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(DATO OBLIGATORIO)
Yo ____Eva María
Luisa_____________________________________________________________, identificado con
DNI N.° ___46431566_____________, domiciliado en ____________av San Martín
286_____________________________ _________________________Distrito______pueblo
libre________________Provincia________lima____________, con Casilla Electrónica del JNE N.°
_________________.
__________________
FIRMA
Correo electrónico:
___________juliorajinmuro@gmail.com_________________________________________
____
Celular N.°: ________933591201______________
Declaro bajo juramento que la información y documentación adjunta se ajusta a la verdad, caso contrario me someto a
las responsabilidades y penalidades establecidas en el TUO de la Ley 27444 y el código penal, quedando el Jurado
Nacional de Elecciones facultado para declarar la nulidad de los actos administrativos que se generen.