. ● Se extiende desde la hendidura bucal hasta el istmo bucofaríngeo. ● Está dividida por las
mandíbulas superior e inferior y sus arcos dentarios en un vestíbulo bucal superficial (entre los labios y
las mejillas y las encías y los dientes) y una cavidad bucal propiamente dicha, más profunda (interna a las
mandíbulas y a los arcos dentarios). ● La cavidad bucal (y especialmente el vestíbulo) está limitada por
los labios y las mejillas, que son repliegues musculofibrosos flexibles y dinámicos que contienen
músculos, vasos y nervios y glándulas mucosas, cubiertos superficialmente por la piel y profundamente
por la mucosa bucal. ● Las mejillas incluyen también los cuerpos adiposos de las mejillas.
Dientes. Las potentes porciones alveolares del maxilar y la mandíbula contienen, en secuencia, dos
series de dientes (20 deciduos y 32 permanentes). ● Las coronas de los dientes emergen de las encías, y
las raíces están enclavadas en los alvéolos dentarios mediante el periodonto. ● Los maxilares y sus
dientes, encías y el vestíbulo adyacente reciben ramificaciones del nervio maxilar (NC V2), una arteria y
las venas satélites. ● Los mismos elementos en la mandíbula están inervados por el nervio mandibular
(NC V3) y los vasos alveolares inferiores.
Paladar. La pared superior de la cavidad bucal propiamente dicha está formada por los paladares duro
(dos tercios anteriores) y blando (tercio posterior); este último es un colgajo sometido a control, que
permite o limita la comunicación con la cavidad nasal. ● La mucosa del paladar duro incluye abundantes
glándulas palatinas. ● Ramas de las arterias maxilar (arterias palatinas mayor y menor) y facial (arteria
palatina ascendente) irrigan el paladar; las venas drenan en el plexo pterigoideo. El paladar recibe
inervación sensitiva del nervio maxilar (NC V2); los músculos del paladar blando reciben inervación
motora del plexo faríngeo (NC X) y de un ramo del nervio mandibular (NC V3) para el tensor del velo del
paladar.
Lengua. La lengua es una masa de músculo estriado que recibe inervación del NC XII y está revestida
por una mucosa especializada con papilas linguales. ● Ocupa la mayor parte de la cavidad bucal cuando
la boca está cerrada. ● Los músculos extrínsecos controlan principalmente la posición de la lengua,
mientras que los músculos intrínsecos controlan sobre todo su forma, para manejar los alimentos durante
la masticación y la deglución, y para el habla. ● Posee una elevada sensibilidad; cuatro nervios craneales
le aportan fibras sensitivas. ● El surco terminal divide la lengua en dos tercios anteriores, que reciben la
sensibilidad general del nervio lingual (NC V3) y fibras gustativas del NC VII, y un tercio posterior que
recibe toda la inervación sensitiva del NC IX. ● En las inmediaciones de la epiglotis, el NC X
proporciona inervación sensitiva general y especial.

1708
 Glándulas salivares. Secretan saliva para iniciar la digestión, al facilitar la masticación y la
deglución. ● La glándula parótida, la de mayor tamaño, recibe inervación parasimpática del NC IX por
vía del ganglio ótico. ● Las glándulas submandibular y sublingual reciben inervación parasimpática del
NC VII por vía de la cuerda del tímpano, el nervio lingual y el ganglio submandibular. Sus conductos se
abren en la cavidad bucal bajo la lengua.

El contenido de la fosa pterigopalatina (fig. 8-98 B y C) consiste en:

La porción terminal (pterigopalatina o tercera) de la arteria maxilar y las

porciones iniciales de sus ramas, así como las venas satélites (tributarias del
plexo venoso pterigoide).
El nervio maxilar (NC V2), relacionado con el ganglio pterigopalatino. Se
considera que los ramos que surgen del ganglio en el interior de la fosa son
ramos del nervio maxilar.
Vainas vasculonerviosas de los vasos y nervios, y una matriz adiposa, que
ocupan todo el espacio restante.

Porción pterigopalatina de la arteria maxilar

La arteria maxilar, una rama terminal de la arteria carótida externa, discurre
anteriormente a través de la fosa infratemporal, como se ha descrito previamente. La
porción pterigopalatina de la arteria maxilar, o tercera porción (localizada
anteriormente al músculo pterigoideo lateral), discurre medialmente a través de la
fisura pterigomaxilar y penetra en la fosa pterigopalatina (figs. 8-98 B y 8-99 A). La
arteria se sitúa anteriormente al ganglio pterigopalatino y emite ramas que
acompañan a todos los nervios que entran y salen de dicha fosa, con muchos de los
cuales comparten su denominación (v. tabla 8-12).

Nervio maxilar
El nervio maxilar discurre anteriormente a través del foramen redondo y penetra en
la fosa pterigopalatina por su pared posterior (figs. 8-98 C, 8-99 B y 8-100 C). Dentro
de la fosa, el nervio maxilar da origen al nervio cigomático, que se divide en los
nervios cigomaticofacial y cigomaticotemporal (figs. 8-99 B y 8-100 A). Estos
nervios, que surgen del hueso cigomático a través de los forámenes craneales
homónimos, aportan la sensibilidad general a la región lateral de la mejilla y la sien.
El nervio cigomaticotemporal también da origen a un ramo comunicante, que lleva
fibras parasimpáticas postsinápticas secretomotoras a la glándula lagrimal por medio
del nervio lagrimal del NC V1, que hasta ese punto es puramente sensitivo (fig. 8-100
A y B).
Todavía en la fosa pterigopalatina, el nervio maxilar emite además los dos ramos
ganglionares para el ganglio pterigopalatino (raíces sensitivas del ganglio
pterigopalatino), que sustentan el ganglio pterigopalatino parasimpático en la parte
superior de la fosa pterigopalatina (figs. 8-98 C y 8-100 A). Los nervios
pterigopalatinos transportan fibras sensitivas generales del nervio maxilar, que
atraviesan el ganglio pterigopalatino sin hacer sinapsis e inervan la nariz, el paladar y
la faringe (fig. 8-100 C). El nervio maxilar abandona la fosa pterigopalatina a través

1709
de la fisura orbitaria inferior, después de lo cual se denomina nervio infraorbitario
(figs. 8-98 C y 8-99 B).
Las fibras parasimpáticas del ganglio pterigopalatino proceden del nervio
facial a través de su primer ramo, el nervio petroso mayor (figs. 8-98 C y 8-100 A y
B), que se une al nervio petroso profundo a su paso por el foramen rasgado para
formar el nervio del conducto pterigoideo, que discurre anteriormente a través de
este conducto hasta la fosa pterigopalatina. Las fibras parasimpáticas del nervio
petroso mayor hacen sinapsis en el ganglio pterigopalatino.

FIGURA 8-97. Fosas temporal, infratemporal y pterigopalatina. La fosa pterigopalatina se observa medial
a la fosa infratemporal a través de la fisura pterigomaxilar, entre el proceso pterigoides y el maxilar. El
foramen esfenopalatino es una abertura en la cavidad nasal en la parte superior del hueso palatino.

El nervio petroso profundo es un nervio simpático que surge del plexo

periarterial de la carótida interna cuando esta sale del conducto carotídeo (figs. 8-98
C y 8-100 A y C). Transporta fibras postsinápticas de los cuerpos neuronales del
ganglio simpático cervical superior al ganglio pterigopalatino, mediante su unión con
el nervio del conducto pterigoideo. Las fibras no hacen sinapsis en el ganglio, sino
que lo atraviesan y pasan directamente a los ramos (del NC V2) que salen de él (fig.

1710
8-100 C). Las fibras simpáticas postsinápticas pasan a las glándulas palatinas y
mucosas de la cavidad nasal y la porción superior de la faringe.

NARIZ
La nariz es la parte del tracto respiratorio superior al paladar duro y contiene el
órgano periférico del olfato. Incluye la nariz propiamente dicha y la cavidad nasal,
que está dividida en cavidades derecha a izquierda por el septo nasal (fig. 8-101 A).
Las funciones de la nariz son la olfacción, la respiración, la filtración del polvo, la
humidificación del aire inspirado, y la recepción y la eliminación de las secreciones
procedentes de los senos paranasales y los conductos nasolagrimales.

FIGURA 8-98. Fosa pterigopalatina: comunicaciones y contenido. A) Comunicaciones de la fosa

pterigopalatina y vías de paso por donde las estructuras entran y salen de ella. B) Distribución de las ramas de
la porción pterigopalatina de la arteria maxilar. C) Ramos del nervio maxilar y el ganglio pterigopalatino
entran y salen de la fosa.

1711
FIGURA 8-99. Abordaje orbitario del contenido de la fosa pterigopalatina. A) La porción pterigopalatina
(3.ª) de la arteria maxilar se encuentra por delante del músculo pterigoideo lateral (tabla 8-12). Las ramas de
esta tercera porción se originan justo antes de entrar y en el interior de la fosa pterigopalatina. B) El nervio
maxilar (NC V2) atraviesa la pared posterior de la fosa pterigopalatina a través del foramen redondo,
proporcionando dos ramos al ganglio pterigopalatino en el interior de la fosa. Los ramos que surgen del
ganglio se consideran ramos del NC V2.

1712
FIGURA 8-100. Ganglio pterigopalatino. A) Nervios que intervienen en la conducción de fibras nerviosas
hacia y desde el ganglio. B y C) El nervio del conducto pterigoideo conduce fibras parasimpáticas
presinápticas desde el nervio facial (a través de su ramo, el nervio petroso mayor) hasta el ganglio, donde
establecerán sinapsis con fibras postsinápticas. El nervio del conducto pterigoideo también conduce fibras
simpáticas postsinápticas hasta el ganglio desde el plexo carotídeo interno (a través del nervio petroso
profundo). Fibras sensitivas alcanzan el ganglio a través de ramos pterigopalatinos del nervio maxilar (NC
V2). Fibras parasimpáticas postsinápticas secretomotoras y fibras simpáticas postsinápticas vasoconstrictoras
se distribuyen hacia las glándulas lagrimales, nasales, palatinas y faríngeas. Del mismo modo, se distribuyen
fibras sensitivas hacia la mucosa de la cavidad nasal, el paladar y la parte más superior de la faringe.

CUADRO CLÍNICO

1713
 FOSA PTERIGOPALATINA
Vía transantral a la fosa pterigopalatina
El abordaje quirúrgico a la fosa pterigopalatina, situada profundamente, se
logra a través del seno maxilar. Después de elevar el labio superior, se
atraviesan la encía maxilar y la pared anterior del seno y se penetra en este. A
continuación se perfora la pared posterior lo necesario para abrir la pared anterior
de la fosa pterigopalatina. En los casos de epistaxis (hemorragia nasal) crónica,
puede ligarse la tercera porción de la arteria maxilar en la fosa para controlar las
hemorragias.

Puntos fundamentales
FOSA PTERIGOPALATINA
La fosa pterigopalatina es un importante centro de distribución de los ramos del nervio maxilar y la
porción pterigopalatina (3.a) de la arteria maxilar. ● Está localizada entre la fosa infratemporal, la cavidad
nasal, la órbita, la fosa craneal media, la bóveda faríngea, el seno maxilar y la cavidad bucal (paladar), y
se comunica con todos ellos. ● La fosa pterigopalatina contiene el nervio maxilar (NC V2), el ganglio
pterigopalatino parasimpático, la 3.a porción de la arteria maxilar y las venas satélites, así como una
matriz adiposa circundante.

Nariz propiamente dicha

La nariz propiamente dicha es la porción visible que sobresale de la cara; su
esqueleto es en gran parte cartilaginoso (fig. 8-101 B). La nariz varía
considerablemente de tamaño y forma, debido sobre todo a diferencias en los
cartílagos. El dorso de la nariz se extiende desde la raíz de la nariz hasta el ápice
(punta). La superficie inferior de la nariz está atravesada por dos aberturas piriformes,
las narinas (orificios nasales, orificios nasales anteriores), que están limitadas
lateralmente por las alas de la nariz. La parte ósea superior de la nariz, incluida su
raíz, está cubierta por piel delgada.
La piel sobre la parte cartilaginosa de la nariz es más gruesa y contiene numerosas
glándulas sebáceas. La piel llega hasta el vestíbulo nasal (fig. 8-103 A), donde posee
un número variable de pelos rígidos (vibrisas) que, al estar habitualmente húmedos,
filtran las partículas de polvo existentes en el aire que entra en la cavidad nasal. La
unión de la piel y la mucosa está más allá de la zona provista de estos pelos.

ESQUELETO DE LA NARIZ
El esqueleto de soporte de la nariz se compone de hueso y cartílago hialino. La
porción ósea de la nariz (figs. 8-101 B y 8-102) consiste en los huesos nasales, los
procesos frontales de los maxilares, la porción nasal del hueso frontal y su espina
nasal, y las porciones óseas del septo nasal. La porción cartilaginosa de la nariz
está compuesta por cinco cartílagos principales: dos laterales, dos alares y un
cartílago del septo nasal. Los cartílagos alares, en forma de U, son libres y móviles;

1714
dilatan o contraen las narinas cuando se contraen los músculos que actúan sobre la
nariz.

SEPTO NASAL
El septo nasal divide la nariz en dos cavidades nasales. El septo posee una parte ósea
y un parte cartilatinosa, blanda y móvil. Los principales componentes del septo nasal
son la lámina perpendicular del etmoides, el vómer y el cartílago del septo. La
delgada lámina perpendicular del hueso etmoides, que constituye la parte superior
del septo nasal, desciende desde la lámina cribosa y se continúa, superiormente a esta
lámina, con la crista galli. El vómer, un hueso delgado y plano, forma la porción
posteroinferior del septo nasal, con una cierta contribución de las crestas nasales de
los huesos maxilar y palatino. El cartílago del septo posee una articulación tipo
esquindilesis (ranura-diente) con los bordes del septo óseo.

1715
FIGURA 8-101. Nariz. A) Anatomía de superficie de la nariz, que está fijada a la frente por su raíz. El borde
redondeado entre el ápice y la raíz se denomina dorso de la nariz. B) Se han traccionado hacia abajo los
cartílagos de la nariz para exponer los cartílagos accesorios. Los cartílagos nasales laterales se han fijado
mediante suturas a los huesos nasales, y se continúan con el cartílago del septo nasal.

Cavidades nasales
El término cavidad nasal se refiere a la totalidad o a sus mitades derecha o izquierda,
según el contexto. Las cavidades nasales tienen su entrada anteriormente a través de
las narinas, y posteriormente se abren en la nasofaringe por las coanas (v. fig. 8-9).
La mucosa tapiza las cavidades nasales, excepto el vestíbulo nasal, que está

1716
recubierto de piel (fig. 8-103 A).

FIGURA 8-102. Paredes lateral y medial (septal) del lado derecho de la cavidad nasal. Se han separado
las paredes, mostrándose como páginas adyacentes de un libro. La vista medial muestra la pared lateral
derecha de la cavidad nasal, y la vista lateral muestra el septo nasal. Este cuenta con una parte dura (ósea),
localizada profundamente (posteriormente), donde está protegida, y una parte blanda y móvil, localizada
superficialmente (anteriormente), sobre todo en la parte externa y vulnerable de la nariz.

La mucosa nasal está firmemente unida al periostio y al pericondrio de los

huesos y cartílagos de soporte de la nariz. La mucosa se continúa con el revestimiento
de todas las cámaras con que se comunican las cavidades nasales: la nasofaringe
posteriormente, los senos paranasales superiormente y lateralmente, y el saco
lagrimal y la conjuntiva superiormente. Los dos tercios inferiores de la mucosa nasal
forman el área respiratoria, y el tercio superior la olfatoria (fig. 8-106 B). El aire que
pasa por el área respiratoria se calienta y humedece antes de pasar a través del resto
de la vía respiratoria superior hacia los pulmones. El área olfatoria contiene el
órgano periférico del olfato; la acción de olfatear transporta el aire hacia esa zona.

LÍMITES DE LAS CAVIDADES NASALES

Las cavidades nasales tienen cuatro paredes: superior, inferior, medial y lateral.

La pared superior de las cavidades nasales es curva y estrecha excepto en su

extremo posterior, donde está formada por el cuerpo hueco del esfenoides. Está
dividida en tres partes (frontonasal, etmoidal y esfenoidal), según los huesos
que las constituyen (fig. 8-102).
La pared inferior de las cavidades nasales es más ancha que la superior y está
formada por los procesos palatinos del maxilar y las láminas horizontales del
hueso palatino.
La pared medial de las cavidades nasales está formada por el septo nasal.
La pared lateral de las cavidades nasales es irregular debido a la presencia de

1717
 tres láminas óseas, las conchas o cornetes nasales, que se proyectan
inferiormente, de un modo algo parecido a las lamas de una persiana (figs. 8-
102 A, 8-103 y 8-108).

CARACTERÍSTICAS DE LAS CAVIDADES NASALES

Las conchas o cornetes nasales (superior, medio e inferior) se curvan
inferomedialmente y cuelgan a modo de lamas o cortinas cortas desde la pared lateral.
Las conchas o cornetes de muchos mamíferos (especialmente los corredores y los que
viven en ambientes extremos) se hallan muy enroscadas a modo de rollos que ofrecen
una superficie muy amplia para el intercambio de calor. En la especie humana, con
conchas nasales simples a modo de láminas, y en los animales con cornetes
complejos, existe un receso o meato nasal (pasajes en la cavidad nasal) bajo cada
una de las formaciones óseas. Así pues, la cavidad nasal está dividida en cinco
pasajes: un receso esfenoetmoidal situado posterosuperiormente, tres meatos nasales
(superior, medio e inferior) situados lateralmente, y un meato nasal común localizado
medialmente, en el cual se abren los cuatro pasajes laterales. La concha o cornete
inferior es el más largo y ancho de la concha, y está formado por un hueso
independiente homónimo (concha inferior) recubierto de una mucosa que contiene
grandes espacios vasculares que pueden agrandarse para controlar el calibre de la
cavidad nasal. Las conchas o cornetes medio y superior son procesos mediales del
hueso etmoides. En los procesos infecciosos o irritativos, la mucosa que recubre las
conchas puede quedar tumefacta rápidamente, con bloqueo del paso nasal en ese lado.

1718
FIGURA 8-103. Pared lateral de la cavidad nasal de la mitad derecha de la cabeza. A) Las conchas
nasales inferior y media, que se curvan medialmente e inferior-mente desde la pared lateral, dividen la pared
en tres partes casi iguales y cubren los meatos nasales inferior y medio, respectivamente. La concha nasal
superior es pequeña y anterior al seno esfenoidal, y la concha nasal media presenta un borde inferior angulado
y termina inferior al seno esfenoidal. La concha nasal inferior muestra un borde inferior ligeramente curvado,
y termina inferior a la concha nasal media, alrededor de 1 cm anteriormente al orificio de la tuba auditiva
(aproximadamente, la anchura de la lámina medial de la pterigoides). B) Esta disección de la pared lateral de
la cavidad nasal muestra las comunicaciones a través de la pared lateral de la cavidad nasal. Se han extirpado
partes de las conchas nasales superior, media e inferior. El seno esfenoidal ocupa el cuerpo del esfenoides; su
orificio, superior a la mitad de su pared anterior, se abre en el receso esfenoetmoidal. Los orificios de las

1719
celdillas etmoidales anteriores, medias y posteriores se abren en el meato nasal superior, el meato nasal medio
y el hiato semilunar, respectivamente.

El receso esfenoetmoidal, situado posterosuperiormente al cornete superior,

recibe la abertura del seno esfenoidal, una cavidad llena de aire en el cuerpo del
esfenoides. El meato nasal superior es un estrecho pasaje entre las conchas nasales
superior y media, en el cual se abren las celdillas etmoidales posteriores a través de
uno o más orificios (v. fig. 8-103 A). El meato nasal medio es más largo y profundo
que el superior. La parte anterosuperior de este pasaje conduce a una abertura en
forma de embudo, el infundíbulo etmoidal, a través del cual se comunica con el seno
frontal (fig. 8-104). El pasaje que conduce inferiormente desde cada seno frontal al
infundíbulo es el conducto frontonasal (v. fig. 8-103 B). El hiato semilunar es un
surco semicircular en el cual desemboca el seno frontal. La bulla etmoidal, una
elevación redondeada localizada superiormente al hiato semilunar, es visible cuando
se extirpa la concha nasal (o cornete) media. La bulla está formada por las celdillas
etmoidales medias que constituyen los senos etmoidales.
El meato nasal inferior es un pasaje horizontal, inferolateral a la concha nasal
inferior. El conducto nasolagrimal, que drena las lágrimas desde el saco lagrimal, se
abre en la parte anterior de este meato (v. fig. 8-46 A). El meato nasal común es la
parte medial de la cavidad nasal entre los cornetes y el septo nasal, en el cual se abren
los recesos laterales y los meatos.

1720
FIGURA 8-104. Sección frontal de la mitad derecha de la cabeza. A) El dibujo orientativo muestra el
plano de sección. Obsérvese la relación de la órbita, la cavidad nasal y los senos paranasales. El contenido de
la órbita, incluidos los cuatro músculos rectos y la fascia que los une, forma un círculo (un cono, cuando se
contempla en tres dimensiones) alrededor de la parte posterior (fondo) del bulbo ocular. B) Radiografía de
cráneo que muestra la cavidad nasal y los senos paranasales. Las letras señalan las estructuras indicadas en la
parte A.

Vascularización e inervación de la nariz

La irrigación arterial de las paredes medial y lateral de la cavidad nasal (fig. 8-105)
procede de cinco fuentes:

1. Arteria etmoidal anterior (desde la arteria oftálmica).

2. Arteria etmoidal posterior (desde la arteria oftálmica).
3. Arteria esfenopalatina (desde la arteria maxilar).
4. Arteria palatina mayor (desde la arteria maxilar).
5. Rama septal de la arteria labial superior (desde la arteria facial).

Las tres primeras arterias se dividen en ramas laterales y mediales (septales). La

arteria palatina mayor llega al septo por el conducto incisivo, a través de la parte

1721
anterior del paladar duro. En la parte anterior del septo nasal existe un plexo (área de
Kiesselbach) donde se anastomosan las cinco arterias que irrigan el septo. La nariz
también recibe sangre de las arterias enumeradas primera y quinta, así como ramas
nasales de la arteria infraorbitaria y ramas nasales laterales de la arteria facial.
Un abundante plexo venoso submucoso, profundo a la mucosa nasal,
proporciona el drenaje venoso de la nariz de las venas esfenopalatina, facial y
oftálmica. Este plexo venoso es una parte importante del sistema termorregulador del
organismo, que intercambia calor y calienta el aire antes de que penetre en los
pulmones. La sangre venosa de la nariz drena principalmente en la vena facial, a
través de las venas angular y nasal lateral (v. fig. 8-25). Hay que recordar que esta
zona pertenece al «triángulo peligroso» de la cara, debido a las comunicaciones
existentes con el seno cavernoso (v. cuadro clínico «Tromboflebitis de la vena
facial»).
En cuanto a la inervación, la mucosa nasal puede dividirse en las porciones
posteroinferior y anterosuperior mediante una línea oblicua que pasa
aproximadamente a través de la espina nasal anterior y el receso esfenoetmoidal (fig.
8-106). La inervación de la porción posteroinferior de la mucosa nasal corre a cargo
principalmente del nervio maxilar, mediante el nervio nasopalatino para el septo
nasal, y los ramos nasales posteriores superiores laterales y nasales inferiores laterales
del nervio palatino mayor para la pared lateral. La inervación de la porción
anterosuperior proviene del nervio oftálmico (NC V1), mediante los nervios
etmoidales anterior y posterior, ramos del nervio nasociliar. La mayor parte de la
nariz (dorso y ápice) también recibe inervación del NC V1 (por vía del nervio infra-
troclear y el ramo nasal externo del nervio etmoidal anterior), pero las alas de la nariz
la reciben de los ramos nasales del nervio infraorbitario (NC V2). Los nervios
olfatorios, encargados de la olfacción, se originan en las células del epitelio
olfatorio, situadas en la parte superior de las paredes lateral y septal de la cavidad
nasal. Las prolongaciones centrales de estas células (que forman el nervio olfatorio)
atraviesan la lámina cribosa y finalizan en el bulbo olfatorio, expansión rostral del
tracto olfatorio (v. fig. 8-102 A).

1722
FIGURA 8-105. Arterias de la cavidad nasal. Vista a modo de libro abierto de las paredes lateral y medial
del lado derecho de la cavidad nasal. La «página» izquierda muestra la pared lateral de la cavidad nasal. La
arteria esfenopalatina (una rama de la arteria maxilar) y la arteria etmoidal anterior (una rama de la arteria
oftál-mica) son las dos arterias más importantes de la cavidad nasal. La «página» derecha muestra el septo
nasal, que está irrigado por una anastomosis de cuatro o cinco arterias que se encuentra en la porción
anteroinferior del septo nasal (área de Kiesselbach, en naranja), una zona que participa habitualmente en los
episodios de epistaxis crónica.

FIGURA 8-106. Inervación de la cavidad nasal. Vista a modo de libro abierto de las paredes lateral y
medial (septal) del lado derecho de la cavidad nasal. Una línea de trazos extrapolada aproximadamente desde
el receso esfenoetmoidal hasta el ápice de la nariz delimita los territorios de los nervios oftálmico (NC V1) y
maxilar (NC V2), que proporcionan la inervación sensitiva general tanto de la pared lateral como del septo
nasal. El nervio olfatorio (NC I) se distribuye hacia la mucosa olfatoria superior al nivel de la concha nasal
superior, tanto en la pared lateral como en el septo nasal.

Senos paranasales
Los senos paranasales, llenos de aire, son extensiones de la porción respiratoria de la
cavidad nasal en los huesos frontal, etmoides, esfenoides y maxilar. Su denominación

1723
corresponde a la de los huesos donde se alojan. Los senos continúan invadiendo el
hueso circundante, y es frecuente hallar extensiones importantes de ellos en el cráneo
de los individuos de edad avanzada.

SENOS FRONTALES
Los senos frontales derecho e izquierdo se hallan entre las tablas externa e interna
del hueso frontal, posteriormente a los arcos superciliares y a la raíz de la nariz (figs.
8-103, 8-104 y 8-107). Los senos frontales suelen detectarse en los niños hacia los 7
años de edad. Cada seno frontal drena a través de un conducto frontonasal en el
infundíbulo etmoidal, que se abre en el hiato semilunar del meato nasal medio. Los
senos frontales están inervados por ramos de los nervios supraorbitarios (NC V1).
Los dos senos frontales raras veces tienen el mismo tamaño, y el septo que los
divide no suele estar situado totalmente en el plano medio. El tamaño de los senos
frontales varía desde unos 5 mm hasta grandes espacios que se extienden lateralmente
hacia las alas mayores del esfenoides. A menudo un seno frontal está dividido en dos
partes: una parte vertical en la porción escamosa del hueso frontal, y una parte
horizontal en su porción orbitaria. Una o ambas partes pueden ser grandes o
pequeñas. Cuando la parte supraorbitaria es grande, su pared superior forma el piso
de la fosa craneal anterior, y su piso constituye la pared superior de la órbita.

CELDILLAS ETMOIDALES
Las celdillas (senos) etmoidales son pequeñas invaginaciones de la mucosa de los
meatos nasales medio y superior en el hueso etmoides, entre la cavidad nasal y la
órbita (figs. 8-104, 8-107 y 8-108). Las celdillas etmoidales no suelen verse en las
radiografías simples antes de los 2 años de edad, pero pueden reconocerse en las
exploraciones por TC. Las celdillas etmoi-dales anteriores drenan directa o
indirectamente en el meato nasal medio, a través del infundíbulo etmoidal. Las
celdillas etmoidales medias se abren directamente en el meato medio y a veces se
denominan «celdillas bullares» debido a que forman la bulla etmoidal, una
protuberancia situada en el borde superior del hiato semilunar (v. fig. 8-103 B). Las
celdillas etmoidales posteriores se abren directamente en el meato superior. Las
celdillas etmoidales están inervadas por los ramos etmoidales anterior y posterior de
los nervios nasociliares (NC V1) (figs. 8-19 y 8-106).

SENOS ESFENOIDALES
Los senos esfenoidales están localizados en el cuerpo del esfenoides y pueden
extenderse a sus alas (figs. 8-103 y 8-107). Se hallan divididos desigualmente y
separados por un septo óseo. Debido a esta extensa neumatización (formación de
celdillas aéreas), el cuerpo del esfenoides es frágil. Sólo hay unas delgadas láminas
óseas de separación entre los senos y varias estructuras importantes, como los nervios
ópticos, el quiasma óptico, la hipófisis, las arterias carótidas internas y los senos
cavernosos. Los senos esfenoidales derivan de una celdilla etmoidal posterior que
comienza a invadir el esfenoides hacia los 2 años de edad. En algunas personas, esta
invasión corre a cargo de varias celdillas etmoidales posteriores, lo que da lugar a la
formación de múltiples senos esfenoidales que se abren por separado en el receso

1724
esfenoetmoidal (v. fig. 8-103 A). Las arterias etmoidales posteriores, y los nervios
homónimos que las acompañan, irrigan e inervan, respectivamente, los senos
esfenoidales (v. fig. 8-105).

1725
FIGURA 8-107. Senos paranasales I. A) Los senos paranasales del lado derecho se han abierto, siguiendo
un abordaje nasal, y se han identificado por colores. Una celdilla etmoidal anterior (rosa) está invadiendo el
díploe del hueso frontal para convertirse en un seno frontal. Una rama (flecha de puntos) invade la lámina
orbitaria del hueso frontal. En esta imagen, el seno esfenoidal es amplio, extendiéndose: 1) posteriormente,
inferior con respecto a la hipófisis; 2) lateralmente, inferior con respecto al nervio óptico (NC II), en el
proceso clinoides anterior, y 3) inferior al proceso pterigoides, pero dejando el conducto pterigoideo y
ascendiendo como un reborde sobre el piso del seno. El seno maxilar es piramidal. B) Radiografía de cráneo
que muestra densidades de aire (áreas oscuras) asociadas a los senos paranasales, la cavidad nasal, la cavidad
bucal y la faringe. Las letras se definen en la parte A.

SENOS MAXILARES
Los senos maxilares son los senos paranasales de mayor tamaño. Ocupan el
cuerpo de los maxilares y comunican con el meato nasal medio (figs. 8-104, 8-107 y
8-108).

1726
El vértice del seno maxilar se extiende hacia el hueso cigomático, y con
frecuencia se introduce en él.
La base del seno maxilar forma la porción inferior de la pared lateral de la
cavidad nasal.
La pared superior del seno maxilar está formada por el suelo de la órbita.
El piso del seno maxilar está formado por la porción alveolar del maxilar. Las
raíces de los dientes maxilares, particular-mente las de los dos primeros
molares, a menudo producen elevaciones cónicas en el piso del seno.

1727
FIGURA 8-108. Senos paranasales II. El dibujo orientativo muestra el plano de la sección que se ofrece en
ambas partes. A) El etmoides ocupa una posición central, con su componente horizontal formando la parte
central de la fosa craneal anterior, superiormente, y la cavidad nasal inferiormente. En las celdillas etmoidales
se fijan las conchas nasales superior y media, y forman parte de la pared medial de la órbita; la lámina
perpendicular del etmoides forma parte del septo nasal. El seno maxilar constituye la parte inferior de la pared
lateral de la nariz y comparte una pared común con la órbita. La concha nasal media protege el hiato
semilunar, en el cual se abre el orificio maxilar (flecha). B) La TC muestra cavidades llenas de aire de la
sección anatómica de la parte A. (Cortesía del Dr. D. Armstrong, Associate Professor of Medical Imaging,
University of Toronto, Toronto, Ontario, Canada.)

1728
 Cada seno maxilar drena por medio de una o más aberturas, el orificio del seno
maxilar (que puede ser múltiple), en el meato nasal medio de la cavidad nasal, a
través del hiato semilunar.
La irrigación arterial del seno maxilar procede principal-mente de ramas
alveolares superiores de la arteria maxilar (v. fig. 8-73; tabla 8-12), aunque el piso
del seno recibe irrigación de ramas de las arterias palatinas descendente y mayor(v.
fig. 8-98 B). La inervación del seno maxilar proviene de los nervios alveolares
superiores anterior, medio y posterior, ramos del nervio maxilar (v. fig. 8-79 A).

CUADRO CLÍNICO
NARIZ
Fracturas nasales
Debido a la prominencia de la nariz, las fracturas de los huesos nasales son
frecuentes en accidentes de auto-móvil y en la práctica deportiva (a menos
que se utilicen protectores faciales). Las fracturas suelen originar deformaciones
de la nariz, especialmente cuando se recibe una fuerza lateral con el codo de otra
persona, por ejemplo. Suele producirse una epis taxis (hemorragia nasal). En las
fracturas graves, la rotura de huesos y cartílagos origina un desplazamiento de la
nariz. Cuando la lesión es producto de un golpe directo, puede ocurrir también
una fractura de la lámina cribosa del etmoides.

FIGURA C8-40. Desviación del septo nasal.

1729
Desviación del septo nasal
El septo nasal suele estar desviado hacia uno u otro lado (fig. C8-40).
Aunque esta desviación puede ser consecuencia de un parto traumático, es
más frecuente que se produzca en la adolescencia y la edad adulta por un
traumatismo (p. ej., en una pelea a puñetazos). A veces la desviación es tan
intensa que el septo nasal se halla en contacto con la pared lateral de la cavidad
nasal, lo que a menudo dificulta la respiración o exacerba el ronquido. La
desviación puede corregirse quirúrgicamente.

Rinitis
La mucosa nasal aparece tumefacta e inflamada (rinitis) durante las
infecciones respiratorias altas y las reacciones alérgicas (p. ej., fiebre del
heno). El edema de la mucosa se produce rápidamente debido a su
vascularización. Las infecciones de la cavidad nasal pueden propagarse a:

La fosa craneal anterior a través de la lámina cribosa.

La nasofaringe y los tejidos blandos retrofaríngeos.
El oído medio a través de la tuba auditiva (faringotimpánica), que pone en
comunicación la cavidad timpánica y la nasofaringe.
Los senos paranasales.
El aparato lagrimal y la conjuntiva.

Epistaxis
La epistaxis (hemorragia nasal) es relativamente frecuente por la abundante
irrigación sanguínea de la mucosa nasal. En la mayoría de los casos, la
causa es traumática y la hemorragia procede del área situada en el tercio anterior
de la nariz (área de Kiesselbach, v. fig. 8-105 B). La epistaxis se asocia también a
infecciones e hipertensión. La salida de sangre de la nariz a borbotones es
consecuencia de la rotura de una arteria. La epistaxis moderada también puede
ocurrir por el acto de urgarse la nariz, que desgarra las venas del vestíbulo nasal.

Sinusitis
Como los senos paranasales se continúan con las cavidades nasales a través
de aberturas que comunican con ellos, la infección puede propagarse a partir
de las cavidades nasales y producir inflamación y edema de la mucosa de los
senos (sinusitis), con dolor local. A veces se inflaman varios senos (pansinusitis)
y el edema de la mucosa puede bloquear una o más aberturas de los senos a las
cavidades nasales.

Infección de las celdillas etmoidales

Si se bloquea el drenaje nasal, las infecciones de las celdillas etmoidales
pueden atravesar la frágil pared medial de la órbita. Las infecciones graves
de este origen pueden ocasionar ceguera, debido a que algunas celdillas
etmoidales posteriores se hallan próximas al conducto óptico, que da paso al

1730
 que no es bífido. Sus procesos transversos son grandes, pero sus forámenes
transversos son pequeños.

Hueso hioides
El hueso hioides (o simplemente hioides) es móvil y se sitúa en la parte anterior del
cuello a nivel de la vértebra C3, en el ángulo entre la mandíbula y el cartílago tiroides
(fig. 9-3). Se encuentra suspendido por músculos que lo conectan a la mandíbula, los
procesos estiloides, el cartílago tiroides, el manubrio y las escápulas.
El hioides es único entre los huesos debido a que está aislado del resto del
esqueleto. El nombre del hioides, que tiene forma de U, deriva del griego hyoeidçs,
que significa «con forma de letra ípsilon», la vigésima letra del alfabeto griego. El
hioides no se articula con ningún otro hueso. Se encuentra suspendido de los procesos
estiloides de los huesos temporales mediante los ligamentos estilohioideos (fig. 9-3
A), y está adherido firmemente al cartílago tiroides. Consta de un cuerpo y de cuernos
mayor y menor. Funcionalmente, el hioides sirve de inserción para los músculos
anteriores del cuello y como apoyo para mantener la vía aérea abierta.
El cuerpo del hioides, en su porción media, está orientado anteriormente y tiene
unos 2,5 cm de anchura y 1 cm de grosor (fig. 9-3 B y C). Su cara anterior convexa se
proyecta anterosuperiormente; su cara posterior cóncava se proyecta
posteroinferiormente. Cada extremo de su cuerpo está unido a un cuerno (asta)
mayor que se proyecta posterosuperiormente y lateralmente al cuerpo. En el joven,
los cuernos mayores están unidos al cuerpo por fibrocartílago. En el anciano, suelen
estar unidos por hueso. Cada cuerno menor es una pequeña proyección ósea
procedente de la porción superior del cuerpo del hioides cerca de su unión al cuerno
mayor. Está conectada al cuerpo del hioides por tejido fibroso, y a veces al cuerno
mayor por una articulación sinovial. El cuerno menor se proyecta
superoposteriormente hacia el proceso estiloides; en algunos adultos puede ser parcial
o completamente cartilaginoso.

CUADRO CLÍNICO
HUESOS DEL CUELLO
Dolor cervical
El dolor cervical (dolor de cuello) tiene varias causas, como inflamación de
nódulos linfáticos, desgarro muscular y protrusión de discos
intervertebrales. El agrandamiento de los nódulos linfáticos cervicales puede
indicar un tumor maligno en la cabeza; sin embargo, el tumor primario puede
estar en el tórax o el abdomen, dado que el cuello conecta la cabeza al tronco (p.
ej., el cáncer de pulmón puede metastatizar a través del cuello hasta el cráneo). La
mayoría de los casos crónicos de dolor cervical se producen por alteraciones
óseas (p. ej., artrosis cervical) o por traumatismos. El dolor cervical normalmente
se ve afectado por el movimiento de la cabeza y el cuello, y puede aumentar
durante la tos o el estornudo, por ejemplo.

1762
 Lesiones de la columna vertebral cervical
Las fracturas y luxaciones de las vértebras cervicales pueden lesionar la
médula espinal y/o las arterias vertebrales y los plexos simpáticos que pasan
a través de los forámenes transversos. Véanse los cuadros clínicos «Luxación de
las vértebras cervicales», «Fractura y luxación del atlas» y «Fractura y luxación
del axis» en el capítulo 2.

Fractura del hueso hioides

La fractura del hioides (o del proceso estiloides del hueso temporal; v. cap.
8) se produce en personas estranguladas manualmente por compresión de la
garganta. Esto provoca la depresión del cuerpo del hioides en el cartílago tiroides.
La incapacidad de elevar el hioides y moverlo anteriormente bajo la lengua
dificulta la deglución y el mantenimiento de la separación de los tractos
alimentario y respiratorio, y puede producir una neumonía por aspiración.

FASCIA DEL CUELLO

Las estructuras del cuello están rodeadas por una capa de tejido subcutáneo (fascia
superficial) y compartimentadas por láminas de la fascia cervical profunda. Los
planos fasciales determinan la dirección en que puede propagarse una infección en el
cuello.

Tejido subcutáneo del cuello y platisma

El tejido subcutáneo del cuello (fascia cervical superficial) es una lámina de tejido
conectivo adiposo que se sitúa entre la dermis cutánea y la lámina superficial de la
fascia cervical profunda (fig. 9-4 A). Este tejido normalmente es más delgado que en
otras regiones, en especial anteriormente. Contiene nervios cutáneos, vasos
sanguíneos y linfáticos, nódulos linfáticos superficiales y cantidades variables de
grasa. Anterolateralmente contiene el platisma (fig. 9-4 B).

PLATISMA
El platisma (del griego, plato plano) es una lámina muscular ancha y delgada
localizada en el tejido subcutáneo del cuello (figs. 9-4 B y 9-5). Como otros músculos
faciales y de la piel cabelluda, el platisma se desarrolla a partir de una capa continua
de musculatura derivada del mesénquima del 2.º arco faríngeo del embrión, y es
inervado por ramos del nervio facial, NC VII. La vena yugular externa (VYE)
desciende desde el ángulo de la mandíbula hasta la mitad de la clavícula (v. fig. 9-1),
y los principales nervios cutáneos del cuello son profundos al platisma.
El platisma recubre la cara anterolateral del cuello. Sus fibras se originan en la
fascia profunda cubriendo las porciones superiores de los músculos deltoides y
pectoral mayor, y se extienden superomedialmente sobre la clavícula hasta el límite
inferior de la mandíbula. Los límites anteriores de los dos músculos se decusan sobre
el mentón y se fusionan con los músculos faciales. Inferiormente, las fibras divergen,
dejando un hueco anterior a la laringe y la tráquea (fig. 9-5). En términos de

1763
continuidad (integridad), existe una gran variación en esta capa muscular, que a
menudo consiste en tiras aisladas. El platisma está inervado por el ramo cervical del
NC VII.

Puntos fundamentales
HUESOS DEL CUELLO
Vértebras cervicales. El cuello es un tallo «móvil de conexión» con un esqueleto axial segmentado. ●
Los cuerpos vertebrales apilados y colocados centralmente sostienen la cabeza. ● Las articulaciones
invertebrales —especialmente las articulaciones craneovertebrales en su extremo superior— proporcionan
la flexibilidad necesaria para permitir el posicionamiento de la cabeza, de manera que se maximiza el uso
de sus órganos sensoriales. ● Múltiples procesos vertebrales aportan tanto las inserciones como el efecto
de palanca necesario para mover y mantener la cabeza en esas posiciones. ● Los forámenes de las
vértebras cervicales proporcionan un paso seguro para la médula espinal y las arterias vertebrales que
nutren los huesos, y constituyen uno de los componentes principales del aporte sanguíneo encefálico. ●
Las vértebras aportan una pequeña protección para otras estructuras del cuello.
Hueso hioides. Único teniendo en cuenta su aislamiento del resto del esqueleto, el hioides en forma
de U se encuentra suspendido entre el cuerpo de la mandíbula superiormente y el manubrio inferiormente.
● El hioides proporciona una base móvil para la lengua e inserción para la porción media de la faringe. ●
También mantiene la permeabilidad de la faringe, necesaria para la deglución y la respiración.

1764
FIGURA 9-4. Secciones de la cabeza y el cuello que muestran la fascia cervical. A) La mitad derecha de la
cabeza y el cuello se han seccionado en el plano medio. El detalle ilustra la fascia en la región retrofaríngea.
B) Esta sección transversal del cuello pasa a través del istmo de la glándula tiroides a nivel de la vértebra C7,
como se indica en la parte A. La lámina más externa de la fascia cervical profunda, la lámina superficial, se
separa para incluir los músculos trapecio y esternocleidomastoideo en las cuatro esquinas del cuello. La
lámina superficial y los músculos que incluye rodean dos columnas fasciales principales. La lámina
pretraqueal (visceral) incluye los músculos y vísceras del cuello anterior; la lámina prevertebral
(musculoesquelética) rodea la columna vertebral y los músculos asociados. Las vainas carotídeas son
conductos vasculonerviosos relacionados con ambas columnas fasciales. C) Se muestran los compartimentos
fasciales del cuello para ilustrar un abordaje anterior en la línea media a la glándula tiroides. Como la laringe,
la tráquea y la glándula tiroides son prácticamente subcutáneas en la línea media, para alcanzarlas se han de
seccionar dos láminas de fascia cervical profunda (las láminas superficial y pretraqueal).

Actuando desde su inserción superior a la mandíbula, el platisma tensa la piel,

provocando arrugas cutáneas verticales y liberando presión de las venas superficiales
(tabla 9-2). Los hombres normalmente usan esta función del platisma cuando se
afeitan el cuello y cuando se aflojan una corbata ajustada. Actuando desde su

1765
inserción inferior, el platisma ayuda a bajar la mandíbula y tira de las comisuras de la
boca inferiormente, como en una mueca. Como músculo de expresión facial, el
platisma sirve para expresar tensión o estrés.

FIGURA 9-5. Platisma. El delgado músculo platisma se extiende subcutáneamente como una lámina, pasa
sobre las clavículas y es atravesado por nervios cutáneos. Existe una gran variación en la continuidad de esta
lámina muscular.

Fascia cervical profunda

La fascia cervical profunda consta de tres láminas fasciales (capas): superficial (de
revestimiento), pretraqueal y prevertebral (fig. 9-4 A y B). Estas láminas sujetan
vísceras cervicales (p. ej., la glándula tiroides), músculos, vasos y nódulos linfáticos
profundos. La fascia cervical profunda también se condensa en torno a las arterias
carótidas comunes, las venas yugulares internas (VYI) y los nervios vagos, formando
la vaina carotídea (fig. 9-4 B y C).
Estas tres láminas fasciales forman planos naturales de separación, que permiten
la separación de los tejidos durante la cirugía y que limitan la propagación de
abscesos (colecciones de pus) provocados por infecciones. Las láminas fasciales
cervicales profundas también proporcionan el deslizamiento que permite el
movimiento y el desplazamiento sin dificultad de unas estructuras del cuello sobre las
otras, como por ejemplo en la deglución y en la rotación de la cabeza y el cuello.

LÁMINA SUPERFICIAL DE LA FASCIA CERVICAL PROFUNDA

La lámina superficial (de revestimiento) de la fascia cervical profunda, la más
externa de las láminas de la fascia cervical profunda, rodea todo el cuello en
profundidad a la piel y el tejido subcutáneo. En las «cuatro esquinas» del cuello se

1766
separa en hojas superficial y profunda para incluir (rodear) los músculos
esternocleidomastoideo y trapecio (fig. 9-4 B y C). Estos músculos derivan de la
misma capa muscular embrionaria y están inervados por el mismo nervio (NC XI).
Básicamente tienen inserciones continuas en la base del cráneo superiormente y en la
espina y el acromion de la escápula y la clavícula inferiormente.
Superiormente, la lámina superficial de la fascia cervical profunda se une a:

Las líneas nucales superiores del hueso occipital.

Los procesos mastoides de los huesos temporales.
Los arcos cigomáticos.
El borde inferior de la mandíbula.
El hueso hioides.
Los procesos espinosos de las vértebras cervicales.

Justo por debajo de su inserción en la mandíbula, la lámina superficial de la fascia

profunda se divide para envolver la glándula submandibular; en la zona posterior a la
mandíbula se separa para formar la cápsula fibrosa de la glándula parótida. El
ligamento estilomandibular es un engrosamiento de esta lámina fascial (v. fig. 8-69).
Inferiormente, la lámina superficial de la fascia cervical profunda se inserta en el
manubrio del esternón, las clavículas, los acromion y las espinas de las escápulas. La
lámina superficial de la fascia cervical profunda se continúa posteriormente con el
periostio que cubre el proceso espinoso de C7 y con el ligamento nucal, una
membrana triangular que forma un tabique fibroso intermedio entre los músculos de
los dos lados del cuello (fig. 9-4 B).
Inferiormente entre las cabezas esternales de los esternocleidomastoideos e
inmediatamente superior al manubrio, la lámina superficial de la fascia cervical
profunda sigue dividida en dos hojas que rodean al esternocleidomastoideo: una hoja
se une a la cara anterior y la otra a la posterior del manubrio. Entre estas hojas se
sitúa un espacio supraesternal (v. fig. 9-4 A). Rodea los extremos inferiores de las
venas yugulares anteriores, el arco venoso yugular, grasa y unos pocos nódulos
linfáticos profundos.

LÁMINA PRETRAQUEAL DE LA FASCIA CERVICAL PROFUNDA

La delgada lámina pretraqueal de la fascia cervical profunda está limitada a la
porción anterior del cuello (v. fig. 9-4). Se extiende inferiormente desde el hioides
hacia el interior del tórax, donde se fusiona con el pericardio fibroso que recubre el
corazón. La lámina pretraqueal de la fascia incluye una porción muscular delgada,
que rodea a los músculos infrahioideos, y una porción visceral, que envuelve a la
glándula tiroides, la tráquea y el esófago, y se continúa posterior y superiormente con
la fascia bucofaríngea de la faringe. La lámina pretraqueal de la fascia profunda se
fusiona lateralmente con las vainas carotídeas. Por encima del hioides, un
engrosamiento de la fascia pretraqueal forma una polea o tróclea a través de la cual
pasa el tendón intermedio del músculo digástrico, suspendiendo el hioides.
Envolviendo el borde lateral del tendón intermedio del omohioideo, la lámina
pretraqueal también une el músculo omohioideo de dos vientres, redirigiendo el

1767
trayecto del músculo entre los vientres.

LÁMINA PREVERTEBRAL DE LA FASCIA CERVICAL PROFUNDA

La lámina prevertebral de la fascia cervical profunda forma una vaina tubular
para la columna vertebral y los músculos asociados con ella, como el largo del cuello
y el largo de la cabeza anteriormente, los escalenos lateralmente y los músculos
profundos del cuello posteriormente (fig. 9-4 A y B).
La lámina prevertebral de la fascia profunda está fijada superiormente a la base
del cráneo. Inferiormente, se mezcla de forma periférica con la fascia endotorácica y
se fusiona centralmente con el ligamento longitudinal anterior del cuello hasta
aproximadamente la vértebra T3 (v. cap. 2) (v. fig. 9-4 A). La lámina prevertebral se
extiende lateralmente como vaina axilar (v. cap. 3), que rodea los vasos axilares y el
plexo braquial. Las porciones cervicales de los troncos simpáticos están rodeadas por
la lámina prevertebral de la fascia cervical profunda.

FIGURA 9-6. Vaina carotídea.

Vaina carotídea. La vaina carotídea es un recubrimiento tubular fascial que se

extiende desde la base del cráneo hasta la raíz del cuello. Esta vaina se fusiona
anteriormente con las láminas superficial y pretraqueal de la fascia, y posteriormente
con la lámina prevertebral de la fascia (v. fig. 9-4 B y C). La vaina carotídea contiene:

Las arterias carótidas común e interna.

La vena yugular interna (VYI).
El nervio vago (NC X).
Algunos nódulos linfáticos cervicales profundos.
El nervio del seno carotídeo.
Fibras nerviosas simpáticas (plexos periarteriales carotídeos).

1768
 La vaina carotídea se comunica con el mediastino torácico a nivel inferior y se
extiende hasta la base del cráneo (base del occipucio) en la parte superior. Estas
comunicaciones representan potenciales vías para la propagación de infecciones o la
extensión de sangre extravasada.
Espacio retrofaríngeo. El espacio retrofaríngeo es el mayor y más importante
espacio interfascial del cuello (fig. 9-6). Es un espacio virtual formado por tejido
conectivo laxo entre la porción visceral de la lámina prevertebral de la fascia cervical
profunda y la fascia bucofaríngea, que rodea superficialmente la faringe.
Inferiormente, la fascia bucofaríngea se continúa con la lámina pretraqueal de la
fascia cervical profunda.

CUADRO CLÍNICO
FASCIA CERVICAL
Parálisis del platisma
La parálisis del platisma, consecuencia de la lesión del ramo cervical del
nervio facial (v. fig. 9-16 B), provoca que la piel caiga del cuello formando
arrugas laxas. Por tanto, durante las disecciones quirúrgicas del cuello es preciso
tener especial cuidado para preservar el ramo cervical del nervio facial. En la
sutura de heridas del cuello, los cirujanos suturan con cuidado la piel y los bordes
del platisma. Si esto no se realiza, la piel herida será retraída (estirada en
diferentes direcciones) por las fibras contráctiles musculares del platisma, y
puede generarse una cicatriz antiestética.

Propagación de infecciones cervicales

La lámina superficial (de revestimiento) de la fascia cervical profunda ayuda
a prevenir la propagación de abscesos (infecciones purulentas) causados por
la destrucción tisular. Si se produce una infección entre la lámina superficial de la
fascia cervical profunda y la porción muscular de la lámina pretraqueal que rodea
a los músculos infrahioideos, normalmente la infección no se propagará más allá
del borde superior del manubrio del esternón. No obstante, si la infección se
produce entre la lámina superficial y la porción visceral de la lámina pretraqueal,
puede propagarse hacia la cavidad torácica, anteriormente al pericardio.
El pus de un absceso posterior a la lámina prevertebral de la fascia cervical
profunda puede extenderse lateralmente en el cuello y formar una tumefacción
posterior al esternocleidomastoideo. El pus puede perforar la lámina prevertebral
de la fascia cervical profunda, penetrar en el espacio retrofaríngeo y formar un
abultamiento en la faringe (absceso retrofaríngeo). Este absceso puede causar
dificultad para la deglución (disfagia) o el habla (disartria).
Las infecciones de la cabeza también pueden propagarse inferiormente por
detrás del esófago y entrar en el mediastino posterior, o pueden propagarse
anteriormente a la tráquea y entrar en el mediastino anterior. Las infecciones del
espacio retrofaríngeo también pueden extenderse inferiormente dentro del
mediastino superior. Del mismo modo, el aire procedente de una rotura de la

1769
 tráquea, de un bronquio o del esófago (neumomediastino) puede pasar
superiormente hacia el cuello.

Puntos fundamentales
FASCIA CERVICAL
Tejido subcutáneo cervical y platisma. El tejido subcutáneo (fascia superficial cervical) es normalmente
más delgado en el cuello que en otras regiones, en especial anteriormente. ● Contiene el platisma, un
músculo de expresión facial.
Fascia cervical profunda. Como cualquier fascia profunda, la función de la fascia cervical profunda
es: 1) proporcionar contención para los músculos y vísceras en compartimentos con grados variables de
rigidez, 2) aportar el deslizamiento que permite a las estructuras resbalar unas sobre otras, y 3) servir
como un conducto de paso de estructuras vasculonerviosas. ● Los dos principales compartimentos del
cuello se encuentran separados por el espacio retrofaríngeo. ● Anteriormente, la lámina pretraqueal rodea
las vísceras cervicales y la musculatura extrínseca asociada con ellas (músculos suprahioideos e
infrahioideos). ● Posteriormente, la lámina prevertebral rodea los elementos musculoesqueléticos del
cuello que se asocian e incluyen a las vértebras cervicales. ● Estos dos compartimentos fasciales se
encuentran incluidos dentro de la tercera y más superficial lámina de la fascia cervical profunda, la lámina
superficial, que abarca los músculos superficiales (trapecio y esternocleidomastoideo). ● La lámina
superficial se inserta en el cráneo superiormente y en la cintura escapular inferiormente. ● Los principales
conductos vasculonerviosos, las vainas carotídeas, se sitúan anterolaterales a las uniones comunes de
estas tres láminas. ● Los límites y continuaciones superiores e inferiores de estas láminas fasciales,
compartimentos y espacios interfasciales, constituyen vías de extensión o propagación de infecciones,
líquidos, gases o tumores.

La fascia alar forma otra subdivisión del espacio retrofaríngeo. Esta delgada
lámina se inserta a lo largo de la línea media de la fascia bucofaríngea desde el cráneo
hasta el nivel de la vértebra C7. Desde esta inserción, se extiende lateralmente y
termina en la vaina carotídea. El espacio retrofaríngeo permite el movimiento de la
faringe, el esófago, la laringe y la tráquea respecto a la columna vertebral durante la
deglución. Este espacio está cerrado superiormente por la base del cráneo y a cada
lado por la vaina carotídea. Inferiormente se abre dentro del mediastino superior (v.
cap. 4).

ESTRUCTURAS SUPERFICIALES DEL CUELLO: REGIONES

CERVICALES
Para definir con claridad la localización de las estructuras, lesiones o patologías, el
cuello se divide en regiones (fig. 9-7; tabla 9-1). Entre el cráneo (la mandíbula
anteriormente y el hueso occipital posteriormente) y las clavículas, el cuello se divide
en cuatro regiones principales de acuerdo con los bordes normalmente visibles y/o
palpables de los músculos esternocleidomastoideo y trapecio, grandes y relativamente
superficiales, que se encuentran en el interior de la lámina más externa (superficial)
de la fascia cervical profunda.

Región esternocleidomastoidea

1770
El músculo esternocleidomastoideo (ECM) es un punto de referencia muscular
clave del cuello, constituyendo la región esternocleidomastoidea. Divide
visiblemente cada lado del cuello en las regiones cervicales anterior y lateral
(triángulos cervicales anterior y posterior). El ECM es un músculo ancho con forma
de cinta que tiene dos cabezas: el tendón redondeado de la cabeza esternal se inserta
en el manubrio, mientras que la cabeza clavicular, carnosa y gruesa, se inserta en la
cara superior del tercio medial de la clavícula (figs. 9-7 y 9-8; tabla 9-2).

FIGURA 9-7. Regiones y triángulos cervicales.

1771
FIGURA 9-8. Músculos del cuello.

1772
 Las dos cabezas del ECM están separadas inferiormente por un espacio, visible
superficialmente como una pequeña depresión triangular, la fosa supraclavicular
menor (fig. 9-7 B). Las cabezas se unen superiormente a medida que discurren en
sentido oblicuo ascendente hacia el cráneo. La inserción superior del ECM es el
proceso mastoides del hueso temporal y la línea nucal superior del hueso occipital. La
lámina superficial de la fascia cervical profunda se separa para formar una vaina para
el ECM (v. fig. 9-4 B).
Los ECM mueven las articulaciones craneovertebrales, las articulaciones
intervertebrales cervicales o ambas (fig. 9-8; tabla 9-2). Sus inserciones craneales se
sitúan posteriores al eje de las articulaciones atlanto-occipitales. Partiendo de la
posición anatómica, con una contracción tónica que mantiene la posición de la
columna vertebral cervical, la contracción bilateral de los ECM (especialmente de sus
fibras más posteriores) provocará la extensión de la cabeza en las articulaciones
atlanto-occipitales, elevando el mentón (fig. 9-8 D).
Actuando bilateralmente, los ECM también pueden flexionar el cuello. Pueden
hacerlo de dos maneras diferentes:

1. Si la cabeza está al inicio flexionada anteriormente en las articulaciones atlanto-

occipitales por acción de los músculos prevertebrales (y/o los músculos
suprahioideos e infrahioideos) contra resistencia, los ECM (específicamente las
fibras anteriores) flexionan toda la columna vertebral cervical, de manera que el
mentón se acerca al manubrio (v. fig. 9-8 E). Sin embargo, la gravedad es
normalmente la fuerza motriz de este movimiento en posición erecta.
2. Actuando antagónicamente con los extensores del cuello (es decir, los músculos
cervicales profundos), la contracción bilateral de los ECM puede flexionar la

1773
 porción inferior del cuello mientras produce una extensión limitada en la
articulación atlanto-occipital y la porción superior del cuello, protruyendo el
mentón mientras mantiene la cabeza al mismo nivel. Estos movimientos de
flexión también se dan cuando se levanta la cabeza del suelo desde la posición
de decúbito supino (con la gravedad proporcionando la resistencia en lugar de
los músculos cervicales profundos).

Es probable que la mayoría de las veces músculos sinérgicos más pequeños y/o
una contracción excéntrica (relajación controlada del músculo, cediendo
gradualmente a la gravedad) se relacionen con la iniciación de la flexión o la
extensión, aportando el ECM la potencia y el alcance del movimiento una vez
iniciado.
Actuando unilateralmente, el ECM flexiona lateralmente el cuello (tuerce el
cuello de lado) y rota la cabeza aproximando la oreja al hombro homolateral (mismo
lado), al tiempo que rota la cabeza de forma que el mentón gira hacia el lado
contralateral (opuesto) y se eleva. Si la cabeza y el cuello se mantienen fijos, la
contracción bilateral de los ECM eleva las clavículas y el manubrio, y por tanto las
costillas anteriores. De esta forma, los ECM actúan como músculos respiratorios
accesorios, ayudando en la generación del movimiento de «palanca de bomba de
agua» de la pared torácica.
Para explorar el esternocleidomastoideo, la cabeza se gira hacia el lado opuesto
contra resistencia (mano contra el mentón). Si actúa de forma normal, se puede ver y
palpar el músculo.

Región cervical posterior

La región posterior a los bordes anteriores del trapecio (es decir, correspondiente a su
área) es la región cervical posterior (v. fig. 9-7; tabla 9-1). La región suboccipital es
profunda a la porción superior de esta región (v. fig. 9-8). El trapecio es un músculo
triangular ancho, plano, que cubre la cara posterolateral del cuello y el tórax (v. fig.
9-8 F). El trapecio es un:

Músculo superficial del dorso (v. cap. 2).

Músculo axioapendicular posterior que actúa sobre la cintura escapular (v. cap.
3).
Músculo cervical, que puede producir movimientos del cráneo.

El trapecio une la cintura escapular al cráneo y la columna vertebral, y colabora

en su suspensión. Sus inserciones, inervación y acciones principales se describen en
la tabla 9-2. La piel de la región cervical posterior está inervada de forma segmentaria
por ramos posteriores de los nervios espinales cervicales que atraviesan, pero no
inervan, el trapecio (v. fig. 2-28).
Para explorar el trapecio se encoge el hombro contra resistencia. Si el músculo
actúa de forma normal, se puede ver y palpar su borde superior. Si el trapecio está
paralizado, el hombro cae; sin embargo, las acciones combinadas del elevador de la
escápula y las fibras superiores del serrato anterior ayudan a mantener el hombro y en

1774
cierta medida pueden compensar la parálisis (v. cap. 3).

Región cervical lateral

La región cervical lateral (triángulo posterior) está limitada (figs. 9-7 y 9-9):

Anteriormente, por el borde posterior del ECM.

Posteriormente, por el borde anterior del trapecio.
Inferiormente, por el tercio medio de la clavícula, entre el trapecio y el ECM.
Por un vértice, donde se unen el ECM y el trapecio, sobre la línea nucal superior
del hueso occipital.
Por un techo, formado por la lámina superficial de la fascia cervical profunda.
Por un suelo, formado por músculos cubiertos por la lámina prevertebral de la
fascia cervical profunda.

La región cervical lateral se enrolla en torno a la cara lateral del cuello a modo de
espiral. La región está cubierta por la piel y el tejido subcutáneo que contiene el
platisma.

MÚSCULOS DE LA REGIÓN CERVICAL LATERAL

El suelo de la región cervical lateral está formado generalmente por la fascia
prevertebral que recubre cuatro músculos (figs. 9-9 y 9-10): esplenio de la cabeza,
elevador de la escápula, escaleno medio y escaleno posterior. En ocasiones, la
porción inferior del escaleno anterior aparece en el ángulo inferomedial de la región
cervical lateral, donde habitualmente está oculta por el ECM. Una división ocasional
del escaleno anterior, el escaleno mínimo, pasa posterior a la arteria subclavia para
insertarse en la 1.a costilla (Agur y Dalley, 2017).

1775
FIGURA 9-9. Disección superficial de la región cervical lateral. El tejido subcutáneo y la lámina
superficial de la fascia cervical profunda se han retirado, conservando la mayor parte del platisma y de los
nervios cutáneos. Entre el trapecio (en la región cervical posterior) y el esternocleidomastoideo, la lámina
prevertebral de la fascia cervical profunda constituye el suelo de la región cervical lateral. El nervio accesorio
(NC XI) es el único nervio motor superficial a esta fascia.

1776
FIGURA 9-10. Disección profunda de la región cervical lateral. La lámina superficial de la fascia cervical
profunda se ha retirado. Aunque el nervio accesorio (NC XI) es superficial a ella, el plexo braquial y los
nervios motores de los plexos cervicales discurren profundos a la lámina prevertebral de la fascia cervical
profunda que recubre el suelo del triángulo.

1777
FIGURA 9-11. Disección más profunda de la porción inferior de la región cervical lateral. Se han
retirado todas las fascias, el músculo omohioideo y la porción clavicular del pectoral mayor para mostrar la
vena subclavia y la tercera porción de la arteria subclavia. La vena yugular interna, profunda al
esternocleidomastoideo, no se encuentra en la región cervical lateral pero está cerca de ella. El plexo braquial
y los vasos subclavios pasan hacia el miembro superior; el nombre de los vasos cambia a axilares por debajo
de la clavícula en el borde lateral de la 1.a costilla.

Para una localización más precisa de las estructuras, la región cervical lateral está
dividida por el vientre inferior del músculo omohioideo en un gran triángulo
occipital, superiormente, y un pequeño triángulo omoclavicular, inferiormente (v. fig.
9-7; tabla 9-1).

El triángulo occipital se denomina así porque la arteria occipital aparece en su

vértice (figs. 9-8 y 9-9; v. fig. 9-13). El nervio más importante que cruza el
triángulo occipital es el nervio accesorio (NC XI).
El triángulo omoclavicular (subclavio) está marcado en la cara lateral del
cuello por la fosa supraclavicular. La porción inferior de la VYE cruza este
triángulo superficialmente; la arteria subclavia se encuentra en su profundidad
(figs. 9-11; v. fig. 9-13). Estos vasos están separados por la lámina superficial
de la fascia cervical profunda. Dado que la tercera porción de la arteria
subclavia se localiza en esta región, el triángulo omoclavicular normalmente se
conoce como triángulo subclavio (v. fig. 9-7).

ARTERIAS DE LA REGIÓN CERVICAL LATERAL

Las arterias de la región cervical lateral son las ramas del tronco tirocervical, la
tercera porción de la arteria subclavia y parte de la arteria occipital (figs. 9-10 a 9-12).

1778
 Las estructuras vasculonerviosas del triángulo carotídeo están rodeadas por la
vaina carotídea: las arterias carótidas medialmente, la vena yugular interna
lateralmente y el nervio vago posteriormente (v. fig. 9-4 B y C). Superiormente, la
carótida común es sustituida por la arteria carótida interna. El asa cervical
normalmente se sitúa sobre (o está rodeada por) la cara anterolateral de la vaina (v.
fig. 9-16). Muchos nódulos linfáticos cervicales profundos se sitúan a lo largo de la
vaina carotídea y la VYI.
El triángulo muscular está limitado por el vientre superior del músculo
omohioideo, el borde anterior del ECM y el plano medio del cuello (figs. 9-7 y 9-17)
músculos y vísceras (p. ej., las glándulas tiroides y paratiroides) infrahioideos.

MÚSCULOS DE LA REGIÓN CERVICAL ANTERIOR

En la porción anterolateral del cuello, el hioides proporciona inserciones para los
músculos suprahioideos, superiormente, y para los músculos infrahioideos,
inferiormente. Estos músculos hioideos fijan o mueven el hioides y la laringe (figs.
9-16, 9-17 y 9-19). A efectos descriptivos, se dividen en músculos suprahioideos e
infrahioideos, cuyas inserciones, inervación y acciones principales se presentan en la
tabla 9-3.
Los músculos suprahioideos se localizan superiores al hueso hioides y lo
conectan con el cráneo (figs. 9-15 A, 9-16, 9-17 y 9-19; tabla 9-3). El grupo de
músculos suprahioideos incluye los músculos milohioideo, genihioideo, estilohioideo
y digástrico. Como grupo, estos músculos constituyen la masa muscular del suelo de
la boca y sostienen el hueso hioides, con lo que proporcionan una base para las
funciones de la lengua y elevan el hueso hioides y la laringe para la deglución y la
producción del tono de voz. Cada músculo digástrico tiene dos vientres unidos por
un tendón intermedio, que desciende hacia el hueso hioides. Un asa fibrosa
derivada de la lámina pretraqueal de la fascia cervical profunda permite al tendón
deslizarse anterior y posteriormente, ya que lo conecta al cuerpo y al cuerno mayor
del hueso hioides.
La diferente inervación de los vientres anterior y posterior de los músculos
digástricos es consecuencia de su diferente origen embrionario a partir del 1.º y el 2.º
arcos faríngeos, respectivamente. El NC V inerva a los derivados del 1.er arco y el
NC VII inerva los del 2.º arco.
Los músculos infrahioideos, frecuentemente denominados músculos acintados
debido a su apariencia de cinta, se encuentran inferiores al hioides (figs. 9-16 y 9-19;
tabla 9-3). Estos cuatro músculos fijan el hueso hioides, el esternón, la clavícula y la
escápula, y descienden el hueso hioides y la laringe durante la deglución y el habla.
También actúan con los músculos suprahioideos para estabilizar el hueso hioides,
proporcionando una base firme a la lengua. El grupo de músculos infrahioideos se
dispone en dos planos: un plano superficial, constituido por el esternohioideo y el
omohioideo, y un plano profundo, compuesto por el esternotiroideo y el tirohioideo.
Al igual que el digástrico, el omohioideo posee dos vientres (superior e inferior)
unidos por un tendón intermedio. La banda fascial para el tendón intermedio conecta
con la clavícula.
El esternotiroideo es más ancho que el esternohioideo, bajo el que se encuentra.

1790
El esternotiroideo cubre el lóbulo lateral de la glándula tiroides. Su inserción en la
línea oblicua de la lámina del cartílago tiroides, inmediatamente superior a la
glándula, limita la expansión superior del tiroides hipertrofiado (v. cuadro clínico
«Aumento de tamaño de la glándula tiroides»). El tirohioideo parece ser la
continuación del músculo esternotiroideo, que discurre superiormente desde la línea
oblicua del cartílago tiroides hasta el hioides.

ARTERIAS DE LA REGIÓN CERVICAL ANTERIOR

La región cervical anterior contiene el sistema arterial carotídeo, compuesto por la
arteria carótida común y sus ramas terminales, las arterias carótidas interna y externa.
También contiene la VYI y sus tributarias, y las venas yugulares anteriores (figs. 9-20
y 9-21). La arteria carótida común y una de sus ramas terminales, la arteria carótida
externa, son los principales vasos arteriales del triángulo carotídeo. En el triángulo
carotídeo también se originan ramas de la carótida externa (p. ej., la arteria tiroidea
superior). Cada arteria carótida común asciende dentro de la vaina carotídea junto
con la VYI y el nervio vago, hasta el nivel del borde superior del cartílago tiroides.
Ahí, cada arteria carótida común se divide finalmente en las arterias carótidas interna
y externa. La arteria carótida interna no tiene ramas en el cuello; la arteria carótida
externa tiene varias.
La arteria carótida común derecha empieza en la bifurcación del tronco
braquiocefálico. La arteria subclavia derecha es la otra rama de este tronco. Desde el
arco de la aorta, la arteria carótida común izquierda asciende por el cuello. En
consecuencia, esta arteria tiene un trayecto de unos 2 cm por el mediastino superior
antes de entrar en el cuello.
Las arterias carótidas internas son la continuación directa de las arterias
carótidas comunes por encima del origen de la arteria carótida externa, a la altura del
límite superior del cartílago tiroides. La porción proximal de cada arteria carótida
interna es donde se localiza el seno carotídeo, ya descrito previamente en este
capítulo (figs. 9-18 y 9-20). El glomus (cuerpo) carotídeo se localiza en la hendidura
entre las arterias carótidas interna y externa. Las arterias carótidas internas entran en
el cráneo a través de los conductos carotídeos de las porciones petrosas de los huesos
temporales, y se convierten en las principales arterias del encéfalo y de las estructuras
de las órbitas (v. cap. 8). A nivel del cuello no se desprende ninguna rama con
nombre de las arterias carótidas internas.
Las arterias carótidas externas irrigan la mayoría de las estructuras externas al
cráneo; la órbita y parte de la frente, y la piel cabelluda, irrigadas por la arteria
supraorbitaria, son las excepciones más notables. Presenta, además, una cierta
distribución profunda (p. ej., la arteria meníngea media). Cada arteria carótida externa
discurre posterosuperiormente por la región entre el cuello de la mandíbula y el
lóbulo de la oreja, donde está rodeada por la glándula parótida y termina por dividirse
en dos ramas: la arteria maxilar y la arteria temporal superficial (fig. 9-20). Antes de
estas ramas terminales, seis arterias se originan de la arteria carótida externa:

1791
FIGURA 9-19. Músculos de la región cervical anterior.

1792
yugular interna. Este bulbo tiene una válvula bicúspide que permite que la sangre
fluya hacia el corazón e impide su retorno hacia la vena, lo cual puede ocurrir si se
invierte (p. ej., haciendo el pino o cuando se aumenta la presión intratorácica).
Las tributarias de la VYI son el seno petroso inferior y las venas facial y lingual
(habitualmente mediante un tronco común), faríngeas y tiroideas superior y media. La
vena occipital suele drenar en el plexo venoso suboccipital, drenado a su vez por la
vena cervical profunda y la vena vertebral, aunque también puede hacerlo en la VYI.
El seno petroso inferior abandona el cráneo a través del foramen yugular y entra
en el bulbo superior de la VYI. La vena facial desemboca en la VYI frente o
inmediatamente inferior a la altura del hioides. La vena facial puede recibir las venas
tiroidea superior, lingual o sublingual. Las venas linguales forman una única vena
desde la lengua, que desemboca en la VYI a la altura del origen de la arteria lingual.
Las venas faríngeas se originan del plexo venoso de la pared faríngea y desembocan
dentro de la VYI al nivel del ángulo de la mandíbula. Las venas tiroideas superior y
media salen de la glándula tiroides y drenan en la VYI.

NERVIOS DE LA REGIÓN CERVICAL ANTERIOR

En la región cervical anterior se localizan varios nervios, incluyendo ramos de los
nervios craneales.

El nervio transverso del cuello (C2 y C3) inerva la piel que cubre la región
cervical anterior. Este nervio ha sido descrito previamente con el plexo cervical
en este capítulo (v. figs. 9-9 y 9-14 A, C y D).
El nervio hipogloso (NC XII), el nervio motor de la lengua, entra en el
triángulo submandibular profundo al vientre posterior del músculo digástrico
para inervar los músculos intrínsecos y cuatro de los cinco músculos extrínsecos
de la lengua (figs. 9-14 A, 9-16 y 9-22). El nervio pasa entre la carótida externa
y los vasos yugulares, proporcionando la raíz superior del asa cervical y luego
un ramo para el músculo genihioideo (v. fig. 9-14). En ambos casos, el ramo
transporta sólo fibras del nervio espinal C1, que se unen en su porción proximal;
en estos ramos no se transportan fibras del hipogloso (v. detalles en cap. 10).
Ramos de los nervios glosofaríngeo (NC IX) y vago (NC X) en los triángulos
submandibular y carotídeo (figs. 9-18 y 9-22). El NC IX está relacionado
principalmente con la lengua y la faringe. En el cuello, el NC X da lugar a
ramos faríngeos, laríngeos y cardíacos.

1796
FIGURA 9-22. Relaciones de los nervios y los vasos para los músculos suprahioideos de la región
cervical anterior. El vientre posterior del músculo digástrico, que discurre desde el proceso mastoides hasta
el hioides, ocupa una posición superficial y clave en el cuello.

Anatomía de superficie de las regiones cervicales y los triángulos del

cuello
La piel del cuello es delgada y flexible. El tejido conectivo subcutáneo contiene el
platisma, una capa delgada de músculo estriado que asciende hacia la cara (figs. 9-5 y
9-23 A). Sus fibras pueden ser visibles, especialmente en personas delgadas,
solicitándoles que contraigan los músculos platisma intentando aflojar un collar
ceñido.
El esternocleidomastoideo es la principal referencia muscular del cuello. Define
la región esternocleidomastoidea y divide el cuello en regiones cervicales anterior y
lateral (fig. 9-23 B). Este músculo extenso y prominente es fácil de observar y palpar
en toda su longitud a medida que discurre superolateralmente desde el esternón y la
clavícula. Su inserción superior en el proceso mastoides es palpable posterior al
lóbulo de la oreja. Podremos explorar el ECM si pedimos al paciente que rote la
cabeza hacia el lado contralateral y eleve el mentón. En este estado de contracción,
los límites anterior y posterior del músculo se definen claramente.
La incisura yugular del manubrio forma el límite inferior de la fosa entre las
cabezas esternales de los ECM (fig. 9-23 C y D). El espacio supraesternal y el arco
venoso yugular se localizan por encima de esta incisura (v. figs. 9-4 A y 9-17). La
fosa supraclavicular menor, entre las cabezas esternal y clavicular del ECM, cubre el
extremo inferior de la VYI (fig. 9-23 B y D). En este punto puede accederse a ella
con una aguja o un catéter (v. cuadro clínico «Punción de la vena yugular interna»).
La vena yugular externa discurre verticalmente y cruza el ECM en dirección al
ángulo de la mandíbula (fig. 9-23 D). Esta vena puede ser prominente, especialmente
si está distendida, por ejemplo cuando solicitamos al paciente que respire
profundamente y mantenga la respiración, espirando contra resistencia (maniobra de
Valsalva), o aplicando una presión suave sobre la porción inferior de la vena. Estas
acciones impiden el retorno venoso al lado derecho del corazón. La VYE es menos

1797
aparente en niños y mujeres de mediana edad, dado que su tejido subcutáneo tiende a
ser más grueso que en los varones.
El nervio auricular mayor discurre paralelo a la VYE, aproximadamente un través
de dedo por detrás de la vena. El plexo cervical se sitúa profundo a la mitad superior
del ECM, mientras que la VYI, la arteria carótida común y el nervio vago de la vaina
carotídea se encuentran profundos a la mitad inferior del ECM.
El trapecio, que define la región cervical posterior, puede observarse y palparse
si solicitamos al paciente que eleve los hombros contra resistencia (fig. 9-23 B a D).
Superiormente, donde se inserta en la protuberancia occipital externa, el músculo
cubre la región suboccipital (v. fig. 2-37).
El vientre inferior del músculo omohioideo apenas puede verse o palparse cuando
cruza superomedialmente la porción inferior de la región cervical lateral. Más fácil
de observar en gente delgada, el músculo omohioideo a menudo puede verse cuando
se contrae al hablar.

1798
FIGURA 9-23. Anatomía de superficie del cuello. A) Contracción del platisma. B) Regiones (A-E) y
triángulos (2-7) del cuello. C) Trayecto del nervio accesorio (NC XI). D) Puntos de referencia del cuello
anterolateral. E) Exploración del pulso de la arteria subclavia. F) Palpación de los nódulos linfáticos
submandibulares.

Justo inferior al vientre inferior del omohioideo se encuentra la fosa

supraclavicular mayor, la depresión situada sobre el triángulo omoclavicular (fig. 9-
23 C y D). La tercera porción de la arteria subclavia pasa a través de este triángulo
antes de continuar posterior a la clavícula y cruzar la 1.a costilla. La fosa
supraclavicular mayor es clínicamente importante debido a que aquí se pueden palpar
las pulsaciones de la arteria subclavia en la mayor parte de las personas. El trayecto

1799
de la arteria subclavia por el cuello se representa por una línea curva desde la
articulación esternoclavicular hasta el punto medio de la clavícula. Para sentir las
pulsaciones de la subclavia hay que presionar inferoposteriormente (abajo y detrás)
justo por detrás de la unión de los tercios medial y medio de la clavícula (fig. 9-23 E).
Este es el punto de presión de la arteria subclavia; aplicando una mayor presión,
comprimiendo la arteria contra la 1.a costilla, puede ocluirse la arteria en caso de una
hemorragia distal en el miembro superior.
Los principales contenidos del triángulo occipital, más grande, superior al
músculo omohioideo, son el nervio accesorio (NC XI), ramos cutáneos de los nervios
C2, C3 y C4, y nódulos linfáticos. Dada la vulnerabilidad y la frecuencia de lesiones
yatrógenas de este nervio, es importante ser capaz de estimar la localización del NC
XI en la región cervical lateral. Su recorrido coincide aproximadamente con una línea
que corta la unión de los tercios superior y medio del borde posterior del ECM y la
unión de los tercios medio e inferior del borde anterior del trapecio (fig. 9-23 C).
Las vísceras del cuello y las arterias carótidas y sus ramas son accesibles
quirúrgicamente a través de la región cervical anterior, entre el borde anterior del
ECM y la línea media (fig. 9-23 B). De los cuatro triángulos más pequeños en que se
subdivide esta región, los triángulos submandibular y carotídeo son especialmente
importantes en clínica.
La glándula submandibular ocupa casi todo el triángulo submandibular. Puede
palparse como una masa blanda por debajo del cuerpo de la mandíbula,
especialmente cuando se fuerza el vértice de la lengua contra los dientes incisivos
maxilares. Los nódulos linfáticos submandibulares se sitúan superficiales a la
glándula (v. fig. 9-15 A). Estos nódulos reciben linfa de la cara por debajo del ojo y
de la boca. Si están hipertrofiados, estos nódulos pueden palparse moviendo los dedos
desde el ángulo de la mandíbula a lo largo de su borde inferior (fig. 9-23 D y F). Si se
continúa hasta que los dedos se sitúan por debajo del mentón, en el triángulo
submentoniano pueden palparse los nódulos linfáticos submentonianos agrandados
(fig. 9-23 B).
El sistema arterial carotídeo se localiza en el triángulo carotídeo. Esta área es
importante para el acceso quirúrgico a la vaina carotídea que contiene la arteria
carótida común, la VYI y el nervio vago (v. figs. 9-16 y 9-22). El triángulo carotídeo
también contiene el nervio hipogloso (NC XII) y el tronco simpático cervical. La
vaina carotídea puede localizarse mediante una línea que une la articulación
esternoclavicular a un punto en la línea media entre el proceso mastoides y el ángulo
de la mandíbula. El pulso carotídeo puede palparse poniendo los dedos índice y
medio sobre el cartílago tiroides y apuntándolos posterolateralmente entre la tráquea
y el ECM. El pulso se palpa justo medial al ECM. La palpación se realiza en un punto
bajo en el cuello para evitar comprimir el seno carotídeo, lo que podría causar una
caída refleja de la presión arterial y de la frecuencia cardíaca (figs. 9-18 y 9-23 B).

CUADRO CLÍNICO
ESTRUCTURAS SUPERFICIALES DEL CUELLO: REGIONES

1800
CERVICALES
Tortícolis congénito
El tortícolis es una contracción o acortamiento de los músculos cervicales
que produce una torsión del cuello e inclinación de la cabeza. El tipo más
frecuente de tortícolis es el resultado de un tumor fibroso que se forma en el ECM
antes o poco después del nacimiento. La lesión, como en una contracción
unilateral normal del ECM, provoca que la cabeza se incline hacia el lado afecto
y que la cara se aparte de él (fig. C9-1). Cuando el tortícolis ocurre antes del
nacimiento, la posición anormal de la cabeza del feto normalmente requiere un
parto de nalgas.
A veces, el ECM se lesiona al desgarrarse sus fibras cuando se estira la
cabeza fetal durante un parto difícil (tortícolis muscular) (Kliegman et al., 2016).
Se forma así un hematoma (masa localizada de sangre extravasada) que puede
convertirse en una masa fibrótica, la cual atrapa un ramo del nervio accesorio
(NC XI) y en consecuencia desnerva parte del ECM. La rigidez y la rotación del
cuello derivan de la fibrosis y el acortamiento del ECM. Para permitir que la
persona pueda inclinar y rotar la cabeza con normalidad, puede ser necesaria la
liberación quirúrgica del ECM de sus inserciones inferiores en el manubrio y la
clavícula por debajo del nivel del NC XI.

FIGURA C9-1. Tortícolis congénito.

Tortícolis espasmódico
La distonía cervical (tonicidad anormal de los músculos cervicales),
habitualmente denominada tortícolis espasmódico, suele aparecer en la edad
adulta. Puede implicar cualquier combinación de músculos laterales del cuello, en

1801
especial el ECM y el trapecio. Esta enfermedad se caracteriza por un giro,
inclinación, flexión o extensión mantenidos del cuello. El desplazamiento lateral
o anterior de la cabeza puede ocurrir de forma involuntaria (Fahn, 2016). El
hombro suele elevarse y desplazarse anteriormente sobre el lado hacia el cual gira
el mentón.

Punción de la vena subclavia

A menudo, la vena subclavia, izquierda o derecha, se utiliza para la
colocación de una vía central, como el catéter de Swan-Ganz. Estos
catéteres se colocan con el fin de administrar líquidos (nutrición por vía
intravenosa) y medicación parenteralmente, y para registrar la presión venosa
central. En el abordaje infraclavicular a la vena subclavia, se coloca el dedo
pulgar de una mano en la porción media de la clavícula y el dedo índice sobre la
incisura yugular en el manubrio (fig. C9-2). La aguja punciona la piel por debajo
del dedo pulgar (en la mitad de la clavícula) y avanza medialmente hacia la punta
del dedo índice (incisura yugular) hasta que la punta entra en el ángulo venoso
derecho, posterior a la articulación esternoclavicular. Aquí, la VYI y la vena
subclavia se unen para formar la vena braquiocefálica. Si la aguja no se introduce
con cuidado puede puncionar la pleura y el pulmón, dando lugar a un
neumotórax. Además, si la aguja se introduce demasiado posteriormente puede
entrar en la arteria subclavia. Cuando la aguja se ha insertado correctamente, se
introduce un catéter blando y flexible en la vena subclavia, usando la aguja como
guía.

Cateterización cardíaca derecha

Para la cateterización cardíaca derecha (con el objetivo de medir presiones
en las cavidades derechas del corazón) puede usarse la punción de la VYI
para introducir un catéter a través de la vena braquiocefálica derecha dentro de la
vena cava superior y el lado derecho del corazón. Aunque el trayecto de elección
es a través de la VYI o la vena subclavia, en algunos pacientes puede ser
necesario usar la VYE. Esta vena no es idónea para la cateterización, dado que su
ángulo de unión con la vena subclavia hace difícil el paso del catéter.

Prominencia de la vena yugular externa

La VYE puede servir como un «barómetro interno». Generalmente, cuando
la presión venosa se encuentra en un intervalo normal, la VYE es visible por
encima de la clavícula sólo durante un corto trecho. Por el contrario, cuando la
presión aumenta (p. ej., como en la insuficiencia cardíaca), la vena se hace
prominente durante todo su recorrido a lo largo de la porción lateral del cuello.
En consecuencia, la observación sistemática de las VYE durante la exploración
clínica puede revelar signos diagnósticos de insuficiencia cardíaca, obstrucción
de la vena cava superior, nódulos linfáticos supraclaviculares hipertrofiados o
incremento de la presión intratorácica.

1802
 FIGURA C9-2. Punción de la vena subclavia.

Sección de la vena yugular externa

Si se secciona la VYE a lo largo del borde posterior del ECM, donde perfora
el techo de la región cervical lateral (p. ej., por una cuchillada), su luz se
mantiene abierta por acción de la resistente lámina superficial de la fascia
cervical profunda, y la presión intratorácica negativa succionará aire dentro de la
vena. Esta acción produce un ruido de estertor en el tórax y cianosis (coloración
azulada de la piel y las mucosas provocada por una concentración excesiva de
hemoglobina reducida en la sangre). La embolia gaseosa venosa provocada de
esta forma llenará el lado derecho del corazón de espuma, casi bloqueando su
flujo sanguíneo, dando lugar a disnea. La aplicación de una firme presión sobre la
vena yugular seccionada hasta que pueda ser suturada parará el sangrado y la
entrada de aire en el torrente sanguíneo.

Lesiones del nervio accesorio (NC XI)

Las lesiones del nervio accesorio son infrecuentes. El NC XI puede
lesionarse a causa de:

Traumatismos penetrantes, como cuchilladas o heridas de bala.

Intervenciones quirúrgicas en la región cervical lateral.
Tumores en la base del cráneo o nódulos linfáticos cervicales neoplásicos.
Fracturas del foramen yugular a través del cual el NC XI abandona el
cráneo.

Aunque la contracción de un ECM gira la cabeza hacia un lado, normalmente

una lesión unilateral del NC XI no provoca una postura anómala de la cabeza. Sin
embargo, los sujetos con lesión del NC XI suelen presentar debilidad al girar la
cabeza hacia un lado contra resistencia. Las lesiones del NC XI producen
debilidad y atrofia del trapecio, afectando los movimientos del cuello.

1803
 La parálisis unilateral del trapecio se evidencia por la incapacidad del
paciente para elevar y retraer el hombro, y por la dificultad para elevar el
miembro superior por encima del plano horizontal. La prominencia normal del
cuello producida por el trapecio también se reduce. La caída del hombro es un
signo obvio de lesión del NC XI. En disecciones quirúrgicas extensas en la región
cervical lateral —por ejemplo durante la resección de nódulos linfáticos
neoplásicos— el cirujano aísla el NC XI para preservarlo en la medida de lo
posible. Es importante tener en cuenta la localización superficial de este nervio
durante procedimientos superficiales en la región cervical lateral, dado que el NC
XI es el nervio que sufre lesiones yatrógenas con mayor frecuencia.

Sección, bloqueo y aplastamiento del nervio frénico

La sección de un nervio frénico provoca la parálisis de la mitad
correspondiente del diafragma (v. cuadro clínico «Parálisis del diafragma»,
cap. 4). El bloqueo del nervio frénico produce un corto período de parálisis de un
lado del diafragma (p. ej., para una operación pulmonar). El anestésico se inyecta
alrededor del nervio en su localización en la cara anterior del tercio medio del
músculo escaleno anterior. El aplastamiento quirúrgico del nervio frénico (p. ej.,
dañando el nervio por compresión con un fórceps) produce un período más largo
de parálisis (a veces durante semanas tras reparaciones quirúrgicas de una hernia
diafragmática). Si existe un nervio frénico accesorio, este también ha de ser
aplastado para producir una parálisis completa del hemidiafragma.

Bloqueos nerviosos en la región cervical lateral

El bloqueo del plexo cervical inhibe la conducción de impulsos nerviosos
para la anestesia regional antes de una intervención quirúrgica en la región
cervical. El anestésico se inyecta en varios puntos a lo largo del borde posterior
del ECM, especialmente en la unión de sus tercios superior y medio, el punto
nervioso del cuello (v. figs. 9-9 y 9-14 A). La mitad del diafragma suele
paralizarse por el bloqueo del plexo cervical debido a la inclusión del nervio
frénico en el bloqueo. Por esta razón, este procedimiento no se realiza en
personas con patología pulmonar o cardíaca. Para anestesiar el miembro superior
se realiza un bloqueo supraclavicular del plexo braquial inyectando el anestésico
alrededor de la porción supraclavicular del plexo braquial. El punto principal de
inyección se encuentra superior al punto medio de la clavícula.

Lesión del nervio supraescapular

El nervio supraescapular puede lesionarse en las fracturas del tercio medio
de la clavícula. La lesión de este nervio provoca pérdida de la rotación
lateral del húmero en la articulación del hombro. En consecuencia, el miembro
relajado rota medialmente y da lugar a la postura de propina del camarero (v. fig.
C3-13 B). También se afecta la capacidad para iniciar la abducción del miembro.

Ligadura de la arteria carótida externa

1804
 A veces es necesaria la ligadura de la arteria carótida externa para controlar una
hemorragia de una de sus ramas relativamente inaccesibles. Este
procedimiento disminuye el flujo sanguíneo a través de la arteria y sus ramas,
pero no lo elimina. La sangre fluye en dirección retrógrada (hacia atrás) hacia la
arteria desde la arteria carótida externa del otro lado a través de comunicaciones
entre sus ramas (p. ej., las de la cara y la piel cabelluda), y atraviesa la línea
media. Cuando se ligan las arterias carótida externa o subclavia, la rama
descendente de la arteria occipital proporciona la mayor parte de la circulación
colateral, anastomosándose con las arterias vertebral y cervical profunda.

Disección quirúrgica del triángulo carotídeo

El triángulo carotídeo proporciona una vía quirúrgica de abordaje
importante para el sistema arterial carotídeo. También facilita el acceso a la
VYI, los nervios vago e hipogloso, y el tronco simpático cervical. La lesión o
compresión de los nervios vago y/o laríngeo recurrente durante una disección
quirúrgica del triángulo carotídeo puede provocar una alteración en la fonación,
ya que estos nervios inervan los músculos de la laringe.

Oclusión carotídea y endarterectomía

El engrosamiento ateroesclerótico de la íntima de la arteria carótida
interna puede obstruir el flujo sanguíneo. Los síntomas provocados por esta
oclusión dependen del grado de obstrucción y del volumen de la circulación
colateral que llega al encéfalo y a estructuras de la órbita a través de otras
arterias. Una oclusión parcial de la arteria carótida interna puede causar un
accidente isquémico transitorio (AIT), una pérdida focal súbita de funciones
neurológicas (p. ej., mareo y desorientación) que desaparece en el curso de 24 h.
La oclusión arterial también puede causar un pequeño accidente vascular
cerebral o ictus, una pérdida de funciones neurológicas como pérdida de fuerza o
sensibilidad en una parte del cuerpo que supera las 24 h pero desaparece en el
plazo de 3 semanas.
La obstrucción del flujo sanguíneo puede observarse en un estudio Doppler
color (fig. C9-3 A). El Doppler es una técnica diagnóstica que emite un haz de
ultrasonidos y detecta su eco procedente de un líquido (sangre) en movimiento,
de forma que distingue el fluido del tejido estático circundante, y proporciona
información sobre su presión, velocidad y turbulencia. La oclusión carotídea, que
causa estenosis (estrechamiento) en una persona por lo demás sana (fig. C9-3 B),
puede aliviarse si se accede a la arteria en su origen y se extrae la placa
ateromatosa con la íntima. Este procedimiento se denomina endarterectomía
carotídea. Tras la intervención se administran fármacos anticoagulantes hasta que
el endotelio se ha reparado. Dadas las relaciones de la arteria carótida interna,
durante esta intervención hay riesgo de lesión de alguno de los siguientes nervios
craneales: NC IX, NC X (o su ramo, el nervio laríngeo recurrente), NC XI o NC
XII (v. fig. 9-22).

1805
 FIGURA C9-3. Estudio Doppler del flujo carotídeo.

Pulso carotídeo
El pulso carotídeo («pulso del cuello») se nota fácilmente al palpar la
arteria carótida común en el lado del cuello, donde esta se sitúa en un surco
entre la tráquea y los músculos infrahioideos (v. fig. 9-16). Se palpa con facilidad
inmediatamente profundo al borde anterior del ECM al nivel del borde superior
del cartílago tiroides. Se explora sistemáticamente durante las maniobras de
reanimación cardiopulmonar. La ausencia de pulso carotídeo indica un paro
cardíaco.

Hipersensibilidad del seno carotídeo

En los sujetos con hipersensibilidad del seno carotídeo (respuesta excesiva de los

1806
 senos carotídeos en varios tipos de enfermedades vasculares), la presión
externa sobre la arteria carótida puede provocar el enlentecimiento de la
frecuencia cardíaca, una caída en la presión arterial e isquemia cardíaca, lo que da
lugar a un desvanecimiento (síncope). En todas las formas de síncope, los
síntomas derivan de una disminución brusca y crítica de la perfusión cerebral
(Hirsch, 2016). Por tanto, este método de comprobación del pulso no es
recomendable para individuos con enfermedad cardíaca o vascular. Para
comprobar la frecuencia del pulso en personas con hipersensibilidad del seno
carotídeo deben utilizarse lugares alternativos, como la arteria radial en la
muñeca.

Papel de los glomus (cuerpos) carotídeos

Los glomus (cuerpos) carotídeos se encuentran en una posición ideal para
monitorizar el contenido de oxígeno de la sangre antes de que esta alcance
el encéfalo (v. fig. 9-18). Una disminución en la PO2 (presión parcial de oxígeno),
como ocurre en grandes altitudes o en la patología pulmonar, activa los
quimiorreceptores aórticos y carotídeos, aumentando la ventilación alveolar. Los
glomus (cuerpos) carotídeos también responden a los aumentos sanguíneos de la
presión de dióxido de carbono (CO2) o de iones de hidrógeno libres. El nervio
glosofaríngeo (NC IX, quizá con participación del nervio vago) conduce
centrípetamente la información, provocando una estimulación refleja de los
centros respiratorios del encéfalo que aumentan la profundidad y la frecuencia de
la respiración. La frecuencia del pulso y la presión arterial también aumentan.
Con el aumento en la ventilación y la circulación se recibe más oxígeno, y en
consecuencia la concentración de CO2 se reduce.

Pulso yugular interno

Aunque las pulsaciones se asocian habitualmente con las arterias, las de la
VYI pueden dar información sobre la actividad cardíaca correspondiente a
los registros electrocardiográficos y la presión atrial derecha. El pulso de la VYI
no es palpable de la misma manera que los pulsos arteriales; sin embargo, las
pulsaciones de la vena se transmiten a través de los tejidos circundantes y pueden
observarse en profundidad al ECM, superiormente a la extremidad esternal de la
clavícula.
Debido a que la vena braquiocefálica y la vena cava superior no tienen
válvulas, la onda de contracción pasa desde estos vasos hacia el bulbo inferior de
la VYI. Las pulsaciones son especialmente visibles cuando la cabeza del paciente
se encuentra inferior a los miembros inferiores (posición de Trendelenburg). El
pulso yugular interno aumenta considerablemente en trastornos como la
valvulopatía mitral (v. cap. 4), que incrementa la presión sobre la circulación
pulmonar y el lado derecho del corazón. La VYI derecha realiza un trayecto más
rectilíneo y directo al atrio (aurícula) derecho que la VYI izquierda; por tanto, es
la que se explora (Bickley, 2016).

1807
Punción de la vena yugular interna
La punción y la cateterización de la VYI pueden ser necesarias por motivos
diagnósticos o terapéuticos. Resulta preferible utilizar la VYI derecha, dado
que normalmente es más grande y rectilínea. Durante este procedimiento, el
médico palpa la arteria carótida común e inserta la aguja en la VYI justo lateral a
ella con un ángulo de 30°, dirigiéndola hacia el vértice del triángulo que se forma
entre las cabezas esternal y clavicular del ECM, la fosa supraclavicular menor
(fig. C9-4). A continuación se dirige la aguja inferolateralmente hacia el pezón
homolateral.

FIGURA C9-4. Punción de la vena yugular interna.

Puntos fundamentales
ESTRUCTURAS SUPERFICIALES DEL CUELLO: REGIONES
CERVICALES
Esternocleidomastoideo y trapecio. Los músculos ECM y trapecio comparten un origen embrionario
común, la inervación por el nervio accesorio (NC XI), estar rodeados por la lámina superficial de la fascia
cervical profunda, una inserción superior lineal en la base del cráneo y una inserción inferior en la cintura
escapular. ● Sus masas superficiales y sus bordes palpables proporcionan las bases para la descripción de
las regiones del cuello. ● El ECM produce múltiples movimientos de la cabeza y el cuello. ● El trapecio

1808
 interviene en múltiples movimientos de la escápula, dependiendo de si los músculos actúan unilateral o
bilateralmente, así como de si lo hacen de forma independiente o en conjunción con la contracción
concéntrica o excéntrica de otros músculos.
Región cervical lateral. La región cervical lateral está limitada por el ECM, el trapecio y el tercio
medio de la clavícula, con un suelo muscular formado por los músculos cervicales profundos laterales. ●
Se encuentra subdividida por el vientre superior del omohioideo, dispuesto diagonalmente. ● La
estructura más aparente del triángulo occipital superior es la mitad inferior de la VYE. ● Lo más
importante clínicamente es el nervio accesorio (NC XI), localizado superficialmente. ● En el triángulo
omoclavicular, inferior y mucho más pequeño, el plexo braquial emerge entre los músculos escalenos
medio y anterior; este último es cruzado anteriormente por el nervio frénico. ● Superior al plexo braquial
y en el mismo plano se encuentra el plexo cervical. ● Los ramos cutáneos de este plexo emergen del
punto medio del borde posterior del ECM e irradian hacia la piel cabelluda, la oreja, el cuello anterior y el
hombro.
Región cervical anterior. La región cervical anterior se encuentra por debajo del cuerpo de la
mandíbula, extendiéndose anteriormente desde el ECM hasta la línea media. ● Los vientres del digástrico,
el vientre anterior del omohioideo y el hioides subdividen la región en triángulos más pequeños. ● El
triángulo submentoniano es superficial al suelo de la boca. ● El triángulo submandibular, superior a los
vientres del digástrico, está ocupado por la glándula salivar submandibular y por los nódulos linfáticos
submandibulares. ● La arteria facial, que discurre dentro de este triángulo, es palpable cuando emerge de
él y cruza el cuerpo de la mandíbula. ● El triángulo carotídeo, situado entre el vientre posterior del
digástrico, el vientre superior del omohioideo y el ECM, contiene la mayoría de la vaina carotídea y
estructuras relacionadas, incluyendo la bifurcación de la arteria carótida común, el seno y el glomus
(cuerpo) carotídeos, así como las ramas iniciales de la arteria carótida externa. ● El triángulo muscular
está formado y ocupado por los músculos infrahioideos.

ESTRUCTURAS PROFUNDAS DEL CUELLO

Las estructuras profundas del cuello son los músculos prevertebrales, situados
posteriormente a las vísceras cervicales y anterolaterales a la columna vertebral
cervical, y las vísceras que se extienden a través de la apertura torácica superior en la
parte más inferior o la raíz del cuello.

Músculos vertebrales anteriores y laterales (prevertebrales)

Los músculos prevertebrales o vertebrales anteriores y laterales se encuentran
profundos a la lámina prevertebral de la fascia cervical profunda. Los músculos
vertebrales anteriores, constituidos por los músculos largo del cuello y largo de la
cabeza, el recto anterior de la cabeza y el escaleno anterior (fig. 9-24 A), se sitúan
directamente posteriores al espacio retrofaríngeo (v. fig. 9-5 A y B) y mediales al
plano vasculonervioso de los plexos cervical y braquial y la arteria subclavia. Los
músculos vertebrales laterales, constituidos por los músculos recto lateral de la
cabeza, el esplenio de la cabeza, el elevador de la escápula y los escalenos medio y
posterior, se sitúan posteriores a este plano vasculonervioso (salvo el recto lateral de
la cabeza, ubicado a un nivel superior) y constituyen el suelo de la región cervical
lateral. Estos músculos están ilustrados en la figura 9-24; sus inserciones,
inervaciones y principales acciones se detallan en la tabla 9-4.

1809
FIGURA 9-24. Músculos prevertebrales.

1810
1811
FIGURA 9-25. Raíz del cuello y región prevertebral. A) Se muestra una disección de la raíz del cuello. El
plexo braquial y la tercera porción de la arteria subclavia emergen entre los músculos escalenos anterior y
medio. Las venas braquiocefálicas, las primeras porciones de las arterias subclavias y las arterias torácicas
internas, que se originan de las arterias subclavias, tienen una relación estrecha con la pleura cervical (cúpula).
El conducto torácico termina en la raíz del cuello cuando entra en el ángulo venoso izquierdo. ASD, arteria
subclavia derecha; ASI, arteria subclavia izquierda; C, carótida común; E, esófago; T, tráquea; TB, tronco
braquiocefálico; VBD, vena braquiocefálica derecha; VBI, vena braquiocefálica izquierda; VSD, vena
subclavia derecha; VSI, vena subclavia izquierda; VYI, vena yugular interna B) En esta disección de la región
prevertebral y de la raíz del cuello, la lámina prevertebral de la fascia cervical profunda, las arterias y los
nervios del lado derecho se han extirpado; el músculo largo de la cabeza se ha resecado en el lado derecho. En
el lado izquierdo se visualizan el plexo cervical, que se origina de los ramos anteriores de C1-C4; el plexo
braquial, que se origina de los ramos anteriores de C5-C8 y T1, y las ramas de la arteria subclavia.

Raíz del cuello

La raíz del cuello es la zona de unión entre el tórax y el cuello (fig. 9-25 A). Es el
lado cervical de la apertura superior del tórax, a través de la cual pasan todas las
estructuras que van desde el tórax a la cabeza o el miembro superior, y viceversa (v.
fig. 4-7). El límite inferior de la raíz del cuello es la apertura superior del tórax,
formada lateralmente por el 1.er par de costillas y sus cartílagos costales,

1812
FIGURA 9-31. Glándulas tiroides y paratiroides. A) La vaina tiroidea se ha disecado desde la cara
posterior de la glándula tiroides para mostrar las tres glándulas paratiroides que engloba. Las dos glándulas
paratiroides del lado derecho están bastante bajas, y la glándula inferior se encuentra por debajo de la glándula
tiroides. B) Se muestran los lugares y las frecuencias del tejido glandular paratiroideo aberrante.

Capa respiratoria de las vísceras cervicales

Las vísceras de la capa respiratoria, la laringe y la tráquea, participan en las
funciones respiratorias corporales. Las principales funciones de las vísceras
cervicales respiratorias son:

Dirigir el aire y el alimento hacia la vía respiratoria y el esófago,

respectivamente.
Proporcionar una vía aérea permeable y un mecanismo que permita sellarla de
manera temporal (una «válvula»).
Producir la voz.

1826
FIGURA 9-32. RM sagital media de la cabeza y el cuello. Dado que los trayectos del aire y la comida
comparten la bucofaringe, debe producirse la separación de la comida y el aire para continuar en la tráquea
(anterior) y el esófago (posterior). (Cortesía del Dr. W. Kucharczyk, University Health Network, Toronto,
Ontario, Canada.)

LARINGE
La laringe es el complejo órgano de producción de la voz (la «caja de voz»); se
compone de nueve cartílagos conectados por membranas y ligamentos, y contiene los
pliegues (cuerdas) vocales. La laringe se encuentra en la parte anterior del cuello, a
nivel de los cuerpos de las vértebras C3-C6 (fig. 9-32). Conecta la porción inferior de
la faringe (bucofaringe) con la tráquea. Aunque habitualmente es más conocida por
su papel como mecanismo de fonación para la producción de la voz, su función más
esencial es proteger las vías respiratorias, especialmente durante la deglución, cuando
actúa como un «esfínter» o «válvula» del tracto respiratorio inferior y mantiene así
una vía aérea permeable.
Esqueleto laríngeo. El esqueleto de la laringe está constituido por nueve
cartílagos: tres son impares (tiroides, cricoides y epiglótico) y los otros tres pares
(aritenoides, corniculado y cuneiforme) (fig. 9-33 A y B).
El cartílago tiroides es el mayor de los cartílagos; su borde superior se sitúa
frente a la vértebra C4. Los dos tercios inferiores de sus dos láminas, con forma de
escudo, están fusionados anteriormente en el plano medio y forman la prominencia
laríngea (fig. 9-33 A y D). Esta prominencia («nuez de Adán») se encuentra
claramente marcada en los hombres, pero en las mujeres es raramente visible. Por
encima de esta prominencia, las láminas divergen para formar una incisura tiroidea
superior en forma de V. La incisura tiroidea inferior, menos profunda, es una
ligera hendidura en el centro del borde inferior del cartílago.
El borde posterior de cada lámina se proyecta superiormente como el cuerno
superior e inferiormente como el cuerno inferior. El borde superior y los cuernos
superiores se unen al hioides mediante la membrana tirohioidea (fig. 9-33 A y B).
La porción media, gruesa, de esta membrana constituye el ligamento tirohioideo
medio; sus porciones laterales forman los ligamentos tirohioideos laterales.
Los cuernos inferiores se articulan con las caras laterales del cartílago cricoides
mediante las articulaciones cricotiroideas (fig. 9-33 B). Los movimientos
principales en estas articulaciones son la rotación y el deslizamiento del cartílago
tiroides, que provocan cambios en la longitud de los pliegues vocales. El cartílago
cricoides tiene una forma parecida a un anillo de sello con su aro orientado
anteriormente. Esta abertura anular del cartílago tiene el diámetro de un dedo de
tamaño medio. La porción posterior (sello) del cartílago cricoides es la lámina, y la
porción anterior (aro) es el arco (fig. 9-33 A). Aunque es mucho más pequeño que el
cartílago tiroides, el cartílago cricoides es más grueso y más fuerte, y es el único
anillo completo de cartílago que rodea una parte de la vía aérea. Se une al borde
inferior del cartílago tiroides mediante el ligamento cricotiroideo medio y al primer
anillo traqueal mediante el ligamento cricotraqueal. El ligamento cricotiroideo
medio puede notarse como una zona blanda durante la palpación inferior al cartílago
tiroides, en la zona en que la laringe está más próxima a la piel y es más accesible.
Los dos cartílagos aritenoides son cartílagos piramidales con tres caras que se

1827
articulan con las porciones laterales del borde superior de la lámina del cartílago
cricoides (fig. 9-33 B). Cada cartílago tiene superiormente un vértice, un proceso
vocal anteriormente y un gran proceso muscular que se proyecta lateralmente desde
su base. El vértice soporta al cartílago corniculado y se une al pliegue
aritenoepiglótico. El proceso vocal proporciona la inserción posterior para el
ligamento vocal, y el muscular actúa como palanca en la cual se insertan los
músculos cricoaritenoideos posterior y lateral. Las articulaciones cricoaritenoideas,
localizadas entre las bases de los cartílagos aritenoides y las caras superolaterales de
la lámina del cartílago cricoides (fig. 9-33 B y E), permiten el deslizamiento de los
cartílagos aritenoides, alejándose o aproximándose entre sí, la basculación anterior y
posterior, y la rotación. Estos movimientos son importantes en la aproximación, la
tensión y la relajación de los pliegues vocales.
Los ligamentos vocales, elásticos, se extienden desde la unión de las láminas del
cartílago tiroides anteriormente hasta el proceso vocal del cartílago aritenoides
posteriormente (fig. 9-33 E). Forman el esqueleto submucoso de los pliegues vocales.
Los ligamentos vocales son el borde superior libre engrosado del cono elástico o
membrana cricovocal. Las porciones de la membrana que se extienden lateralmente
entre los pliegues vocales y el borde superior del cricoides son los ligamentos
cricotiroideos laterales. El fibroelástico cono elástico se fusiona anteriormente con
el ligamento cricotiroideo medio. El cono elástico y la mucosa que lo recubre cierran
la entrada a la tráquea, excepto por la hendidura glótica central (abertura entre los
pliegues vocales).
El cartílago epiglótico, constituido por cartílago elástico, proporciona
flexibilidad a la epiglotis, un cartílago con forma de corazón recubierto de mucosa
(figs. 9-33 B, E y 9-35). Situado posterior a la raíz de la lengua y al hioides, y anterior
a la entrada de la laringe, el cartílago epiglótico forma la porción superior de la
pared anterior y el borde superior de la entrada. Su extremo superior, ancho, es libre.
Su extremo inferior afilado, el pecíolo de la epiglotis (tallo de la epiglotis), se une al
ángulo formado por las láminas tiroideas mediante el ligamento tiroepiglótico (fig.
9-33 E). El ligamento hioepiglótico une la cara anterior del cartílago epiglótico al
hueso hioides (fig. 9-34). La membrana cuadrangular (figs. 9-33 B y 9-35) es una
delgada lámina submucosa de tejido conectivo que se extiende entre las caras
laterales de los cartílagos aritenoides y epiglótico. Su borde inferior libre constituye
el ligamento vestibular, que está cubierto laxamente por mucosa para formar el
pliegue vestibular (fig. 9-35). Este pliegue se sitúa superior al pliegue vocal y se
extiende desde el cartílago tiroides hasta el cartílago aritenoides. El borde superior
libre de la membrana cuadrangular forma el ligamento aritenoepiglótico, que se
recubre de mucosa para formar el pliegue aritenoepiglótico. Los cartílagos
corniculados y cuneiformes aparecen como pequeños nodulillos en la porción
posterior de los pliegues aritenoepiglóticos. Los cartílagos corniculados se unen a los
vértices de los cartílagos aritenoides; los cartílagos cuneiformes no se unen
directamente a los otros cartílagos. La membrana cuadrangular y el cono elástico son
las porciones superior e inferior de la membrana fibroelástica submucosa de la
laringe.
Interior de la laringe. La cavidad laríngea se extiende desde la entrada de la

1828
laringe, a través de la cual se comunica con la laringofaringe, hasta el nivel del borde
inferior del cartílago cricoides. Ahí, la cavidad laríngea se continúa con la cavidad de
la tráquea (figs. 9-35 y 9-36 A y B). La cavidad de la laringe incluye:

1829
FIGURA 9-33. Esqueleto de la laringe. A) El hioides no es parte de la laringe, aunque está conectado
firmemente a ella. La laringe se extiende verticalmente desde la punta de la epiglotis, que tiene forma de
corazón, hasta el borde inferior del cartílago cricoides. B) El cartílago tiroides protege los cartílagos más
pequeños de la laringe, y el hioides protege la porción superior del cartílago epiglótico. C) Se muestran tres
vistas de un cartílago aritenoides aislado. 1, cartílago corniculado; 2, vértice del cartílago aritenoides; 3, cara
anterolateral; 4, proceso vocal (se proyecta anteriormente, proporciona inserción al ligamento vocal); 5,
proceso muscular (se proyecta lateralmente, para la inserción de los músculos cricoaritenoideos posterior y
lateral); 6, fosita oblonga (para la inserción del músculo tiroaritenoideo); 7, base; 8, cara medial; 9, cara
articular; 10, cara posterior. D) Se muestran el cartílago tiroides y el músculo cricotiroideo. El músculo mueve
la articulación cricotiroidea. E) El cartílago epiglótico está agujereado por las glándulas mucosas y su pecíolo
(tallo) está unido, por el ligamento tiroepiglótico, al ángulo del cartílago tiroides por encima de los ligamentos
vocales. El ligamento vocal, que forma el esqueleto del pliegue vocal, se extiende desde el proceso vocal del
cartílago aritenoides hasta el «ángulo» del cartílago tiroides, y allí se une a su pareja por debajo del ligamento
tiroepiglótico.

1830
FIGURA 9-34. Epiglotis y ligamento hioepiglótico. La epiglotis es una lámina de fibrocartílago elástico en
forma de hoja, que está cubierta con mucosa (rosa) y está insertada anteriormente al hioides mediante el
ligamento hioepiglótico (gris). La epiglotis actúa como una válvula derivadora sobre la abertura superior de la
laringe durante la deglución.

El vestíbulo laríngeo: entre la entrada de la laringe y los pliegues vestibulares.

La porción media de la cavidad laríngea: la cavidad central (vía aérea) entre
los pliegues vestibulares y vocales.
Los ventrículos laríngeos: recesos que se extienden lateralmente desde la
porción media de la cavidad laríngea, entre los pliegues vestibular y vocal. El
sáculo laríngeo es un saco ciego que desemboca en cada ventrículo y que está
tapizado con glándulas mucosas.
La cavidad infraglótica: la cavidad inferior de la laringe entre los pliegues
vocales y el borde inferior del cartílago cricoides, donde se continúa con la luz
de la tráquea.

Los pliegues vocales regulan la producción de sonido (figs. 9-36 y 9-37). El

vértice de cada pliegue, con forma de cuña, se proyecta medialmente hacia la cavidad
laríngea. Cada pliegue vocal contiene:

Un ligamento vocal, formado por tejido elástico engrosado que es el borde

medial libre del cono elástico (figs. 9-33 E, 9-35 y 9-36 A).
Un músculo vocal, formado por fibras musculares excepcionalmente delgadas,
justo laterales a los ligamentos vocales y que terminan a intervalos relacionados
con la longitud de los ligamentos vocales (fig. 9-36 A).

Los pliegues vocales son los pliegues afilados de mucosa que rodean e incluyen
los ligamentos vocales y los músculos tiroaritenoideos. Son la fuente de los sonidos
(tonos) procedentes de la laringe. Estos pliegues producen vibraciones audibles
cuando sus bordes libres se acercan mucho (pero sin juntarse) durante la fonación y el
aire es espirado de forma intermitente y forzada (fig. 9-37 C). Los pliegues vocales
también actúan como esfínter inspiratorio principal de la laringe cuando están
fuertemente cerrados. La aducción completa de los pliegues forma un esfínter eficaz
que impide la entrada de aire.

1831
FIGURA 9-35. Interior de la laringe. La pared posterior de la laringe está hendida en el plano medio, y las
dos caras se han separado y se mantienen así utilizando una aguja quirúrgica. En el lado izquierdo, la mucosa
está intacta. En el lado derecho, las capas mucosa y submucosa se han despegado, y su esqueleto —que consta
de cartílagos, ligamentos y membrana fibroelástica— no está revestido.

1832
FIGURA 9-36. Pliegues y compartimentos de la laringe. A) Esta sección coronal muestra los
compartimentos de la laringe: el vestíbulo, el compartimento medio con los ventrículos izquierdo y derecho, y
la cavidad infraglótica. B) Esta RM muestra las valléculas epiglóticas de la bucofaringe, los recesos piriformes
de la laringofaringe y los pliegues vestibulares y vocales de la laringe. C) La hendidura glótica (el espacio
entre los pliegues vocales) es visible a través de la entrada de la laringe y el vestíbulo. La entrada de la laringe
está limitada: 1) anteriormente por el borde curvado libre de la epiglotis; 2) posteriormente por los cartílagos
aritenoides, los cartílagos corniculados que los tapan y los pliegues interaritenoideos que los unen, y 3) en
cada lado por el pliegue aritenoepiglótico que contiene el extremo superior del cartílago cuneiforme. D y E)
Los planos de estos estudios transversales, orientados en la misma dirección que la parte C, pasan por encima
(D) y por debajo (E) de la hendidura glótica. (Las imágenes de RM son cortesía del Dr. W. Kucharczyk,
University University Health Network, Toronto, Ontario, Canada.)

1833
FIGURA 9-37. Variaciones en la forma de la hendidura glótica. A) La forma de la hendidura glótica, la
apertura entre los pliegues vocales, varía en función de la posición de estos pliegues. Durante la respiración
normal, los músculos laríngeos se relajan y la hendidura glótica asume una posición estrecha en forma de
rendija. B) Durante una inspiración profunda, los ligamentos vocales se abducen al contraerse los músculos
cricoaritenoideos posteriores, abriendo la hendidura glótica ampliamente en forma de cometa invertida. C)
Durante la fonación, los músculos aritenoideos aducen los cartílagos aritenoides al mismo tiempo que los
músculos cricoaritenoideos laterales aducen moderadamente. El aire forzado entre los ligamentos vocales
aducidos produce el tono. Una contracción más fuerte de los mismos músculos sella la hendidura glótica
(maniobra de Valsalva). D) Durante el susurro, los ligamentos vocales son aducidos fuertemente por los
músculos cricoaritenoideos laterales, pero los músculos aritenoideos relajados permiten el paso de aire entre
los cartílagos aritenoideos (porción intercartilaginosa de la hendidura glótica), que dan lugar a un habla atonal.
No se produce tono.

La glotis (el aparato vocal de la laringe) comprende los pliegues y procesos

vocales, junto con la hendidura glótica, la abertura entre los pliegues vocales (fig. 9-
36 C). La forma de la hendidura glótica varía según la posición de estos pliegues (fig.
9-37). Durante la respiración normal, esta hendidura es estrecha y cuneiforme;
durante la respiración forzada, es ancha y de forma trapezoidal. Tiene forma de
hendidura cuando los pliegues vocales se aproximan estrechamente durante la
fonación. La variación en la tensión y longitud de estos pliegues, en la anchura de la
hendidura glótica y en la intensidad del esfuerzo espiratorio, produce cambios en el
tono de voz. La escala de tonos más baja de la voz masculina pospuberal se debe a la
mayor longitud de los pliegues vocales.
Los pliegues vestibulares, que se extienden entre los cartílagos tiroides y
aritenoides (v. figs. 9-35 y 9-36), participan poco o nada en la fonación; su función es
de protección. Están formados por dos gruesos pliegues de mucosa que envuelven a
los ligamentos vestibulares. El espacio entre estos ligamentos es la hendidura del
vestíbulo. Los recesos laterales entre los pliegues vocales y vestibulares son los
ventrículos laríngeos.
Músculos de la laringe. Los músculos laríngeos se dividen en dos grupos,
extrínsecos e intrínsecos:

Los músculos laríngeos extrínsecos mueven la laringe como un todo (v. fig. 9-
19; tabla 9-3). Los músculos infrahioideos son depresores del hioides y la
laringe, mientras que los músculos suprahioideos (y el estilofaríngeo, un
músculo faríngeo descrito más adelante en este capítulo) son elevadores del
hioides y la laringe.
Los músculos laríngeos intrínsecos mueven los componentes de la laringe,

1834
 modificando la longitud y la tensión de los pliegues vocales, así como el tamaño
y la forma de la hendidura glótica (fig. 9-37). Todos los músculos intrínsecos de
la laringe menos uno están inervados por el nervio laríngeo recurrente (figs. 9-
38, 9-40 y 9-41), un ramo del NC X. El músculo cricotiroideo está inervado por
el ramo externo del nervio laríngeo superior, uno de los dos ramos terminales
de este nervio.

Las acciones de los músculos laríngeos intrínsecos son más fáciles de entender
cuando se consideran como grupos funcionales: aductores y abductores, esfínteres, y
tensores y relajadores. Los músculos intrínsecos se ilustran en las figuras 9-36 A, 9-
38 y 9-39; sus inserciones, inervaciones y principales acciones se resumen en la tabla
9-5.

FIGURA 9-38. Músculos y nervios de la laringe y la articulación cricotiroidea. El cartílago tiroides ha

sido serrado a la derecha del plano medio. La articulación cricotiroidea se ha desarticulado y la lámina derecha
del cartílago tiroides se ha vuelto hacia delante (como al abrir un libro), desprendiendo los músculos
cricotiroideos del arco del cartílago cricoides.

1835
 FIGURA 9-39. Músculos de la laringe.

Aductores y abductores. Estos músculos mueven los pliegues vocales para abrir
y cerrar la hendidura glótica. Los aductores principales son los músculos
cricoaritenoideos laterales, que tiran de los procesos musculares
anteriormente, rotando los cartílagos aritenoides de manera que sus procesos
vocales se balancean medialmente. Cuando esta acción se combina con la de los
músculos aritenoideos transversos y oblicuos, que juntan los cartílagos
aritenoides, el aire empujado a través de la hendidura glótica produce
vibraciones de los ligamentos vocales (fonación). Cuando los ligamentos
vocales se encuentran aducidos pero los músculos aritenoides no actúan, los

1836
 cartílagos aritenoides permanecen separados y el aire puede evitar los
ligamentos. Esta es la posición al susurrar, cuando la respiración se convierte en
voz en ausencia de tono. Los únicos abductores son los músculos
cricoaritenoideos posteriores, que tiran de los procesos musculares
posteriormente, rotando los procesos vocales lateralmente y, por tanto,
ensanchando la hendidura glótica.
Esfínteres. Las acciones combinadas de la mayoría de los músculos de la
entrada de la laringe se traducen en una acción de esfínter que cierra la entrada
laríngea como un mecanismo de protección durante la deglución. La
contracción de los músculos cricoaritenoideos laterales, aritenoideos
transversos y oblicuos, y aritenoepiglóticos junta los pliegues aritenoepiglóticos
y tira de los cartílagos aritenoides hacia la epiglotis. Esta acción ocurre de forma
refleja en respuesta a la presencia de líquido o partículas acercándose o dentro
del vestíbulo laríngeo. Es quizá nuestro reflejo más fuerte, que sólo disminuye
tras la pérdida de la consciencia, como al ahogarse.
Tensores. Los principales tensores son los músculos cricotiroideos, que
inclinan o tiran de la prominencia o el ángulo del cartílago tiroides anterior e
inferiormente hacia el arco del cartílago cricoides. Esto aumenta la distancia
entre la prominencia tiroidea y los cartílagos aritenoides. Dado que los extremos
anteriores de los ligamentos vocales se insertan en la cara posterior de la
prominencia, los ligamentos vocales se alargan y retraen, elevando el tono de la
voz.
Relajadores. Los músculos principales de este grupo son los músculos
tiroaritenoideos, que tiran de los cartílagos aritenoides anteriormente, hacia el
ángulo (prominencia) tiroideo, relajando de esta forma los ligamentos vocales
para disminuir el tono de la voz.

Los músculos vocales se localizan mediales a los músculos tiroaritenoideos y

laterales a los ligamentos vocales dentro de los pliegues vocales. Los músculos
vocales producen ajustes mínimos de los ligamentos vocales, tensando y relajando de
forma selectiva las porciones anterior y posterior, respectivamente, de los pliegues
vocales durante un discurso animado y al cantar.

1837
FIGURA 9-40. Vasos, nervios y nódulos linfáticos de la laringe. Las arterias tiroideas superior e inferior
dan lugar a las arterias laríngeas superior e inferior, respectivamente; se anastomosan unas con otras. Los
nervios laríngeos derivan del vago (NC X) a través de los ramos internos y externos del nervio laríngeo
superior y del nervio laríngeo inferior procedente del nervio laríngeo recurrente. El nervio laríngeo recurrente
izquierdo pasa por debajo del arco de la aorta.

Arterias de la laringe. Las arterias laríngeas, ramas de las arterias tiroideas

superior e inferior, irrigan la laringe (fig. 9-40). La arteria laríngea superior
acompaña al ramo interno del nervio laríngeo superior a través de la membrana
tirohioidea y se ramifica para irrigar la cara interna de la laringe. La arteria
cricotiroidea, una pequeña rama de la arteria tiroidea superior, irriga el músculo
cricotiroideo. La arteria laríngea inferior, una rama de la arteria tiroidea inferior,
acompaña al nervio laríngeo inferior (porción terminal del nervio laríngeo recurrente)
e irriga la mucosa y los músculos de la porción inferior de la laringe.
Venas de la laringe. Las venas laríngeas acompañan a las arterias laríngeas.
Generalmente, la vena laríngea superior se une a la vena tiroidea superior y a través
de ella drena en la VYI (fig. 9-40). La vena laríngea inferior se une a la vena
tiroidea inferior o al plexo venoso de la cara anterior de la tráquea, que drena en la
vena braquiocefálica izquierda.

1838
 Linfáticos de la laringe. Los vasos linfáticos de la laringe superiores a los
pliegues vocales acompañan a la arteria laríngea superior a través de la membrana
tirohioidea y drenan en los nódulos linfáticos cervicales profundos superiores. Los
vasos linfáticos inferiores a los pliegues vocales drenan en los nódulos linfáticos
pretraqueales o paratraqueales, que drenan en los nódulos linfáticos cervicales
profundos inferiores (fig. 9-40).
Nervios de la laringe. Los nervios de la laringe son los ramos laríngeos superior
e inferior del nervio vago (NC X). El nervio laríngeo superior se origina en el
ganglio inferior del vago, en el extremo superior del triángulo carotídeo (figs. 9-40
y 9-41). El nervio se divide en dos ramos terminales en el interior de la vaina
carotídea: el ramo interno (sensitivo y autónomo) y el ramo externo (motor).

FIGURA 9-41. Ramos laríngeos del nervio vago (NC X) derecho. Los nervios de la laringe son los ramos
interno y externo del nervio laríngeo superior y el nervio laríngeo inferior procedente del nervio laríngeo
recurrente. El nervio laríngeo recurrente derecho pasa por debajo de la arteria subclavia derecha.

El ramo interno (nervio laríngeo interno), el mayor de los ramos terminales del
nervio laríngeo superior, atraviesa la membrana tirohioidea junto con la arteria
laríngea superior, aportando fibras sensitivas a la mucosa laríngea del vestíbulo
laríngeo y de la porción media de la cavidad laríngea, incluida la cara superior de los
pliegues vocales. El ramo externo (nervio laríngeo externo), el más pequeño de los
ramos terminales del nervio laríngeo superior, desciende posterior al músculo

1839
esternotiroideo acompañado de la arteria tiroidea superior. Al principio, el ramo
externo se sitúa sobre el constrictor inferior de la faringe, después atraviesa el
músculo, contribuyendo a su inervación (junto con el plexo faríngeo), y a
continuación a la del músculo cricotiroideo.
El nervio laríngeo inferior, la continuación del nervio laríngeo recurrente (un
ramo del nervio vago), entra en la laringe pasando profundo al borde inferior del
constrictor inferior de la faringe y medial a la lámina del cartílago tiroides (figs. 9-38,
9-40 y 9-41). Se divide en ramos anterior y posterior, que acompañan a la arteria
laríngea inferior hacia el interior de la laringe. El ramo anterior inerva los músculos
cricotiroideo lateral, tiroaritenoideo, vocal, aritenoepiglótico y tiroepiglótico. El ramo
posterior inerva los músculos cricoaritenoideo posterior y los músculos aritenoideos
transverso y oblicuo. Dado que inerva todos los músculos intrínsecos excepto el
cricotiroideo, el nervio laríngeo inferior es el nervio motor principal de la laringe. Sin
embargo, también aporta fibras sensitivas a la mucosa de la cavidad infraglótica.

TRÁQUEA
La tráquea se extiende desde la laringe hacia el tórax y termina inferiormente al
dividirse en los bronquios principales derecho e izquierdo. Transporta el aire hacia y
desde los pulmones, y su epitelio propulsa el moco cargado de desechos hacia la
faringe para su expulsión por la boca. La tráquea es un tubo fibrocartilaginoso,
sostenido por cartílagos traqueales incompletos (anillos), que ocupan una posición
media en el cuello (v. fig. 9-38). Los cartílagos traqueales mantienen la tráquea
permeable; son incompletos posteriormente, donde la tráquea contacta con el esófago.
Las aberturas posteriores de los anillos traqueales están cubiertas por el músculo
traqueal involuntario, un músculo liso que conecta los extremos de los anillos (fig.
9-42). Por ello, la pared posterior de la tráquea es plana.
En los adultos, la tráquea tiene 2,5 cm de diámetro, aproximadamente, mientras
que en los lactantes tiene el diámetro de un lápiz. La tráquea se extiende desde el
extremo inferior de la laringe, a nivel de la vértebra C6, y termina a la altura del
ángulo del esternón o el disco intervertebral T4-T5, donde se divide en los bronquios
principales derecho e izquierdo (v. cap. 4).
Laterales a la tráquea se encuentran las arterias carótidas comunes y los lóbulos
de la glándula tiroides (v. fig. 9-40). Inferiores al istmo de la glándula tiroides están el
arco venoso yugular y las venas tiroideas inferiores (v. figs. 9-17 y 9-29). El tronco
braquiocefálico se relaciona con el lado derecho de la tráquea en la raíz del cuello. A
menudo, la desviación de la tráquea de la línea media, apreciable superficialmente o
radiológicamente, señala la presencia de un proceso patológico. Un traumatismo en la
tráquea normalmente afecta al esófago, debido a su estrecho contacto.

1840
FIGURA 9-42. Secciones sagitales medias de la cabeza y el cuello. A) La faringe se extiende desde la base
del cráneo hasta el nivel del cartílago cricoides (cuerpo de la vértebra C6 o disco intervertebral C6-C7, como
se muestra aquí), donde se continúa con el esófago. B) Esta sección sagital no muestra la continuidad del
tracto respiratorio superior porque el paladar blando está elevado, cerrando la nasofaringe, y el plano de
sección pasa a través de los pliegues vestibulares y vocales al lado de la hendidura glótica. (Parte B por
cortesía del Dr. W. Kucharczyk, University Health Network, Toronto, Ontario, Canada.)

Capa alimentaria de las vísceras cervicales

En la capa alimentaria, las vísceras cervicales toman parte en las funciones digestivas
del organismo. Aunque la faringe conduce aire hacia la laringe, la tráquea y los

1841
VÍSCERAS DEL CUELLO
Las vísceras cervicales están dispuestas en tres capas, denominadas según su función
principal (fig. 9-27). De superficial a profunda son:

1. La capa endocrina: las glándulas tiroides y paratiroides.

2. La capa respiratoria: la laringe y la tráquea.
3. La capa alimentaria: la faringe y el esófago.

Capa endocrina de las vísceras cervicales

Las vísceras cervicales de la capa endocrina forman parte del sistema endocrino
corporal de glándulas secretoras de hormonas sin conducto excretor. La glándula
tiroides es la glándula endocrina más grande del organismo. Produce hormonas
tiroideas, que controlan la tasa de metabolismo, y calcitonina, una hormona que
controla el metabolismo del calcio. Esta glándula actúa sobre todas las áreas del
organismo, con excepción de ella misma y del bazo, los testículos y el útero. La
hormona producida por las glándulas paratiroides, la parathormona (PTH), controla
el metabolismo del fósforo y el calcio en la sangre. Las glándulas paratiroides actúan
sobre el esqueleto, los riñones y el intestino.

GLÁNDULA TIROIDES
La glándula tiroides se sitúa profunda a los músculos esternotiroideos y
esternohioideos, localizándose anteriormente en el cuello, a nivel de las vértebras C5-
T1 (fig. 9-27). Está compuesta sobre todo por los lóbulos derecho e izquierdo,
anterolaterales a la laringe y la tráquea. Un istmo relativamente delgado une los
lóbulos sobre la tráquea, normalmente anterior a los anillos traqueales segundo y
tercero. Se encuentra rodeada por una delgada cápsula fibrosa, que envía tabiques
hacia la profundidad de la glándula. La cápsula está fijada mediante tejido conectivo
denso al cartílago cricoides y a los anillos traqueales superiores. Externa a la cápsula
hay una vaina fascial laxa formada por la porción visceral de la lámina pretraqueal de
la fascia cervical profunda.
Arterias de la glándula tiroides. La glándula tiroides, altamente vascularizada,
se encuentra irrigada por las arterias tiroideas superiores e inferiores (figs. 9-27 B y
9-28). Estos vasos se sitúan entre la cápsula fibrosa y la vaina fascial laxa.
Normalmente, las primeras ramas de las arterias carótidas externas, las arterias
tiroideas superiores, descienden hacia los polos superiores de la glándula, perforan
la lámina pretraqueal de la fascia cervical profunda y se dividen en ramas anterior y
posterior, que irrigan principalmente las caras anterosuperiores de la glándula.
Las arterias tiroideas inferiores, las ramas más grandes de los troncos
tirocervicales que se originan de las arterias subclavias, discurren superomedialmente
posteriores a las vainas carotídeas para alcanzar la cara posterior de la glándula
tiroides. Se dividen en varias ramas que perforan la lámina pretraqueal de la fascia
cervical profunda e irrigan la cara posteroinferior, incluyendo los polos inferiores de
la glándula. Las arterias tiroideas inferiores y superiores derechas e izquierdas se
anastomosan ampliamente dentro de la glándula y aseguran su irrigación, además de

1819
proporcionar una posible circulación colateral entre las arterias subclavias y carótidas
externas.
En un 10 % de la población, una pequeña arteria tiroidea ima impar se origina
del tronco braquiocefálico (v. cuadro clínico «Arteria tiroidea ima»); no obstante,
puede originarse del arco de la aorta o de las arterias carótida común derecha,
subclavia derecha o torácica interna derecha. Cuando está presente, esta pequeña
arteria asciende por la cara anterior de la tráquea, proporcionando pequeñas ramas
para ella. La arteria continúa hasta el istmo de la glándula tiroides, donde se divide y
la irriga.

1820
FIGURA 9-27. Relaciones de la glándula tiroides. A) Los músculos esternotiroideos se han seccionado para
mostrar los lóbulos de la glándula tiroides normal. El istmo se localiza anterior a los anillos traqueales
segundo y tercero. B) Las glándulas paratiroides normalmente se encuentran rodeadas por la cápsula fibrosa
de la cara posterior de la glándula tiroides. C a E) Se indican las láminas funcionales de las vísceras
cervicales. Los niveles de las imágenes radiológicas son cercanos al indicado en la parte C. (Parte D por
cortesía del Dr. M. Keller, Medical Imaging, University of Toronto, Toronto, Ontario, Canada. Parte E por
cortesía del Dr. W. Kucharczyk, Professor and Neuroradiologist Senior Scientist, Department of Medical
Resonance Imaging, University Health Network, Toronto, Ontario, Canada.)

1821
FIGURA 9-28. Disección del lado izquierdo de la raíz del cuello. Las vísceras (glándula tiroides, tráquea y
esófago) se han reclinado hacia la derecha, y los contenidos de la vaina carotídea izquierda se han reclinado
hacia la izquierda. La vena tiroidea media no se ve debido a que se ha seccionado para permitir las citadas
maniobras. Se muestran las glándulas paratiroides izquierdas en las caras posteriores del lóbulo izquierdo de la
glándula tiroides. El nervio laríngeo recurrente asciende al lado de la tráquea, en el ángulo entre la tráquea y el
esófago. El conducto torácico pasa lateralmente, posterior a los contenidos de la vaina carotídea, mientras que
el tronco tirocervical discurre medialmente. VYI, vena yugular interna.

Venas de la glándula tiroides. Normalmente, tres pares de venas tiroideas

constituyen el plexo venoso tiroideo en la cara anterior de la glándula tiroides y la
tráquea (figs. 9-28 y 9-29). Las venas tiroideas superiores acompañan a las arterias
tiroideas superiores y drenan los polos superiores de la glándula tiroides; las venas
tiroideas medias discurren por trayectos esencialmente paralelos al de las arterias
tiroideas inferiores sin acompañarlas, y drenan la porción media de los lóbulos. Las
venas tiroideas inferiores, normalmente independientes, drenan los polos inferiores.
Las venas tiroideas superiores y medias desembocan en las VYI, y las inferiores
drenan en las venas braquiocefálicas posteriormente al manubrio.
Drenaje linfático de la glándula tiroides. Los vasos linfáticos de la glándula
tiroides discurren por el tejido conectivo interlobulillar, normalmente cerca de las
arterias; comunican con una red capsular de vasos linfáticos. Desde aquí, los vasos
pasan inicialmente hacia los nódulos linfáticos prelaríngeos, pretraqueales y
paratraqueales. Los nódulos prelaríngeos drenan a su vez en los nódulos linfáticos
cervicales superiores, y los nódulos pretraqueales y paratraqueales drenan en los
nódulos cervicales profundos inferiores (fig. 9-30). Lateralmente, vasos linfáticos
localizados a lo largo de las venas tiroideas superiores pasan directamente a los
nódulos linfáticos cervicales profundos inferiores. Algunos vasos linfáticos pueden
drenar en los nódulos linfáticos braquiocefálicos o en el conducto torácico (fig. 9-
28).
Nervios de la glándula tiroides. Los nervios de la glándula tiroides derivan de
los ganglios (simpáticos) cervicales superior, medio e inferior (figs. 9-26 y 9-28).

1822
Llegan a la glándula a través de los plexos periarteriales cardíacos y tiroideos
superior e inferior que acompañan a las arterias tiroideas. Estas fibras son
vasomotoras, no secretomotoras. Causan constricción de los vasos sanguíneos. La
secreción endocrina de la glándula tiroides es regulada hormonalmente por la
hipófisis.

GLÁNDULAS PARATIROIDES
Las glándulas paratiroides, pequeñas, aplanadas y ovoides, normalmente se sitúan
fuera de la cápsula tiroidea en la mitad medial de la cara posterior de cada lóbulo de
la glándula tiroides, dentro de su vaina (figs. 9-27 B, 9-28 y 9-31 A). Las glándulas
paratiroides superiores habitualmente se localizan a poco más de 1 cm superiores al
punto de entrada de las arterias tiroideas inferiores en la glándula tiroides. Las
glándulas paratiroides inferiores suelen encontrarse a poco más de 1 cm inferiores
al punto de entrada arterial (Skandalakis et al., 1995).
La mayor parte de la población tiene cuatro glándulas paratiroides. Un 5 % tiene
más, y algunos sólo tienen dos. Las glándulas paratiroides superiores, de posición
más constante que las inferiores, se localizan con frecuencia a nivel del borde inferior
del cartílago cricoides. Normalmente, las glándulas paratiroides inferiores suelen
estar cerca de los polos inferiores de la glándula tiroides, aunque pueden situarse en
localizaciones diversas (fig. 9-31 B). En el 1 % a 5 % de la población se encuentra
una glándula paratiroides inferior profunda en el mediastino superior (Norton y
Wells, 1994).

1823
FIGURA 9-29. Glándula tiroides. Se muestra una disección de la cara anterior del cuello. En este espécimen
hay una pequeña glándula tiroides accesoria a la derecha, localizada sobre el músculo tirohioideo, lateral al
cartílago tiroides. La arteria tiroidea superior se distribuye principalmente por la porción anterosuperior de la
glándula.

1824
FIGURA 9-30. Drenaje linfático de la glándula tiroides, la laringe y la tráquea. Las flechas indican la
dirección del flujo de linfa.

Vasos de las glándulas paratiroides. Dado que las arterias tiroideas inferiores
proporcionan la irrigación principal de la cara posterior de la glándula tiroides donde
se localizan las glándulas paratiroides, normalmente las irrigan ramas de estas arterias
(figs. 9-27 B y 9-31 A). Sin embargo, también pueden estar irrigadas por ramas de las
arterias tiroideas superiores, la arteria tiroidea ima o las arterias laríngeas, traqueales
y esofágicas. Las venas paratiroideas drenan en el plexo venoso tiroideo de la
glándula tiroides y la tráquea (fig. 9-29). Los vasos linfáticos de las glándulas
paratiroides drenan, con los de la glándula tiroides, en los nódulos linfáticos
cervicales profundos y los nódulos linfáticos paratraqueales (fig. 9-30).
Nervios de las glándulas paratiroides. La inervación de las glándulas
paratiroides es abundante; deriva de ramos tiroideos de los ganglios simpáticos
cervicales (v. fig. 9-26). Al igual que los nervios de la glándula tiroides, son
vasomotores, pero no secretomotores, ya que estas glándulas se regulan
hormonalmente.

1825
FIGURA 9-31. Glándulas tiroides y paratiroides. A) La vaina tiroidea se ha disecado desde la cara
posterior de la glándula tiroides para mostrar las tres glándulas paratiroides que engloba. Las dos glándulas
paratiroides del lado derecho están bastante bajas, y la glándula inferior se encuentra por debajo de la glándula
tiroides. B) Se muestran los lugares y las frecuencias del tejido glandular paratiroideo aberrante.

Capa respiratoria de las vísceras cervicales

Las vísceras de la capa respiratoria, la laringe y la tráquea, participan en las
funciones respiratorias corporales. Las principales funciones de las vísceras
cervicales respiratorias son:

Dirigir el aire y el alimento hacia la vía respiratoria y el esófago,

respectivamente.
Proporcionar una vía aérea permeable y un mecanismo que permita sellarla de
manera temporal (una «válvula»).
Producir la voz.

1826
FIGURA 9-32. RM sagital media de la cabeza y el cuello. Dado que los trayectos del aire y la comida
comparten la bucofaringe, debe producirse la separación de la comida y el aire para continuar en la tráquea
(anterior) y el esófago (posterior). (Cortesía del Dr. W. Kucharczyk, University Health Network, Toronto,
Ontario, Canada.)

LARINGE
La laringe es el complejo órgano de producción de la voz (la «caja de voz»); se
compone de nueve cartílagos conectados por membranas y ligamentos, y contiene los
pliegues (cuerdas) vocales. La laringe se encuentra en la parte anterior del cuello, a
nivel de los cuerpos de las vértebras C3-C6 (fig. 9-32). Conecta la porción inferior de
la faringe (bucofaringe) con la tráquea. Aunque habitualmente es más conocida por
su papel como mecanismo de fonación para la producción de la voz, su función más
esencial es proteger las vías respiratorias, especialmente durante la deglución, cuando
actúa como un «esfínter» o «válvula» del tracto respiratorio inferior y mantiene así
una vía aérea permeable.
Esqueleto laríngeo. El esqueleto de la laringe está constituido por nueve
cartílagos: tres son impares (tiroides, cricoides y epiglótico) y los otros tres pares
(aritenoides, corniculado y cuneiforme) (fig. 9-33 A y B).
El cartílago tiroides es el mayor de los cartílagos; su borde superior se sitúa
frente a la vértebra C4. Los dos tercios inferiores de sus dos láminas, con forma de
escudo, están fusionados anteriormente en el plano medio y forman la prominencia
laríngea (fig. 9-33 A y D). Esta prominencia («nuez de Adán») se encuentra
claramente marcada en los hombres, pero en las mujeres es raramente visible. Por
encima de esta prominencia, las láminas divergen para formar una incisura tiroidea
superior en forma de V. La incisura tiroidea inferior, menos profunda, es una
ligera hendidura en el centro del borde inferior del cartílago.
El borde posterior de cada lámina se proyecta superiormente como el cuerno
superior e inferiormente como el cuerno inferior. El borde superior y los cuernos
superiores se unen al hioides mediante la membrana tirohioidea (fig. 9-33 A y B).
La porción media, gruesa, de esta membrana constituye el ligamento tirohioideo
medio; sus porciones laterales forman los ligamentos tirohioideos laterales.
Los cuernos inferiores se articulan con las caras laterales del cartílago cricoides
mediante las articulaciones cricotiroideas (fig. 9-33 B). Los movimientos
principales en estas articulaciones son la rotación y el deslizamiento del cartílago
tiroides, que provocan cambios en la longitud de los pliegues vocales. El cartílago
cricoides tiene una forma parecida a un anillo de sello con su aro orientado
anteriormente. Esta abertura anular del cartílago tiene el diámetro de un dedo de
tamaño medio. La porción posterior (sello) del cartílago cricoides es la lámina, y la
porción anterior (aro) es el arco (fig. 9-33 A). Aunque es mucho más pequeño que el
cartílago tiroides, el cartílago cricoides es más grueso y más fuerte, y es el único
anillo completo de cartílago que rodea una parte de la vía aérea. Se une al borde
inferior del cartílago tiroides mediante el ligamento cricotiroideo medio y al primer
anillo traqueal mediante el ligamento cricotraqueal. El ligamento cricotiroideo
medio puede notarse como una zona blanda durante la palpación inferior al cartílago
tiroides, en la zona en que la laringe está más próxima a la piel y es más accesible.
Los dos cartílagos aritenoides son cartílagos piramidales con tres caras que se

1827
articulan con las porciones laterales del borde superior de la lámina del cartílago
cricoides (fig. 9-33 B). Cada cartílago tiene superiormente un vértice, un proceso
vocal anteriormente y un gran proceso muscular que se proyecta lateralmente desde
su base. El vértice soporta al cartílago corniculado y se une al pliegue
aritenoepiglótico. El proceso vocal proporciona la inserción posterior para el
ligamento vocal, y el muscular actúa como palanca en la cual se insertan los
músculos cricoaritenoideos posterior y lateral. Las articulaciones cricoaritenoideas,
localizadas entre las bases de los cartílagos aritenoides y las caras superolaterales de
la lámina del cartílago cricoides (fig. 9-33 B y E), permiten el deslizamiento de los
cartílagos aritenoides, alejándose o aproximándose entre sí, la basculación anterior y
posterior, y la rotación. Estos movimientos son importantes en la aproximación, la
tensión y la relajación de los pliegues vocales.
Los ligamentos vocales, elásticos, se extienden desde la unión de las láminas del
cartílago tiroides anteriormente hasta el proceso vocal del cartílago aritenoides
posteriormente (fig. 9-33 E). Forman el esqueleto submucoso de los pliegues vocales.
Los ligamentos vocales son el borde superior libre engrosado del cono elástico o
membrana cricovocal. Las porciones de la membrana que se extienden lateralmente
entre los pliegues vocales y el borde superior del cricoides son los ligamentos
cricotiroideos laterales. El fibroelástico cono elástico se fusiona anteriormente con
el ligamento cricotiroideo medio. El cono elástico y la mucosa que lo recubre cierran
la entrada a la tráquea, excepto por la hendidura glótica central (abertura entre los
pliegues vocales).
El cartílago epiglótico, constituido por cartílago elástico, proporciona
flexibilidad a la epiglotis, un cartílago con forma de corazón recubierto de mucosa
(figs. 9-33 B, E y 9-35). Situado posterior a la raíz de la lengua y al hioides, y anterior
a la entrada de la laringe, el cartílago epiglótico forma la porción superior de la
pared anterior y el borde superior de la entrada. Su extremo superior, ancho, es libre.
Su extremo inferior afilado, el pecíolo de la epiglotis (tallo de la epiglotis), se une al
ángulo formado por las láminas tiroideas mediante el ligamento tiroepiglótico (fig.
9-33 E). El ligamento hioepiglótico une la cara anterior del cartílago epiglótico al
hueso hioides (fig. 9-34). La membrana cuadrangular (figs. 9-33 B y 9-35) es una
delgada lámina submucosa de tejido conectivo que se extiende entre las caras
laterales de los cartílagos aritenoides y epiglótico. Su borde inferior libre constituye
el ligamento vestibular, que está cubierto laxamente por mucosa para formar el
pliegue vestibular (fig. 9-35). Este pliegue se sitúa superior al pliegue vocal y se
extiende desde el cartílago tiroides hasta el cartílago aritenoides. El borde superior
libre de la membrana cuadrangular forma el ligamento aritenoepiglótico, que se
recubre de mucosa para formar el pliegue aritenoepiglótico. Los cartílagos
corniculados y cuneiformes aparecen como pequeños nodulillos en la porción
posterior de los pliegues aritenoepiglóticos. Los cartílagos corniculados se unen a los
vértices de los cartílagos aritenoides; los cartílagos cuneiformes no se unen
directamente a los otros cartílagos. La membrana cuadrangular y el cono elástico son
las porciones superior e inferior de la membrana fibroelástica submucosa de la
laringe.
Interior de la laringe. La cavidad laríngea se extiende desde la entrada de la

1828
laringe, a través de la cual se comunica con la laringofaringe, hasta el nivel del borde
inferior del cartílago cricoides. Ahí, la cavidad laríngea se continúa con la cavidad de
la tráquea (figs. 9-35 y 9-36 A y B). La cavidad de la laringe incluye:

1829
FIGURA 9-33. Esqueleto de la laringe. A) El hioides no es parte de la laringe, aunque está conectado
firmemente a ella. La laringe se extiende verticalmente desde la punta de la epiglotis, que tiene forma de
corazón, hasta el borde inferior del cartílago cricoides. B) El cartílago tiroides protege los cartílagos más
pequeños de la laringe, y el hioides protege la porción superior del cartílago epiglótico. C) Se muestran tres
vistas de un cartílago aritenoides aislado. 1, cartílago corniculado; 2, vértice del cartílago aritenoides; 3, cara
anterolateral; 4, proceso vocal (se proyecta anteriormente, proporciona inserción al ligamento vocal); 5,
proceso muscular (se proyecta lateralmente, para la inserción de los músculos cricoaritenoideos posterior y
lateral); 6, fosita oblonga (para la inserción del músculo tiroaritenoideo); 7, base; 8, cara medial; 9, cara
articular; 10, cara posterior. D) Se muestran el cartílago tiroides y el músculo cricotiroideo. El músculo mueve
la articulación cricotiroidea. E) El cartílago epiglótico está agujereado por las glándulas mucosas y su pecíolo
(tallo) está unido, por el ligamento tiroepiglótico, al ángulo del cartílago tiroides por encima de los ligamentos
vocales. El ligamento vocal, que forma el esqueleto del pliegue vocal, se extiende desde el proceso vocal del
cartílago aritenoides hasta el «ángulo» del cartílago tiroides, y allí se une a su pareja por debajo del ligamento
tiroepiglótico.

1830
FIGURA 9-42. Secciones sagitales medias de la cabeza y el cuello. A) La faringe se extiende desde la base
del cráneo hasta el nivel del cartílago cricoides (cuerpo de la vértebra C6 o disco intervertebral C6-C7, como
se muestra aquí), donde se continúa con el esófago. B) Esta sección sagital no muestra la continuidad del
tracto respiratorio superior porque el paladar blando está elevado, cerrando la nasofaringe, y el plano de
sección pasa a través de los pliegues vestibulares y vocales al lado de la hendidura glótica. (Parte B por
cortesía del Dr. W. Kucharczyk, University Health Network, Toronto, Ontario, Canada.)

Capa alimentaria de las vísceras cervicales

En la capa alimentaria, las vísceras cervicales toman parte en las funciones digestivas
del organismo. Aunque la faringe conduce aire hacia la laringe, la tráquea y los

1841
pulmones, los músculos constrictores dirigen (y la epiglotis desvía) el alimento hacia
el esófago. El esófago, también implicado en la propulsión del alimento, es la entrada
del tubo digestivo (tracto digestivo).

FARINGE
La faringe es la porción superior expandida del sistema digestivo, posterior a las
cavidades nasal y bucal, y se extiende inferiormente más allá de la laringe (figs. 9-42,
9-43 y 9-44 A). La faringe se extiende desde la base del cráneo hasta el borde
inferior del cartílago cricoides, anteriormente, y hasta el borde inferior de la vértebra
C6 posteriormente. La faringe es más ancha (unos 5 cm) frente al hioides y más
estrecha (unos 1,5 cm) en su extremo inferior, donde se continúa con el esófago. La
pared posterior plana de la faringe está adosada a la lámina prevertebral de la fascia
cervical profunda.
Interior de la faringe. La faringe se divide en tres porciones:

1. Nasofaringe, posterior a la nariz y superior al paladar blando.

2. Bucofaringe, posterior a la boca.
3. Laringofaringe, posterior a la laringe.

La nasofaringe tiene una función respiratoria; es la extensión posterior de las

cavidades nasales (figs. 9-42 a 9-44). La nariz desemboca en la nasofaringe a través
de las dos coanas (aberturas pares entre la cavidad nasal y la nasofaringe). El techo y
la pared posterior de la nasofaringe forman una superficie continua que se sitúa
inferior al cuerpo del hueso esfenoides y a la porción basilar del hueso occipital (figs.
9-43 y 9-44 B).

1842
FIGURA 9-43. Pared anterior de la faringe. En esta disección, la pared posterior se ha seccionado a lo
largo de la línea media y se ha extendido hacia fuera. Las aberturas en la pared anterior comunican con las
cavidades nasales, bucal y laríngea. A cada lado de la entrada de la laringe, separada de ella por un pliegue
aritenoepiglótico, se forma un receso (fosa) piriforme a partir de la invaginación de la laringe en la pared
anterior de la laringofaringe.

1843
FIGURA 9-44. Cara interna de la pared lateral de la faringe. A) Se muestran las vías respiratorias altas y
el conducto digestivo en la mitad derecha de una cabeza y un cuello seccionados sagitalmente. El recuadro

1844
indica la localización de la sección mostrada en la parte B. B) Visión ampliada de la nasofaringe y la
bucofaringe, que están separadas anteriormente por el paladar blando. El borde posterior del paladar blando
forma el margen anterior del istmo faríngeo, a través del cual los dos espacios se comunican posteriormente.

El abundante tejido linfoide de la faringe forma un anillo tonsilar incompleto

alrededor de la porción superior de la faringe (v. fig. 9-49). El tejido linfoide se
agrega en algunas regiones para formar masas denominadas tonsilas (amígdalas). La
tonsila (amígdala) faríngea (que recibe habitualmente el nombre de «adenoides»
cuando aumenta de tamaño) se encuentra en la mucosa del techo y la pared posterior
de la nasofaringe (v. figs. 9-42 A y 9-44). Desde el extremo medial de la tuba
auditiva se extiende inferiormente un pliegue vertical de mucosa, el pliegue
salpingofaríngeo (v. figs. 9-43 y 9-44 B). Este cubre el músculo salpingofaríngeo,
que abre el orificio faríngeo de la tuba auditiva durante la deglución. La acumulación
de tejido linfoide en la submucosa de la faringe cerca de la entrada faríngea o del
orificio de la tuba auditiva forma la tonsila (amígdala) tubárica (v. fig. 9-44 B).
Posterior al rodete tubárico y al pliegue salpingofaríngeo, el receso faríngeo, una
proyección lateral de la faringe en forma de hendidura, se extiende lateral y
posteriormente.
La bucofaringe tiene una función digestiva. Está limitada superiormente por el
paladar blando, inferiormente por la base de la lengua y lateralmente por los arcos
palatogloso y palatofaríngeo (figs. 9-44 y 9-45 A). Se extiende desde el paladar
blando hasta el borde superior de la epiglotis.
La deglución (tragar) es el complejo proceso que transfiere un bolo alimenticio
desde la boca hasta el estómago, a través de la faringe y el esófago. El alimento
sólido se mastica y mezcla con saliva para formar un bolo blando (masa) que resulta
más fácil de tragar. La deglución tiene lugar en tres fases:

Fase 1. Voluntaria; el bolo es comprimido contra el paladar e impulsado desde

la boca hacia la bucofaringe, principalmente por movimientos de los músculos
de la lengua y del paladar blando (fig. 9-46 A y B).
Fase 2. Involuntaria y rápida; el paladar blando se eleva y sella la nasofaringe
respecto de la bucofaringe y la laringofaringe (fig. 9-46 C). La faringe se
ensancha y se acorta para recibir el bolo alimenticio a medida que los músculos
suprahioideos y faríngeos longitudinales se contraen y elevan la laringe.
Fase 3. Involuntaria; la contracción secuencial de los tres músculos
constrictores de la faringe crean un reborde peristáltico que empuja el bolo
alimenticio hacia el interior del esófago (fig. 9-46 B a D).

Las tonsilas (amígdalas) palatinas («amígdalas») son acúmulos de tejido

linfoide situados a cada lado de la bucofaringe, en el espacio entre los arcos palatinos
(figs. 9-44 y 9-45 A). En los adultos, la tonsila no llena la fosa tonsilar formada entre
los arcos palatogloso y palatofaríngeo. La fosa tonsilar submucosa (también
denominada seno o lecho amigdalino y fosa amigdalina), en la cual se localiza la
tonsila palatina, se encuentra entre dichos arcos (fig. 9-45 B). La fosa tonsilar está
formada por el constrictor superior de la faringe y la delgada lámina fibrosa de la
fascia faringobasilar (fig. 9-47 A y B). Esta fascia se fusiona con el periostio de la
base del cráneo y define los límites de la pared faríngea en su porción superior.

1845
FIGURA 9-45. Cavidad bucal y fosa tonsilar. A) Cavidad bucal y tonsilas palatinas de un niño pequeño con
la boca muy abierta y la lengua en protrusión máxima. La úvula es una proyección muscular del borde
posterior del paladar blando. B) En esta disección profunda de la fosa tonsilar se ha extirpado la tonsila
palatina. La lengua se ha traccionado hacia delante y la inserción inferior (lingual) del músculo constrictor
superior de la faringe se ha seccionado.

FIGURA 9-46. La deglución. A) El bolo alimenticio es propulsado hacia la parte posterior de la boca por la
presión de la lengua contra el paladar. B) La nasofaringe queda sellada y la laringe se eleva, ensanchando la
faringe para recibir el alimento. C) Los esfínteres faríngeos se contraen secuencialmente, creando un «reborde
peristáltico» e impulsan el alimento hacia el esófago. La epiglotis desvía el bolo, pero no cierra la entrada de
la laringe y la tráquea. D) El bolo alimenticio desciende por el esófago mediante contracciones peristálticas.

La laringofaringe se sitúa posterior a la laringe (v. figs. 9-42 A y 9-44 A),

extendiéndose desde el borde superior de la epiglotis y los pliegues faringoepiglóticos
hasta el borde inferior del cartílago cricoides, donde se estrecha y se continúa con el
esófago. Posteriormente, la laringofaringe entra en relación con los cuerpos de las
vértebras C4-C6. Sus paredes posterior y laterales están formadas por los músculos
constrictores medio e inferior de la faringe (fig. 9-47 A y B). Internamente, la pared
está formada por los músculos palatofaríngeo y estilofaríngeo. La laringofaringe
comunica con la laringe a través de la entrada de la laringe, en su pared anterior (v.

1846
fig. 9-43).

1847
FIGURA 9-47. Faringe y nervios craneales. A) Esta disección muestra la cara posterior de la faringe y las
estructuras asociadas. La fascia bucofaríngea se ha extirpado. De los tres músculos constrictores de la faringe,
el músculo inferior cubre al medio y el medio cubre al superior. Los tres músculos forman un rafe faríngeo
medio común posteriormente B) La porción más estrecha y menos distensible del tubo digestivo es la unión
faringoesofágica, donde la laringofaringe se convierte en esófago.

El receso (fosa) piriforme es una pequeña depresión de la cavidad

laringofaríngea a ambos lados de la entrada laríngea. Esta fosa, tapizada por mucosa,
está separada de la entrada de la laringe por el pliegue aritenoepiglótico.
Lateralmente, el receso piriforme está limitado por las caras mediales del cartílago
tiroides y la membrana tirohioidea (v. fig. 9-40). Ramos de los nervios laríngeo
superior y laríngeo recurrente se sitúan profundos a la mucosa del receso piriforme, y
pueden dañarse si se introduce un cuerpo extraño en el receso.
Músculos faríngeos. La pared de la faringe es una excepción en todo el tracto
digestivo al poseer una capa muscular totalmente compuesta por músculos
voluntarios, dispuestos con músculos longitudinales por dentro de una capa circular
de músculos. La mayor parte del tubo digestivo está compuesta por músculo liso, con
una capa de músculo longitudinal situada externamente a una capa muscular circular.
La capa externa circular de músculos faríngeos está formada por tres constrictores
de la faringe: superior, medio e inferior (figs. 9-44 B, 9-47 A y B y 9-48). Los
músculos internos longitudinales son el palatofaríngeo, el estilofaríngeo y el
salpingofaríngeo. Estos músculos elevan la laringe y la acortan durante la deglución

1848
y el habla. Los músculos faríngeos están ilustrados en la figura 9-48, y sus
inserciones, inervación y acciones se describen en la tabla 9-6.
Los constrictores de la faringe tienen un fuerte recubrimiento fascial interno, la
fascia faringobasilar (fig. 9-47 B), y un delgado recubrimiento fascial externo, la
fascia bucofaríngea (v. fig. 9-42 A). Inferiormente, la fascia bucofaríngea se fusiona
con la lámina pretraqueal de la fascia cervical profunda. Los constrictores de la
faringe se contraen de manera involuntaria, de modo que la contracción tiene lugar
secuencialmente desde el extremo superior al inferior de la faringe, impulsando el
alimento hacia el interior del esófago. Los tres constrictores de la faringe están
inervados por el plexo nervioso faríngeo, que está formado por ramos faríngeos de los
nervios vago y glosofaríngeo y por ramos simpáticos del ganglio cervical superior (v.
fig. 9-47 A; tabla 9-6). El plexo faríngeo se localiza en la pared lateral de la faringe,
principalmente sobre el constrictor medio de la faringe.

FIGURA 9-48. Músculos de la faringe.

1849
 El solapamiento de los músculos constrictores de la faringe deja cuatro
hendiduras en la musculatura para la entrada o salida de estructuras en la faringe (v.
fig. 9-48 A):

1. El elevador del velo del paladar, la tuba auditiva y la arteria palatina ascendente,
superiores al constrictor superior de la faringe, pasan a través de la hendidura
entre el constrictor superior de la faringe y el cráneo. Este es el punto donde la
fascia faringobasilar se fusiona con la fascia bucofaríngea para formar, junto
con la mucosa, la delgada pared del receso faríngeo (v. fig. 9-43).
2. Una hendidura entre los constrictores superior y medio de la faringe forma una
vía de paso que permite que el estilofaríngeo, el nervio glosofaríngeo y el
ligamento estilohioideo alcancen la cara interna de la pared faríngea (fig. 9-48).
3. Una hendidura entre los constrictores medio e inferior de la faringe permite el
paso hacia la laringe del ramo interno del nervio laríngeo superior, y de la
arteria y la vena laríngeas superiores.
4. Una hendidura inferior al constrictor inferior de la faringe permite que el
nervio laríngeo recurrente y la arteria laríngea inferior pasen superiormente
hacia la laringe.

Vasos de la faringe. La rama tonsilar (v. fig. 9-45 B), una rama de la arteria
facial, pasa a través del músculo constrictor superior de la faringe y penetra en el polo
inferior de la tonsila palatina. La tonsila también recibe ramitas arteriales de las
arterias palatina ascendente, lingual, palatina descendente y faríngea ascendente. La
gran vena palatina externa (vena paratonsilar) desciende desde el paladar blando y
pasa próxima a la cara lateral de la tonsila antes de entrar en el plexo venoso faríngeo.
Los vasos linfáticos tonsilares discurren lateral e inferiormente hacia los nódulos
linfáticos cercanos al ángulo de la mandíbula y al nodo yugulodigástrico, conocido

1850
como nodo tonsilar a causa de su frecuente agrandamiento cuando la tonsila se
inflama (tonsilitis o amigdalitis) (fig. 9-51). Las tonsilas palatinas, linguales y
faríngeas forman el anillo linfático faríngeo (tonsilar), una banda circular
incompleta de tejido linfoide alrededor de la porción superior de la faringe (fig. 9-49).
La porción anteroinferior del anillo está formada por la tonsila lingual en la porción
posterior de la lengua. Las porciones laterales del anillo están formadas por las
tonsilas palatinas y tubáricas, mientras que las porciones posterior y superior están
formadas por la tonsila faríngea.
Nervios faríngeos. La inervación de la faringe (la motora y la mayor parte de la
sensitiva) deriva del plexo nervioso faríngeo (v. fig. 9-47 A). Las fibras motoras del
plexo derivan del nervio vago (NC X) a través de su ramo o ramos faríngeos. Inervan
todos los músculos de la faringe y el paladar blando, salvo el estilofaríngeo (inervado
por el NC IX) y el tensor del velo del paladar (inervado por el NC V3). El constrictor
inferior de la faringe también recibe algunas fibras motoras del ramo externo del
nervio laríngeo superior y del ramo laríngeo recurrente del vago. Las fibras sensitivas
del plexo faríngeo derivan del nervio glosofaríngeo. Estas se distribuyen por las tres
partes de la faringe. Además, la mucosa de las partes anterior y superior de la
nasofaringe reciben inervación del nervio maxilar (NC V2). Los nervios tonsilares
derivan del plexo nervioso tonsilar, formado por ramos de los nervios glosofaríngeo y
vago.

1851
FIGURA 9-49. Tejido linfoide de la lengua y la faringe. El anillo faríngeo (tonsilar) linfático (rosa) en
torno a la faringe superior está formado por las tonsilas faríngeas, tubáricas, palatinas y linguales.

ESÓFAGO
El esófago es un tubo muscular que conecta la faringe con el estómago. Comienza en
el cuello, donde se continúa superiormente con la laringofaringe a nivel de la unión
faringoesofágica (v. figs. 9-43 y 9-47 B). El esófago está constituido por músculo
estriado (voluntario) en su tercio superior, por músculo liso (involuntario) en su tercio
inferior, y por una mezcla de músculo liso y estriado en el tercio medio.
Su primera porción, el esófago cervical, es parte del tercio superior voluntario.
Empieza inmediatamente posterior y a la altura del borde inferior del cartílago
cricoides en el plano medio. Este es el nivel de la vértebra C6.
Externamente, la unión faringoesofágica aparece como una constricción
producida por la porción cricofaríngea del músculo constrictor inferior de la
faringe (el esfínter esofágico superior), y es la porción más estrecha del esófago. El

1852
esófago cervical se inclina ligeramente a la izquierda en su descenso y entra en el
mediastino superior a través de la abertura superior del tórax, donde se convierte en el
esófago torácico.
Cuando el esófago está vacío, la luz tiene forma de hendidura. Cuando el bolo
alimenticio desciende por él, la luz se expande, provocando un peristaltismo reflejo
en los dos tercios inferiores del esófago. El esófago cervical se localiza entre la
tráquea y la columna vertebral (v. figs. 9-42 y 9-44 A). Está unido a la tráquea por
tejido conectivo laxo. Los nervios laríngeos recurrentes se encuentran dentro o cerca
de los surcos traqueoesofágicos formados entre la tráquea y el esófago (v. fig. 9-47).
A la derecha del esófago se encuentran el lóbulo derecho de la glándula tiroides y la
vaina carotídea derecha, con su contenido.
El esófago está en contacto con la pleura cervical en la raíz del cuello. A la
izquierda están el lóbulo izquierdo de la glándula tiroides y la vaina carotídea
izquierda. El conducto torácico se adhiere al lado izquierdo del esófago y se sitúa
entre este y la pleura. Véanse los capítulos 4 y 5 para detalles relacionados con las
regiones torácicas y abdominales del esófago.
Vasos del esófago cervical. Las arterias del esófago cervical son ramas de las
arterias tiroideas inferiores. Cada arteria da origen a ramas ascendentes y
descendentes que se anastomosan entre sí y cruzan la línea media. Las venas del
esófago cervical son tributarias de las venas tiroideas inferiores. Los vasos linfáticos
de la porción cervical del esófago drenan en los nódulos linfáticos paratraqueales y
cervicales profundos inferiores (fig. 9-51).
Nervios del esófago cervical. La inervación del esófago es motora y sensitiva
somática para la mitad superior, y parasimpática (vagal), simpática y sensitiva
visceral para la mitad inferior. El esófago cervical recibe fibras somáticas a través de
ramos de los nervios laríngeos recurrentes, y fibras vasomotoras procedentes de los
troncos simpáticos cervicales a través del plexo que rodea a la arteria tiroidea inferior
(v. fig. 9-47).

Anatomía de superficie de las capas endocrina y respiratoria de las

vísceras cervicales
El cuello de un lactante es corto, y por tanto las vísceras cervicales se localizan más
arriba en los lactantes que en los adultos. Las vísceras cervicales no alcanzan sus
niveles definitivos hasta después de los 7 años de edad. El alargamiento del cuello se
acompaña de cambios de crecimiento en la piel. Por consiguiente, una incisión en la
línea media en la porción inferior del cuello en un lactante provoca una cicatriz que
se localizará sobre la porción superior del esternón cuando sea niño.
El hueso hioides, en forma de U, se sitúa en la porción anterior del cuello, en el
ángulo profundo entre la mandíbula y el cartílago tiroides, a la altura de la vértebra
C3 (fig. 9-51). Al deglutir, el hioides se moverá bajo los dedos si se sitúan en el
ángulo entre el mentón y el cuello anterior. El cuerno mayor de un lado del hioides es
palpable sólo cuando el cuerno mayor del lado opuesto se ha fijado.
La prominencia laríngea está producida por el encuentro de las láminas del
cartílago tiroides formando un ángulo agudo en la línea media anterior. Este ángulo

1853
tiroideo, más agudo en los varones pospúberes, forma la prominencia laríngea («nuez
de Adán»), que es palpable y habitualmente visible. Durante la palpación de la
prominencia puede notarse que se retira al deglutir. Los pliegues vocales se
encuentran a la altura de la mitad de la prominencia laríngea.
El cartílago cricoides puede palparse inferior a la prominencia laríngea, a nivel
de la vértebra C6. Al extender el cuello tanto como sea posible y deslizar el dedo
sobre la prominencia laríngea, mientras este baja desde la prominencia se nota el
ligamento cricotiroideo, el lugar para una cricotirotomía con aguja o coniotomía (v.
cuadro clínico «Aspiración de cuerpos extraños y maniobra de Heimlich»). Una vez
que los dedos pasen sobre el arco del cartílago cricoides, se notará que la yema del
dedo se hunde, dado que el arco del cartílago se proyecta más anteriormente que los
anillos de la tráquea. El cartílago cricoides, un punto de referencia clave del cuello,
indica:

El nivel de la vértebra C6.

El lugar donde la arteria carótida puede comprimirse contra el proceso
transverso de la vértebra C6.
La unión de la laringe y la tráquea.
La unión de la faringe con el esófago.
El punto en el que el nervio laríngeo recurrente entra en la laringe.
El lugar que está a unos 3 cm por encima del istmo de la glándula tiroides.

El primer cartílago traqueal es más ancho que los demás y puede palparse (v.
fig. 9-33 A). Los cartílagos segundo a cuarto no pueden palparse porque el istmo, que
conecta los lóbulos derecho e izquierdo de la glándula tiroides, los cubre.
La glándula tiroides puede palparse mediante aproximaciones anteriores o
posteriores (es decir, permaneciendo delante o detrás del sujeto). Hay que colocar las
puntas de los dedos por delante (para el istmo) o inmediatamente laterales (para los
lóbulos) a la tráquea, y a continuación solicitar al sujeto que degluta (v. detalles en
Bickley, 2016). Aunque habitualmente se realizan ambas aproximaciones, la posterior
normalmente facilita una mejor palpación, pero la aproximación anterior nos permite
además observar. Una glándula tiroides perfectamente normal puede no ser visible ni
distinguible a la palpación en algunas mujeres excepto durante la menstruación o el
embarazo. La glándula normal tiene la consistencia del tejido muscular.
El istmo de la glándula tiroides se localiza inmediatamente inferior al cartílago
cricoides; se extiende a unos 1,25 cm a cada lado de la línea media. Se suele palpar
colocando las puntas de los dedos de una mano sobre la línea media bajo el arco del
cricoides y haciendo al sujeto deglutir entonces. Se notará el istmo subiendo y luego
bajando. El vértice de cada lóbulo de la glándula tiroides se encuentra en el centro de
la lámina del cartílago tiroides (fig. 9-50).
La anatomía de superficie de la cara posterior del cuello se describe en el capítulo
2. Los puntos clave son los siguientes:

Los procesos espinosos de las vértebras C6 y C7 se pueden palpar y visualizar,

especialmente cuando el cuello se encuentra flexionado.

1854
 Los procesos transversos de las vértebras C1, C6 y C7 son palpables.
Los tubérculos de la vértebra C1 pueden palparse mediante presión profunda
posteroinferior a las puntas de los procesos mastoides.

FIGURA 9-50. Anatomía de superficie de las capas endocrina y respiratoria del cuello.

LINFÁTICOS DEL CUELLO

La mayoría de los tejidos superficiales del cuello son drenados por vasos linfáticos
que entran en los nódulos linfáticos cervicales superficiales, localizados a lo largo
del recorrido de la VYE. La linfa de estos nódulos, al igual que la linfa de toda la
cabeza y el cuello, drena en los nódulos linfáticos cervicales profundos inferiores
(figs. 9-51 y 9-52). El grupo específico de nódulos linfáticos cervicales profundos
inferiores implicado aquí desciende a través de la región cervical lateral junto con el
nervio accesorio (NC XI).
La mayor parte de la linfa de estos seis a ocho nódulos drena luego en los nódulos
linfáticos supraclaviculares, que acompañan a la arteria cervical transversa. El grupo
principal de nódulos cervicales profundos forma una cadena a lo largo de la VYI,
mayoritariamente cubiertos por el ECM. Otros nódulos cervicales profundos incluyen
los nódulos prelaríngeos, pretraqueales, paratraqueales y retrofaríngeos. Los vasos
linfáticos eferentes de los nódulos cervicales profundos se unen para formar los
troncos linfáticos yugulares, que normalmente se unen al conducto torácico en el
lado izquierdo, mientras que en el lado derecho entran en la unión de las venas
yugular interna y subclavia (ángulo venoso derecho) directamente o a través de un
corto conducto linfático derecho.

1855
denominan nervios craneales debido a que emergen por forámenes o fisuras de la
cavidad craneal (fig. 10-1) y están cubiertos por vainas tubulares derivadas de las
meninges craneales. Hay 12 pares de nervios craneales, que se numeran del I al XII,
de rostral a caudal (figs. 10-1 a 10-4). Sus nombres reflejan su distribución o función
generales.
Los nervios craneales conducen uno o más de los siguientes cinco componentes
funcionales principales (figs. 10-2 y 10-4; tablas 10-1 y 10-2):

Fibras motoras (eferentes).

1. Fibras motoras que inervan músculos voluntarios (estriados). Aquí se incluyen los axones motores
somáticos (eferentes somáticos generales). Según el origen embrionario/filogenético de determinados
músculos de la cabeza y el cuello1, algunas fibras motoras que discurren por nervios craneales hasta
músculos estriados se han clasificado tradicionalmente como «viscerales especiales». Cuando
corresponde, a estas fibras se las denomina motoras somáticas (branquiales), haciendo referencia al
tejido muscular derivado de los arcos faríngeos del embrión (p. ej., los músculos masticadores).
2. Fibras motoras implicadas en la inervación de músculos involuntarios (lisos) o glándulas.
Incluyen axones motores viscerales (eferentes viscerales generales) que constituyen la eferencia
craneal de la división parasimpática del sistema nervioso autónomo (SNA). Las fibras presinápticas
(preganglionares) que emergen del encéfalo hacen sinapsis fuera del sistema nervioso central (SNC)
en un ganglio parasimpático (fig. 10-5; tabla 10-3). Las fibras postsinápticas (posganglionares) se
continúan para inervar músculos lisos y glándulas (p. ej., el esfínter de la pupila y la glándula
lagrimal).
Fibras sensitivas (aferentes).
3. Fibras que transmiten sensibilidad general (p. ej., tacto, presión, calor, frío, etc.) desde la piel y
las mucosas. Incluyen fibras sensitivas somáticas (aferentes somáticas generales) transportadas
principalmente por el NC V, pero también por los NC VII, IX y X (fig. 10-4; tablas 10-1 y 10-2).

1883
 FIGURA 10-1. Base del cráneo, forámenes y fisuras que dan paso a los nervios craneales.
1Históricamente, el esternocleidomastoideo y el trapecio se han clasificado como músculos
branquiales; es posible que el lector los encuentre clasificados de ese modo en otros textos.
4. Fibras que conducen sensibilidad desde las vísceras. Incluyen fibras sensitivas viscerales
(aferentes viscerales generales) que conducen información desde el glomus (cuerpo) y seno carotídeo
(v. fig. 9-18), la faringe, la laringe, la tráquea, los bronquios, los pulmones, el corazón y el tracto
gastrointestinal.
5. Fibras que transmiten sensaciones especiales. Incluyen fibras sensitivas especiales que conducen
los sentidos del gusto y el olfato (fibras aferentes viscerales especiales), y aquellas que sirven a los
sentidos especiales de la visión, la audición y el equilibrio (fibras aferentes somáticas especiales).

Los nervios craneales somáticos son sensitivos puros, otros se consideran motores
puros y otros son mixtos. Los NC III, IV, VI, XI, XII y la raíz motora del NC V se
consideran nervios motores puros que han evolucionado a partir de raíces anteriores
primordiales. Sin embargo, en esos nervios también se encuentran pequeñas
cantidades de fibras sensitivas para la propiocepción (percepción no visual del
movimiento y la posición), cuyos cuerpos celulares probablemente se sitúen en el
núcleo mesencefálico del NC V. La raíz sensitiva del NC V es exclusivamente un
nervio sensitivo somático (general). Cuatro nervios craneales (III, VII, IX y X)

1884
contienen axones parasimpáticos presinápticos (motores viscerales) al salir del tronco
del encéfalo (fig. 10-5; tabla 10-3). Los NC V, VII, IX y X son nervios mixtos, que
poseen componentes motores somáticos (branquiales) y sensitivos somáticos
(generales); cada uno de ellos inerva estructuras derivadas de arcos faríngeos
diferentes (fig. 10-4; tabla 10-2).

FIGURA 10-2. Orígenes aparentes de los nervios craneales en el tronco del encéfalo y la médula espinal
(excepto el NC IV, que emerge en la cara posterior del mesencéfalo). a La tradicional «raíz craneal del
nervio accesorio» se considera aquí como parte del nervio vago. bEl nervio accesorio se refiere sólo a la «raíz
espinal del nervio accesorio».

1885
1886
FIGURA 10-3. Nervios craneales en relación con la cara interna de la base del cráneo y formaciones
durales. A) El tentorio del cerebelo ha sido eliminado y el seno venoso se ha abierto en el lado derecho. El
techo de la dura de la cavidad trigeminal ha sido eliminado en la parte izquierda y los NC V1, NC III y NC IV
se han seccionado de la pared lateral del seno cavernoso. B) Vista lateral del área resaltada en rojo en A. La
duramadre se ha retirado, de manera que se observa el espacio trigeminal, el seno cavernoso y la fosa
hipofisaria, que contiene los nervios craneales, la arteria carótida interna y la hipófisis. C) Sección coronal en
el plano indicado por la línea C en A. Estructuras y sus relaciones en el seno cavernoso y su pared lateral.

1887
FIGURA 10-4. Resumen de los nervios craneales.

1888
1889
FIGURA 10-5. Resumen de los ganglios parasimpáticos craneales y la distribución de las fibras
viscerales motoras y sensoriales relacionadas. Los NC III, VII y IX son los «nervios relacionados» que
transportan las fibras parasimpáticas presinápticas del SNC. El NC V no transmite fibras del SNA al SNC. Sin
embargo, los ganglios parasimpáticos craneales están asociados con ramas del NC V y las fibras
parasimpáticas postsinápticas se distribuyen a través de las ramas del NC V.

1890
FIGURA 10-6. Núcleos de los nervios craneales. Los núcleos motores se muestran en el lado izquierdo del
tronco encefálico y el núcleo sensitivo en el lado derecho. Todos los núcleos sensitivos y motores están
emparejados bilateralmente, es decir, se ubican en los lados derecho e izquierdo del tronco encefálico.

Las fibras de los nervios craneales se conectan centralmente a los núcleos de los
nervios craneales, grupos de neuronas donde terminan las fibras sensitivas o
aferentes y en los cuales se originan las fibras motoras o eferentes (fig. 10-6).
Excepto los del NC I y el NC II, que son extensiones del prosencéfalo, los núcleos de
los nervios craneales se localizan en el tronco del encéfalo. Los núcleos de
componentes funcionales similares (p. ej., motor somático o visceral, o sensitivo
somático o visceral) generalmente se alinean en columnas funcionales en el tronco
del encéfalo.

NERVIO OLFATORIO (NC I)

Función. Sensitivo especial (aferente visceral especial) para el sentido especial del
olfato. «La olfacción es la sensación de olores que se produce por la detección de
sustancias odoríferas aerosolizadas en el entorno» (Simpson, 2013).
Los cuerpos celulares de las neuronas receptoras olfatorias se localizan en el
órgano olfatorio (la parte olfatoria de la mucosa nasal o área olfatoria), en el techo
de la cavidad nasal y a lo largo del tabique nasal y la pared medial de la concha
(cornete) nasal superior (fig. 10-7). Las neuronas receptoras olfatorias son a la vez
receptores y conductores. Las caras apicales de las neuronas presentan unos delgados
cilios olfatorios, bañados por una película de moco acuoso secretado por las
glándulas olfatorias del epitelio. Los cilios son estimulados por moléculas de gases
odoríferos que se disuelven en el líquido.

1891
 Las caras basales de las neuronas receptoras olfatorias bipolares de la cavidad
nasal de un lado presentan prolongaciones centrales que se agrupan en haces para
formar aproximadamente 20 filetes olfatorios, que forman el nervio olfatorio (NC I)
derecho o izquierdo. Las fibras pasan a través de los diminutos forámenes de la
lámina cribosa del hueso etmoides, recubiertas de fundas de duramadre y aracnoides,
y entran en el bulbo olfatorio en la fosa craneal anterior (figs. 10-1 a 10-3). El bulbo
olfatorio se encuentra en contacto con la cara orbitaria o inferior del lóbulo frontal
del hemisferio cerebral. En el bulbo olfatorio, las fibras del nervio olfatorio hacen
sinapsis con células mitrales. Los axones de estas neuronas secundarias forman el
tracto olfatorio. Los bulbos y tractos olfatorios son extensiones anteriores del
prosencéfalo.
Cada tracto olfatorio se divide es estrías olfatorias lateral y medial (bandas de
fibras individualizadas). La estría olfatoria lateral termina en la corteza piriforme de
la porción anterior del lóbulo temporal, mientras que la estría olfatoria medial se
proyecta a través de la comisura anterior hasta las estructuras olfatorias
contralaterales. Los nervios olfatorios son los únicos nervios craneales que entran
directamente en el cerebro.

FIGURA 10-7. Sistema olfatorio. A) Sección sagital a través de la cavidad nasal que muestra las relaciones
de la mucosa olfatoria con el bulbo olfatorio. B) Los cuerpos de las neuronas receptoras olfatorias se

1892
encuentran en el epitelio olfatorio. Estos haces de axones se denominan, en conjunto, nervio olfatorio (NC I).

Puntos fundamentales
NERVIO OLFATORIO
● Los nervios olfatorios (NC I) poseen fibras sensitivas relacionadas con el sentido especial del olfato. ●
Las neuronas receptoras olfatorias se encuentran en el epitelio olfatorio (mucosa olfatoria) del techo de la
cavidad nasal.
● Las prolongaciones centrales de las neuronas receptoras olfatorias ascienden por los forámenes de la
lámina cribosa del etmoides hasta alcanzar los bulbos olfatorios en la fosa craneal anterior. Estos nervios
hacen sinapsis con neuronas de los bulbos, y las prolongaciones de estas neuronas siguen los tractos
olfatorios hasta las áreas corticales cerebrales primarias y asociadas.

NERVIO ÓPTICO (NC II)

Función. Sensitivo especial (aferente somático especial) para el sentido especial de la
visión.
Aunque oficialmente son, por convención, nervios craneales, los nervios ópticos
(NC II) se desarrollan de una forma completamente distinta a la de los demás nervios
craneales. Las estructuras que participan en la recepción y transmisión de estímulos
ópticos (las fibras ópticas y la retina neural, junto con el epitelio pigmentario del
bulbo ocular) se desarrollan como evaginaciones del diencéfalo. Los nervios ópticos
son extensiones anteriores pares del prosencéfalo (diencéfalo) y, por tanto, de hecho
son tractos de fibras del SNC formados por axones de células ganglionares de la
retina (Moore et al., 2016). En otras palabras, son neuronas de tercer orden, cuyos
cuerpos celulares están situados en la retina (fig. 10-8 B).

1893
FIGURA 10-8. Sistema visual. A) Origen, trayectoria y distribución de la vía óptica. Los axones de las
neuronas ganglionares de la retina transportan la información visual al cuerpo geniculado lateral del
diencéfalo (tálamo) a través del nervio óptico (NC II) y el tracto óptico. Las fibras del cuerpo geniculado
lateral se proyectan a la corteza visual del lóbulo occipital. Los axones de las células ganglionares de las
mitades nasales de las retinas se decusan en el quiasma óptico; las fibras de las mitades temporales no se
decusan. B) La vía visual se inicia en las células fotorreceptoras (bastones y conos) de la retina. Las respuestas
de los fotorreceptores son transmitidas por células bipolares (neuronas con dos prolongaciones) a las células
ganglionares en la capa correspondiente de la retina. Las prolongaciones centrales de estas neuronas de tercer
orden son las fibras que discurren por el nervio óptico. C) Campo visual derecho representado en la retina, el
núcleo geniculado lateral izquierdo y la corteza visual izquierda.

El NC II está rodeado por extensiones de las meninges craneales y el espacio

subaracnoideo, que está relleno de líquido cerebroespinal. Las meninges se extienden
por todo el recorrido hasta el bulbo ocular. La arteria y la vena centrales de la retina
atraviesan las capas meníngeas y discurren por la porción anterior del nervio óptico.

1894
El NC II empieza en el punto donde los axones amielínicos de las células
ganglionares de la retina atraviesan la esclera (la parte opaca de la cobertura fibrosa
externa del bulbo ocular) y se mielinizan, profundos al disco óptico.
El nervio pasa posteromedialmente por la órbita y sale a través del canal
(conducto) óptico para entrar en la fosa craneal media, donde forma el quiasma
óptico (fig. 10-2 y 10-8 A). Ahí, las fibras de la mitad nasal (medial) de cada retina se
decusan en el quiasma y se unen a fibras no cruzadas de la mitad temporal (lateral) de
la otra retina para formar el tracto óptico.
El entrecruzamiento parcial de las fibras del nervio óptico en el quiasma es un
requisito para la visión binocular, que permite la percepción de la profundidad de
campo (visión tridimensional). De este modo, las fibras de las mitades derechas de
ambas retinas forman el tracto óptico izquierdo. La decusación de las fibras nerviosas
en el quiasma hace que en el tracto óptico derecho se transmitan impulsos del campo
visual izquierdo, y viceversa. El campo visual es aquello que una persona ve con
ambos ojos bien abiertos cuando mira en línea recta hacia delante. La mayoría de las
fibras de los tractos ópticos termina en los cuerpos geniculados laterales del tálamo.
Desde estos núcleos, los axones se relevan hacia las cortezas visuales de los lóbulos
occipitales del cerebro.

Puntos fundamentales
NERVIO ÓPTICO
● Los nervios ópticos (NC II) poseen fibras sensitivas relacionadas con el sentido especial de la visión. ●
Las fibras de estos nervios se originan en las células ganglionares de la retina. ● Las fibras nerviosas
salen de la órbita a través de los canales (conductos) ópticos; las fibras de la mitad nasal de la retina se
decusan hacia el lado contralateral en el quiasma óptico. ● A continuación, las fibras nerviosas pasan a
través de los tractos ópticos hasta los cuerpos geniculados del tálamo, donde hacen sinapsis en neuronas
cuyas prolongaciones forman las radiaciones ópticas hacia la corteza visual primaria del lóbulo occipital.

NERVIO OCULOMOTOR (NC III)

Funciones. Motor somático (eferente somático general) y motor visceral (eferente
visceral general-parasimpático).
Núcleos. Hay dos núcleos oculomotores, uno para cada componente funcional del
nervio. El núcleo motor somático del nervio oculomotor está en el mesencéfalo (v.
fig. 10-6). El núcleo motor visceral (parasimpático) accesorio (de Edinger-
Westphal) se sitúa dorsal a los dos tercios rostrales del núcleo motor somático
(Haines, 2013).
El nervio oculomotor (NC III) proporciona la siguiente inervación (fig. 10-9):

Inervación motora para cuatro de los seis músculos estriados extrínsecos del
bulbo ocular (recto superior, recto medial, recto inferior y oblicuo inferior) y
para el elevador del párpado superior; de ahí el nombre del nervio.
Inervación parasimpática a través del ganglio ciliar para el músculo liso del

1895
 esfínter de la pupila, que provoca la constricción de la pupila y del músculo
ciliar con el fin de producir la acomodación (haciendo que la lente se vuelva
más redondeada) para la visión cercana.

El NC III es el principal nervio motor de los músculos del ojo y extrínsecos del
bulbo ocular. Emerge del mesencéfalo, atraviesa la duramadre lateral al diafragma de
la silla turca por encima de la hipófisis y a continuación discurre a través del techo y
la pared lateral del seno cavernoso. El NC III abandona la cavidad craneal y entra en
la órbita a través de la fisura orbitaria superior. Dentro de esa fisura, se divide en un
ramo (división) superior, que inerva el recto superior y el elevador del párpado
superior, y un ramo (división) inferior, que inerva los rectos inferior y medial y el
oblicuo inferior. El ramo inferior también transporta fibras parasimpáticas
presinápticas (eferentes viscerales) hacia el ganglio ciliar, donde establecen sinapsis
(v. fig. 10-5; tabla 10-3). Las fibras postsinápticas desde este ganglio pasan al bulbo
ocular a través de los nervios ciliares cortos para inervar el cuerpo ciliar y el esfínter
de la pupila (v. fig. 8-51).

Puntos fundamentales
NERVIO OCULOMOTOR
● Los nervios oculomotores (NC III) envían fibras motoras somáticas a todos los músculos extrínsecos
del ojo, excepto al oblicuo superior y al recto lateral. ● Estos nervios también envían fibras
parasimpáticas presinápticas al ganglio ciliar para la inervación del cuerpo ciliar y del esfínter de la
pupila. ● Se originan en el tronco del encéfalo, emergen mediales a los pedúnculos cerebrales y discurren
por la pared lateral del seno cavernoso. ● Entran en la órbita por la fisura orbitaria superior y se dividen
en ramos superior e inferior.

NERVIO TROCLEAR (NC IV)

Funciones. Motor somático (eferente somático general) para un músculo extrínseco
del bulbo ocular (el oblicuo superior).
Núcleo. El núcleo del nervio troclear se localiza en el mesencéfalo,
inmediatamente caudal al núcleo del oculomotor (v. fig. 10-6).
El nervio troclear (NC IV) es el nervio craneal más pequeño; emerge de la cara
posterior (dorsal) del mesencéfalo (el único nervio craneal que hace esto) y pasa
anteriormente alrededor del tronco del encéfalo. Tiene el recorrido intracraneal
(subaracnoideo) más largo de todos los nervios craneales. El NC IV atraviesa la
duramadre en el borde del tentorio del cerebelo y pasa anteriormente por la pared
lateral del seno cavernoso (fig. 10-3 A a C). Después el nervio continúa su recorrido a
través de la fisura orbitaria superior hacia el interior de la órbita, donde inerva el
oblicuo superior —el único músculo extrínseco del ojo que utiliza una polea, o
tróclea, para cambiar la dirección de su acción (de ahí su nombre) (fig. 10-9).

1896
FIGURA 10-9. Distribución de los nervios oculomotor (NC III), troclear (NC IV) y abducens (NC VI).
El NC IV inerva al oblicuo superior, el NC VI inerva al recto lateral y el NC III inerva cinco músculos
estriados extrínsecos del ojo (elevador del párpado superior, recto superior, recto medial, recto inferior y
oblicuo inferior) y dos músculos intrínsecos del ojo (músculo ciliar y músculo esfínter de la pupila, no
representado; v. cap. 8).

Puntos fundamentales
NERVIO TROCLEAR
● Los nervios trocleares (NC IV) aportan fibras motoras somáticas para los músculos oblicuos superiores
que abducen, deprimen y rotan medialmente el bulbo ocular. ● Los nervios trocleares emergen de la cara
posterior del tronco del encéfalo. ● Siguen un largo curso intracraneal, rodeando el tronco del encéfalo
para entrar en la duramadre en el borde libre del tentorio del cerebelo, cerca de los procesos clinoides
posteriores. ● A continuación discurren por la pared lateral del seno cavernoso, entrando en la órbita a
través de las fisuras orbitarias superiores.

NERVIO TRIGÉMINO (NC V)

Funciones. Sensitivo somático (general) y motor somático (branquial) para los
derivados del primer arco faríngeo.
Núcleos. Existen cuatro núcleos trigeminales (v. fig. 10-6): un núcleo motor
(núcleo motor del nervio trigémino) y tres sensitivos (núcleos mesencefálico,
sensitivo principal y espinal del nervio trigémino).
El nervio trigémino (NC V) es el nervio craneal de mayor tamaño (si se excluye
el atípico nervio óptico). Emerge de la cara lateral del puente mediante una gran raíz
sensitiva y una pequeña raíz motora (v. fig. 10-2 a 10-4). Las raíces del NC V son
comparables a las raíces anteriores y posteriores de los nervios espinales. El NC V es

1897
el principal nervio sensitivo somático (general) de la cabeza (cara, dientes, boca,
cavidad nasal y duramadre de la cavidad craneal). La gran raíz sensitiva del NC V
está compuesta principalmente por las prolongaciones centrales de las neuronas
seudomonopolares que forman el ganglio del trigémino (fig. 10-10). El ganglio es
aplanado y tiene forma de media luna (de ahí su nombre no oficial, ganglio
semilunar), y se aloja en un receso dural (cavidad trigeminal), lateral al seno
cavernoso.
Las prolongaciones periféricas de estas neuronas ganglionares forman tres nervios
o divisiones: nervio oftálmico (NC V1), nervio maxilar (NC V2) y el componente
sensitivo del nervio mandibular (NC V3). Los mapas de las regiones cutáneas
inervadas por las tres divisiones se asemejan a los mapas de los dermatomas de la
inervación cutánea por los nervios espinales (fig. 10-10 A). Sin embargo, a diferencia
de los dermatomas de los nervios espinales, la inervación de las tres divisiones se
solapa poco; las lesiones de un nervio aislado provocan áreas con déficit bien
delimitados.
La raíz motora del NC V pasa al lado del ganglio trigémino sin relacionarse con
este para fusionarse con la división mandibular del NC V inmediatamente distal al
ganglio. Las fibras motoras se distribuyen sólo a través del nervio mandibular (NC
V3), mezclándose con sus fibras sensitivas a medida que el nervio atraviesa el
foramen oval para salir del cráneo (figs. 10-1, 10-3 A a C y 10-4). Esto es similar a la
forma en que las raíces anteriores de los nervios anteriores pasan por los ganglios
espinales sensitivos (raíz dorsal), y también se fusionan con las fibras sensitivas de
los nervios justo después del ganglio, a medida que los nervios atraviesan los
forámenes intervertebrales, saliendo de la columna vertebral (v. fig. 1-41). La fibras
motoras del nervio mandibular se distribuyen hacia los músculos de la masticación, el
milohioideo, el vientre anterior del digástrico, el tensor del velo del paladar y el
tensor del tímpano (v. fig. 8-74), que derivan del primer arco faríngeo.
Aunque el NC V no transporta fibras parasimpáticas presinápticas desde el SNC,
los cuatro ganglios parasimpáticos están asociados a las divisiones del NC V. Las
fibras parasimpáticas postsinápticas de los ganglios se unen a los ramos del NC V y
son transportadas a sus destinos junto a las fibras sensitivas y motoras del NC V (v.
fig. 10-5; tabla 10-3).

Nervio oftálmico (NC V1)

A diferencia de las otras dos divisiones del NC V, el NC V1 no es un nervio branquial
(es decir, no inerva derivados de los arcos faríngeos). Inerva estructuras derivadas del
mesodermo paraaxial del proceso embrionario frontonasal. La asociación del nervio
oftálmico con los otros ramos del NC V es un fenómeno secundario. Las fibras
sensitivas somáticas (generales) del NC V1 se distribuyen por la piel y las mucosas y
la conjuntiva de la región frontal de la cabeza y la nariz (fig. 10-10).
Exploración del NC V1. La integridad de esta división se explora comprobando el
reflejo corneal: al tocar con una torunda de algodón la córnea, que también es
inervada por el NC V1, si se provoca un parpadeo reflejo es que el nervio funciona

1898
correctamente (tabla 10-4; v. también fig. C8-14 B).

Nervio maxilar (NC V2)

El NC V2 inerva los derivados de la prominencia maxilar del primer arco faríngeo.
Sale de la cavidad craneal a través del foramen redondo, y sus fibras sensitivas
somáticas (generales) normalmente se distribuyen por la piel y las mucosas asociadas
con el maxilar (fig. 10-10; tabla 10-4). El ganglio pterigopalatino (parasimpático) está
asociado a esta división del NC V, y participa en la inervación de la glándula lagrimal
y las glándulas nasales y palatinas (v. fig. 10-5; tabla 10-3).

Nervio mandibular (NC V3)

El NC V3 inerva los derivados de la prominencia mandibular del primer arco
faríngeo. El NC V3 es la única división del NC V que contiene fibras motoras
somáticas (branquiales) que se distribuyen por los músculos estriados derivados del
mesodermo de la prominencia mandibular (fundamentalmente, los músculos
masticadores). Esta división del NC V se asocia a dos ganglios parasimpáticos, el
ganglio ótico y el ganglio submandibular; ambos participan en la inervación de las
glándulas salivares.
En las tablas 10-1 a 10-3 se ofrece un resumen general del NC V. La tabla 10-4
resume los ramos de las tres divisiones.

Puntos fundamentales
NERVIO TRIGÉMINO
● El NC V es el nervio principal de la inervación sensorial general de la cabeza. ● A través de sus tres
divisiones proporciona la inervación sensitiva de la duramadre de las fosas craneales anterior y media, la
piel de la cara, los dientes, las encías, la mucosa de la cavidad nasal, los senos paranasales y la boca. ● El
nervio trigémino (NC V) emite fibras motoras somáticas a los músculos de la masticación, el milohioideo,
el vientre anterior del músculo digástrico, el tensor del tímpano y el tensor del velo del paladar. ●
También distribuye las fibras parasimpáticas postsinápticas de la cabeza a sus destinos. ● El NC V se
origina en la cara lateral del puente como dos raíces: motora y sensitiva. ● Estas raíces cruzan la porción
medial de la cresta de la porción petrosa del hueso temporal y entran en la cavidad trigeminal de la
duramadre, laterales al cuerpo del esfenoides y al seno cavernoso. ● La raíz sensitiva llega al ganglio del
trigémino; la raíz motora discurre en paralelo a la raíz sensitiva, pasa de largo del ganglio y pasa a formar
parte del nervio mandibular (NC V3).

NERVIO ABDUCENS (NC VI)

Funciones. Motor somático (eferente somático general y propioceptivo) para un
músculo extrínseco del bulbo ocular, el recto lateral.
Núcleo. El núcleo del abducens se encuentra en el puente, junto al plano sagital
medio (v. fig. 10-6).
El nervio abducens (NC VI) o motor ocular externo emerge del tronco del
encéfalo entre el puente y la médula oblongada, y atraviesa la cisterna

1899
pontocerebelosa del espacio subaracnoideo, los nervios derecho e izquierdo se
extienden sobre la arteria basilar (v. fig. 10-3 A y recuadro; v. también 8-42).
Después perfora la duramadre y realiza el recorrido intradural más largo dentro de la
cavidad craneal de todos los nervios craneales; es decir, su punto de entrada en la
duramadre que cubre el clivus es el más distante desde su salida del cráneo a través
de la fisura orbitaria superior. Durante este recorrido intradural, gira bruscamente
sobre el borde superior de la porción petrosa del temporal y luego discurre a través
del seno cavernoso, rodeado por la sangre venosa del mismo modo que la arteria
carótida interna, que es paralela al nervio en el seno (v. fig. 10-3 A a C). Después, el
NC VI entra en la órbita a través del anillo tendinoso común (v. fig. 8-55), discurre
anteriormente y penetra la cara medial del recto lateral, que abduce la pupila (v. fig.
10-9).

1900
FIGURA 10-10. Distribución del nervio trigémino (NC V). A) Distribución cutánea (sensitiva) de las tres
divisiones del nervio trigémino. B) Cada división craneal inerva piel y mucosas, y envía un ramo para la
duramadre de las fosas craneales anterior y media. Cada división se asocia con uno o dos ganglios
parasimpáticos y aporta las fibras parasimpáticas postsinápticas de ese ganglio: NC V1 para el ganglio ciliar,
NC V2 para el ganglio pterigopalatino y NC V3 para los ganglios submandibular y ótico. C) Vista en «libro
abierto» que muestra la inervación de la pared lateral y el tabique de la cavidad nasal y el paladar. El NC V1
inerva las porciones anterosuperiores de la cavidad, y el NC V2 las porciones posteroinferiores del paladar.

1901
Puntos fundamentales
NERVIO ABDUCENS
● Los nervios motores oculares externos (NC VI) aportan fibras motoras somáticas a los músculos rectos

1902
 laterales del bulbo ocular. ● Los nervios se originan en el puente, atraviesan la duramadre en el clivus,
cruzan el seno cavernoso y las fisuras orbitarias superiores, y entran en las órbitas.

NERVIO FACIAL (NC VII)

Funciones. Sensitivo: especial (gusto) y sensitivo somático (general). Motor:
somático (branquial) y motor visceral (parasimpático). También transporta fibras
propioceptivas desde los músculos que inerva, aunque los músculos de la expresión
facial incluyen relativamente pocos husos musculares (mecanorreceptores para el
estiramiento muscular), de modo que hay menos fibras sensitivas propioceptivas que
en otros nervios motores (Haines, 2013).
Núcleos. El núcleo motor del nervio facial es un núcleo branquiomotor situado
en la porción ventrolateral del puente del tronco cerebral (v. fig. 10-6). Los cuerpos
celulares de las neuronas sensitivas primarias se encuentran en el ganglio geniculado
(fig. 10-11). Las prolongaciones centrales de las neuronas relacionadas con el gusto
finalizan en los núcleos del tracto solitario en la médula oblongada. Las
prolongaciones de las neuronas implicadas en las sensaciones generales (dolor, tacto,
temperatura) procedentes de la vecindad del oído externo terminan en el núcleo
espinal del nervio trigémino (v. fig. 10-5).
El nervio facial (NC VII) emerge de la unión entre el puente y la médula
oblongada como dos divisiones: la raíz primaria y el nervio intermedio (v. fig. 10-2;
tabla 10-1). La raíz primaria más grande (el nervio facial propiamente dicho) inerva
los músculos de la expresión facial; el nervio intermedio, más pequeño, transporta
fibras gustativas, parasimpáticas y sensitivas somáticas. Durante su recorrido, el NC
VII atraviesa la fosa craneal posterior, el meato acústico interno, el canal (conducto)
del facial, el foramen estilomastoideo del hueso temporal y la glándula parótida (v.
fig. 10-11 A y B). Después de atravesar el meato acústico interno, el nervio recorre
una corta distancia anteriormente dentro del hueso temporal y luego gira de repente
en sentido posterior para discurrir a lo largo de la pared medial de la cavidad
timpánica. La curva, bien marcada, es la rodilla del nervio facial, localización del
ganglio geniculado, el ganglio sensitivo del NC VII. Mientras atraviesa el canal
(conducto) facial dentro del hueso temporal (v. fig. 8-114 B), el NC VII da origen al:

Nervio petroso mayor.

Nervio estapedio.
Cuerda del tímpano.

Después, tras realizar un recorrido intraóseo más largo que los del resto de los
nervios craneales, el NC VII emerge del cráneo a través del foramen estilomastoideo
(v. fig. 8-16 B), da origen al ramo auricular posterior y entra en la glándula parótida;
por último, forma el plexo parotídeo, que da origen a los cinco ramos motores
terminales siguientes: temporal, cigomático, bucal, marginal de la mandíbula y
cervical (v. fig. 8-16).

Motor somático (branquial)

1903
Como nervio del segundo arco faríngeo, el nervio facial inerva los músculos estriados
derivados de su mesodermo, principal-mente los músculos de la expresión facial y los
auriculares. También inerva el vientre posterior del músculo digástrico y los
músculos estilohioideo y estapedio.

Motor visceral (parasimpático)

La distribución parasimpática (visceral) del nervio facial se detalla en la figura 10-11
C. El NC VII proporciona fibras parasimpáticas presinápticas al ganglio
pterigopalatino para la inervación de las glándulas lagrimales, nasal, palatina y
faríngea y al ganglio submandibular para la inervación de las glándulas salivares
sublingual y submandibular. El ganglio pterigopalatino está asociado al nervio
maxilar (NC V2), que distribuye sus fibras postsinápticas, mientras que el ganglio
submandibular se asocia al nervio mandibular (NC V3). La distribución de las fibras
motoras viscerales y sensitivas hacia o a través de los ganglios parasimpáticos
asociados con el nervio facial y otros nervios craneales se resumen en la figura 10-5 y
la tabla 10-3. Las fibras parasimpáticas hacen sinapsis en estos ganglios, mientras que
las simpáticas y otras fibras sensitivas pasan a través de ellos.

Sensitivo somático (general)

Algunas fibras procedentes del ganglio geniculado acompañan a la rama auricular del
nervio vago para inervar pequeñas áreas de la piel en ambas caras del pabellón
auricular, en la región de la concha y en la apertura del meato acústico externo.

Sensitivo especial (gusto)

Las fibras periféricas de las neuronas sensoriales del ganglio geniculado son
transportadas por la cuerda del tímpano. Se unen al nervio lingual del NC V3 en la
fosa infratemporal para alimentar las papilas gustativas de los dos tercios anteriores
de la lengua y el paladar blando (fig. 10-11 B). Las fibras centrales de las neuronas
pasan al tronco encefálico a través del nervio intermedio.

1904
FIGURA 10-11. Distribución del nervio facial (NC VII). A) Nervio facial in situ que muestra su recorrido
intraóseo y sus ramos. B) Distribución de las fibras del nervio facial. Obsérvese que el NC VII aporta: 1)
inervación motora somática (branquial) (azul) para los derivados del segundo arco faríngeo (músculos de la
expresión facial, incluidos los músculos auriculares y occipitofrontal, más el estapedio y el vientre posterior
del digástrico y el estilohioideo); 2) fibras sensitivas especiales (gusto) y parasimpáticas presinápticas
(secretomotoras) (verde) para la lengua anterior y el ganglio submandibular a través de la cuerda del tímpano,
y 3) fibras parasimpáticas presinápticas (secretomotoras) (violeta) para el ganglio pterigopalatino a través del
nervio petroso mayor. C y D) Inervación parasimpática que implica al nervio facial (NC VII). C) Inervación
de la glándula lagrimal. D) Inervación de las glándulas submandibular y sublingual.

1905
 Puntos fundamentales
NERVIO FACIAL
● Los nervios faciales (NC VII) aportan fibras motoras para el estapedio, el vientre posterior del
digástrico, el estilohioideo y los músculos faciales y de la piel cabelluda. ● También aportan fibras
parasimpáticas presinápticas a través del nervio intermedio (una raíz más pequeña del NC VII),
destinadas a los ganglios pterigopalatino y submandibular, a través del nervio petroso mayor y de la
cuerda del tímpano, respectivamente. ● El NC VII es sensitivo para parte de la piel del meato acústico
externo y, a través del nervio intermedio, es sensitivo para el gusto de los dos tercios anteriores de la
lengua y el paladar blando. ● El NC VII se origina en el borde posterior del puente y discurre a través del
meato acústico interno y el canal (conducto) del nervio facial en la porción petrosa del hueso temporal. ●
El NC VII sale por el foramen estilomastoideo; su tronco principal forma el plexo nervioso
intraparotídeo.

NERVIO VESTIBULOCOCLEAR (NC VIII)

Funciones. Sensitivo especial (aferente somático especial), es decir, sensaciones
especiales de audición, equilibrio y movimiento (aceleración/desaceleración).
Núcleos. Los núcleos vestibulares se localizan en la unión del puente y la
médula oblongada del tronco cerebral en la porción lateral del suelo del cuarto
ventrículo; los núcleos cocleares, anterior y posterior, están en la médula oblongada
(v. fig. 10-6).
El nervio vestibulococlear (NC VIII) emerge de la unión entre el puente y la médula
oblongada, y entra en el meato acústico interno (v. figs. 10-2, 10-3 A, 10-4 y 10-12).
En ese punto se divide en los nervios vestibular y coclear:

El nervio vestibular está compuesto por las prolongaciones centrales de

neuronas bipolares en el ganglio vestibular. Las prolongaciones periféricas de
las neuronas se extienden hasta las máculas del utrículo y el sáculo (sensibles a
la aceleración lineal y a la fuerza de la gravedad), y a las crestas de las ampollas
de los canales semicirculares (sensibles a la aceleración rotacional).
El nervio coclear está compuesto por las prolongaciones centrales de neuronas
bipolares en el ganglio coclear o ganglio espiral de la cóclea; las
prolongaciones periféricas de las neuronas se extienden hasta el órgano espiral
para el sentido de la audición.

Dentro del meato acústico interno, las dos divisiones del NC VIII están
acompañadas por la raíz primaria y el nervio intermedio del NC VII, y por la arteria
laberíntica (v. fig. 10-3 A; v. también figs. 8-42 y 8-43).

Puntos fundamentales
NERVIO VESTIBULOCOCLEAR
● Los nervios vestibulococleares (NC VIII) transportan fibras relacionadas con los sentidos especiales de

1906
 la audición, el equilibrio y el movimiento. ● Los nervios se originan en los surcos entre el puente y la
médula oblongada. ● Discurren a través del meato acústico interno y se dividen en nervios cocleares y
vestibulares. ● El nervio coclear es sensitivo para el órgano espiral (para el sentido de la audición). ● El
nervio vestibular es sensitivo para las crestas de las ampollas de los conductos semicirculares y para las
máculas del sáculo y del utrículo (para el sentido del equilibrio).

NERVIO GLOSOFARÍNGEO (NC IX)

Funciones. Sensitivo: somático (general), sensitivo especial (gusto) y sensitivo
visceral. Motor: somático (branquial) y motor visceral (parasimpático) para los
derivados del tercer arco faríngeo.
Núcleos. Cuatro núcleos en la médula oblongada envían o reciben fibras a través
del NC IX: dos motores (núcleo ambiguo y núcleo salivatorio inferior) y dos
sensitivos (núcleos sensitivos del nervio trigémino [NC V] y núcleos del tracto
solitario). Tres de estos núcleos (en cursiva) los comparte con el NC X (v. fig. 10-6).
El nervio glosofaríngeo (NC IX) emerge de la cara lateral de la médula
oblongada y discurre anterolateralmente para abandonar el cráneo a través de la cara
anterior del foramen yugular (figs. 10-13 y 10-14). En este foramen se encuentran los
ganglios (sensitivos) superior e inferior del NC IX, que contienen los cuerpos
celulares seudomonopolares de los componentes aferentes del nervio. El NC IX
acompaña al estilofaríngeo, el único músculo que inerva, y pasa entre los músculos
constrictores superior y medio de la faringe para alcanzar la bucofaringe y la lengua.
Aporta fibras sensitivas al plexo (nervioso) faríngeo. El nervio glosofaríngeo es
aferente de la lengua y la faringe (de ahí su nombre) y eferente del estilofaríngeo y la
glándula parótida.

Motor somático (branquial)

Las fibras motoras pasan hacia un músculo, el estilofaríngeo, derivado del tercer arco
faríngeo.

Motor visceral (parasimpático)

Las fibras parasimpáticas presinápticas, que son conducidas hacia el ganglio ótico
para la inervación de la glándula parótida, siguen un trayecto sinuoso que
inicialmente implica al nervio timpánico (fig. 10-15). El ganglio ótico está asociado
al nervio mandibular (NC V3); ramos de este nervio transportan las fibras
parasimpáticas postsinápticas para la glándula parótida.

1907
FIGURA 10-12. Nervio vestibulococlear (NC VIII). A) Cara interna de la base del cráneo que muestra la
localización del laberinto óseo del oído interno dentro del hueso temporal. B) Vista de los laberintos óseo y
membranoso que muestra: 1) la inervación de la cóclea por el nervio coclear del NC VIII para el sentido de la
audición y 2) la inervación del aparato vestibular por el nervio vestibular del NC VIII para el equilibrio y el
movimiento.

Sensitivo somático (general)

Los ramos sensitivos del NC IX (fig. 10-13) son:

El nervio timpánico pasa por el canalículo timpánico entre el canal carotídeo y

el foramen yugular para formar el plexo timpánico en la cavidad timpánica. El
plexo proporciona la inervación sensitiva para la mucosa de la cavidad
timpánica, el antro de las células aéreas mastoideas y la porción posterolateral
de la tuba faríngeo timpánica.
Los nervios faríngeos, tonsilares y linguales para la mucosa de la bucofaringe y
el istmo de las fauces, incluidos la tonsila palatina, el paladar blando y el tercio
posterior de la lengua. Además de la sensibilidad general (tacto, dolor,
temperatura), determinados estímulos atípicos o desagradables (reales o

1908
 imaginados) en esa zona pueden provocar el reflejo faríngeo e incluso el
vómito. El reflejo del vómito está ausente en un 37 % de las personas normales
(Davies et al., 1995). El NC IX proporciona la rama aferente (sensorial) del
reflejo, mientras que la rama eferente (motora) es a través del nervio vago (NC
X).

FIGURA 10-13. Distribución del nervio glosofaríngeo (NC IX). A) El NC IX es motor para un músculo
estriado de la faringe, el estilofaríngeo. También transporta fibras sensitivas para el glomus (cuerpo) y el seno
carotídeos, conduciendo información sobre la presión arterial y las concentraciones de gases, así como
sensación somática (general) del oído interno, la faringe y las fauces, y el gusto de la lengua posterior. B) El
compartimento parasimpático del NC IX aporta fibras secretoras presinápticas al ganglio ótico; las fibras
postsinápticas pasan a la glándula parótida a través del nervio auriculotemporal (NC V3). C) Distribución del
NC IX al oído medio (cavidad timpánica y tuba faringotimpánica) y el ganglio ótico a través del nervio y el
plexo timpánico y el nervio petroso menor.

Sensitivo especial (gusto)

Las fibras gustativas son conducidas desde el tercio posterior de la lengua hacia los
ganglios sensitivos del NC IX (fig. 10-14). En la figura 10-13 se muestran detalles de
la distribución del NC IX.

Sensitivo visceral

1909
El ramo carotídeo del NC IX inerva al seno carotideo, un barorreceptor sensible a los
cambios de la presión arterial, y al cuerpo carotídeo, un quimiorreceptor sensible a
los gases sanguíneos (niveles de oxígeno y dióxido de carbono).

Puntos fundamentales
NERVIO GLOSOFARÍNGEO
● Los nervios glosofaríngeos (NC IX) envían fibras motoras somáticas al estilofaríngeo y fibras motoras
viscerales (parasimpáticas presinápticas) al ganglio ótico para la inervación de la glándula parótida. ●
También envían fibras sensitivas al tercio posterior de la lengua (incluido el gusto), la faringe, la cavidad
timpánica, la cavidad faringotimpánica y para el glomus (cuerpo) y el seno carotídeos. ● Los nervios se
originan en el extremo rostral de la médula oblongada y salen del cráneo por el foramen yugular. ● Pasan
entre los constrictores superior y medio de la faringe hacia el seno tonsilar y entran en el tercio posterior
de la lengua.

1910
FIGURA 10-14. Relaciones entre las estructuras que atraviesan el foramen yugular. Los NC IX, X y XI
son, en orden numérico, anteriores a la vena yugular interna cuando atraviesan el foramen. Son
inmediatamente posteriores a la arteria carótida interna cuando salen del foramen. Los ganglios sensitivos
superior e inferior de los NC IX y X se ven como engrosamientos de dichos nervios inmediatamente inferiores
a su salida del cráneo.

NERVIO VAGO (NC X)

Funciones. Sensitivo: somático (general), sensitivo especial (gusto), sensitivo
visceral. Motor: somático (branquial) y motor visceral (parasimpático).

Sensitivo somático (general) para la parte inferior de la faringe y la laringe. El

vago emite la rama aferente (sensorial) del reflejo de la tos estimulado por

1911
irritantes externos, lo que evita la aspiración y la infección.
Sensitivo visceral para órganos torácicos y abdominales.
Sensitivo somático (general) y para el gusto de la raíz de la lengua y los botones
(papilas) gustativos de la epiglotis. Ramos del nervio laríngeo interno (un ramo
del NC X) inervan una pequeña zona, mayoritariamente sensitiva somática
(general), pero también algo de sensibilidad especial (gusto).

1912
1913
FIGURA 10-15. Inervación parasimpática que implica al nervio glosofaríngeo (NC IX). El NC IX envía
fibras parasimpáticas presinápticas (secretomotoras) al ganglio ótico siguiendo una trayectoria tortuosa; las
fibras postsinápticas pasan desde el ganglio a la glándula parótida a través del nervio auriculotemporal (v. fig.
10-13 B).

Motor somático (branquial) para el paladar blando, la faringe, los músculos

intrínsecos de la laringe (fonación) y un teórico músculo extrínseco de la
lengua, el palatogloso, que en realidad es un músculo palatino, como
demuestran su origen embrionario y su inervación.
Propioceptivo para los músculos anteriores.
Motor visceral (parasimpático) para las vísceras torácicas y abdominales.

Núcleos. Sensitivos: núcleo sensitivo del nervio trigémino (sensitivo somático) y

núcleos del tracto solitario (gusto y sensitivo visceral). Motor: núcleo ambiguo
(motor somático [branquial]) y núcleo posterior (dorsal) del vago (motor visceral
[parasimpático]) (v. fig. 10-6).
El nervio vago (NC X) presenta el recorrido más largo y la distribución más
amplia de todos los nervios craneales, que en su mayoría tiene lugar fuera de (inferior
a) la cabeza. El término vago procede de la palabra latina que significa «errante». Se
denominó así al NC X debido a su amplia distribución (tabla 10-5). Se origina en una
serie de raicillas en la cara lateral de la médula oblongada, que se fusionan y
abandonan el cráneo a través del foramen yugular situado entre los NC IX y XI (figs.
10-14 y 10-16).
La que en otro tiempo se denominaba «raíz craneal del nervio accesorio» es
realmente una parte del NC X (fig. 10-17). El NC X tiene un ganglio superior en el
foramen yugular que está relacionado principalmente con el componente sensitivo
general del nervio. Inferior al foramen hay un ganglio inferior (ganglio nodoso)
relacionado con los componentes sensitivos viscerales del nervio (fig. 10-14). En la
región del ganglio superior hay conexiones para el NC IX y el ganglio cervical
superior (simpático). El NC X continúa inferiormente hacia la raíz del cuello, en la
vaina carotídea (v. cap. 9), y proporciona ramos para el paladar, la faringe y la
laringe, y los ramos cardíacos a los plexos cardíaco y pulmonar (fig. 10-16; tabla 10-
5).
El recorrido del NC X en el tórax es asimétrico, como consecuencia de la
transición de los grandes vasos y de la rotación del intestino medio durante el
desarrollo embrionario (v. caps. 4 y 5). El NC X proporciona ramos a los plexos
motor y sensitivo mixtos para el corazón, los bronquios, los pulmones y el esófago.
Los troncos vagales anterior y posterior forman como una continuación del plexo
esofágico que rodea al esófago, al cual también se unen ramos de los troncos
simpáticos. Los troncos pasan con el esófago a través del diafragma hacia el interior
del abdomen, donde los troncos vagales se dividen en ramos que inervan el estómago
y el tracto intestinal hasta la flexura cólica izquierda.

Puntos fundamentales

1914
 NERVIO VAGO
● Los nervios vagos (NC X) aportan fibras motoras para los músculos voluntarios de la laringe y el
esófago superior.
● También envían fibras motoras viscerales (parasimpáticas presinápticas) a los
músculos involuntarios y las glándulas de: 1) la tráquea, el árbol bronquial y el
esófago a través de los plexos pulmonar y esofágico, 2) al corazón a través del plexo
cardíaco, y 3) al tracto gastrointestinal hasta la flexura cólica izquierda a través de los
troncos vagales. ● Los nervios vagos también envían fibras sensitivas a la faringe y
la laringe, y aferentes reflejas desde estas mismas regiones (1-3).
● Se originan a partir de 8-10 raicillas en las caras laterales de la médula oblongada en el tronco del
encéfalo. Entran en el mediastino superior, posteriormente a las articulaciones esternoclaviculares y las
venas braquiocefálicas. ● Los nervios vagos emiten nervios recurrentes laríngeos derecho e izquierdo,
forman el plexo esofágico, continúan por el mediastino y atraviesan el hiato esofágico para formar los
troncos vagales anterior y posterior que continúan en el abdomen.

NERVIO ACCESORIO (NC XI)

Funciones. Motor somático para los músculos estriados esternocleidomastoideo y
trapecio.
Núcleos. El nervio accesorio nace en el núcleo del nervio accesorio, una
columna de motoneuronas del cuerno (asta) anterior en los cinco o seis segmentos
cervicales de la médula espinal (v. fig. 10-6).
La tradicional «raíz craneal» del NC XI es, en realidad, una parte del NC X
(Lachman et al., 2002). Se une durante un corto trecho al nervio accesorio (NC XI)
(fig. 10-17). El NC XI emerge como una serie de raicillas desde los cinco o seis
primeros segmentos cervicales de la médula espinal. Se une temporalmente al NC X
cuando este pasa a través del foramen yugular, y se separa de nuevo cuando salen de
él (v. fig. 10-14). El NC XI desciende a lo largo de la arteria carótida interna, penetra
en el esternocleidomastoideo, lo inerva y emerge del músculo cerca del centro del
borde posterior. A continuación, el NC XI cruza la región cervical posterior y
discurre profundo al borde superior del trapecio para descender por su cara profunda,
emitiendo numerosos ramos para inervarlo. Ramos del plexo cervical que transportan
fibras sensitivas desde los nervios espinales C2-C4 se unen al nervio accesorio en la
región cervical posterior, y suministran fibras a estos músculos para las sensaciones
dolorosas y propioceptivas.

Puntos fundamentales
NERVIO ACCESORIO
● Los nervios accesorios espinales (NC XI) aportan fibras motoras somáticas para los músculos
esternocleidomastoideo y trapecio. ● Los nervios se originan como raicillas en los lados de la médula
espinal, en los cinco o seis segmentos cervicales. ● Ascienden dentro de la cavidad craneal a través del

1915
 foramen magno y salen por los forámenes yugulares, cruzando la región cervical lateral donde las fibras
para las sensaciones dolorosas y propioceptivas del plexo cervical se unen a los nervios.

FIGURA 10-16. Distribución del nervio vago (NC X). A) Tras dar los ramos palatino, faríngeo y laríngeo,
el NC X desciende dentro del tórax. Los nervios laríngeos recurrentes ascienden hasta la laringe, el izquierdo
desde un nivel más inferior (torácico). En el abdomen, los troncos vagales anterior y posterior siguen

1916
mostrando su asimetría al inervar el esófago terminal, el estómago y el tracto intestinal hasta la flexura cólica
izquierda. B) Vista amplificada del plexo esofágico inferior en transición hacia los troncos vagales anterior y
posterior.

FIGURA 10-17. Distribución del nervio accesorio (NC XI).

NERVIO HIPOGLOSO (NC XII)

Funciones. Motor somático para los músculos intrínsecos y extrínsecos de la lengua
(estilogloso, hiogloso y geniogloso).
El nervio hipogloso (NC XII) se origina como un nervio puramente motor
mediante varias raicillas desde la médula oblongada, y abandona el cráneo a través
del canal (conducto) del nervio hipogloso (v. figs. 10-2 y 10-3). Después de salir de
la cavidad craneal, el NC XII se une con uno o varios ramos del plexo cervical que
conducen fibras motoras somáticas generales desde los nervios espinales C1 y C2, y
fibras sensitivas somáticas (generales) desde el ganglio sensitivo del nervio espinal
C2 (fig. 10-18). Estas fibras de los nervios espinales «cabalgan» con el NC XII para
alcanzar los músculos hioides, mientras que algunas de las fibras sensitivas pasan
retrógradamente a lo largo de él para alcanzar la duramadre de la fosa craneal
posterior (v. fig. 8-13 B). El NC XII discurre inferiormente, medial al ángulo de la
mandíbula, y luego se curva anteriormente para entrar en la lengua (fig. 10-18).
El NC XII termina en muchos ramos que inervan todos los músculos extrínsecos
de la lengua, excepto el palatogloso (que en realidad es un músculo palatino). El NC
XII tiene los siguientes ramos:

Un ramo meníngeo que vuelve hacia el cráneo a través del canal (conducto) del
nervio hipogloso e inerva la duramadre del suelo y la pared posterior de la fosa
craneal posterior. Las fibras nerviosas transportadas proceden del ganglio
sensitivo del nervio espinal C2, no del NC XII.
La raíz superior del asa cervical se ramifica del NC XII para inervar los
músculos infrahioideos (esternohioideo, esternotiroideo y omohioideo).
Realmente, este ramo transporta sólo fibras del plexo cervical (asa entre los
ramos anteriores de C1 y C2) que se unen a la salida del nervio de la cavidad
craneal, y no fibras del hipogloso (fig. 10-18). Algunas fibras continúan después

1917
 del origen de la raíz superior y alcanzan el músculo tirohioideo.
Ramos linguales terminales inervan el estilogloso, el hiogloso, el geniogloso y
músculos intrínsecos de la lengua.

Puntos fundamentales
NERVIO HIPOGLOSO
● Los nervios hipoglosos (NC XII) aportan fibras motoras somáticas a los músculos extrínsecos e
intrínsecos de la lengua, excepto al palatogloso (un músculo palatino). ● Se originan a partir de varias
raicillas entre las pirámides y la oliva de la médula oblongada. ● Pasan a través de los canales (conductos)
hipoglosos y discurren inferior y anteriormente, pasando mediales a los ángulos de la mandíbula y entre el
milohioideo y el hipogloso para alcanzar los músculos de la lengua.

http://thepoint.lww.com/espanol-Moore8e

FIGURA 10-18. Distribución del nervio hipogloso (NC XII). El NC XII abandona el cráneo a través del
canal (conducto) del nervio hipogloso y pasa profundo a la mandíbula para introducirse en la lengua, donde
inerva todos los músculos intrínsecos y extrínsecos de la lengua, excepto el palatogloso. El NC XII se une,
inmediatamente distal al canal del nervio hipogloso, a un ramo que transporta fibras del asa C1 y C2 del plexo
cervical. Estas fibras acompañan al NC XII y lo abandonan como raíz superior del asa cervical y nervio para
el músculo tirohioideo. Los nervios espinales cervicales, y no el NC XII, inervan los músculos infrahioideos.

CUADRO CLÍNICO
NERVIOS CRANEALES
Lesiones de los nervios craneales
La tabla 10-6 resume algunas lesiones habituales de los nervios craneales,

1918
 indicando el tipo o la localización de las lesiones y los hallazgos anormales
que se derivan de dichas lesiones. La lesión de los nervios craneales es una
complicación frecuente de las fracturas de la base del cráneo. Asimismo, el
movimiento excesivo del encéfalo dentro del cráneo puede desgarrar o
contusionar las fibras nerviosas craneales, especialmente las del NC I. La
parálisis de los nervios craneales debidas a traumatismos podría no ser evidente
durante varios días. Además, las lesiones en los nervios craneales también se
suelen producir por la lesión traumática en el cerebro, provocando un diagnóstico
e intervención tardías (Russo et al., 2016).
Debido a su localización confinada en la cavidad craneal, a sus posiciones
relativamente fijas y en ocasiones a las estrechas relaciones con formaciones
óseas o vasculares, las porciones intracraneales de determinados nervios
craneales también son vulnerables a compresiones producidas por tumores o
aneurismas. En estos casos, los síntomas suelen presentarse gradualmente y los
efectos dependerán del grado de compresión ejercida. Por su estrecha relación
con el seno cavernoso, los NC III, IV, V1 y especialmente el VI, son susceptibles
a la compresión o lesión en relación a enfermedades (infecciones, tromboflebitis)
que afectan al seno.
NERVIO OLFATORIO (NC I)

Anosmia (pérdida del olfato)

La pérdida del olfato (anosmia) se asocia con frecuencia a infecciones
respiratorias altas, sinusitis y traumatismos craneales. Con la edad se
produce una pérdida de fibras olfatorias. Por ello, las personas de edad avanzada
tienen una agudeza olfatoria menor, debido a la disminución progresiva del
número de neuronas receptoras olfatorias en el epitelio olfatorio. La principal
manifestación de muchas personas con anosmia es la pérdida o alteración del
gusto; sin embargo, los estudios clínicos revelan que, en casi todas las personas,
la disfunción se encuentra en el sistema olfatorio (Simpson, 2013). Esto se
explica porque muchas personas confunden el sabor con el aroma. El trastorno
olfatorio transitorio ocurre como resultado de una rinitis (inflamación de la
mucosa nasal) vírica o alérgica.

1919
 Para explorar el sentido del olfato, se vendan los ojos al sujeto y se le pide
que identifique olores habituales, como café recién molido que se coloca junto a
las narinas externas (orificios nasales). Se tapa una narina y los ojos están
cerrados. Como la anosmia suele ser unilateral, se explora cada narina por
separado. Cuando la pérdida de olfato es unilateral, el sujeto puede no ser
consciente de ella si no se explora clínicamente.
La lesión de la mucosa nasal, de fibras del nervio olfatorio, de los bulbos
olfatorios o de los tractos olfatorios también puede afectar al olfato. En los
traumatismos craneoencefálicos graves, los bulbos olfatorios pueden ser
arrancados de los nervios olfatorios; en otros casos, algunas fibras del nervio
olfatorio pueden desgarrarse cuando pasan a través de la lámina cribosa
fracturada. Si se rompen todos los haces nerviosos de un lado, se produce una
pérdida completa del olfato en ese lado; en consecuencia, la anosmia puede ser un
indicio de una fractura de la base del cráneo y de rinorrea (salida de líquido a
través de la nariz) de líquido cerebroespinal.
Los tumores y/o abscesos del lóbulo frontal del cerebro y los tumores de las
meninges (meningioma) en la fosa craneal anterior también pueden provocar
anosmia al comprimir el bulbo y/o el tracto olfatorio (D’Amico et al., 2016).

Alucinaciones olfatorias

1920