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PARCIAL
ESTUDIO DE CASO: ACCIDENTE FATAL
MUELLE DE BUENAVENTURA

Presentado por

ERIKA JOHANNA SANTOS AVILA

MAYCOL DANIEL OTALORA SANABRIA
MARIA ALEJANDRA OTALORA SANABRIA
CAMILA ANDREA RINCON ANGARITA

Docente:
CESAR FREDY TOLEDO CUBILLOS
NRC: 17314

Corporación Universitaria Minuto de Dios

Electiva CP
VI Semestre
2019
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ANALISIS DEL SUCESO

El día Domingo 23 de mayo de 2014, a las 8 pm se encontraba Juan Pedro Morales

de 26 años de edad, trabajador de la empresa contratista poco a poco, encargado
del desbloqueo del chut de descarga de las tolvas del sistema de recepción de
materias primas, se desplazó desde la tolva N°1 hacia el tambor de la cola ubicado
al final del muelle en donde quedó atrapado entre la banda y el tambor de cola
BC01 falleciendo de forma inmediata, por lesiones múltiples y trauma cráneo
encefálico.

El supervisor de la firma de la Empresa Contratista al darse cuenta que el sistema

se detuvo por sobre carga, solicita 2 veces al centro de control arrancar nuevamente
el sistema, pero en el segundo intento se da cuenta de que el acople de la
transmisión de la banda se deslizaba produciendo un sonido anormal que indicaba
sobrecarga, ante lo cual acciono la cuerda de seguridad de parada de emergencia
de la banda y procedió a realizar una inspección general a lo largo de la banda.

METODOLOGIA 5W

¿POR QUE SUCEDIÓ?

Por que el trabajador JUAN PEDRO MORALES, realiza un inadecuado

procedimiento con relacion a la tolva N°1, debido a que esta sufre una falla
electrica y/o mecanica el trabajador no informa a su supervisor que va a utilizar
una herramienta(martillo) para golpear la tolva.

¿QUIEN?

El Trabajador JUAN PEDRO MORALES, encargado del area de Shuk de

descarga del sistema de recepcion de materias primas.
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¿DONDE OCURRIO?

Dentro de las instalaciones de la empresa en el area, donde se encuentra el

descargue de materias primas de la tolva N°1 ubicado al final del muelle

¿CUANDO OCURRIO?

El accidente ocurre el viernes 23 de mayo de 2014, a las 8:00 pm

El trabajador JUAN PEDRO MORALES , inicia su actividad en la tolva N°1 a las

18:00 horas, el evento ocurre dos horas despues de iniciada la labor.

¿COMO?

El evento ocurre

 El día 23 de mayo de 2014 a las 15:00 horas, llega al muelle del muelle la
Moto Nave Martha con 27.000 toneladas de roca.
 A las 15:13 se arranca la banda para dar inicio al proceso de descarga de
roca en las tolvas No 1y No 2.
 A las 16:24 juan pedro sale por la portería del muelle con destino a la
cafetería de la planta a llenar una botella de agua.
 16:28 juan pedro ingresa por la portería del muelle, lleva el pasamontaña en
su cabeza y lleva en su mano derecha una botella de agua.
 Termino el primer turno a las 18:00
 Se realizó el cambio de turno del personal contratista a las 18:00 ingresa juan
pedro morales para realizar actividades de desbloqueo del shut y se ubica en
la tolva No1.
 A las 19:19 ingresa por la portería del muelle el supervisor de la empresa
contratista y solicita al ayudante de la tolva No 1 la parada de la banda y pide
la presencia por radio al operador de la sala de control del eléctrico y
mecánico de turno de la planta.
 A las 19:25 el supervisor solicita al operador de la sala de control arranque
nuevamente de la banda y se escucha el ruido de bloqueo de la banda
 A las 19:30 ingreso por la portería del muelle el eléctrico de turno de la planta
 19:46 ingreso por la portería del muelle el mecánico de turno de la planta
 19:47 sale por la portería del muelle el electricista de turno de la planta
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 19 55 juan pedro morales le solicito a su compañero de turno de la tolva No

2 que le prestara un martillo para golpear el shut de la tolva No 1
 19 :57 la banda se para nuevamente, el supervisor le solicita al ayudante de
la tolva No 1 que la vuelva a arrancar.
 20: 05 la banda se vuelve a parar.
 20 :06 el supervisor encuentra a juan pedro morales atrapado en el tambor
de cola, de la banda. Informándole al mecánico de turno de la planta y al
operador de la sala.
 20:07 se le informa al capitán del barco, y suspende la actividad de
descargue de roca.
 20:50 se da aviso al juez de paz sobre la fatalidad y se solicita su presencia
en el lugar de los hechos.
 00.23 am el juez de paz autoriza retirar el cadáver de juan pedro morales del
sitio y se traslada en la ambulancia de la plata a la morgue.

DEFINIR EL PROBLEMA

Se realiza una intervención a la tolva N° 1 de carácter inadecuada sin tener en

cuenta el riesgo que este desencadena, queriendo el trabajador corregir un daño
sin prever su exposición al accidente sucedido, así mismo se puede realizar una
serie de hipótesis como por ejemplo,

-al momento de estar el supervisor verificando el estado de la tolva creyó que no

se encontraba nadie en la máquina, y dio la orden de que fuera encendida
nuevamente sin darse cuenta que se encontraba el señor juan pedro.

-por parte del trabajador no hace un procedimiento autorizado y así mismo no

informa a su superior la actividad a realizar.

-falta de comunicación de las dos partes

TIPO DE ACCIDENTE

Atrapamiento y aplastamiento

En la industria, los trabajadores se enfrentan diariamente a diferentes tipos de

actividades, asociadas a diversos riesgos, entre los que se encuentran los de
atrapamiento y aplastamiento, eventos que pueden llegar a provocar incluso la
muerte.
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El atrapamiento por o entre objetos es una situación que se produce cuando una
persona o parte de su cuerpo es enganchada o aprisionada por mecanismos de
las máquinas, entre objetos, piezas o materiales.

De acuerdo a las estadísticas, en nuestro país, los accidentes producidos por

riesgos de atrapamiento y aplastamiento, alcanzan uno de los porcentajes más
altos, respecto a los tipos de accidentes, ya sean graves o fatales. Las lesiones
causadas por ellos, pueden llegar a causar desde la incapacidad permanente
hasta la muerte, por lo que son una amenaza real en diversas actividades
económicas.

Dentro de las principales causas de accidentes por atrapamiento y aplastamiento

con resultado de muerte en los trabajadores, se encuentran:

• Derrumbe en zanjas/excavaciones

• Equipos giratorios

• Piezas en máquinas sin protección

• Volcamiento de equipos y maquinarias

• Caída de objetos

• Operación y mantenimiento de equipos

EVITAR RIESGOS

Para evitar riesgos de atrapamiento por o entre objetos, se deben tener en cuenta
las siguientes recomendaciones, que servirán también como medidas preventivas:

• Todos los elementos de un equipo de trabajo que puedan producir un riesgo de

atrapamiento deben estar protegidos adecuadamente.

• Los elementos móviles de las máquinas (las transmisiones, que intervienen en el

trabajo) deben estar completamente aislados por diseño, fabricación y/o ubicación.
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En caso contrario, es necesario protegerlos mediante resguardos y/o dispositivos

de seguridad.

• Las operaciones de reparación, engrasado y limpieza, se deben efectuar durante

la detención de motores, transmisiones y máquinas, salvo en las partes que se
encuentren totalmente protegidas.

• La máquina debe estar dotada de dispositivos que garanticen la ejecución segura

de este tipo de operaciones.

• Instalar resguardos o dispositivos fijos o móviles de seguridad que eviten el

acceso a puntos peligrosos.

• Los elementos móviles de aparatos y equipos de elevación, tales como grúas,

puente-grúa, entre otras, deben estar protegidos de forma adecuada.

• En el caso de plataformas de elevación y/o montacargas, sus elementos móviles,

así como el recorrido de la plataforma de elevación, deben estar completamente
cerrados.

• Siempre evitar ropas anchas, prendas sueltas, que puedan quedar atrapadas o
que dificulten la labor del trabajador.

• Hacer uso en todo momento de elementos de protección personal

correspondientes a la labor a realizar.

• También es recomendable asegurar siempre que se hayan tomado las medidas

de protección adecuadas, antes de acceder a zonas con riesgos de atrapamiento
o aplastamiento.

• Delimitar y señalizar zonas de trabajo.

• Los trabajadores deben estar siempre visibles ante las maniobras que realice el
trabajador que está operando la maquinaria y debe evitar colocarse en zonas
donde no se les pueda ver o advertir. Si así fuese se debe comunicar al trabajador
operador antes de efectuar la maniobra.
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La manipulación manual de objetos también puede originar atrapamiento a los

trabajadores, por lo que se recomienda tener presente las siguientes medidas
preventivas, respecto a las características físicas de los objetos:

• Los objetos deben estar limpios y exentos de sustancias resbaladizas.

• Las dimensiones y forma de estos objetos deben permitir una fácil manipulación.

• La base de apoyo de los objetos debe ser firme y estable.

• El personal debe estar adiestrado en la manipulación correcta de los objetos.

• El nivel de iluminación debe ser el adecuado para cada puesto de trabajo.

• Utilizar, siempre que sea posible, medios auxiliares en la manipulación manual

de objetos.

CAUSAS

El objetivo principal de este magno y trágico accidente laboral, es definir las

condiciones en que realmente se encontraba el trabajador en el momento de su
deceso, Así como conocer los métodos y procedimientos de trabajo que el realizó
en el momento de ser arrollado por la máquina, y la manipulación que dio a la
tolva.
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CAUSAS INMEDIATAS

Acto Inseguro:

1. No se percató de avisar al supervisor que híba a realizar este acto entrando

al sitio sin consentimiento alguno.
2. Estaba realizando un procedimiento inadecuado.
3. El trabajador al momento de estar la maquina parada aprovecha para
realizar el destrabe del material sin haber informado a sus compañeros.
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4. Tratar de ahorrar tiempo y esfuerzo

5. Exceso de confianza
6. No se da la alerta del peligro
7. Actividad rutinaria sin atención

Condiciones Inseguras:

1. Se evidenció que el entorno laboral carecía de luz, y de la presencia del

supervisor para el mantenimiento de la máquina.
2. La máquina suelta demasiado polvo, y material de roca aglomerado, esto
fue un factor decisivo también.
3. El CCTV Circuito Cerrado de Tv de la bodega de empaque estaban fuera de
servicio, por daño causado 15 días antes por otro barco.
4. Los sistemas de alerta de peligro no son adecuados
5. Aislamiento inadecuado del proceso o del equipo
6. Peligros mecánicos
7. Pisos o pasos resbalosos
8. Hace falta una baranda o guarda protectora

CAUSAS BASICAS
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CAUSAS BÁSICAS:

• Selección inadecuada de la herramienta

• Normas de trabajo inadecuadas

• Conocimiento deficiente en el uso y selección de las herramientas.

• Falta de instrucciones previas escritas del trabajo

Factores Personales:
 Falta de atención en cuanto a los peligros
 Falta de capacitación individual en la labor y oficio
 No se pone en práctica lo aprendido durante la capacitación con la
debida frecuencia.
 Más de una acción por paso
 No superviso adecuadamente el trabajo de don Juan Morales
 Estado mental: falta de coordinación o tiempo para reaccionar

Factores de Trabajo:

 Superación inadecuada
 Falta de vigilancia del trabajo
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 Inadecuada evaluación del estado de preparación para iniciar

operaciones.
 Ingeniería inadecuada
 Mantenimiento no adecuado ya que había sido reparada hace 15
días
 No se realiza una evaluación adecuada de riesgos y necesidades
 Inadecuada manera de eliminar o reemplazar materiales no
apropiados
 Falta de RPNP para las labores:
 Falta de análisis del factor de seguridad en el desarrollo de las
labores
 Se cometen errores técnicos o no incluyen todos los pasos
 No se hace énfasis acerca del cumplimiento de los RPNP

PLAN DE ACCION

Conocer los métodos y procedimientos de trabajo.

Pensar en las diferentes situaciones de emergencia que se puedan dar para
conocer de antemano el modo de actuar en los diferentes casos.
Antes de comenzar el proceso, disponer de los materiales y métodos
necesarios para efectuar la recogida, limpieza y descontaminación de equipos
y materiales, prestando especial atención para evitar la contaminación de los
desagües y conductos de ventilación.
establecer sistema de funcionamiento de alarmas y equipos automáticos
contraincendios, así como de emergencia en atrapamientos.

SEGUIMIENTO A LOS PLANES DE ACCION

Hace referencia a quienes están en seguimiento constante sobre los planes de

emergencia. Ejemplo:
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V. MEDIDAS O ACCIONES CORRECTIVAS Y PREVENTIVAS

TIPO
FECHA DE FECHA DE FUE
RESPONSABLES DE LA DE
MEDIDA O ACCIÓN IMPLEMENTACIÓN MEDI
SEGUIMIEN EFECT
IVA
EJECUCIÓN TO
DA

divulgar los métodos y procedimientos de Mayo 05-jun-

trabajo. Coordinador SST T 2014 2014 si
Inducción o re inducción en normas de Mayo 05-jun-
seguridad y salud trabajo 2014 2014
Coordinador SST T si
Establecer procedimientos de realización de Mayo 05-jun-
mantenimiento correctivo y preventivo 2014 2014
Coordinador SST T si
Mayo 05-jun-
Instalación de guardas de seguridad a la
SST F 2014 2014 si
maquinaria
Mayo 05-jun-
Instalar señalización y demarcación de áreas de
SST M 2014 2014 si
trabajo
Establecer sistemas que impidan la entrada Mayo 05-jun-
2014 2014
de personal no autorizado al recinto de los
Coordinador SST T
equipos.

Adecuar los equipos de trabajo, dotándoles de los dispositivos de seguridad

adecuados.
Señalizar la zona mediante señales visuales o acústicas informando de la
prohibición de acceso a la zona peligrosa del transelevador y del riesgo
existente.
Inclusión del riesgo específico de la zona donde se produjo el accidente
dentro de la evaluación de riesgos de la empresa contratista.
Elaborar un procedimiento de trabajo específico de las tareas de limpieza
de las instalaciones anexas a la maquinaria con los equipos parados
dejando constancia de los trabajadores expresamente autorizados.

DATOS PERSONALES DEL TRABAJADOR

Nombres y Apellidos: Juan Pedro Morales

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Cedula de ciudadanía: 1.126.730.241

Ciudad de Nacimiento: Sevilla, Valle del Cauca
Edad: 26 años
N° hijos: 0
Lugar y Dirección de Residencia: Buenaventura, transversal 6 N° 14-16
Barrio: Don Matías
Ciudad: Buenaventura
Nombre del Padre: Pedro Morales
Nombre de la Madre: Edna Ríos
Hermanos: 2
Antigüedad: 8 años
Cargo: Ayudante
Otros roles: Apoyo en cargue de barcos de cabotaje

EVIDENCIAS FOTOGRAFICAS
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