ENSAYO

El dia 16 de diciembre del 2005 el Coordinador de la planta detecta una gota de

agua en el tapón de un tubo intercambiador el coordinador consulta con el
trabajador de mantenimiento quien afirma que no se puede hacer nada entre las
1:00 y 2:00, se realizan trabajos de radiación en la planta y se restringe el acceso
del personal.
El 18 de diciembre del 2005 a las 8:30 el interventor de los trabajos realizados al
intercambiador detectó el goteo constante del tapón por lo que llamó al
coordinador de arrancada para definir que hacer alrededor del escape. el
interventor y el coordinador decidieron aplicar un sellante y el interventor asumió la
tarea. El interventor se puso en contacto con el supervisor de la firma ejecutora de
los trabajos para corregir la anomalía y se dirigen al intercambiador. El supervisor
de la firma contratista ejecutora dijo al interventor que arreglaría el goteo
apretando el tapón, por lo que tramita un permiso de trabajo. El área de
operaciones emitió el permiso sin desplazarse alrededor del área, ni
observar la ubicación y valorar los riesgos de trabajo, el cual fue firmado por el
supervisor de la firma ejecutora. El supervisor de la firma contratista solicitó a un
subalterno que tomara una llave de tubo y lo acompañara hasta el intercambiador
para, en compañía del interventor, reapretar el tapón
El trabajador del contratista golpeó dos veces el tapón con la llave de
tubo. Inmediatamente se generó un incremento en el goteo. Aun así, ambos
se retiraron del área para recibir el almuerzo. Entre la 01:00 y las 02:00 del día,
otra empresa contratista realizó trabajos de radiación, por lo que se suspendieron
todos los trabajos en un área de 45 m a la redonda incluyendo el intercambiador
con el escape. Aproximadamente a las 02 :00 de la tarde, habilitaron el ingreso del
personal al área, luego otro trabajador de la firma contratista con mayor
experiencia fue enviado por el supervisor a reapretar el tapón que continuaba con
la fuga. Cuando llega al área a realizar el trabajo, ocurre la expulsión del
tapón del cuerpo del intercambiador, de inmediato el escape de solvente
obligó a la evacuación del área. Paralelo al área se desarrollaban diversas
labores, entre ellas la instalación de aislante térmico de tubería en una torre de
absorción. A 12 m de altura, 3 trabajadores se encontraban utilizando un equipo
de elevación de personas. La nube de solvente proveniente del escape del
intercambiador se desplazó hacia la torre donde se encontraba el equipo de
elevación y lo envolvió. El operador del elevador recibió la orden de evacuar, pero
antes, oprimió el interruptor para dar mando remoto a los trabajadores que se
encontraban en altura. En ese instante se generó la chispa que activó el
combustible y ocasionó la explosión.
LOS PROBLEMAS Y ERRORES QUE TUVIERON SON:
1. Falta de seguimiento y comunicación a la situación por parte del
Coordinador de puesta en marcha.
 2. Falta de conocimiento por parte del trabajador de la firma contratista al
momento de corregir el escape del intercambiador, ya que provoca
un incremento del goteo por haber realizado una mala práctica
golpeando el tapón.

3. No se siguió el sistema de permiso de trabajo porque el área de

operaciones no visitó el área para determinar los riesgos

4. El intercambiador continuó en funcionamiento a pesar del peligro y del

incumplimiento de las condiciones requeridas para opera

PARA DARLE SOLUCION SE DEBE:

1. Establecer un sistema de comunicación y seguimiento a los peligros que se

detectan.
2. Realizar inspecciones frecuentes a los equipos y la planificación de
mantenimiento preventivo.
3. Realizar simulacros para este tipo de eventos con el fin de contener las
situaciones de la emergencia
4. Controlar el cumplimiento de los procedimientos por parte de los
contratistas y del personal