TALLER 1 EL ACCIDENTE DE TRABAJO: UN FALLO GLOBAL EN LA GESTION DE LA PREVENCION

Considerar que el accidente de trabajo se debe a una nica causa es una afirmacin que hoy en da a nadie se le ocurre, aunque es todava bastante habitual encuadrar el accidente de trabajo slo en una falta de medidas de seguridad sin entrar a considerar que no slo falla la seguridad en el lugar de trabajo donde se produce el accidente, sino que fallan otras muchas medidas y sobre todo fallan las condiciones de trabajo.

CASO PRACTICO Dos operarios del sector de comunicaciones haban estado realizando unas operaciones de empalme en el interior de una cmara de registro de Telefnica (espacio confinado), situada en el subsuelo de una de las grandes vas de una ciudad, en pleno centro de la localidad. El trabajo se alarg durante dos jornadas, al cabo de las cuales, y sin finalizar totalmente los trabajos de empalme, fueron destinados al da siguiente a otro sector de la ciudad. Al da siguiente, se desplazan un encargado de la empresa y dos operarios para inspeccionar los trabajos que restaban por realizar en el interior de la cmara de registro, al objeto de explicarles las operaciones que deban realizar para finalizar los trabajos que los dos operarios anteriores no haban concluido. Para acceder a la cmara, protegieron la zona del trnsito de los vehculos que circulaban por la zona con vallas perimetrales y seales de trfico, indicando el estrechamiento de calzada y reduccin de velocidad reglamentarias. El acceso a la cmara lo realizan el encargado y uno de los operarios, quedando en el exterior el otro operario. Cuando llegan al fondo de la misma, situada a 4,5 m. por debajo del nivel del suelo, comprueban que no disponen de suficiente iluminacin para comprobar los empalmes que restaban por realizar, no disponiendo de linterna ni de cualquier otro tipo de alumbrado. En ese momento, el encargado enciende un mechero para poder iluminar la zona a inspeccionar y se produce una deflagracin que hiere gravemente a las dos personas que estn en el interior de la cmara de registro y al trabajador que est fuera debido a la llamarada que sale al exterior.

No realizaron deteccin previa de gases explosivos, gases txicos y niveles de oxgeno en el interior, al parecer segn se desprende de sus declaraciones debido a la confianza que les daba el hecho de que dos operarios haban estado realizando trabajos los dos das precedentes y no haba pasado nada. Durante toda la semana, previa al accidente, la compaa del gas haba notificado a todas las empresas usuarias de canalizaciones subterrneas en la zona que se haba detectado una fuga de gas en el centro de la ciudad y que estaban procediendo a localizar el punto de la hipottica fuga de gas natural, sin haberse recibido noticias de la subsanacin de las fugas.

FICHA DE TRABAJO I Tras la lectura del caso real que se presenta, contesta a las preguntas que a continuacin se formulan. Cules fueron las causas que provocaron el accidente? Diferencindolas en causas primarias y secundarias.

CAUSAS PRIMARIAS

CAUSAS SECUNDARIAS

EL ENCENDER UN MECHERO EL NO USAR EQUIPOS DETECTORES DE GASES, EL NIVEL DE OXIGENO, ETC. NO VER LOS REPORTES DEL LOS OPERARIOS

NO TENER CONOCIMIENTO DEL REPORTE DE FUGA DE GAS NATURAL. EL NO CONTAR CON EL EQUIPAMIENTO ADECUADO COMO LINTERNAS, MASCARAS ANTIGASES, ETC.

Elabore el rbol de causa-efecto Elabore el diagrama de la espina de Ishikawa

PERDIDAS ECONMICAS PARA LOS TRABAJADORES Y LA EMPRESA

LICENCIAS MEDICAS

REPARACIN CIVIL

CLAUSURA DE CMARA DE REGISTRO

AVERAS EN RED DE COMUNICACIN CLIENTE INSATISFECHO

HOSPITALIZACIN

JUICIOS

DAOS PSICOLGICOS

DAOS EN LA INFRAESTRUCTURA DE CONSIDERACIN

RETRASO EN CULMINACIN DE OBRAS

HERIDOS CON QUEMADURAS DE SEGUNDO Y TERCER GRADO

PERDIDAS ECONMICAS

MULTA

3 heridos por quemaduras de segundo y tercer grado

EVENTO DESAFORTUNADO (EXPLOSIN)

TRABAJO INCONCLUSO

NO TOMAR MEDIDAS PREVENTIVAS PARA TRABAJOS EN ESPACIOS CONFINADOS

FALTA DE CAPACITACIN AL PERSONAL EN OPERACIONES DE ALTO RIESGO

LA FALTA DE COORDINACIN

INGRESAR A ESPACIO CONFINADO SIN EQUIPAMIENTO ADECUADO

NO TENER REPORTE DE FUGA DE GAS NATURAL

ENCENDER MECHERO
LA NO REVISIN DE REPORTES ANTERIORES.

NO USAR EQUIPO DE GASES COMO EL NIVEL DE OXIGENO O PRESENCIA DE OTROS TIPOS DE GASES.

MEDIO AMBIENTE

MANO DE OBRA

MATERIAL

Exceso de confianza, imprudencia en el rea de trabajo, la descoordinacin para la realizacin de trabajo de alto riesgo

No tener el equipamiento adecuado, (falta de instrumentos de medicin, linternas, etc)

Ingresar a espacio confinado sin la implementacin adecuada para este tipo de trabajos de alto riesgo

La falta de criterios en la revisin de los reportes o registros de control en la zona de trabajo

Desconocimiento de la operacin
No se revisaron los reportes del cambio o mantenimiento

Falta de criterio al ingresar a un lugar confinado con presencia de gases

Normar los mtodos de mantenimiento de zonas de alto riesgo

EXPLOSION EN LA CAMARA DE REGISTRO CON CONSECUENCIAS GRAVES

Falta de experiencia del personal supervisor

Falta de coordinacin de la empresa de comunicaciones con la empresa proveedora de gas natural No se ha estudia la manera de realizar los mantenimiento de alguna manera innovadora

No se respetaron los procedimientos establecidos por empresa

Persona

METODO

Aplicada por primera vez en 1953, en el Japn, por el profesor de la Universidad de Tokio, Kaoru Ishikawa, para sintetizar las opiniones de los ingenieros de una fbrica, cuando discutan problemas de calidad.