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CODIGO: FO02-SG-SST

VERSION:
PLANILLA DE PRESTACIÓN DE PRIMEROS AUXILIOS 02
Pág.: 1 DE 1

Proyecto y/o Obra:___________________________________________ Nombre del Reponsable:__________________________________________________________

FECHA: HORA DE INGRESO: HORA DE SALIDA: HORA INICIO SÍNTOMAS:


NOMBRE DEL PACIENTE: EDAD: CARGO: TIPO DE AFECCIÓN Y SÍNTOMAS: RESPONSABLE: FIRMA DEL PACIENTE:

CÉDULA : GENERO: EPS: REMITIDO A:


ATENCIÓN PRESTADA: TOMA ALGÚN MEDICAMENTO :
TEL O CEL.: OBRA: ARL:
OBSERVACIÓN:
ALERGICO A: SUFRE DE ALGUNA ENFERMEDAD: ENFERMEDADES IMPORTANTES EN LA FAMILIA: TIPO DE SANGRE:

FECHA: HORA DE INGRESO: HORA DE SALIDA: HORA INICIO SÍNTOMAS:


NOMBRE DEL PACIENTE: EDAD: CARGO: TIPO DE AFECCIÓN Y SÍNTOMAS: RESPONSABLE: FIRMA DEL PACIENTE:

CÉDULA : GENERO: EPS: REMITIDO A:


ATENCIÓN PRESTADA: TOMA ALGÚN MEDICAMENTO :
TEL O CEL.: OBRA: ARL:
OBSERVACIÓN:
ALERGICO A: SUFRE DE ALGUNA ENFERMEDAD: ENFERMEDADES IMPORTANTES EN LA FAMILIA: TIPO DE SANGRE:

FECHA: HORA DE INGRESO: HORA DE SALIDA: HORA INICIO SÍNTOMAS:


NOMBRE DEL PACIENTE: EDAD: CARGO: TIPO DE AFECCIÓN Y SÍNTOMAS: RESPONSABLE: FIRMA DEL PACIENTE:

CÉDULA : GENERO: EPS: REMITIDO A:


ATENCIÓN PRESTADA: TOMA ALGÚN MEDICAMENTO :
TEL O CEL.: OBRA: ARL:
OBSERVACIÓN:
ALERGICO A: SUFRE DE ALGUNA ENFERMEDAD: ENFERMEDADES IMPORTANTES EN LA FAMILIA: TIPO DE SANGRE:

FECHA: HORA DE INGRESO: HORA DE SALIDA: HORA INICIO SÍNTOMAS:


NOMBRE DEL PACIENTE: EDAD: CARGO: TIPO DE AFECCIÓN Y SÍNTOMAS: RESPONSABLE: FIRMA DEL PACIENTE:

CÉDULA : GENERO: EPS: REMITIDO A:


ATENCIÓN PRESTADA: TOMA ALGÚN MEDICAMENTO :
TEL O CEL.: OBRA: ARL:
OBSERVACIÓN:
ALERGICO A: SUFRE DE ALGUNA ENFERMEDAD: ENFERMEDADES IMPORTANTES EN LA FAMILIA: TIPO DE SANGRE:

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