Fracturas y Tratamiento

Fracturas y tratamiento
1 de las fracturas
TERMINOLOGÍA TRAUMATOLÓGICA
Tipos y modalidades de fractura

Una fractura es una interrupción de la continui
dad de un hueso. La palabra «fractura» cubre
un espectro amplio de lesiones posibles, desde
una fractura femoral multifragmentaria abierta
hasta una fractura metatarsiana de estrés no
desplazada. Las fracturas se describen por varias
características:
 Etiología: la causa de la fractura.
 Morfología: el tipo de fractura.
 Gravedad: grado de conminución, o afectación
de partes blandas o de una articulación.
 Localización: región del hueso afectada.
 Desplazamiento: posición de los fragmentos
óseos entre sí. Fig. 1.1 Fractura patológica. Esta radiografía
muestra numerosas lesiones líticas en la región
Etiología subtrocantérea de ambos fémures. En el fémur
Fracturas traumáticas izquierdo hay una fractura patológica.
Estas lesiones están causadas por un traumatis
mo directo o indirecto. Son la consecuencia de
una fuerza anormal aplicada a un hueso normal.
Fracturas patológicas (fig. 1.1)

Estas fracturas se producen en un hueso anóma
lo o alterado y con frecuencia están causadas por
un traumatismo o por una energía relativamente
escasa. Son la consecuencia de una fuerza nor
mal aplicada a un hueso anormal. La alteración
ósea puede estar localizada en una región de un
hueso (p. ej., un tumor) o puede ser generalizada
(p. ej., osteoporosis u osteomalacia).
Fracturas por insuficiencia (fig. 1.2) Fig. 1.2 Hueso normal y hueso osteoporótico.
Este es el tipo de fractura patológica más fre De Sproat C, Burke G, McGurk M: Essential
cuente, pero muchas veces se consideran por Human Disease for Dentists (Churchill
separado debido a su prevalencia. La causa más Livingstone 2006), con autorización.
frecuente es la osteoporosis, una osteopatía
progresiva caracterizada por un descenso de la
densidad mineral ósea (DMO) y por un deterioro es un debilitamiento óseo causado por una
de la microarquitectura ósea. Las localizaciones mineralización defectuosa de la matriz. La causa
más frecuentes de las fracturas osteoporóticas más frecuente es la deficiencia de vitamina D,
son la cadera, la muñeca, el húmero proximal y relacionada a menudo con alcoholismo o ne
las vértebras. Por el contrario, la osteomalacia fropatía.
© 2017. Elsevier España,

Descargado para Ricardo Criales Zopoaragon (rcriales@unbosque.edu.co) S.L.U.
en Universidad ElReservados todos los derechos
Bosque de ClinicalKey.es por Elsevier en
agosto 17, 2019. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2019. Elsevier Inc. Todos
los derechos reservados.
Terminología traumatológica 3
Fracturas por fatiga (o de estrés) transferencia de mayor energía provoca un número

(fig. 1.3) más elevado de fragmentos. El fragmento en ala
Estas fracturas están causadas por la aplicación de mariposa o en cuña se produce en el lado de
cíclica de fuerzas normales a un hueso normal tensión del hueso. Si la energía aplicada es más
con una frecuencia excesiva. Se producen con alta produce una fractura multifragmentaria (o «con
frecuencia después de un cambio en el grado minuta»). En una fractura segmentaria (o «doble»)
o en la intensidad de la actividad. Los ejemplos hay un segmento óseo completamente separado.
más característicos son la fractura del segundo
metatarsiano en los soldados (la «fractura de la Fracturas espiroideas (fig. 1.5)
marcha») y en corredores de larga distancia princi Están causadas por fuerzas rotacionales indirec
piantes. La fractura es por lo general una fractura tas. El mecanismo de lesión es con frecuencia un
lineal e incompleta. Puede ser muy poco llama giro simple y una caída, o un accidente deportivo,
tiva al principio y es posible que solo se aprecie por lo general en la tibia, el húmero o los dedos
después de la formación del callo de fractura o de la mano. Las fracturas espiroideas pueden
mediante resonancia magnética (RM) o gamma tener fragmentos en ala de mariposa o conminu
grafía ósea. Una fractura sin ningún grado de des ción si la energía de transferencia es más alta.
plazamiento se denomina en ocasiones fisura.
Fracturas por avulsión (fig. 1.6)
Morfología Estas fracturas están causadas por la tracción
Fracturas transversas y oblicuas de un ligamento, un tendón o una inserción cap
(fig. 1.4) sular. Pueden estar causadas por una contracción
Estas fracturas están causadas por una fuerza muscular brusca (p. ej., una avulsión de la espina
de flexión provocada por un golpe directo, por un ilíaca anteroinferior causada por el recto femoral
objeto en movimiento o por el choque de un hueso al chutar un balón; v. fig. 15.14), un movimiento
contra un objeto resistente (como el suelo). La articular violento (p. ej., avulsión de la inserción
del peroneo corto durante una inversión del tobi
llo) o por una luxación articular momentánea
(p. ej., luxación de la articulación de un dedo de
la mano).
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Fig. 1.3 Fractura de estrés del segundo Fig. 1.4 Fracturas oblicua, en ala de mariposa
metatarsiano. y segmentaria.
Descargado para Ricardo Criales Zopoaragon (rcriales@unbosque.edu.co) en Universidad El Bosque de ClinicalKey.es por Elsevier en
4 Capítulo 1: Fracturas y tratamiento de las fracturas
Fig. 1.7 Fractura por impactación.
Fig. 1.5 Fracturas espiroideas simple

y multifragmentaria.
Fig. 1.8 Fracturas en rodete y en tallo verde.
variante frecuente es la fractura vertebral en

cuña por compresión.
Fracturas infantiles (fig. 1.8)

Estas fracturas se producen en los huesos
inmaduros de los niños, que son bastante más
Fig. 1.6 Fractura por avulsión.
flexibles que los huesos del adulto. La fractura
en rodete se produce cuando una fuerza aplicada
hace que el lado de compresión de un hueso
se colapse. Estas lesiones son completamente
Fracturas por impactación (fig. 1.7) estables. La fractura en tallo verde se produce
Estas fracturas se producen cuando el hueso si también fracasa el lado de tensión de la
falla por compresión. Esto sucede con frecuen fractura, lo que provoca una rotura del periostio
cia en una articulación (p. ej., la meseta tibial y una interrupción de la cortical en el lado de
por una tensión excesiva en valgo en la rodilla), tensión. La reducción de estas fracturas puede
en el cuello humeral o femoral (p. ej., fracturas ser difícil. Otra variante, la incurvación plástica,
impactadas en valgo; v. fig. 17.9) o en el cal puede provocar la deformación del hueso sin
cáneo (después de una caída de altura). Una ninguna otra anomalía, con frecuencia en un
hueso del antebrazo cuando se ha fracturado Luxación (fig. 1.11)

el otro hueso. Las lesiones fisarias merecen La articulación está luxada cuando se produce
una consideración especial y se describen en una pérdida completa de congruencia entre
la página 553. las superficies articulares. Esta lesión es más
frecuente en el hombro y en la rótula. Se dice
Gravedad que una articulación está subluxada cuando
Fracturas abiertas (v. fig. 3.1) se pierde la congruencia pero ambas super
Estas lesiones merecen una consideración espe ficies ar ticulares mantienen contacto. Una
cial por el alto riesgo de infección. Las fracturas subluxación transitoria durante el movimiento
abiertas se denominan a menudo fracturas com- puede causar dolor repentino y la sensación
plicadas. La fractura se denomina complicada de que algo «se sale de su sitio», pero a
si está dañada una estructura adyacente. El menudo se reduce de manera espontánea y la
compromiso vasculonervioso es especialmente articulación está reducida en el momento de
importante y en muchos pacientes es necesario la exploración.
un tratamiento urgente. La clasificación y el tra
tamiento de las fracturas abiertas y complicadas
se describen en el capítulo 3.
Fracturas intraarticulares (fig. 1.9)

Una fractura que afecta a una superficie articular
tiene una importancia especial, porque la incon
gruencia articular después de la consolidación
predispone a artrosis postraumática. Un des
plazamiento considerable es una indicación de
reducción y fijación quirúrgica.
Conminución (fig. 1.10)
La presencia de fragmentos múltiples indica
una lesión de alta energía. Aumenta el riesgo
de lesión asociada y de complicaciones, como
la seudoartrosis.
Fig. 1.10 Conminución.

Fig. 1.9 Fractura intraarticular. Fig. 1.11 Luxación de hombro.

Fractura-luxación (fig. 1.12) articulación está relacionada con el grado de

Esta lesión compleja, que comprende una fractura rotura o de distensión del ligamento, y en muchos
y una luxación de la articulación adyacente, plan esguinces frecuentes se emplean sistemas de
tea con frecuencia dificultades de tratamiento. clasificación que describen el grado de inestabili
La probabilidad de una lesión vasculonerviosa dad presente (p. ej., ligamento lateral interno de
es más alta. Además, la reducción cerrada es a la rodilla; p. 431). Los traumatismos con inversión
menudo difícil y el intento puede aumentar el des del tobillo producen con frecuencia esguinces del
plazamiento. Son necesarias con frecuencia una ligamento lateral externo del tobillo.
reducción abierta y una estabilización de la frac
tura, y pueden ser necesarias de manera urgente Localización (fig. 1.14)
en presencia de compromiso vasculonervioso. Las regiones anatómicas del hueso con inma-
durez esquelética se describen en relación con
Esguince (fig. 1.13) la fisis (cartílago de crecimiento): epífisis (del
Un esguince es una rotura incompleta de un griego epi, «sobre») y metáfisis (del griego meta,
ligamento o de un tendón. La estabilidad de la «junto a»).
Fig. 1.12 Fractura-luxación. Fig. 1.13 Esguince.
Fig. 1.14 Localización de la fractura en niños y adultos.

Las personas que han alcanzado la madurez

esquelética no tienen fisis ni epífisis, y toda
la región del extremo del hueso se denomina
metáfisis. La metáfisis está formada por hueso
esponjoso, tiene corticales finas y contiene
cartílago articular en la superficie articular. Se
define como la región delimitada por un «caja
de Müller» cuadrada con los lados iguales a la
parte más ancha de la metáfisis. La diáfisis es
la región entre las metáfisis. Es tubular y tiene
corticales gruesas, y se divide en tercios por
motivos descriptivos. La unión entre la diáfisis
y la metáfisis se denomina a menudo «región
metafisodiafisaria» y desde un punto de vista bio
mecánico comprende una zona vulnerable en la
que el hueso cortical se adelgaza y la metáfisis
empieza a ensancharse.
Algunas fracturas tienen epónimos por el uso
prolongado y la costumbre. Algunos ejemplos
son la fractura de Colles en los 2,5 cm dis
tales del radio, que produce una deformidad
característica en «tenedor» con desplazamiento
e inclinación dorsal, la fractura-luxación de tobi
llo de Maisonneuve y la luxación de Lisfranc de
la articulación tarsometatarsiana. Estos térmi
Fig. 1.15 Planos anatómicos.
nos son bastante imprecisos, por no decir inco
rrectos. El nombre no corresponde en muchas
ocasiones al primer médico que describió dicha
lesión o a menudo describe algo completamente  Plano frontal (coronal) (cortes vistos desde
diferente. delante, como se vería si se hiciera una coro
nación).
Desplazamiento  Plano sagital (lateral) (cortes vistos desde
Una fractura completa pero que no se ha movi un lado, como se ve a un arquero; del latín:
do se denomina no desplazada o se dice que sagittarius).
está en posición anatómica. Del mismo modo,
la reducción de una fractura desplazada a una Desplazamiento en longitud (fig. 1.16)
posición perfecta se denomina reducción anató Las fracturas oblicuas y las espiroideas, y las
mica. Una fractura (o una reducción imperfecta) que presentan una conminución considerable,
casi anatómica se denomina mínimamente des se desplazan mediante acortamiento. Cuando

plazada. El desplazamiento de una fractura se los extremos fracturados del hueso no tienen
describe según: contacto y se han desplazado sobrepasando uno
al otro, se dice que la fractura está «cabalgada».
 Longitud: distracción/acortamiento.
El acortamiento de la fractura puede estar asocia
 Angulación: varo/valgo en el plano frontal do a acodamiento de los vasos sanguíneos adya
y flexión/extensión en el plano sagital. centes, lo que provoca un compromiso vascular.
 Rotación: rotación interna o externa. En el servicio de urgencias, estas fracturas deben
reducirse mediante manipulación o tracción. Una
 Traslación: movimiento anterior, posterior,
tracción excesiva puede provocar la deformidad
interno o externo.
contraria: distracción.
Una imagen o una deformidad se describe res
pecto a los tres planos anatómicos de referencia
Desplazamiento mediante angulación
(fig. 1.15):
(figs. 1.17, 1.18)
 Plano transversal (axial) (cortes a través del Se describe tomando como referencia el vértice
cuerpo). de la fractura. En el plano frontal, una fractura
Fig. 1.16 Desplazamiento en longitud: fractura

acortada y fractura cabalgada.
angulada con el vértice hacia la línea media se

denomina con angulación interna o en valgo. Una
fractura con el vértice en dirección externa tiene
angulación externa o en varo. En el plano sagital,
una fractura con el vértice en dirección posterior
se considera angulación posterior, con vértice
posterior, o en extensión o en recurvatum. Por
último, si el vértice apunta en dirección anterior,
la fractura tiene una angulación anterior, con
vértice anterior, o está en flexión o en antecur- Fig. 1.17 Desplazamiento de las fracturas
vatum. en varo y en valgo.
En la mano y en la muñeca es frecuente el uso

de otros términos. La cara posterior de la muñeca
se denomina dorsal y la cara anterior, volar. Una
fractura de Colles produce una deformidad por incluir la articulación situada proximal y la dis
abultamiento en la cara posterior de la muñeca, tal. Si no se corrige la deformidad rotacional,
y por eso, aunque la fractura tiene una angulación es frecuente que provoque discapacidad. En la
volar (anterior), se dice con frecuencia que tiene extremidad inferior, la deformidad rotacional
una inclinación dorsal (v. fig. 4.1). En el pie, la coloca el pie en posición inadecuada y en los
cara superior se denomina dorsal y la inferior, dedos de la mano puede impedir la función
plantar. normal de la misma.
Desplazamiento por rotación (fig. 1.19) Desplazamiento por traslación

La fractura puede presentar rotación interna o (fig. 1.20)
externa. La rotación se aprecia habitualmente La traslación se produce cuando las superficies
mejor en la exploración clínica que en las radio de la fractura se han desplazado en sentido late
grafías simples (o en la radioscopia). En las ral entre sí. El desplazamiento se describe según
radiografías, la rotación se aprecia con más la posición del fragmento distal. Por ejemplo, se
facilidad por el aspecto de los dos extremos dice que una fractura tiene traslación externa,
rotos del hueso y por este motivo las radio traslación posterior o traslación externa y pos
grafías de una fractura de un hueso largo deben terior.
Fig. 1.18 Desplazamiento de las fracturas en recurvatum/extensión o en antecurvatum/flexión.

Fig. 1.20 Desplazamiento en traslación.

Fig. 1.19 El desplazamiento en rotación
no suele ser evidente en las radiografías.
Esta radiografía no muestra la alineación
rotacional de la extremidad inferior.
Fig. 1.21 Sistema de clasificación AO.
Sistemas de clasificación diafisarias y metafisarias, que después se

adapta a las regiones anatómicas específicas.
Para describir los tipos de fracturas se utilizan
Esta clasificación utiliza un modelo común
numerosos sistemas de clasificación. Muchos
(fig. 1.21):
utilizan epónimos y son específicos de un tipo
concreto de fractura, y se describen en las sec  El primer número indica el hueso: 1, húmero;
ciones relacionadas con cada región a lo largo de 2, radio y cúbito; 3, fémur; 4, tibia y peroné.
este libro. El grupo suizo AO (Arbeitsgemeinschaft  El segundo número corresponde a la región
für Osteosynthesefragen o Association for the del hueso: 1, metáfisis proximal; 2, diáfisis;
Study of Internal Fixation [ASIF]) ha elaborado 3, metáfisis distal. El tobillo es una región
una clasificación completa de las fracturas que especial y se numera como 44.
se utiliza mucho y ha sido adoptada por otras
sociedades científicas como la OTA (Orthopaedic  La letra indica el tipo de fractura: A, B o C. En
Trauma Association). general, existe un orden creciente de gravedad
y complejidad, de manera que la letra A indica
las fracturas más simples con mejor pronós
Sistema de clasificación completo tico y la letra C las más complejas y difíciles
de la AO de tratar. La clasificación del tipo de fractura
Este sistema alfanumérico está estructurado es diferente para la metáfisis y la diáfisis.
y es previsible. Permite hacer una descripción
general de los principales tipos de fracturas
 Después hay tres grupos dentro de cada tipo

de fractura: 1, 2 y 3, con numeración en orden
creciente de complejidad.
 Luego hay tres subgrupos dentro de cada
grupo: se indican con un punto seguido de 1,
2 o 3.
Los códigos de tipo y de grupo son iguales para
la mayoría de las fracturas, fáciles de memori
zar y útiles en la práctica clínica habitual. Los
subgrupos tienen poca concordancia inter- e
intraobservador y se utilizan principalmente para
estudios de investigación.
Clasificación AO de las fracturas

diafisarias (fig. 1.22)
Los tres tipos de fracturas son:
 A: fracturas simples en dos fragmentos.
 B: fracturas en cuña, con cierto contacto entre
los dos fragmentos principales.
 C: fracturas multifragmentarias sin contacto
entre los fragmentos principales (recuerde C:
conminuta).
Dentro de cada tipo de fractura, los grupos
indican un grado creciente de complejidad,
de modo que 1 indica una fractura espiroidea
y 2 y 3, un grado creciente de conminución.
Las fracturas espiroideas, aunque suelen ser
bastante inestables, se gradúan más bajo
porque suelen consolidar con más rapidez
debido a que la superficie de la fractura es
más amplia.
Clasificación AO de las fracturas

metafisarias (fig. 1.23)
Los tres tipos de fracturas son:

 A: extraarticular.
 B: articular parcial.
 C: articular completa.
Esto indica una dificultad creciente de reducción y Fig. 1.22 Clasificación AO de las fracturas
fijación. Dentro de cada tipo hay varios grupos que diafisarias.
reflejan una complejidad creciente. En el tipo B
representan habitualmente distintos planos de
fractura sagitales y frontales, pero en ambos
extremos de la tibia los tipos B representan  C1 es metafisaria simple y articular simple.
diferentes grados de impactación. En el tipo C,
 C2 es metafisaria compleja y articular simple.
los grupos describen una conminución creciente
de los componentes metafisario y articular de  C3 es metafisaria compleja y articular com
la fractura. pleja.
interno de la rodilla en el paciente joven (por

tensión) o una fractura en la meseta tibial
externa en el anciano (por compresión) en
lugar de una fractura en la región interna
o una lesión del menisco interno.
 ¿Cuánta energía ha producido la lesión?
Un mecanismo de alta energía conlleva una
búsqueda meticulosa de otras lesiones.
 ¿Qué ha pasado desde el traumatismo?
 ¿El paciente ha podido apoyar en carga sobre
la extremidad inferior lesionada?
 ¿Han ido mejorando los síntomas o han empeo-
rado?
 ¿Hay alguna «señal de alerta»? Hay que pregun
tar por síntomas como dolor intenso, persis
tente y progresivo que empeora por la noche
asociado a sudoración, escalofríos, malestar
o pérdida de peso, que pueden indicar otros
trastornos, como infección o cáncer (v. cap. 6
y cap. 7, pág. 122).
Anamnesis médica y farmacológica

Una anamnesis completa debe identificar tras
tornos que pueden interferir en el tratamiento
quirúrgico, como diabetes o anticoagulación oral.
Anamnesis social
Hay que preguntar por la profesión, la dominancia
manual, el grado de independencia social, aficio
nes y deportes y, muy importante, el tabaquismo
Fig. 1.23 Clasificación AO de las fracturas y otras drogas.
metafisarias.
Exploración
Debe seguir los siguientes principios:
VALORACIÓN DE UNA FRACTURA
 Inspección.
Palpación.
Anamnesis 
Movilización.

En una fractura aislada en un paciente fisiológi
camente estable, lo primero es la anamnesis,  Exploración vasculonerviosa.
seguida de la exploración física y de las pruebas Se explora la región lesionada, incluyendo la
diagnósticas. En el paciente traumatizado ines articulación proximal y la distal.
table, el método es diferente y se describe en el
capítulo 2. Inspección
Se inspecciona la región lesionada antes de
Anamnesis del traumatismo palpar en busca de:
 ¿Cuál ha sido el mecanismo de lesión? Debería
haber un antecedente traumático concreto y  Tumefacción: localizada poco después del
la descripción precisa indicará a menudo el traumatismo, pero se hace más difusa con
tipo de lesión presente. Por ejemplo, un golpe rapidez.
en la cara externa de la rodilla produce un  Equimosis (contusión): es posible que no esté
momento (fuerza) en valgo que con frecuen presente al principio y aparezca en un plazo de
cia produce una lesión del ligamento lateral horas o días. La localización es importante:
Valoración de una fractura 13
hay que buscar marcas del cinturón de segu que explorar el dolor a la palpación y la defor
ridad después de un accidente de tráfico, o midad. Cuando hay dolor a la palpación sobre
equimosis en la planta del pie, que indican un hueso, se debe palpar al mismo nivel desde
una lesión estructural importante del retropié otra dirección para distinguir entre una lesión
o el mediopié. ósea (dolorosa a la palpación desde todas las
 Abrasión: puede estar acompañada de sucie direcciones, fig. 12.24A) y una lesión de partes
dad incrustada, que debe retirarse para evitar blandas suprayacentes (dolorosa a la palpación
una marca de tatuaje permanente. justo sobre la zona, fig. 1.24B). La deformidad
puede ser una prominencia ósea o un defecto en
 Laceración: lesión por desgarro de la piel causa el contorno de un hueso, un músculo o un tendón.
da por un objeto romo como una superficie dura.
 Heridas incisas: producidas por un objeto Movilización
cortante como un cuchillo o un cristal. Hay Se explora el grado de movilidad activa (realizada
que suponer que la herida ha llegado hasta el por el paciente) y de movilidad pasiva (realiza
hueso hasta que no se demuestre lo contrario. da por el explorador) en la articulación lesionada
 Deformidad: indica una lesión estructural. El y en la articulación proximal y distal a la lesión.
desplazamiento de la fractura en cualquier pla Una pérdida de movilidad activa puede estar
no puede causar tensión excesiva en la piel o provocada por inhibición por dolor, fractura ósea,
tracción de las estructuras vasculonerviosas, rotura o avulsión tendinosa o lesión neurológica.
y habitualmente debe reducirse (corregirse) En presencia de una fractura evidente, no es
de manera urgente. necesario realizar una exploración detallada del
arco de movilidad. En ausencia de antecedente
Palpación (fig. 1.24) traumático, el dolor intenso en una articulación
Se debe empezar a palpar a distancia de la zona que impide cualquier grado de movilidad activa o
lesionada, habitualmente para descartar lesiones pasiva debe hacer pensar en una artritis séptica.
en las articulaciones inmediatamente proximal
y distal, para que el paciente tenga confianza y Exploración vasculonerviosa
relaje la extremidad de manera gradual. Hay Es imprescindible. Se valora el color, la tempe
ratura y el retorno capilar de la extremidad. Se
determina la presencia y las características de
los pulsos distales a la lesión y se comparan
con los de la extremidad contraria. Se marca la
localización de los pulsos con una «X» para permi
tir la comparación más adelante. Se determina si
la inervación sensitiva y motora de la extremidad
está intacta y es normal (v. cap. 3).
Pruebas de imagen
Radiografía
Para realizar una valoración adecuada son nece
sarias radiografías de buena calidad. No deben
aceptarse imágenes de mala calidad. Se aplica
la regla de los doses:
 Dos proyecciones perpendiculares: son nece
sarias dos proyecciones perpendiculares
(normalmente una proyección anteroposte
rior [AP] y otra lateral) de la región lesionada
Fig. 1.24 Dolor a la palpación. A, El dolor a la (fig. 1.25).
palpación de origen óseo se produce al palpar  Dos articulaciones: en presencia de una
el hueso desde cualquier dirección. B, Por el fractura es necesario ver bien dos articulacio
contrario, el dolor a la palpación originado nes, la proximal y la distal, para determinar
en las partes blandas solo se produce al palpar la extensión y la alineación rotacional de la
localmente. fractura (v. fig. 1.19). En las lesiones simples
que afectan a una sola articulación, suele ser para realizar radiografías en tracción o en posi
suficiente con un par de radiografías perpen ción forzada.
diculares de dicha articulación; por ejemplo,
para una fractura radial distal. En presencia Ecografía
de fracturas articulares puede ser necesario Se utiliza generalmente para valorar la integridad
incluir en la radiografía otras articulaciones en de las partes blandas, como el tendón de Aquiles,
determinadas circunstancias; por ejemplo, si el tendón del cuádriceps y los tendones del
se sospecha una lesión de codo y de muñeca manguito de los rotadores. También es útil para
(v. Fracturas de Monteggia y Galeazzi, cap. 11). identificar derrames en articulaciones pequeñas.
 Dos momentos distintos: algunas fracturas,
como la fractura de escafoides, pueden ser Tomografía computarizada (TC)
indetectables en las radiografías realizadas el Permite ver las fracturas complejas en varios
día del traumatismo, pero pueden ser notorias planos y en reconstrucción tridimensional
10 días después, cuando se han reabsorbido (fig. 1.26).
los bordes de la fractura.
 Dos extremidades: en ocasiones es útil com Resonancia magnética (RM)
parar la extremidad sintomática con la asinto Su utilidad principal es la valoración de anomalías
mática; por ejemplo, cuando el paciente tiene intraarticulares y de partes blandas y la detección
una deformidad ósea congénita. En los niños, de algunas fracturas ocultas de escafoides y de
las dudas sobre la presencia de líneas fisarias cadera (fig. 1.27).
deben resolverse habitualmente consultando
un atlas radiográfico mejor que solicitando ra
Artrocentesis
diografías adicionales.
Es necesaria para valorar una articulación con
Algunas fracturas, como las de escafoides, cal dolor agudo. La artrocentesis se expone en el
cáneo u hombro, precisan una serie radiográfica capítulo 6.
específica, que se explicará en los capítulos
pertinentes. Las radiografías en tracción son
Análisis de sangre
radiografías simples que se realizan mientras
Son útiles para valorar la sospecha de infección
se aplica tracción en una zona distal a una
o de cáncer y a menudo son necesarios para
lesión compleja y permiten a menudo apreciar
una valoración del estado general de un paciente
mejor la configuración de la fractura. Las radio-
enfermo o antes de una intervención quirúrgica.
grafías en posición forzada se utilizan también
en ocasiones para determinar si una articula
ción es estable o inestable. Muchas veces es
necesario administrar sedación o anestesia
Fig. 1.26 Tomografía computarizada

Fig. 1.25 Radiografías perpendiculares del tridimensional (TC 3D) de una fractura tibial
tobillo. A, Proyección AP. B, Proyección lateral. proximal.
Principios de tratamiento de las fracturas 15
Reducción
La idoneidad de la posición de una fractura
depende de la localización de la fractura, del
grado de desplazamiento presente y de las
demandas funcionales del paciente. Los límites
de desplazamiento aceptables se exponen en los
capítulos dedicados a cada región. La reducción
de la fractura se consigue con métodos direc
tos (reducción abierta) o indirectos (reducción
cerrada).
Reducción directa
Esto implica exposición quirúrgica, visualización
de la fractura y reducción anatómica de los frag
mentos principales. Es necesaria por lo general
en las fracturas periarticulares en las que es
Fig. 1.27 Resonancia magnética (RM) de una muy importante la congruencia de la superficie
fractura del polo proximal del escafoides. articular. Habitualmente se asocia a compresión
y fijación rígida de los fragmentos para conseguir
una consolidación ósea primaria.
Reducción indirecta
PRINCIPIOS DE TRATAMIENTO Es una reducción cerrada (sin exposición qui
DE LAS FRACTURAS rúrgica de la fractura) y se realiza mediante
El tratamiento de cualquier fractura comprende tracción y manipulación, que puede ser una
tres preguntas principales: medida intraoperatoria provisional (como en el
enclavado femoral) o definitiva (como al utilizar
1. ¿Es aceptable la posición de la fractura o es un fijador externo). En el tratamiento de las frac
necesaria una reducción? turas periarticulares, la aplicación de tracción
2. ¿Es estable la fractura o precisa inmoviliza- a la región distal de una extremidad produce
ción? ligamentotaxis (reducción de la articulación por
3. ¿Cuándo puede empezar a mover y a utilizar la la tensión de los ligamentos circundantes). Esta
extremidad el paciente? reducción suele ser imperfecta: por ejemplo, en
la muñeca los ligamentos volares son más cortos
Pueden contestarse con este simple modelo: que los ligamentos dorsales y la fractura queda
Reducción-Inmovilización-Movilización con frecuencia con inclinación dorsal. Del mis
mo modo, algunos fragmentos de la superficie
Estos factores están muy relacionados entre
articular no tienen inserciones ligamentosas ni
sí: la técnica empleada para reducir la fractura
capsulares (denominados a menudo fragmentos

influye en cómo se va a inmovilizar (técnica de
die-punch) y no puede reducirse por completo de
fijación) y depende también de la importancia
esta manera.
y de la dificultad previsibles de la movilización
durante la rehabilitación consiguiente. Compa
remos una fractura de Colles con una fractura
tibial distal articular (pilón). La primera puede
Inmovilización
tratarse a menudo mediante reducción cerrada, La manera de inmovilizar una fractura depende
inmovilización con yeso durante 4-6 semanas de su grado de estabilidad. La estabilidad es una
y rehabilitación con relativa sencillez y rapidez. variable continua pero a menudo se describe
Por el contrario, la fractura del pilón solo pue como una variable binaria.
de alinearse mediante reducción abierta, debe
inmovilizarse con estabilidad absoluta durante la Fracturas estables
consolidación para conseguir una alineación y una Las fracturas estables no se desplazan por efecto
congruencia articular óptimas, y la rehabilitación de las fuerzas fisiológicas. Esto se debe a la con
debe ser lenta con restricción prolongada del figuración de la fractura (p. ej., fractura impactada
apoyo en carga. o fractura en rodete) o a la anatomía regional
(p. ej., fractura unimaleolar de tobillo). Estas Movilización

fracturas precisan soporte solo para comodidad
La secuencia temporal de la rehabilitación debe
del paciente y habitualmente el mejor tratamiento
mantener un equilibrio entre proteger la reducción
es una férula desmontable (ortesis), que puede
de la fractura mediante inmovilización prolongada
fijarse con velcro. Esto permite al paciente modi
y restricción del apoyo en carga y evitar la rigidez
ficar la férula para adaptarla al aumento inicial y
articular, la atrofia muscular y el deterioro funcio
a la resolución gradual de la tumefacción. Estas
nal mediante movilización temprana.
ortesis pueden quitarse también para bañarse
y permiten una «retirada» progresiva conforme
disminuye el dolor y se recupera la función. Las ESTRUCTURA ÓSEA
ortesis más utilizadas son las «botas de astronau Y CONSOLIDACIÓN
ta» para las fracturas estables del pie y el tobillo,
las muñequeras rígidas para las fracturas radiales DE LA FRACTURA
distales estables y los dedales de plástico para
las lesiones en el extremo de los dedos de la Anatomía ósea (fig. 1.28)
mano (v. fig. 4.27).
El hueso cortical está formado por osteonas.
En el centro de la osteona hay un canal haver
Fracturas inestables siano que contiene vasos sanguíneos. Alrededor
Las fracturas inestables se desplazan con la de este canal se dispone una serie de láminas o
carga y precisan estabilización para evitar el anillos concéntricos de matriz ósea, en los que
colapso. La estabilización de la fractura puede ser están inmersas las células óseas, los osteocitos.
ortopédica (con férula o yeso) o quirúrgica (con Las osteonas adyacentes se comunican median
distintos implantes, como placas, tornillos, clavos te canales denominados canales de Volkmann.
o fijadores externos). La elección del implante Las osteonas están muy agrupadas y se solapan
depende del tipo y de la localización de la frac formando hueso cortical de alta densidad. En la
tura, de si es necesaria una reducción y de si la diáfisis de un hueso largo hay un anillo de hueso
reducción ha sido directa o indirecta. El tipo de cortical que rodea un canal medular que contie
estabilización influye en el ambiente mecánico y ne una arteria nutriente central, médula ósea
en cómo consolida la fractura. y hueso esponjoso. En la metáfisis, la cortical
Fig. 1.28 Anatomía microscópica ósea.

Estructura ósea y consolidación de la fractura 17
es delgada y la arquitectura está formada por

trabéculas finas (del latín trabeculae, «haces») de
hueso reticular (v. fig. 1.2).
Cubriendo el exterior de la cortical hay una capa
de tejido conjuntivo especializado, el periostio,
que está muy vascularizado y (a diferencia del
hueso cortical) contiene receptores para el dolor.
Cubriendo el interior de la cortical hay una mem
brana parecida, el endostio. Tanto el periostio
como el endostio contienen células progenitoras
que, después de una fractura, se diferencian en
condroblastos y osteoblastos, que forman el callo.
Consolidación de la fractura
La manera de consolidar una fractura depende
del grado de movimiento presente entre los frag
mentos, descrito en la teoría de la deformación
de Perren. La deformación es la relación entre el
cambio de longitud y la longitud original. Cuando
la deformación del tejido en el foco de fractura es
mayor del 10%, se forma tejido de granulación;
entre el 2% y el 10% se forma tejido fibroso, y por
debajo del 2% es posible la formación de hueso.
Cuando hay cierto grado de movimiento en el
foco de fractura se produce una consolidación
ósea secundaria, con una transición gradual de
los tipos de tejido de flexible a rígido conforme
avanza la consolidación. Cuando no hay movi
miento (es decir, en la situación artificial que se
produce después de la fijación interna rígida), el
hueso consolida directamente con tejido óseo.
Consolidación ósea secundaria

(consolidación con callo) (fig. 1.29)
En la mayoría de las circunstancias existe movi
miento en el foco de fractura y el hueso consolida
mediante la formación de callo en cuatro fases: Fig. 1.29 Consolidación ósea secundaria.
1. Inflamación (semana 1): la fractura produce

un hematoma e inflamación local. Llegan neu (mediante condroblastos). Los extremos de la
trófilos, macrófagos y fibroblastos desde las fractura se hacen «adherentes» y disminuye
partes blandas circundantes y se forma tejido el movimiento. La fractura puede evitar el
de granulación. Hay eritema, calor, tumefac acortamiento pero no la angulación.
ción y dolor (la tétrada clásica: rubor, calor, 3. Callo duro (semanas 4-12): la formación de
tumor y dolor). Los extremos de la fractura son hueso (mediante osteoblastos) empieza en el
móviles y pueden rozar entre sí (crepitación), interior del callo blando donde la deformación
causando dolor. es mínima. El hueso puede formarse de dos
2. Callo blando (semanas 2-3): los extremos maneras: mediante osificación intramembrano
de la fractura se reabsorben y una fractura sa (que se produce bajo el periostio alejado del
no desplazada, como en la cintura del esca foco de fractura) y mediante osificación endo
foides, puede hacerse más evidente en la condral (a partir de un precursor de cartílago
radiografía. El tejido de granulación se sus en los extremos óseos fracturados). Esta for
tituye gradualmente por tejido conjuntivo mación avanza en dirección central a través del
fibroso (mediante fibroblastos) y por cartílago defecto creado por la fractura, disminuyendo de
manera gradual el movimiento y la deformación. resorción osteoclástica va seguida de una hilera

Se deposita calcio en la matriz y después se de osteoblastos, que depositan hueso laminar orga
hace visible el callo en las radiografías. La frac nizado para crear un sistema haversiano nuevo.
tura se vuelve rígida con este hueso reticular
y está soldada cuando no hay movimiento ni Valoración de la consolidación
crepitación en el foco de fractura. La fractura Aunque la consolidación ósea es uno de los fac
está consolidada cuando se ha reparado por tores principales del tratamiento de las fracturas,
completo con hueso uniendo ambos extremos muchas veces es difícil determinar si una fractura
del foco de fractura. ha consolidado o no. En general, se dice que una
4. Remodelación (meses a años): la sustitución por fractura está consolidada cuando han despare
arrastre reemplaza el hueso reticular por hueso cido los signos de una fractura de manera que:
laminar (v. fig. 1.28). Este es el mismo proceso  No hay dolor a la palpación local ni aumento
que ocurre durante el recambio óseo fisiológi de temperatura.
co, así como en la consolidación ósea primaria
 No hay movimiento anormal ni crepitación.
(v. más adelante). El hueso se deposita siguien
do la ley de Wolff: la densidad de hueso laminar  No hay dolor con la carga normal.
(y la resistencia) es mayor en la zona en la que  Las radiografías demuestran que la fractura
la carga es máxima. En los niños, el callo promi ha consolidado.
nente disminuye de volumen y las radiografías
Puede ser difícil determinar la consolidación radio
pueden mostrar el retorno a la normalidad. En
gráfica de una fractura. Como principio general,
los adultos este proceso no suele ser completo.
una vez que el trazo de fractura en tres de cuatro
Consolidación ósea primaria (fig. 1.30) corticales de un hueso largo ha desaparecido o
Si la fractura se reduce y se inmoviliza con una está puenteado por callo de fractura, se conside
rigidez absoluta después de la fijación interna y ra que la fractura ha consolidado. En la metáfisis,
la compresión de la fractura, el hueso consolida la presencia de trabéculas que unen ambos extre
directamente con tejido óseo mediante el mismo mos de la fractura o de una zona de aumento de
mecanismo por el que el hueso intacto o el hueso la densidad ósea indica consolidación.
reticular se remodelan a sí mismos. Los osteo
clastos forman una membrana especializada, el
CÓMO PRESENTAR
«borde ondulado», que se adhiere al hueso reticular
creando las lagunas de Howship. Se vierten enzi UNA RADIOGRAFÍA
mas osteolíticas en las lagunas y se resorbe hueso. Es importante estar preparado para describir una
Se forma un «cono de corte» en el que la línea de radiografía de manera clara y concisa. Los sistemas
de clasificación o los epónimos pueden definir una
fractura con rapidez, pero en muchas circunstan
cias es preferible una descripción metódica de las
características analizadas en los apartados previos.
Antes de describir la fractura, es fundamental
comprobar los datos de la radiografía:
 Proyección radiográfica.
 Nombre del paciente.
 Fecha de la radiografía.
 Madurez esquelética (si las láminas fisarias
están cerradas).
A continuación se describen las características
básicas de la fractura:
 Idoneidad y alineación.
 Calidad ósea y configuración de la fractura.
 Afectación articular.
 Partes blandas.
Los siguientes son ejemplos de fracturas frecuen
Descargado Consolidación
Fig. 1.30 para Ricardo Crialesósea primaria.
Zopoaragon tes y de
(rcriales@unbosque.edu.co) cómo describirlas.
en Universidad El Bosque de ClinicalKey.es por Elsevier en
Cómo presentar una radiografía 19
Descripción de una fractura radial distal

La figura 1.31 muestra una radiografía AP y
una radiografía lateral de la muñeca izquierda
del Sr. T. White, realizada el 1 de diciembre. Las
radiografías son de buena calidad. Se observa
una fractura transversa simple radial distal
izquierda. Tiene una inclinación dorsal de 20° y
acortamiento con ligera pérdida de altura radial.
La fractura es extraarticular y la tumefacción de
partes blandas es mínima (o: es una fractura
de Colles radial distal izquierda).
Fig. 1.31 Fractura radial distal.
Descripción de una fractura de tobillo

La figura 1.32 muestra las radiografías AP y lateral
del tobillo izquierdo del Sr. SP. Mackenzie, reali
zadas el 1 de diciembre. Se ve una fractura trans
versa peronea distal y una fractura oblicua del
maléolo interno de la tibia, con impactación del ter
cio interno del pilón tibial. Se aprecia una sublu
xación interna de la articulación del tobillo que ha
perdido la congruencia. Existe una tumefacción
moderada de partes blandas en los lados externo
e interno (o: se trata de una fractura por supina
ción-aducción desplazada del tobillo izquierdo).
Fig. 1.32 Fractura de tobillo 1.
Descripción de una fractura de cadera

La figura 1.33 es una radiografía AP de la pelvis
del Sr. T. White, realizada el 1 de diciembre. No
es adecuada porque no se ve por completo la
región proximal del fémur derecho. A pesar de
este inconveniente, se ve una fractura intracap
sular del cuello femoral con angulación en varo
e impactación. Se necesitan proyecciones AP
y lateral de la región proximal del fémur derecho,
y una proyección lateral del fémur izquierdo, para
completar la imagen.
Fig. 1.33 Fractura de cadera 1.
La figura 1.34 es una radiografía AP de la cadera

del Sr. SP. Mackenzie, realizada el 2 de diciem
bre. Muestra una fractura intertrocantérea con
acortamiento y angulación en varo.
Fig. 1.34 Fractura de cadera 2.

Fracturas y Tratamiento

Cargado por

Información del documento

Título original

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

Fracturas y Tratamiento

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

Fracturas y tratamiento

Tipos y modalidades de fractura

Fracturas patológicas (fig. 1.1)

© 2017. Elsevier España,

Fracturas por fatiga (o de estrés) transferencia de mayor energía provoca un número

Fig. 1.7 Fractura por impactación.

Fig. 1.5 Fracturas espiroideas simple

Fig. 1.8 Fracturas en rodete y en tallo verde.

variante frecuente es la fractura vertebral en

Fracturas infantiles (fig. 1.8)

hueso del antebrazo cuando se ha fracturado Luxación (fig. 1.11)

Fracturas intraarticulares (fig. 1.9)

Fig. 1.10 Conminución.

Fig. 1.9 Fractura intraarticular. Fig. 1.11 Luxación de hombro.

Fractura-luxación (fig. 1.12) articulación está relacionada con el grado de

Fig. 1.12 Fractura-luxación. Fig. 1.13 Esguince.

Fig. 1.14 Localización de la fractura en niños y adultos.

Las personas que han alcanzado la madurez

casi anatómica se denomina mínimamente des­ se desplazan mediante acortamiento. Cuando

Fig. 1.16 Desplazamiento en longitud: fractura

angulada con el vértice hacia la línea media se

En la mano y en la muñeca es frecuente el uso

Desplazamiento por rotación (fig. 1.19) Desplazamiento por traslación

Fig. 1.18 Desplazamiento de las fracturas en recurvatum/extensión o en antecurvatum/flexión.

Fig. 1.20 Desplazamiento en traslación.

Fig. 1.21 Sistema de clasificación AO.

Sistemas de clasificación diafisarias y metafisarias, que después se

 Después hay tres grupos dentro de cada tipo

Clasificación AO de las fracturas

Clasificación AO de las fracturas

Los tres tipos de fracturas son:

interno de la rodilla en el paciente joven (por

Anamnesis médica y farmacológica

Fig. 1.26 Tomografía computarizada

capsulares (denominados a menudo fragmentos

(p. ej., fractura unimaleolar de tobillo). Estas Movilización

Fig. 1.28 Anatomía microscópica ósea.

es delgada y la arquitectura está formada por

Consolidación ósea secundaria

1. Inflamación (semana 1): la fractura produce

manera gradual el movimiento y la deformación. resorción osteoclástica va seguida de una hilera

Descripción de una fractura radial distal

Fig. 1.31 Fractura radial distal.

Descripción de una fractura de tobillo

Descripción de una fractura de cadera

Fig. 1.33 Fractura de cadera 1.

La figura 1.34 es una radiografía AP de la cadera

Fig. 1.34 Fractura de cadera 2.

También podría gustarte

casi anatómica se denomina mínimamente des se desplazan mediante acortamiento. Cuando