2013 - E. Hegedus - Propuesta de Evaluación y Tratamiento en Pubalgia Del Atleta PDF

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Fisioterapia en el Deporte 14 (2013) 3e16
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Fisioterapia en el Deporte
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Clase maestra
Un modelo sugerido para el examen físico y el tratamiento conservador de
la pubalgia atlética
a b d a,*
, Michael P. Reiman , dan tarara
C
Eric J. Hegedus , ben popa , Alexis A Wright
a
Universidad de High Point, Escuela de Ciencias de la Salud, Departamento de Fisioterapia, 833 Montlieu Ave., High Point, NC 27262, EE. UU. b
360 Fisioterapia, 13215 N Verde River Drive Suite 5, Fountain Hills, AZ 85268, EE. UU. cCentro Médico de la Universidad
de Duke, Departamento de Medicina Familiar y Comunitaria, División de Fisioterapia, DUMC 104002, Durham, NC 27705, EE. UU. d
Universidad de High Point, Facultad de Ciencias de la Salud, Departamento de Ciencias del Deporte y el Ejercicio, 833 Montlieu Ave., High Point, NC 27262, EE. UU.
información del artículo abstracto
Historial del artículo: Antecedentes: La pubalgia atlética (AP) es un síndrome debilitante crónico que afecta a muchos atletas. Como síndrome, la AP es difícil de
Recibido el 13 de diciembre de 2011 diagnosticar tanto con el examen clínico como con las imágenes. AP también es un desafío para la intervención conservadora con ensayos
Recibido en forma revisada
controlados aleatorios que muestran tasas de éxito mixtas. En otros síndromes en los que el diagnóstico clínico y el tratamiento conservador
12 de marzo de 2012
han sido poco claros, se ha sugerido un paradigma como marco para la toma de decisiones clínicas.
Aceptado el 6 de abril de 2012
Objetivos: Proponer un nuevo paradigma clínico de diagnóstico y tratamiento para el manejo conservador de la PA.
Palabras clave:
Pubalgia atlética
Diseño: Se revisaron los estudios pertinentes con respecto al diagnóstico y la intervención y, cuando existía una brecha en la evidencia, se
hernia deportiva
utilizó la experiencia clínica para llenar esa brecha y se anotó debidamente.
Diagnóstico
Tratamiento Resultados: Se propone un nuevo paradigma para ayudar con el diagnóstico clínico y la intervención no quirúrgica en pacientes que padecen
Revisar PA. El nivel de evidencia que respalda este paradigma, según la taxonomía SORT, es principalmente el nivel 2B.
Conclusiones: se justifican más pruebas, pero seguir el paradigma sugerido debería conducir a un diagnóstico más claro de PA y permitir
una investigación más significativa en poblaciones homogéneas de pacientes dentro del grupo de diagnóstico de PA.
Taxonomía de fuerza de recomendación (SORT): 2B
2012 Elsevier Ltd. Todos los derechos reservados.
1. Introducción “hernia” parece estar perdiendo popularidad ya que, a menudo, una hernia
no se distingue (Davies, Clarke, Gilmore, Wotherspoon y Connell, 2010;
La pubalgia atlética (PA), definida ampliamente como dolor en la ingle Zoga et al., 2008). Además, las imágenes que incluyen gammagrafía ósea,
y la región púbica, es una entidad relativamente común en atletas radiografías y resonancia magnética (RM) son propensas a informes falsos
competitivos y se considera una de las lesiones más comunes en hockey positivos (Davies et al., 2010; Silvis et al., 2011). Un autor reciente se refirió
( Agel, Dompier, Dick, & Marshall, 2007), fútbol ( Arnason, Sigurdsson, a esta región del cuerpo como “el triángulo de las Bermudas de la medicina
Gudmundsson, Holme, Engebretsen y Bahr, 2004), y fútbol australiano deportiva” (Bizzini, 2011). La implicación de esta declaración es que
(Orchard y Seward, 2002). Para una entidad tan común, se sabe navegar a través del diagnóstico y la intervención es un desafío, con una
relativamente poco sobre este síndrome. Al igual que otros síndromes, la gran probabilidad de que un diagnóstico erróneo provoque un tratamiento
PA es un conjunto de signos y síntomas derivados de múltiples patologías ineficaz. Una de las razones de esta dificultad puede ser la dependencia
que son difíciles de distinguir entre sí (Nam & Brody, 2008). Prueba de ello de un diagnóstico basado en la patología para impulsar la intervención.
son las múltiples etiquetas asociadas a la PA (Tabla 1) y que hasta el 90% Dos ensayos controlados aleatorios (ECA), que utilizan el mismo
de los atletas con dolor inguinal crónico tienen múltiples patologías (Caudill, protocolo de intervención activa en poblaciones heterogéneas de pacientes,
Nyland, Smith, Yerasimides, & Lach, 2008). Nombres que usan el término informan niveles contradictorios de éxito con la intervención conservadora
en pacientes con PA (Holmich et al., 1999; Paajanen, Brinck, Hermunen y
Airo, 2011) . Se han informado problemas de diagnóstico y tratamiento
similares en relación con el síndrome de dolor lumbar (LBPS). Se han
* Autor correspondiente. Tel.: þ1 336 841 9270; fax: þ1 336 888 6394.
Direcciones de correo electrónico: ehegedus@highpoint.edu (EJ Hegedus), sternb12@gmail.com (B. Stern),
propuesto nuevos esquemas de clasificación para ayudar a mejorar el
reiman.michael@gmail.com (MP Reiman), dtarara@highpoint.edu (D. Tarará), awright@highpoint.edu (AAWright). proceso de diagnóstico y crear grupos de pacientes más pequeños y
homogéneos en los que se pueda examinar mejor la eficacia del tratamiento en pacie
1466853X/$ e ver el asunto anterior 2012 Elsevier Ltd. Todos los derechos
reservados. doi:10.1016/j.ptsp.2012.04.002
4 EJ Hegedus et al. / Fisioterapia en el Deporte 14 (2013) 3e16
tabla 1
3. Teorías del dolor y disfunción en PA
Sinónimos de pubalgia atlética.
Pubalgia atlética Debido a la inervación compleja de esta región, una teoría es que el
hernia deportiva
atrapamiento del nervio es una fuente potencial de dolor en la PA (Falvey
et al., 2009). Teóricamente, el atrapamiento de nervios más frecuente en
Hernia de deportistas
la ingle de los deportistas esta región es que las ramas cutáneas de los nervios ilioinguinal o
Síndrome inguinal púbico genitofemoral (rama genital) quedan atrapadas como consecuencia de la
Osteítis (Os) del pubis debilidad en la pared posterior del canal inguinal (Akita et al., 1999;
Dolor crónico en la ingle
Bradshaw & McCrory , 1997).
ingle de gilmore
Dolor en la ingle relacionado con el aductor
La segunda y más frecuente teoría es de naturaleza más biomecánica
complejo de prehernia y también puede explicar la debilidad en la pared posterior del canal
Síndrome de sínfisis inguinal. Esta teoría biomecánica expresada simplemente es que un
Síndrome de Gracilis desequilibrio entre las estructuras anatómicas normales puede cambiar la
interrupción de la ingle
capacidad de esas estructuras para disipar la carga (Biedert, Warnke y
Meyer, 2003; Holmich et al., 1999; Meyers, Foley, Garrett, Lohnes y
Mandlebaum , 2000). Esta incapacidad para transmitir carga es clave ya
LBPS (Delitto, Erhard y Bowling, 1995; Hall, McIntosh y Boyle, 2009). Estos
que el hueso pélvico y la sínfisis púbica son eslabones vitales en la
esquemas de clasificación se han mostrado prometedores en forma de
transferencia de fuerzas desde la región lumbosacra a la articulación de la
mejores resultados para los pacientes (Brennan, Fritz, Hunter, Thackeray,
cadera (Dalstra & Huiskes, 1995). La tolerancia de carga alterada en esta
Delitto y Erhard, 2006; Hall et al., 2009). El propósito de esta revisión es
región puede causar inestabilidad pélvica (Garvey, Read y Turner, 2010;
proponer un nuevo paradigma que sirva como marco esquelético para el
Mens, Inklaar, Koes y Stam, 2006; Williams, Thomas y Downes, 2000), así
diagnóstico clínico y el tratamiento conservador de la PA. La revisión puede
como daños en los tendones y otros tejidos blandos. y su interfaz ósea
ayudar a guiar la investigación futura y mejorar los resultados de los
(Cook & Purdam, 2009; Cunningham, Brennan, O'Connell, MacMahon,
pacientes con tratamiento conservador para pacientes con PA.
O'Neill, & Eustace, 2007; Schilders et al., 2009). El dolor resultante puede
comprometer aún más el control motor de esta región (Cowan, Schache,
Brukner, Bennell, Hodges, Coburn, 2004).
2. Definición operativa y breve revisión anatómica
Debido a la complejidad de la PA, es importante establecer la definición 4. Paradigma propuesto para el examen clínico y el tratamiento
operativa en cualquier revisión clínica del tema. Para este artículo,
definiremos la pubalgia atlética como el dolor en la región de la ingle, la En presencia de tanta incertidumbre con respecto a una entidad
parte media del muslo, la parte inferior del abdomen o la región púbica que compleja, dolorosa y recalcitrante como la PA, nos gustaría proponer un
se presenta en los atletas y puede abarcar las siguientes patologías: daño paradigma que, esperamos, ayude a llegar a un diagnóstico que impulse
a los tendones, fascia o vainas en nuestra región definida, exceptuando una intervención conservadora eficiente y eficaz. Presentamos este
hernia inguinal e inflamación del hueso púbico por enfermedad sistémica o paradigma en la Fig. 1 y lo describimos con mayor detalle a continuación.
fractura. Este paradigma servirá como marco sobre el cual establecer la evidencia
Capturados por nuestra definición operativa de pubalgia atlética están sobre el diagnóstico y tratamiento de la PA. El paradigma se puede
las tendinopatías (Kalebo, Karlsson, Sward y Peterson, 1992; Schilders, subdividir, por simplicidad, en 2 mitades: 1. examen que conduce al
Talbot, Robinson, Dimitrakopoulou, Gibbon y Bismil, 2009), la osteítis del diagnóstico; 2. intervención conducente al retorno a la función. El
pubis (Smodlaka, 1980), la insuficiencia de la pared inguinal posterior componente de examen comienza con un enfoque principal, pero no
(Hackney, 1993; Orchard, Read, Neophyton y Garlick, 1998) y atrapamiento exclusivo, en descartar diagnósticos más comunes que refieren dolor a esta
de nervios en la región inguinal (Ekberg, Persson, Abrahamsson, Westlin y región, eventualmente enfocándose en AP como el "único diagnóstico que
Lilja, 1988). Una breve revisión de la anatomía de esta región aclarará aún queda en pie". Este proceso, denominado diagnóstico por exclusión, se ha
más nuestra definición operativa de AP. Para una revisión más completa defendido en otros síndromes de difícil diagnóstico (Spiegel, Farid, Esrailian,
de la anatomía de esta región, se remite al lector a Falvey, FranklynMiller Talley, & Chang, 2010), especialmente en ausencia de criterios diagnósticos
y McCrory (2009). Desde la sínfisis púbica medialmente hasta la espina definitivos, como es el caso de la PA. . A medida que se descubre más
ilíaca anterosuperior (ASIS) lateralmente, existen muchas estructuras con sobre un síndrome, el proceso de diagnóstico a menudo cambia de
el potencial de causar dolor asociado con la pubalgia atlética: 1) diagnóstico por exclusión a diagnóstico basado en criterios. El diagnóstico
basado en criterios es una lista de elementos que son clínicamente útiles
Desde arriba, los músculos/tendones/vainas del recto abdominal, oblicuo en el diagnóstico de un síndrome. Además de ayudar al médico a descartar
interno, oblicuo externo y transverso del abdomen, así como el ligamento diagnósticos contrapuestos, el paradigma propuesto presenta criterios
inguinal (el pliegue del oblicuo externo); 2) Desde abajo, el grupo de basados en evidencia para ayudar a aislar el diagnóstico de PA.
músculos aductores, el gracilis, el pectineus y el iliopsoas. El canal inguinal
está formado por contribuciones del oblicuo externo (pared anterior y base), La segunda parte del paradigma, la intervención, presenta una secuencia
el oblicuo interno y el transverso del abdomen (pared posterior y techo). La lineal (basada en etapas) que comienza abordando las deficiencias locales
inervación interna del área varía pero, en términos generales, la sínfisis como el dolor, la pérdida de movimiento y la pérdida de fuerza, luego
púbica está inervada por los nervios genitofemoral y pudendo; el grupo progresa a un enfoque regional y finalmente a un enfoque de cuerpo completo.
aductor y gracilis por el nervio obturador; el pectíneo y el ilíaco por el nervio Una vez más, para simplificar, la secuencia se presenta de manera lineal
femoral; el psoas directamente desde el plexo lumbar (L13); el recto desde el tratamiento basado en la discapacidad hasta el tratamiento
abdominal por el nervio toracoabdominal (que se origina parcialmente en multimodal, pero la realidad clínica es que estos enfoques de intervención
L12); y los músculos oblicuo interno, oblicuo externo y transverso del a menudo son paralelos y no lineales. Este paradigma no es invención de
abdomen reciben inervación de la columna torácica distal/lumbar superior los autores, sino que se basa en el trabajo original de Delitto et al. (1995),
(Akita, Niga, Yamato, Muneta y Sato, 1999; Rab, Ebmer y Dellon, 2001). Childs, Fritz, Piva y Whitman (2004), y un refinamiento de pensamientos
recopilados a lo largo de los años y obtenidos de la interacción con colegas
profesionales y estudiantes.
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Figura 1. Un paradigma propuesto para el examen y tratamiento de pacientes con pubalgia atlética (PA).
5. Secuencia del examen no sólo la discapacidad del paciente, sino también la percepción que tiene el
paciente de su discapacidad. Los autores concluyeron, basándose en 101 sujetos,
5.1. Historial del paciente y medidas de resultados de autoinforme que el cuestionario tenía cualidades de medición "adecuadas".
Aún no se ha realizado una validación independiente en el HAGOS, por lo que
El paciente con PA con mayor frecuencia reportará dolor unilateral insidioso creemos que es prudente recomendar el uso de medidas específicas, genéricas
o sin contacto en la región de los aductores y/o en los abdominales inferiores e individualizadas de la dimensión. Debido a que los marcos conceptuales para
(Ekstrand & Gillquist, 1983; Verrall, Slavotinek, Fon, & Barnes, 2007). Es probable las medidas genéricas, individualizadas y específicas de la dimensión difieren,
que más preguntas revelen múltiples episodios de dolor y/o dolor crónico (Arnason todos son necesarios para brindar una comprensión más inclusiva y válida de los
et al., 2004; Emery & Meeuwisse, 2001; Gabbe et al., 2010). A medida que la resultados en pacientes con PA. Una nota importante es que nuestro nivel de
afección empeora, los síntomas pueden presentarse de forma bilateral y referirse calificación de evidencia para esta categoría no refleja la evidencia que respalda
a la región testicular (en los hombres) (Meyers et al., 2000; Schilders et al., 2009). las siguientes medidas de resultado, sino que refleja que el uso de estas medidas
Es probable que el paciente informe que no solo es un atleta, sino un atleta en una población con PA se recomienda en base a nuestra experiencia clínica en
altamente competitivo (Meyers et al., 2000; Zoga et al., 2008). Es probable que el lugar de la validación real de estas medidas en esta población.
deporte en el que participe el atleta sea fútbol, fútbol americano o australiano,
rugby o hockey (Arnason et al., 2004; Bradshaw & McCrory, 1997; Ekstrand &
Gillquist, 1983; Meyers et al., 2000; Verrall, Slavotinek, Fon, et al., 2007; Weir, de El principal impedimento a captar en pacientes con PA es el dolor, ya que
Vos, Moen, Holmich, & Tol, 2011; Zoga et al., 2008). Curiosamente, 3 estudios generalmente es el dolor lo que impulsa al paciente a buscar atención.
(Bradshaw & McCrory, 1997; Holmich, 2007; Zoga et al., 2008) demostraron que El dolor es una construcción multidimensional con componentes afectivos,
los corredores eran un grupo probable de sufrir AP, aunque 2 de esos estudios sensoriales y de intensidad (Hegedus et al., 2010). Los componentes afectivos y
sugirieron que otras fuentes de dolor en la articulación de la cadera eran sensoriales pueden ser capturados por el Cuestionario de dolor de McGill de
contributivo (Bradshaw & McCrory, 1997; Holmich, 2007). formato corto (SFMPQ) (Melzack, 1987) , que es un instrumento válido (Melzack y
Katz, 2001) y confiable (Grafton, Foster y Wright, 2005) . Hay varias formas de
capturar una calificación de intensidad del dolor.
La escala numérica de calificación del dolor (NPRS) (Jensen, Karoly y Braver,
Las medidas de resultados de los informes de los pacientes se usan 1986) es una medida constante de la intensidad del dolor de 11 puntos (0 = sin
ampliamente en un intento de capturar resultados del tratamiento que sean dolor; 10 = el peor dolor posible) que se puede adaptar para preguntar sobre el
significativos para los pacientes y para abordar construcciones como la función y dolor en cualquier momento. descanso, dolor durante las actividades diarias
la preparación para volver al deporte. Estas medidas pueden ser específicas de regulares y dolor durante el deporte (Price, Bush, Long y Harkins, 1994).
la región (cadera), específicas de la condición (AP), específicas de la dimensión La Escala funcional de las extremidades inferiores (LEFS) es una medida
(dolor), genéricas (perfil de salud) o individualizadas (el paciente elige elementos genérica de la función de las extremidades inferiores validada en un entorno
de importancia) (Garratt, Schmidt, Mackintosh y Fitzpatrick, 2002) . ). Una revisión ambulatorio (Binkley, Stratford, Lott y Riddle, 1999). El LEFS contiene 20 preguntas
reciente de las medidas de resultados específicas de la región para la cadera sobre la capacidad de una persona para realizar tareas cotidianas y se puede
reveló solo un cuestionario para la región de la ingle (Thorborg, Roos, Bartels, utilizar para evaluar el deterioro funcional de un paciente con un trastorno de una
Petersen y Holmich, 2010). Se encontró que esta medida era de menor calidad y o ambas extremidades inferiores. El LEFS puede ser utilizado por los médicos
se usó solo en pacientes posoperatorios. Más recientemente, Thorborg, Holmich, como una medida de la función inicial de los pacientes, el progreso continuo y el
Christensen, Petersen y Roos (2011) desarrollaron y validaron la puntuación de resultado, así como para establecer objetivos funcionales. Una puntuación más
resultados de cadera e ingle (HAGOS), una medida de resultados que utiliza 6 alta hacia 80 representa una función excelente, mientras que una puntuación más
subescalas para capturar baja hacia 0 representa pérdidas funcionales. Fiabilidad testretest de la
Se ha demostrado que LEFS es excelente (R = 0,86) en pacientes ambulatorios sin duda hay espacio para una mayor comprensión de los factores de riesgo
con disfunción musculoesquelética de las extremidades inferiores (Binkley et asociados con la PA. También hay motivos para sospechar que el estereotipo
al., 1999) y también se encontró que LEFS es válido, receptivo y confiable en del hombre joven que practica un deporte cortante puede no ser del todo exacto
un entorno ortopédico de pacientes hospitalizados (Yeung, Wessel, Stratford y ni abarcarlo todo.
Macdermid, 2009). En nuestra experiencia clínica, hay muy poco desde una perspectiva de
Otra medida genérica es la Evaluación Numérica de Evaluación Única observación local que pueda considerarse un signo distintivo de PA. Los
(SANE) (Williams, Gangel, Arciero, Uhorchak, & Taylor, 1999). El SANE es una hallazgos observados como equimosis, un abultamiento inguinal obvio o una
medida de resultado basada en el paciente que se utiliza para establecer la marcha antiálgica han sido inconsistentes o inexistentes.
percepción del paciente de los resultados generales. La calificación SANE está
determinada por la respuesta del paciente a la siguiente pregunta: "¿Cómo 5.3. Triaje y tamizaje
calificaría su cadera hoy como un porcentaje de normalidad (escala 0e100%
donde 100% es normal)?". La definición de SANE se basa en la experiencia El triaje y la evaluación se definen como el proceso mediante el cual el
personal del paciente, incluida la satisfacción y la adaptación a los síntomas, examinador descarta, a través de un examen clínico, una patología más grave,
centrándose en el concepto de nivel de rendimiento esperado. El éxito una patología que está fuera del alcance de la práctica de ese profesional o
terapéutico puede así definirse a nivel individual (es decir, para cada paciente) una patología que requiere imágenes o pruebas de laboratorio para poder
como el logro de un estado aceptable al final de la atención. El método SANE tomar la siguiente decisión. hecho: derivar, tratar de forma independiente o
permite a los médicos comprender mejor el proceso de recuperación dentro de tratar y derivar. Este paso es crítico en un síndrome como AP.
las múltiples dimensiones que existen. El SANE es eficiente en el tiempo y se Para tomar la decisión de derivar, el examinador debe conciliar con el hecho
correlaciona bien con otras medidas de resultados establecidas, pero no se ha de que cualquier examen clínico es imperfecto y que una patología grave o una
estudiado en pacientes con PA. patología que requiere pruebas adicionales más allá del examen físico pueden
simular los signos y síntomas de la PA. Además, dado que la AP es un
La Escala funcional específica del paciente (PSFS) es una escala de síndrome, se deben descartar otras causas musculoesqueléticas no urgentes
resultado funcional individualizada que se utiliza para evaluar los cambios en la de dolor en la ingle antes de llegar a un diagnóstico de AP. Los signos de
discapacidad a lo largo del tiempo (Chatman et al., 1997). El PSFS puede patología más grave se conocen como "banderas rojas" y, en general, el primer
ayudar a los médicos a establecer objetivos e intervenciones de tratamiento paso para detectar las banderas rojas es un cuestionario médico estandarizado.
específicas para lograr objetivos preespecificados. La PSFS requiere que los Un cuestionario médico detallado está más allá del alcance de este artículo,
pacientes identifiquen tres actividades con las que tienen dificultad o no pueden pero estas preguntas deben abordar las fuentes urológicas, ginecológicas,
realizar (Chatman et al., 1997; Young, Michener, Cleland, Aguilera y Snyder, reumatológicas, oncológicas e inflamatorias de dolor en la ingle, incluidos
2009). El paciente califica cada actividad en una escala de 0 ("incapaz de seminoma testicular, prostatitis, epididimitis, endometriosis, espondilitis
realizar la actividad") a 10 ("capaz de realizar la actividad al mismo nivel que anquilosante, enfermedad inflamatoria intestinal, apendicitis, y herpes genital.
antes de la lesión o el problema"), y la puntuación final se determina Cabe destacar que, en un estudio, se encontró que 16 de 17 mujeres con dolor
promediando las tres puntuaciones de actividad. Una puntuación más alta hacia en la ingle tenían otra fuente de dolor más allá de AP, lo que sugiere aún más
10 representa la capacidad de realizar bien la actividad, mientras que las la necesidad de una evaluación detallada como parte del examen clínico
puntuaciones más bajas representan un nivel más bajo de función. Se ha (Meyers et al., 2000) . Otras señales de alerta incluyen antecedentes de
demostrado que la fiabilidad testretest de la PSFS es excelente (R = 0,84) en traumatismo, fiebre, pérdida de peso inexplicable, ardor al orinar, dolor nocturno
pacientes con disfunción de la rodilla (Chatman et al., 1997). y uso prolongado de corticosteroides ( Gabbe et al., 2010; Leerar, Boissonnault,
Domholdt y Roddey, 2007; Van den Bruel, Haj Hassan, Thompson, Buntinx y
5.2. Observación Mant, 2010). Una respuesta afirmativa a cualquiera de estas preguntas o un
informe de cualquiera de estos síntomas requeriría un interrogatorio más
La observación se define como el proceso de mirar al paciente como un profundo y puede resultar en una remisión inmediata o más pruebas médicas o
todo, seguido de la inspección del área localizada de los síntomas. imágenes.
El paciente estereotipado con PA es un atleta masculino joven. En realidad,
esta imagen se vuelve menos clara cuando se examinan las pruebas. Si bien El siguiente paso es intentar discernir entre las diversas fuentes
el término atleta es una descripción precisa en la mayoría, la edad, la neuromusculoesqueléticas del dolor en la ingle. Estas fuentes de dolor en la
experiencia y el género del atleta son menos claros. En un estudio en el que ingle pueden incluir, entre otras, osteoartritis de cadera, pinzamiento
participaron jugadores de fútbol australiano, la AP era más común en los femoroacetabular, desgarro del labrum de la cadera, patología lumbosacra,
jóvenes (Orchard, Wood, Seward y Broad, 1998). Un segundo estudio con una fractura por estrés pélvica o de cadera y hernia inguinal verdadera (Caudill et
población de muestra más amplia confirmó que las personas con PA son en su al., 2008; Fon & Spence, 2000 ; Tibor y Sekiya, 2008). De hecho, la cadera
mayoría menores de 40 años (Zoga et al., 2008). Sin embargo, en un estudio puede ser la principal fuente de dolor referido a la ingle, por lo que es necesario
de jugadores de la Liga Nacional de Hockey, Emery y Meeuwisse (Emery & descartar una patología de la cadera antes de sospechar un diagnóstico de PA
Meeuwisse, 2001) encontraron que el dolor en la ingle era más común en (Bradshaw, Bundy y Falvey, 2008). Una forma eficiente de comenzar a
jugadores mayores y más experimentados. diferenciar las muchas fuentes potenciales de referencia del dolor es a través
Finalmente, un estudio de jugadores profesionales de fútbol informó que los de del examen de detección del cuarto inferior. Tradicionalmente, la evaluación
16 a 21 años tenían menos probabilidades de sufrir una lesión en la ingle en del cuarto inferior consiste en la prueba de dermatomas, miotomas, reflejos
comparación con los de 22 a 30 años (el más lesionado) y los mayores de 30 tendinosos profundos y posible compromiso motor superior. Cualquier examen
(el segundo más lesionado) (Ekstrand, Hagglund y Walden , 2011). de tamizaje debe estar compuesto por pruebas de alta sensibilidad (Grimes &
Con respecto al género, el informe habitual es que más hombres que Schulz, 2002). Desde la tradicional “pantalla” neurológica
mujeres son propensos a PA. Si bien parece haber un buen respaldo para esta (Tabla 2) en realidad se compone de pruebas que son específicas en lugar de
afirmación (Bradshaw & McCrory, 1997; Holmich, 2007; Meyers et al., 2000; sensibles (Cook, Hegedus, Pietrobon, & Goode, 2007), sugerimos una
Zoga et al., 2008), la diferencia de género puede estar relacionada con el modificación de esa pantalla que agrega pruebas sensibles que, cuando son
deporte. Las corredoras pueden tener una mayor incidencia de AP (Bradshaw negativas, ayudan a descartar patología con Signos y síntomas similares a la
y McCrory, 1997; Holmich, 2007) y en el hockey de competición puede que no PA: patología intraarticular de cadera, OA de cadera, columna lumbosacra y
haya ninguna diferencia de género (Schick y Meeuwisse, 2003). Debido a que fracturas y fracturas por estrés. Las adiciones sensibles sugeridas para la
la mayoría de los estudios que examinamos consistieron en muestras de pantalla del cuarto inferior se pueden encontrar en la Tabla 3 y discutiremos el
conveniencia relativamente pequeñas, hay examen de detección con mayor detalle aquí. Nosotros
Tabla 2
Componentes tradicionales de un examen de tamizaje del cuarto inferior.
Artículo Descripción Métricas clave (si Interpretación

están disponibles)
Prueba de dermatoma L1 e inguinal L2 e ESP 88; LRþ 4.0 SP La disminución o pérdida de sensibilidad en cualquiera de estos

interior del muslo L3 e 86; LRþ 1.14 SP 86; dermatomas debe hacer sospechar un dolor referido de la columna
medial de la rodilla L4 e LRþ 2.0 vertebral y combinarse con pruebas de miotomo, reflejo y
maléolo medial (Peeters, Aufdemkampe y Oostendorp, 1998) neurona motora superior (UMN).
L5 e espacio web del dedo gordo y segundo (Kerr,
CadouxHudson, & Adams, 1988)
S1 e parte inferior del pie (Kerr et al., 1988)
Pruebas de miotoma L12 Flexión de cadera contra resistencia (Lauder et al., 2000a) ESP 84; LRþ 4.38 La debilidad en comparación con el lado no afectado en
L23 De pie a sentado con una sola cualquiera de estos miotomas debe hacer sospechar
pierna (Rainville, Jouve, Finno y Limke, 2003) una patología de la columna o de la neurona motora
L45 Caminar con los superior y combinarse con pruebas de dermatoma, reflejo y
talones L5S1 Caminar con neurona motora superior (UMN) Hiper o hiporreflexia en
Prueba de reflejo los dedos de los pies L23 Cuádriceps (Lauder et al., 2000b) ESP 96; LRþ 3.0 SP comparación con el lado no afectado en cualquier de
L45 Aquiles (Lauder et al., 2000b) 92; LRþ 1,88 SP 91; estos reflejos tendinosos profundos debe hacer sospechar
L5S1 Extensor Digitorum Brevis (Marin, LRþ 1.56 una patología de la columna o de la neurona motora
Dillingham, Chang y Belandres, 1995) superior y combinarse con pruebas de dermatoma, miotomo y
neurona motora superior (UMN) La extensión del dedo gordo
del pie con flexión de los 4
Prueba de Babinski (Berger y Fannin, 2002) ESP 90; LRþ 8.0 dedos restantes se considera positiva para una lesión de UMN.
neurona motora superior (UMN)
El paciente debe ser referido para más pruebas.
SP ¼ especificidad; LR+ ¼ razón de verosimilitud positiva; ROM ¼ rango de movimiento.
Aliente a los médicos a adaptar el orden en que presentamos esta pantalla para descartar pinzamiento y desgarros del labrum cuando son negativos.
para la conveniencia de pacientes y circunstancias individuales. Apoyamos este uso de la prueba FADIR con cierta precaución ya que la
Los primeros pasos en el examen de detección de sospecha de PA es especificidad de la prueba FADIR se informó en un solo estudio y en este
descartar la articulación de la cadera y la región lumbosacra. Si el rango de estudio, la sensibilidad fue solo del 59 % ( Troelsen, Mechlenburg, Gelineck,
movimiento de la cadera (ROM) no está limitado en ningún plano, se puede Bolvig, Jacobsen y Soballe, 2009). Las fracturas y las fracturas por estrés,
descartar la OA, independientemente de la gravedad (Birrell, Croft, Cooper, si bien no son necesariamente una patología intraarticular, siguen siendo
Hosie, Macfarlane y Silman, 2001). Incluso si el ROM está limitado en solo 1 una preocupación en una población relativamente joven y activa. La prueba
plano, la OA de cadera es un contribuyente improbable (Birrell et al., 2001). de percusión púbica rotuliana (PPP) es útil para descartar una fractura entre
El pinzamiento femoroacetabular (FAI) y los desgarros del labrum a menudo la rótula y el hueso púbico cuando es negativa (Adams & Yarnold, 1997). Si
se encuentran juntos en las imágenes y ambos pueden referirse a un dolor esta prueba es positiva, el médico debe derivar para estudios de imagen
similar al que se experimenta con AP. La prueba Flexion Aduction Internal (Adams & Yarnold, 1997). La prueba Fulcrum (Johnson, Weiss y Wheeler,
Rotation (FADIR) se ha estudiado varias veces y, según una fuente integral 1994) se utiliza de manera similar a la prueba PPP pero para casos de
(Cook & Hegedus, 2007), la prueba FADIR tiene una alta sensibilidad, lo que es útil
fractura por estrés del fémur. Un punto importante a
Tabla 3
Componentes sensibles adicionales de la pantalla del cuarto inferior para pacientes con PA.
ARTÍCULO Descripción Llaves metricas INTERPRETACIÓN
Movimiento lumbar repetido El paciente repite la flexión hacia adelante, hacia atrás SN 92; LR 0,12 Si los movimientos repetidos no reproducen el dolor, se

(Donelson et al., 1997) y hacia los lados. El descarta la columna lumbar.
Prueba de empuje del muslo (Laslett et al., 2005) paciente está en decúbito supino y la cadera y la rodilla SN 88; LR 0,17 Si el empuje del muslo no reproduce el dolor del
están flexionadas a 90. El examinador proporciona paciente, se descarta la articulación sacroilíaca
compresión a lo largo del eje longitudinal del fémur
usando una mano debajo del sacro del paciente como
una cuña para crear una fuerza de corte en la SIJ.
Pruebas sensitivas de la cadera:
1. Flexión Aducción Rotación Interna El paciente está en decúbito supino. El examinador mueve SN 96 a 100 Si el FADIR no reproduce el dolor del paciente,
Prueba (FADIR)(Ito, Leunig, & Ganz, 2004; la pierna del paciente en los movimientos combinados de se puede descartar FAI y/o rotura del labrum.
Fregadero, Gralla, Ryba y Dayton, 2008) flexión, aducción y rotación interna FAI, labrum Falta de
limitación en
2. ROM de cadera cualquier movimiento de la cadera (Birrell et al., SN 100 Con OA de la cadera, generalmente hay una pérdida
2001) de ROM en 2 o más planos.
Si la ROM está limitada en 1 o menos planos, es
improbable que AA.
3. Prueba de percusión púbica rotuliana (PPP) Se coloca un estetoscopio en el hueso púbico mientras el SN 94; SP 95 Si la auscultación produce sonidos similares
(Adams & Yarnold, 1997) examinador golpea o coloca un diapasón en la rótula. LRþ 20; LR 0,06 bilateralmente, se puede descartar una fractura del
cuello femoral. Diferentes sonidos significan
que se refieren a imágenes.
4. Prueba de punto de apoyo (Johnson et al., 1994) El paciente está sentado al final de una mesa con el antebrazo SN 100 Si el dolor del paciente no se reproduce, se puede
del examinador debajo del muslo. descartar una fractura por estrés femoral. Una
El examinador empuja la pierna del paciente hacia el prueba positiva significa remitir para diagnóstico por
antebrazo. imágenes
SIJ ¼ Articulación sacroilíaca; SN ¼ Sensibilidad; LR+ ¼ razón de verosimilitud positiva; LR ¼ razón de verosimilitud negativa; ROM ¼
rango de movimiento; SP ¼ especificidad.
Reitero es que el beneficio de la mayoría de estas pruebas es que se usan articulación, el músculo recto del abdomen y el músculo psoas para localizar
temprano en el examen y que su valor está en ser negativo lo que ayuda a mejor la fuente del dolor (Holmich, Holmich y Bjerg, 2004; Meyers et al., 2000).
descartar patologías de la cadera. Un estudio encontró sensibilidad sobre el hueso púbico en el 75 % de los
Una vez establecida la menor probabilidad de derivación desde la jugadores de fútbol australiano con dolor en la ingle, lo que se correlacionó
articulación de la cadera, se debe descartar la región lumbosacra. fuertemente con la restricción del entrenamiento durante la temporada
De acuerdo con la literatura, la falta de reproducción de los síntomas después (Slavotinek, Verrall, Fon y Sage, 2005). Otro estudio encontró dolor en la rama
de la flexión, extensión e flexión lateral repetidas de la columna lumbar puede púbica superior a la palpación en el 85% de los sujetos (Verrall, Slavotinek,
descartar que la columna lumbar contribuya (Donelson, Aprill, Medcalf y Grant, Fon, et al., 2007). Además, en un estudio se informó la falta de una hernia
1997). También se alienta al médico a realizar una prueba de movimiento palpable (Meyers et al., 2000). La concordancia entre observadores para la
intervertebral accesorio pasivo de la columna lumbar para la reproducción de provocación del dolor sobre estructuras específicas generalmente es buena (K
los síntomas como lo describe Maitland (Maitland, Hengeveld y Banks, 2002) > 0.80) (Holmich et al., 2004). Con base en esta investigación de nivel
para aclarar aún más la columna lumbar como un contribuyente potencial. A moderado, recomendamos una palpación detallada de la región púbica que
continuación, se realiza la prueba de empuje del muslo sensible para descartar incluya la sínfisis y la rama púbica, los abdominales inferiores y la región de los
la articulación sacroilíaca (ASI) (Laslett, Aprill, McDonald y Young, 2005). Si el aductores con la intención de reproducir la queja de dolor del paciente.
paciente no informa la reproducción de la queja principal de dolor, se ha
descartado la SIJ. Un resultado positivo con cualquiera de estas pruebas es
menos útil ya que todas tienen especificidades más bajas, lo que significa que 5.4.3. Pruebas de fuerza
una prueba positiva no se puede usar para descartar AP. Además, estas Se recomiendan pruebas de fuerza en pacientes con PA, aunque se ha
pruebas son imperfectas porque sus sensibilidades no son del 100 %. Esta cuestionado la fiabilidad de las pruebas de rotación interna y externa de la
imperfección hace que en la práctica clínica diaria haya algunas pruebas que cadera (Malliaras, Hogan, Nawrocki, Crossley y Schache, 2009). Un estudio
den falsos negativos. A pesar de su imperfección, las pruebas de detección son (Emery & Meeuwisse, 2001) no reportó ninguna asociación entre el déficit de
importantes ya que la PA es un diagnóstico de exclusión. fuerza y AP, pero la mayoría de la evidencia apoya una correlación entre la
pérdida de fuerza y AP (Crow, Pearce, Veale, VanderWesthuizen, Coburn, &
5.4. Diagnóstico de PA Pizzari, 2010; Delahaye et al. al., 2003; Hemingway, Herrington y Blower, 2003).
La fuerza generalmente se ha probado contra la resistencia proporcionada por
Suponiendo que el médico haya descartado efectivamente la columna un examinador con los resultados clasificados como dolor o pérdida de fuerza
lumbosacra, la patología intraarticular de la cadera, las fracturas y otras fuentes en un solo plano, como una proporción de un grupo muscular a otro o como un
de síntomas referidos a la región de la ingle, el siguiente paso lógico es problema de control motor.
continuar con un examen clínico enfocado que involucre pruebas de movimiento, Varios estudios han correlacionado la debilidad o el dolor de la cadera con la
palpación, fuerza pruebas y, por último, pruebas especiales específicas para prueba de resistencia de la cadera con AP (Crow et al., 2010; Delahaye et al.,
AP. 2003; Hemingway et al., 2003; Tyler et al., 2001). Cuervo et al. (2010)
informaron una disminución de la fuerza de los aductores de la cadera tanto
5.4.1. Pruebas de antes como durante un episodio de PA, lo que sugiere que la debilidad es un
movimiento Las pruebas de movimiento incluyen movimientos activos factor tanto causal como resultante. El desequilibrio de la fuerza muscular se
(AROM), pasivos (PROM) y accesorios. Para esta revisión, hemos combinado ha considerado un factor de riesgo mayor en el desarrollo de dolor en la ingle
la evidencia sobre AROM y PROM ya que, a menudo, los autores de los relacionado con los deportes que la medición aislada de la fuerza de los
artículos incluidos en nuestra revisión no especificaron si el movimiento aductores. Tyler, Nicholas, Campbell, Donellan y McHugh (2002) encontraron
evaluado se evaluó de forma activa o pasiva. Hemos capturado esta combinación que la fuerza de los aductores era un 18 % menor que la fuerza de los
utilizando la abreviatura simplificada de ROM. La evidencia que correlaciona abductores en jugadores de hockey sobre hielo lesionados frente a los no
AP y ROM es contradictoria. Algunos han planteado la hipótesis de que la PA lesionados. El mismo estudio informó que un atleta tiene 17 veces más
es causada por un estiramiento excesivo de la cadera en abducción y rotación probabilidades de experimentar distensiones musculares aductoras si su fuerza aductora es in
externa, lo que implica una falta de flexibilidad en estos dos movimientos Otros han correlacionado la debilidad o el dolor del oblicuo o del recto abdominal
(Merrifield y Cowan, 1973). Se ha encontrado que la falta de flexibilidad está con la prueba resistida con AP (Hemingway et al., 2003; Tyler et al., 2001).
correlacionada con AP en numerosos estudios (Arnason et al., 2004; Delahaye Cowan et al. (2004) informaron de una contracción tardía del transverso del
et al., 2003; Ekstrand & Gillquist, 1983; Ibrahim, Murrell & Knapman, 2007; abdomen en una muestra pequeña (n = 10) de jugadores de fútbol australiano
Verrall et al., 2005). Verrall, Slavotinek, Barnes, Esterman, Oakeshott y de competición con AP. Hemingway et al. (2003) describieron la prueba de
Spriggins, 2007); aún otros estudios han encontrado que la flexibilidad no es un caída de la rodilla doblada con contracción abdominal y un manguito de
problema (Emery y Meeuwisse, 2001; Tyler, Nicholas, Campbell y McHugh, biorretroalimentación de presión para evaluar la función oblicua y el
2001; Witvrouw, Danneels, Asselman, D'Have y Cambier, 2003). Los reclutamiento. El ochenta y siete por ciento de los sujetos con PA debido a la
movimientos informados con mayor frecuencia como limitados son la rotación deficiencia de la pared abdominal posterior no pasaron la prueba.
interna de la cadera, la rotación externa y la abducción, lo que implica que los Recomendamos pruebas de fuerza resistida de los principales grupos
rotadores de la cadera y el grupo de aductores muestran una flexibilidad musculares en la ingle y la región abdominal inferior para incluir la musculatura
disminuida. No se encontraron estudios que examinaran la correlación entre los de la cadera (flexores, extensores, abductores, aductores) y abdominal
movimientos accesorios y la PA, pero una serie de casos informó una (oblicuos, recto abdominal). El médico debe tomar nota de la disminución de la
disminución del deslizamiento anterior y posterior de la cadera en pacientes con fuerza en comparación con el lado no afectado, la relación entre la fuerza de
PA (Kachingwe & Grech, 2008). El debate sobre la importancia del ROM como abducción y aducción independientemente del lado evaluado y, quizás lo que
factor que contribuye a la PA continuará, pero debido a los hallazgos de algunos es más importante, la reproducción del dolor del paciente con la prueba (Meyers
estudios de movimiento limitado, sugerimos que el examen detallado de los et al., 2000) . Si bien ciertamente no hay daño en las pruebas de retraso en la
pacientes con PA incluya pruebas de ROM. También creemos que la contracción del transverso abdominal o del oblicuo, la evidencia que respalda
reproducción del dolor con movimientos accesorios de la sínfisis púbica puede esta prueba es limitada en pacientes con PA.
ser un hallazgo importante, pero no hay investigaciones que respalden esta afirmación.
5.4.4. Pruebas
5.4.2. Palpación especiales A medida que el médico llega al final del proceso de examen
Los expertos han recomendado la palpación sobre estructuras específicas físico sistemático, las pruebas especiales deben exhibir las métricas de alta
como la inserción del músculo aductor largo, la sínfisis púbica especificidad y una alta razón de verosimilitud positiva (LR+), que
ayudará a descartar en el diagnóstico de AP. La lista de pruebas especiales síndrome (Gribble & Hertel, 2003). La prueba se realiza con el paciente de pie sobre
específicas para pacientes con PA es corta (Tabla 4) y actualmente, la prueba de una pierna en el centro de la “estrella”. Mientras mantiene la postura con una sola
aductores bilaterales (Verrall, Slavotinek, Barnes, & Fon, 2005) presenta las mejores pierna, el paciente alcanza con la extremidad libre en ocho direcciones diferentes
métricas y es la única prueba específica para PA que recomendaríamos. arreglar. (comenzando anteriormente y progresando en el sentido de las agujas del reloj) en
Las pruebas Squeeze (Verrall, Slavotinek, et al., 2005) y Single Adductor (Verrall, relación con el pie de apoyo. El Y Balance Test fue desarrollado para estandarizar el
Slavotinek, et al., 2005) son adecuadas pero con peores métricas y no hay necesidad desempeño del SEBT incorporando aquellas direcciones con mayor precisión para
de realizar pruebas redundantes que aumenten el dolor del paciente. Elevación activa identificar la disfunción de las extremidades inferiores (anterior, posteromedial y
de pierna recta (ASLR) posterolateral) (Hertel, Braham, Hale, & OlmstedKramer, 2006; Plisky , Gorman,
La prueba (Mens, Vleeming, Snijders, Ronchetti y Stam, 2002) es intrigante, Butler, Kiesel, Underwood y Elkins, 2009). El SEBT ha demostrado una buena
especialmente porque una teoría de la etiología de la AP es que la incapacidad para confiabilidad intraevaluador con coeficientes de confiabilidad (ICC 2,1) que oscilan
transferir carga de manera efectiva desde la columna lumbar a la cadera causa dolor. entre 0,67 y 0,96 (Filipa et al., 2010; Kinzey & Armstrong, 1998).
Si la inestabilidad del anillo pélvico es una causa de AP, y si esta prueba detecta esa
inestabilidad, entonces la prueba tendría valor.
Sin embargo, se desconoce la sensibilidad y especificidad de la prueba ASLR en Además de la prueba de equilibrio Y, recomendaríamos una batería de pruebas
pacientes con PA. de lúpulo (Gustavsson et al., 2006). Las pruebas de salto de una sola pierna se han
estudiado principalmente en una población con lesión del LCA. Gustavson et al.
5.4.5. Medidas de rendimiento físico Las (2006) encontraron que si 1 de 3 pruebas de salto (salto vertical, salto único para
medidas de rendimiento físico (PPM), definidas como actividades realizadas por distancia, salto lateral cronometrado) mostraba un índice de simetría de extremidades
el paciente para que el examinador pueda evaluar mejor la función, se evalúan de (LSI) deficiente (puntuación involucrada O puntuación no involucrada 100), la
una manera muy estandarizada y repetible. Estas medidas se realizan mejor al final sensibilidad para detectar una rodilla reconstruida de LCA fue del 91%. El salto único
del proceso de examen, ya que el médico ha descartado patologías más graves, para la distancia es una herramienta útil para identificar déficits persistentes en el
descartado la contribución de otra patología de la cadera, descartado en AP y tiene rendimiento de las extremidades inferiores, incluida la potencia funcional, la atenuación
una buena idea del nivel de dolor del paciente. Los PPM se realizan como de la fuerza y la estabilidad postural en atletas después de la reconstrucción del LCA
complemento de las medidas de autoinforme para capturar tanto la función física de en comparación con los controles (P < 0,001) (Myer et al., 2011; Reid , Birmingham,
referencia como para medir la recuperación. Si el paciente no puede realizar el PPM, Stratford, Alcock y Giffin, 2007). Los autores recomiendan un valor mínimo de LSI de
se puede elegir un PPM menos extenuante o se puede aplazar la prueba hasta el >90% antes de la reinserción en el deporte. Se han informado valores normales para
seguimiento. No hay PPM que hayan sido probados en poblaciones exclusivamente atletas recreativos en el rango de 173,5 a 195,0 cm con un ICC (2,k) de 0,96 (Ageberg,
con PA, por lo que el uso de los siguientes PPM se basa en nuestra opinión clínica. Zatterstrom y Moritz, 1998; Bolgla y Keskula, 1997; Brosky, Nitz, Malone, Caborn , y
Rayens, 1999; Petschnig, Baron y Albrecht, 1998). Una última adición a la de
Gustavsson et al. (2006) la batería es el triple salto para la distancia que se ha
La prueba de equilibrio StarExcursion (SEBT) o la SEBT modificada (prueba de informado que tiene un gran tamaño del efecto (Myer et al., 2011).
equilibrio Y) es una herramienta de detección funcional útil desarrollada para evaluar
el equilibrio dinámico y el control postural de un atleta. El SEBT requiere coordinación,
flexibilidad, fuerza y equilibrio de las extremidades inferiores (Filipa, Byrnes, Paterno, La prueba T de agilidad modificada (MAT, por sus siglas en inglés) se usa para
Myer y Hewett, 2010) Los investigadores han proporcionado evidencia de que el evaluar las diferencias de lado a lado en el rendimiento de agilidad de las extremidades
SEBT es sensible para detectar deficiencias relacionadas con lesiones inferiores específicas para las maniobras de corte y carrera (Myer et al., 2011). El
musculoesqueléticas, incluida la inestabilidad crónica del tobillo, la disminución de la MAT es una prueba de rendimiento cronometrada utilizada para deportes que
fuerza del cuádriceps y dolor patelofemoral requieren inicios rápidos, cambios dinámicos de dirección y movimientos eficientes. la prueba es
Tabla 4
Pruebas específicas de exploración física (pruebas especiales) para pacientes con pubalgia atlética (PA).
Prueba Descripción Llaves metricas Interpretación
Prueba de compresión El atleta se acuesta en decúbito supino, con las caderas flexionadas SN 49; ESP 88; LRþ 4.08 La reproducción del dolor del paciente es una

(Verrall, Slavotinek, et al., 2005) a 45 y las rodillas flexionadas a 90. El examinador coloca su prueba positiva para AP. La probabilidad de detectar
puño entre las rodillas del paciente y le indica que apriete al PA con una prueba positiva aumenta 4 La
máximo. reproducción del
Aductor único (Verrall, Slavotinek, El paciente está en decúbito supino y flexiona la pierna de prueba a 30. SN 32; ESP 88; LRþ 2.67 dolor del paciente independientemente de la

et al., 2005) El examinador coloca su mano en la cara medial del talón del paciente y extremidad inferior probada es una prueba
le indica que resista el intento del examinador de abducir las caderas del positiva para PA.
paciente. Se aumenta la probabilidad de detectar PA
El proceso también se completa en el lado contralateral. con una prueba positiva 2.7 La reproducción del
Aductor bilateral (Verrall, Slavotinek, El paciente está en decúbito supino con ambas caderas flexionadas a 30°, SN 65; ESP 92; LRþ 8.13 dolor del paciente es una prueba positiva para
et al., 2005) ligeramente abducidas y ligeramente rotadas internamente. El examinador PA. La probabilidad de detectar AP con una prueba
coloca sus antebrazos en los arcos mediales del pie del paciente y le indica al positiva aumenta 8
paciente que resista el intento del examinador de abducir las caderas del
paciente.
a SN 87; ESP 94; LRþ 14.5
Elevación activa de pierna recta El paciente está en decúbito supino con las piernas separadas 20 cm y se le pide Si el paciente tiene menos dolor o puede
(Mens et al., 2002) que levante una pierna mientras califica la dificultad del levantamiento. producir mayor fuerza en el levantamiento de la
El proceso se repite en la pierna opuesta. Se coloca un cinturón de forma pierna con un cinturón pélvico estabilizador
segura alrededor de la pelvis y se repite cada levantamiento de piernas colocado, entonces el paciente con AP tiene dificultad
y se le pregunta al paciente si el levantamiento fue más difícil, tan difícil o para transferir la carga a través de la pelvis debido
más fácil que los levantamientos sin el cinturón El paciente puja a la inestabilidad en el anillo pélvico.
con fuerza como si
Valsalva tuviera dificultad para defecar En pacientes con PA, esta prueba La reproducción del dolor del paciente es una
es positiva en menos del: 10% prueba positiva para una hernia. El uso de
(Meyers et al., 2000) esta prueba en pacientes con PA es dudoso.
30% (Weir et al., 2011)
SN ¼ Sensibilidad; SP ¼ especificidad; LR+ ¼ razón de verosimilitud positiva; LR ¼ razón de verosimilitud negativa.
a
Estas estadísticas provienen de un estudio de Mens et al. (2002) sobre el dolor pélvico en el embarazo y no AP.
diseñado para incorporar cuatro cortes de 90 grados aislados en una sola Las intervenciones específicas junto con estas deficiencias prioritarias
dirección durante la prueba para evaluar un posible déficit unilateral. comprenden una lista inicial que puede valer la pena investigar como posibles
El objetivo del atleta es lograr una simetría dentro del 10% en el tiempo mediadores del efecto del tratamiento en pacientes con PA. Estas categorías
necesario para completar la tarea (Myer, Paterno, Ford, Quatman y Hewett, han sido seleccionadas en base a una combinación de investigaciones
2006). La prueba MAT ha mostrado una excelente confiabilidad en ICC (3,1) anteriores, fundamentos biológicos y experiencia clínica y también están
de 0.825 (Hickey, Quatman, Myer, Ford, Brosky y Hewett, 2009). limitadas en número para reducir la probabilidad de error de tipo I (hallazgos
fortuitos debido a comparaciones múltiples) en estudios de seguimiento que
5.5. Resumen del examen clínico examinan el efecto del tratamiento ( Childs et al., 2008; Delitto et al., 1995;
Farber & Wilckens, 2007; Holmich et al., 1999; Kamper et al., 2010; Larson &
Al diagnosticar PA, el médico debe descartar fracturas de cadera y pelvis Lohnes, 2002; Lynch & Renstrom, 1999; Verrall, Slavotinek, Fon, et al., 2007).
y otras señales de alerta, especialmente de los sistemas urológico y La investigación adicional determinará si se deben agregar categorías de
ginecológico. Después de eliminar las fuentes de dolor de bandera roja, se clasificación adicionales. Además, al igual que con autores anteriores (Childs
deben descartar las fuentes de dolor referido de la cadera y la región et al., 2004; Delitto et al., 1995), estas categorías no pretenden ser mutuamente
lumbosacra. Después de que estos dos pasos hayan excluido los diagnósticos excluyentes y, por lo tanto, algunos pacientes pueden pertenecer a más de 1
en competencia, se debe realizar un examen físico sistemático para compilar grupo de tratamiento (Stanton et al., 2011).
los criterios asociados con PA con un enfoque en el diagnóstico de PA. Los Estos grupos de tratamiento son para facilitar el inicio de un programa de
criterios a tener en cuenta son los atletas masculinos altamente competitivos tratamiento eficaz basado en el deterioro (dolor, pérdida de movimiento, déficit
que practican un deporte de corte, con la excepción de las corredoras y las de fuerza). Reconocemos que las normas previas a la lesión (rango de
jugadoras de hockey. Es probable que el atleta informe un inicio lento del dolor movimiento, fuerza) no se han establecido en esta población de pacientes y
en un área definida desde la ingle hasta la sínfisis púbica, a veces con un mayor desarrollo de dichas normas sería útil para determinar quién tiene
radiación en los testículos o en la región abdominal inferior. El movimiento de mayor o menor riesgo de lesión, así como un manejo más enfocado de
la cadera puede ser limitado, pero es más probable que el médico encuentre impedimentos La secuencia de intervención luego progresa a una intervención
debilidad en el grupo de los aductores (en comparación con el grupo de los multimodal que aborda problemas regionales y de todo el cuerpo. La secuencia
abductores) y dolor con la prueba de contracción o de los aductores bilaterales. se presenta de forma lineal desde el tratamiento basado en la discapacidad
Alentamos al lector a recordar que, si bien se ha evaluado la confiabilidad hasta el tratamiento multimodal, pero la realidad clínica es que estos enfoques
y validez de muchas de estas pruebas, las pruebas individuales no se han de intervención suelen ser paralelos y no lineales.
estudiado en una población de pacientes con PA ni la batería de pruebas que
hemos recomendado se ha probado como grupo en ningún población. Por lo
tanto, el nivel de evidencia es 3C basado en nuestra opinión clínica colectiva. 6.1. Etapa 1 e intervención local
6.1.1. Grupo de control del
dolor Como el dolor es generalmente lo que lleva a los pacientes con PA a
6. Secuencia de intervención
buscar atención, la primera categoría, que clasificamos como el Grupo de
control del dolor, incluye un subgrupo de pacientes que califican su dolor >
Se han descrito múltiples intervenciones para el tratamiento de la PA; la
7/10 y tienen niveles más altos de discapacidad ( Niños et al., 2004; Delitto et al., 1995).
mayoría de los cuales son quirúrgicos y mencionan tratamientos conservadores
Tomamos la decisión de no clasificar este subgrupo en función de la duración
específicos solo de pasada. Con raras excepciones, los estudios que
de los síntomas, ya que se sabe poco sobre la PA en las etapas agudas. Por
investigan el tratamiento conservador de la PA son de calidad limitada y
lo tanto, este grupo incluye poblaciones que son pacientes con sobreuso
carecen de pruebas de ensayos controlados aleatorios de alta calidad. Esta
agudo, subagudo, crónico recurrente y crónico (Knight, 2008). El tratamiento
falta de evidencia de intervención conservadora fue la fuerza impulsora detrás
en este grupo consiste en intervenciones manuales para disminuir el dolor y
del desarrollo de nuestro nuevo paradigma. Entendemos que este es solo el
la modificación de la actividad para disminuir la carga a través del complejo
paso inicial de un proceso que debe incluir ensayos controlados para examinar
lumbopélvicocadera (Fricker, 1997; Verrall, Slavotinek, Fon, et al., 2007). Las
el efecto del tratamiento en subgrupos y la replicación de esos hallazgos en
intervenciones manuales incluyen movilización articular, manipulación, rango
estudios posteriores (Kamper, Maher, Hancock, Koes, Croft y Hay, 2010).
de movimiento pasivo (ROM) y técnicas de tejidos blandos. Incluimos
Creemos que las personas que padecen síntomas consistentes con nuestra
intervenciones manuales en esta fase citando evidencia de una mejor
definición operativa de PA pueden clasificarse inicialmente en subgrupos
percepción de los síntomas después de su uso en otras regiones del cuerpo
según las características clínicas. Para los pacientes que se ajustan a nuestra
(Childs et al., 2008; Hoeksma et al., 2004; Lewis, Khan, Souvlis y Sterling,
definición de PA, la figura 2 está diseñada para ayudar en la asignación de
2010; Nielsen, Mortensen, Sorensen, Simonsen, & GravenNielsen, 2009;
pacientes a una categoría de tratamiento específica y permitir que los
ToroVelasco, ArroyoMorales, FernandezdeLasPenas, Cleland, & Barrero
proveedores de tratamiento aborden las deficiencias de un subgrupo de
Hernandez, 2009). Bialosky, Bishop, Price, Robinson y George (2009) citaron
pacientes más homogéneo.
varios estudios que sugieren un posible mecanismo de acción de la terapia
manual sobre el dolor musculoesquelético mediado tanto por el sistema
nervioso central como por el periférico. Una intervención intrigante para la PA
que se ha estudiado en otras diez dinopatías es el parche de trinitrato de
glicerilo. Recordemos que dentro de nuestra definición de AP recae la
tendinopatía del grupo aductor o del grupo abdominal. Aunque no existe
ninguna investigación que apoye el uso de trinitrato de glicerilo aplicado
dérmicamente en pacientes con PA, existe evidencia de un efecto analgésico
en las tendinopatías del manguito rotador (Berrazueta et al., 1996; Paoloni,
Appleyard, Nelson y Murrell, 2005) y extensores comunes del codo (Paoloni,
Appleyard, Nelson y Murrell, 2003) con hallazgos mixtos en el tendón de
Figura 2. Clasificación por subgrupos (Estadio 1). Si, en el transcurso de 6 a 8 semanas, el Aquiles (Kane, Ismail y Calder, 2008; Paoloni, Appleyard, Nelson y Murrell,
tratamiento conservador no mejora, particularmente si el paciente es un atleta de élite, se
2004). Por el contrario, existen grandes dudas sobre la eficacia de
deben analizar otras opciones de tratamiento (Anderson, Strickland y Warren, 2001). Si se
observa progreso, entonces se debe continuar el tratamiento conservador siguiendo las
Etapas 2 y 3 de nuestra secuencia de intervención propuesta.
modalidades sobre el dolor, por lo que no podemos recomendar su uso sin aumentar el dolor. La justificación de la clasificación de Fuerza y Estabilidad
(French, Cameron, Walker, Reggars, & Esterman, 2006; Kroeling et al., 2009; se basa en la evidencia derivada de estudios que han incorporado con éxito
Rutjes et al., 2009; YousefiNooraie et al., 2008). Los objetivos de esta etapa tratamientos basados en la fuerza en poblaciones de individuos que sufren
son disminuir el dolor y la discapacidad lo más rápido posible para que el de deficiencias relacionadas con las patologías capturadas por nuestra
paciente pueda pasar a una de las otras clasificaciones (Movimiento, Fuerza definición de AP (Holmich et al., 1999; Tyler et al., 2002; Weir et al., 2011). El
y Estabilidad) y, de manera conveniente, a la segunda etapa (regional) del motivo de la incorporación de un programa de estabilidad es la teoría de que
tratamiento. el anillo pélvico es fundamental para transferir la carga de la región lumbosacra
a la cadera y la disfunción aquí puede crear molestias (Mens et al., 2006).
6.2. Etapa 1 e intervención local
Además, la resonancia magnética ha demostrado inestabilidad púbica en un
6.2.1. Grupo de pequeño subgrupo de atletas con osteítis púbica (Zoga et al., 2008). La
movimiento La clasificación de movimiento o movilidad incluye pacientes inestabilidad en este estudio se definió en el sentido de rotura/defecto/
que tienen movilidad articular limitada, rango de movimiento (ROM) limitado desprendimiento muscular del hueso púbico.
o una combinación de ambos. La categoría ROM incluye intervenciones Fuerza y Estabilidad es un grupo combinado ya que actualmente no hay
diseñadas para restaurar el movimiento completo y sin dolor del complejo de suficiente evidencia para apoyar la inestabilidad por sí sola como una causa o
la cadera y para garantizar la capacidad del paciente para realizar actividades efecto importante de AP.
de intensidad baja a moderada sin molestias (Fritz & George, 2000). La La finalización exitosa de la Etapa 1 está indicada por el paciente que
evidencia respalda que en pacientes con AP, la disminución de los movimientos logra una fuerza en los aductores sin dolor de al menos el 80% de la de los
de la cadera incluye principalmente la rotación interna de la cadera, la rotación abductores (Tyler et al., 2002). Si bien las pruebas de fuerza de la pierna no
externa y/o el rango de movimiento de abducción. La restauración del ROM dominante pueden ser menos fuertes que las de la dominante, algunas
es importante ya que los atletas con un ROM de cadera limitado pueden tener investigaciones sugieren que las proporciones de fuerza entre los aductores y
un mayor riesgo de PA (Verrall, Hamilton, et al., 2005; Verrall, Slavotinek, los abductores no deberían diferir mucho entre las piernas ( Thorborg, Serner,
Barnes, et al., 2007). Además, varios autores sugieren una relación entre el Petersen, Madsen, Magnusson y Holmich, 2011).
En cuanto al fortalecimiento, Holmich et al. (1999), en un ensayo controlado
ROM de cadera limitado y el dolor inguinal prolongado (Fricker, 1997; Wollin & Lovell, 2006).
Con el deterioro obvio del ROM de cadera limitado, el pensamiento natural aleatorizado, demostraron que las personas jóvenes y activas con dolor en el
sería un ROM pasivo o estiramiento para mejorar el ROM. Tanto el ROM aductor de la cadera que no podían participar en deportes se beneficiaron del
pasivo como el estiramiento como una parte temprana de un programa de entrenamiento activo supervisado. La frecuencia de entrenamiento fue tres
recuperación y como parte de un programa de prevención de lesiones han veces por semana durante 90 min e incluyó grupos de dos a cuatro pacientes
sido sugeridos en pacientes con AP (Fricker, 1997; Nicholas & Tyler, 2002; supervisados por un fisioterapeuta. Los ejercicios se dividieron en dos
Tyler et al., 2002). Sin embargo, evidencia más sólida de un ensayo módulos, un conjunto de ejercicios para las dos primeras semanas y el
controlado aleatorizado sugiere que un programa de ejercicio activo puede segundo a realizar desde la semana tres hasta el alta. Los ejercicios se
mejorar el rango de movimiento de abducción sin estirar específicamente los dirigieron a los aductores de la cadera, los abductores de la cadera, los
aductores (Holmich et al., 1999). No hay suficiente evidencia para descartar músculos abdominales, los extensores de la espalda, el equilibrio y la
por completo el estiramiento pasivo y el ROM, ya que parecen mejorar el ROM coordinación. El setenta y nueve por ciento de los participantes volvieron al
en la extremidad inferior (Moller, Oberg y Gillquist, 1985; WiktorssonMoller, deporte en un promedio de 18,5 semanas. Otros han utilizado este programa
Oberg, Ekstrand y Gillquist, 1983), pero el estiramiento activo parece mejorar. original como marco para su exitosa intervención de ejercicios (Holmich,
tienen mayor beneficio (Holmich et al., 1999). Teniendo estos hechos en Larsen, Krogsgaard y Gluud, 2010; Larson y Lohnes, 2002; Tyler et al., 2002).
mente, hemos recomendado un grupo de ejercicios que pueden restaurar el Los ejercicios dirigidos a los aductores de atletas con proporciones de fuerza
ROM de la cadera (Tabla 5) con el entendimiento de que los ejercicios entre aductor y abductor de menos del 80% pueden ser un medio efectivo
específicos son una combinación de los niveles de evidencia 1, 2 y 3 de SORT. para disminuir la incidencia de distensiones en la ingle (Maffey & Emery, 2007;
Tyler et al., 2002).
Aunque la inestabilidad pélvica ha sido una condición descrita y tratada
6.3. Etapa 1 e intervención local (Depledge, McNair, KealSmith, & Williams, 2005; Hun gerford, Gilleard, &
Lee, 2004; Richardson, Snijders, Hides, Damen, Pas, & Storm, 2002; Williams
6.3.1. Grupo de fuerza y estabilidad La et al., 2000), no pudimos encontrar ninguna intervención conservadora directa
tercera categoría, Fuerza y Estabilidad, está diseñada para mejorar de centrada en la estabilidad en atletas con PA. La activación retardada del
forma segura la fuerza en los músculos que rodean la cadera y la pelvis. transverso abdominal y los oblicuos es un problema común en pacientes con
inestabilidad o lesiones pélvicas y generalmente se aborda mediante un
programa que promueve el fortalecimiento pélvico y la estabilidad central
Tabla 5 (Cowan et al., 2004; Hodges & Richardson, 1997; Jansen, Mens, Backx,
Programa sugerido para restaurar el ROM de cadera en pacientes con PA. Kolfschoten y Stam, 2008; Stevens, Vleeming, Bouche, Mahieu, Vanderstraeten
Ejercicios
y Danneels, 2007). Además, algunos autores han propuesto que el
entrenamiento del transverso abdominal y los oblicuos, así como otros
Abducción y aducción de costado*
músculos que actúan para estabilizar la pelvis, pueden mejorar la fuerza de la
Ejercicio de coordinación de una pierna Flexión y extensión de la rodilla y cadera y disminuir la incomodidad (Cowan et al., 2004; Mens et al., 2006).
Balanceo de brazos al mismo ritmo (imitar el esquí de fondo sobre una pierna)*, **
Patinaje sobre tabla deslizante* Por lo tanto, recomendamos un programa (Tabla 6), que consiste en el
Aducción y abducción sentada** fortalecimiento de los aductores de la cadera, el recto abdominal, los oblicuos
Estiramiento del iliopsoas** abdominales y el transverso del abdomen, ya que cada uno de estos grupos
Estocadas unilateralesþ
musculares se ha implicado en la AP.
sentadilla sumo
Estocada lateralþ
A medida que el paciente muestre signos de mejora en la fuerza y la
Inclinación pélvica de rodillasþ estabilidad, generalmente al comparar las proporciones de fuerza del lado
ROM interna y externa pasiva afectado con el no afectado y de los abductores de cadera ipsilaterales con
Supino, pies juntos, alas de mariposa (ROM activo) los aductores, el paciente debe progresar a un programa más regional, Etapa
*Holmich et al. (1999), **Holmich et al. (2010), þTyler et al. (2002). 2 de nuestro paradigma.
Tabla 6
6.5. Etapa 3 e intervenciones globales
Programa sugerido para restaurar el movimiento local, la fuerza y la estabilidad en pacientes con PA.
El médico debe considerar cuidadosamente varias variables al rehabilitar
Ejercicios
al atleta con AP en la Etapa 3, donde el enfoque no solo está en el regreso al
Demostración de estabilización adecuada en decúbito supino con caída de rodilla doblada deporte sino también en el logro del nivel previo de rendimiento. Las variables
Rotación activa interna/externa de cadera en posición sentada
a considerar incluyen los hallazgos de la reexaminación del paciente, su
Elevación activa de pierna recta con refuerzo abdominal tolerancia a la progresión, el deporte en el que participa el atleta y los requisitos
Aducción de cadera en plancha lateral de posición dentro de ese deporte. Recuerde que es probable que la mayoría
Acurrucarse
de los atletas que sufren síntomas de AP practiquen deportes que involucran
Crujido
curl inverso
principalmente carreras de velocidad y cortes. La garantía adecuada de estar
Flexión de cadera con cable de pie listo para volver a su deporte no es una ciencia exacta. Los PPM descritos
Aducción de cadera con cable de pie anteriormente, el MAT, la prueba de equilibrio Y y la batería de lúpulo, pueden
abdominales completos
proporcionar al médico algún medio de objetividad pero también un método
Posición de pike en theraball
de entrenamiento. Hay varios valores normativos para estas pruebas
Alcance de rodillas con controles deslizantes
publicados en otros lugares (Reiman & Manske, 2009).
Los ejercicios anteriores se recomiendan en base a nuestra experiencia clínica y el trabajo de Escamilla, Babb, et al. (2006),
Escamilla, McTaggart, et al. (2006).
Además, la potencia anaeróbica de las extremidades inferiores y de todo
el cuerpo (Arnold, Brown, Micheli y Coker, 1980; Baker y Newton, 2008; Davis,
6.4. Etapa 2 e intervenciones regionales
Barnette, Kiger, Mirasola y Young, 2004; Farlinger, Kruisselbrink y Fowles,
2007; Montgomery , 1988; Sawyer, Ostarello, Suess y Dempsey, 2002),
Después de abordar las principales molestias en la región local primaria
múltiples cambios de dirección (Baker y Newton, 2008) e integración adecuada
de la ingle y la pelvis, abogamos por un enfoque de intervención más regional.
de la relación entre trabajo y descanso (Iosia y Bishop, 2008; Rhea, Hunter y
Existe amplia evidencia de la intrincada relación entre los movimientos de la
Hunter, 2006; Stolen, Chamari, Castagna y Wisloff, 2005) son todos
región lumbar, el sacro, la pelvis y la cadera y que la proporción de estos
componentes de un programa diseñado adecuadamente para el atleta con
movimientos cambia en presencia de dolor (Esola, McClure, Fitzgerald, &
AP que intenta regresar a su deporte. La Tabla 8 proporciona una muestra de
Siegler, 1996; Shum, Crosbie, & Lee, 2005, 2007).
ejercicios y pruebas que proporcionarán los componentes necesarios. Un área
Quizás lo más importante de este artículo es que esta proporción alterada
que requiere una mayor discusión es la relación entre el trabajo y el descanso,
también se encontró con los movimientos de las extremidades en atletas que
ya que la tendinopatía es un factor importante que contribuye a la AP. Diseñar
practicaban deportes que implicaban cortar junto con la rotación de la cadera
una proporción adecuada de trabajo a descanso para el atleta en rehabilitación
y el tronco (Scholtes, Gombatto y Van Dillen, 2009). Además, existe evidencia
con AP es importante no solo para replicar más fielmente las demandas del
de que las fuerzas aplicadas distalmente en la cadena cinética durante la
deporte en particular (Rhea et al., 2006; Stolen et al., 2005), sino también para
carrera pueden causar dolor proximal (Schache, Bennell, Blanch y Wrigley,
evitar la carga excesiva de el tejido involucrado. Se ha demostrado que la
1999). Esta visión del cuerpo como regiones interconectadas, tal vez sostenida carga es tanto anabólica como catabólica para los tendones (Benjamin, 2002).
por profesionales holísticos durante décadas, se denominó recientemente
El almacenamiento y la liberación repetitivos de energía, así como la
“interdependencia regional” (Wainner, Whitman, Cleland y Flynn, 2007). Si
compresión excesiva parecen ser factores clave en la aparición de la
bien no ha habido estudios que hayan examinado la intervención regional
tendinopatía. La cantidad de carga (volumen, intensidad, frecuencia) necesaria
específicamente en pacientes con PA, creemos que una parte integral de la
para inducir la patología no está clara; sin embargo, es importante proporcionar
rehabilitación de pacientes con PA es la progresión del tratamiento local a las
suficiente tiempo entre las cargas para permitir la respuesta del tendón (Cook
intervenciones regionales. Un punto que vale la pena reiterar es que, aunque
& Purdam, 2009). Por lo tanto, el volumen (horas) y la frecuencia (sesiones
hemos esbozado la progresión de las intervenciones locales a las regionales,
por día o semana) de carga intensa pueden ser críticos en la capacidad de los
clínicamente, estas intervenciones operan en paralelo. Las intervenciones
tendones tanto normales como patológicos para tolerar la carga ( Langberg,
regionales en pacientes con PA pueden dirigirse a los grupos musculares
Skovgaard, Asp y Kjaer, 2000).
restantes de la cadera que aún no se han abordado con intervención local
(abductores y extensores), la columna lumbar y las extremidades inferiores.
Una muestra de los ejercicios sugeridos se puede encontrar en la Tabla 7. Tabla 8
Programa sugerido para restaurar la función relacionada con el deporte en pacientes con PA.
Ejercicios
Tabla 7
Programa sugerido para restaurar la fuerza y estabilidad regional en pacientes con PA. Ejercicios anaeróbicos de cuerpo completo
Lanzamientos de balón medicinal (por encima de la cabeza hacia delante y hacia atrás; lanzamientos laterales)
Ejercicios
Ejercicios pliométricos de caja repetitiva
Refuerzo o retracción de abdominales con extensión de cadera en cuadrúpedo
Ejercicios de capacidad anaeróbica
Rotación interna/externa de cadera con resistencia en posición sentada Yoeyo/prueba de pitido
Sentadillas con peso corporal con banda de resistencia alrededor de las rodillas Ejercicios de línea de carrera/patinaje
Peso muerto con una sola pierna Ejercicios deportivos específicos con énfasis en la potencia anaeróbica de todo el cuerpo
Sentadilla con una sola pierna Ejercicios de carrera con balón de aceleración/desaceleración (fútbol/rugby/fútbol)
Press de pecho con una sola pierna Ejercicios de aceleración/desaceleración de patinaje con disco (hockey)
Remo con una sola pierna Ejercicios deportivos específicos con énfasis en la velocidad y la rapidez.
Extensión de cadera con cable de pie Progresión de ejercicios de forma (caminatas/saltos A y B) a sprints de distancias relacionadas con el
Abducción de cadera con cable de pie deporte
Tabla de deslizamiento Ejercicios deportivos específicos con énfasis en cambios de dirección/agilidad
Cortes y elevaciones diagonales de cable Ejercicios de cono con objetos relacionados con el deporte (pelota de fútbol, disco de hockey, fútbol)
Sentadilla frontal Ejercicios de slalom con objeto relacionado con el deporte
Extensiones lumbares de silla romana Ejercicios de cambio de dirección con indicaciones visuales con objetos relacionados con el deporte
Ejercicios pliométricos a 2 patas Ejercicios de cambio de dirección con indicaciones audibles con objetos relacionados con el deporte
1 pierna pliométrica Ejercicios deportivos específicos con énfasis en la capacidad anaeróbica
Ejercicios específicos de posición realizados en el trabajo apropiado: índices de descanso
Los ejercicios anteriores se recomiendan en base a nuestra experiencia clínica y el trabajo de Distefano, Blackburn,
Marshall y Padua (2009). Los ejercicios anteriores se recomiendan en base a nuestra experiencia clínica.
7. Resumen Akita, K., Niga, S., Yamato, Y., Muneta, T. y Sato, T. (1999). Base anatómica del dolor inguinal crónico
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proceso de diagnóstico debe implicar, en primer lugar, descartar áreas relacionadas
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como contribuyentes. El primer grupo de patologías a descartar en pacientes con PA Suplemento), 5Se16S.
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facilitarían el regreso al deporte. Esperamos que la introducción de este paradigma
Berger, JR y Fannin, M. (2002). La “sábana” Babinski. revista médica del sur,
permita un estudio más claro de los pacientes con PA que serán ubicados en grupos 95(10), 1178e1179.
más pequeños y homogéneos. Además, esperamos que, al igual que con otros Berrazueta, JR, Losada, A., Poveda, J., Ochoteco, A., Riestra, A., Salas, E., et al. (1996).
Tratamiento exitoso del síndrome de hombro doloroso por tendinitis del supraespinoso con
grupos heterogéneos basados en patologías (por ejemplo, dolor lumbar y dolor de
nitroglicerina transdérmica. Un estudio doble ciego. Dolor, 66(1), 63e67.
cuello), la investigación de la atención conservadora en pacientes con PA identifique Bialosky, JE, Bishop, MD, Price, DD, Robinson, ME y George, SZ (2009). Los mecanismos de la terapia
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2013 - E. Hegedus - Propuesta de Evaluación y Tratamiento en Pubalgia Del Atleta PDF

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