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10.562 EVALUACIÓN E INTERVENCIÓN CLÍNICA A NIÑOS Y ADOLESCENTES

PAC2

Caso Liam

Epicrisis:

Liam es un adolescente de 13 años que consulta acompañado de su familia. La demanda

inicial va en relación con la presencia de alteraciones de conducta e intensificación del
rechazo a ir a la escuela. Estas conductas se iniciaron semanas antes del inicio del instituto,
hace unos ocho meses, y han ido en aumento.

Los padres explican que con la adolescencia el chico “ha cambiado totalmente de carácter”: que antes
era un niño tímido, cariñoso con el entorno familiar más cercano, prudente, más bien inseguro, y en
cambio ahora parece desafiante, siempre “a la que salta”, se molesta excesiva y recurrentemente y
les recrimina duramente cuando hacen planes familiares que implican salir de casa y/o dejarlo solo,
ha cambiado de amistades y aficiones (antes hacía fútbol, en cambio los chicos con quienes van
ahora son menos de salir y más de quedarse en casa jugando a videojuegos en grupo). A la familia
les llama la atención que parece que busca excusas para no ir a la escuela (síntomas somáticos
inespecificos, salidas a las que no quiere ir, exámenes para los que refiere no haber estudiado,
incluso lo han enganchado en algunas mentiras). Aunque inicialmente se han centrado en el
absentismo escolar por sus consecuencias más drásticas a corto plazo, lo cierto es que Liam también
rechaza a menudo otros tipos de actividades que impliquen salir de casa muchas horas o pernoctar
fuera de casa, y siempre prefiere que sean los demás quienes vengan a su casa. Como hemos dicho,
además, la familia explica que Liam se enfada duramente cuando hacen planes familiares que
implican salir de casa y/o dejarlo solo, habiendo verbalizado que son unos insconscientes porque
“podrían tener un accidente con el coche y no volver nunca más”.

Desde hace unos tres meses ha iniciado una relación con una chica de su edad, su novia, con la
que refiere que las cosas no van bien: tienen muchos altibajos, tan pronto todo es maravilloso
como teme que el deje y todo se vaya al traste, y de hecho han tenido algunas rupturas porque
la chica dice sentirse controlada ya que Liam es muy insistente en quedar y quiere saber
siempre dónde está y con quién, ya que sufre mucho por sí "le puede pasar algo". Liam
reconoce estos hechos pero verbaliza que “no puede hacer nada” aunque le saben mal y se da
vergüenza a sí mismo, “no quiere ser un machista”. Algunos de sus amigos aprueban y ríen sus
conductas (encararse a los profesores, mostrarse irritable y agresivo, hacer campana, controlar
a la novia) y Liam reconoce que esto le ha hecho sentir más “normal” y aceptado en el grupo.
Está también muy preocupado por complacer a su grupo de amigos, ha adoptado sus aficiones
(videojuegos) y sufre mucho si algún día algún amigo no puede venir a jugar la partida en casa,
especialmente si debe quedarse solo. Alguna vez ha verbalizado que sufre para que los amigos
le abandonen o para que les pase algo.

Dra. Elisabet Tasa Vinyals · Cas Liam| 1

 Psicobiografía:

Es el menor de una fratría de tres hermanos (hermana de 22 años, hermano de 16 años).

Conviven habitualmente la madre y los dos menores en el domicilio. Padres separados, custodia
compartida, siguen régimen de visitas, con buena relación interparental. Padre comercial,
madre enfermera en situación de incapacidad laboral. Inició guardería pero lo acabaron
cuidando en casa de sus abuelos por rechazo (lloraba cada día a la hora de dejárselo, rabietas,
negativa a la ingesta). En casa los abuelos ocurría lo mismo, pero mucho menos intenso
(comentan que eran menos horas las que tenía que estar). Se incorporó a la Primaria a los 6
años. Nunca le ha gustado la escuela, aunque su rendimiento es correcto, tiene un círculo de
iguales reducido pero presente y de calidad con el que realiza actividades adecuadas a la edad
(llama la atención que rechaza quedarse a dormir fuera de casa), no sufre acoso escolar; hace
extraescolares (ajedrez e inglés) y hasta este curso (primero de ESO, asociando cambio de
centro) nunca había presentado incidencias a nivel de conducta.

Antecedentes:

En la anamnesis nos explican los siguientes antecedentes personales:

- No tiene alergias medicamentosas conocidas.
- Hábitos tóxicos. Desde hace unos 6 meses ha empezado a consumir THC. Frecuencia:
inicialmente ocasional, actual 4-5 veces/mes. Contexto: social. Efecto: relax, evasión.
- Antecedentes médico-quirúrgicos. Escoliosis dorsolumbar. IQ otodrenatges 2 años.
Bruxismo.
- Antecedentes psiquiátricos. Taranna ansioso desde siempre. Inseguro, muchos miedos. Muy mal dormir desde siempre, necesitaba luz encendida y dormir

acompañado. Terrores nocturnos y pesadillas de temática familiar (en las que les ocurría algo malo a los padres oa los hermanos, o debía separarse de su

familia, o lo secuestraban). No consultaron entonces. Más adelante, sí precisó seguimiento con psicología a nivel privado a los 6-7 años por cuadro ansioso

reactivo a proceso de separación parental, con alta por mejoría. A los 10-11 años por la que inician seguimiento en CSMIJ de zona raíz de incidente que relatan en

los siguientes términos. Cuentan que lo pasó muy mal en unas colonias: estaba muy ansioso, lábil e irritable, sufría insomnio y pesadillas. Eventualmente hizo

episodio de negativa a la ingesta pidiendo que llamaran a sus padres y la fueran a buscar, aunque éstos se negaron. Aquella noche hizo un primer episodio de

enuresis y parece que los compañeros se burlaron, agravándose la sintomatología afectiva. Por último, a la vuelta de las colonias mejoró drásticamente la clínica

afectiva, aunque consultaron porque tuvo algunos episodios más de enuresis, insomnio asociando pesadillas e inició absentismo escolar con el pretexto de

síntomas somáticos inespecíficos (abdominalgias, cefaleas… ) que fueron estudiados por pediatría descartándose causa orgánica y que poco a poco fueron

mejorando, aunque todavía los presenta a veces, con un patrón característico que va desde el domingo por la noche hasta el viernes por la mañana. Aquella

noche hizo un primer episodio de enuresis y parece que los compañeros se burlaron, agravándose la sintomatología afectiva. Por último, a la vuelta de las

colonias mejoró drásticamente la clínica afectiva, aunque consultaron porque tuvo algunos episodios más de enuresis, insomnio asociando pesadillas e inició

absentismo escolar con el pretexto de síntomas somáticos inespecíficos (abdominalgias, cefaleas… ) que fueron estudiados por pediatría descartándose causa

orgánica y que poco a poco fueron mejorando, aunque todavía los presenta a veces, con un patrón característico que va desde el domingo por la noche hasta el

viernes por la mañana. Aquella noche hizo un primer episodio de enuresis y parece que los compañeros se burlaron, agravándose la sintomatología afectiva. Por

último, a la vuelta de las colonias mejoró drásticamente la clínica afectiva, aunque consultaron porque tuvo algunos episodios más de enuresis, insomnio

asociando pesadillas e inició absentismo escolar con el pretexto de síntomas somáticos inespecíficos (abdominalgias, cefaleas… ) que fueron estudiados por

pediatría descartándose causa orgánica y que poco a poco fueron mejorando, aunque todavía los presenta a veces, con un patrón característico que va desde el

domingo por la noche hasta el viernes por la mañana.

Dra. Elisabet Tasa Vinyals · Cas Liam| 2

También nos refieren los siguientes antecedentes familiares de salud mental:
- Madre afecta de síndrome afectivo depresivo crónico comórbido con fibromialgia, en
tratamiento con antidepresivos de larga fecha.
- Padre se visita con una psicóloga desde hace años por problemas de ansiedad: niega haber
recibido ningún diagnóstico pero refiere ser muy sufridor e hipercomplaciente con los
demás.
- Hermana afecta de anorexia nerviosa y trastorno de ansiedad generalizada.
- Tieta materna con problemas de uso de sustancias (alcohol y benzodiacepinas) y
"dificultades en las relaciones interpersonales": la describen como muy dependiente y
tiende a establecer relaciones poco simétricas con hombres, llegando a resultar víctima
de violencia machista.
- No antecedentes de trastornos del neurodesarrollo en la familia.

Por lo que respecta al neurodesarrollo, anotamos lo siguiente:

Nacido pretérmino (34 semanas de gestación), no precisó incubadora. Lactancia artificial. No
selectividad alimentaria. La familia comenta que apenas come en el comedor escolar (almuerzos
de lunes a viernes) aunque come con normalidad a la hora de cenar y en casa los fines de
semana. Niegan hipo o hipersensibilidades. Hitos del desarrollo alcanzados dentro de la
normalidad. Juego simbólico presente. No tics. No hipercinesia.

Exploración psicopatológica:

En la exploración psicopatológica de Liam, objetivamos los siguientes elementos.

Sintónico. Actitud colaboradora. Aspecto conservado. Buen contacto ocular. Postura forzada. Tensión muscular. Irradiación ansiosa. Se

observa que durante la visita va haciendo adoquines a través del cristal de la puerta hacia la sala de espera, donde se esperan los padres.

Se le debe pedir también que guarde el móvil, ya que está muy pendiente de los whatsapps que recibe de sus amigos y novia. Di scurso

espontáneo, fluyente, coherente. Eutímico, hedónico. Humor reactivo. Cierta labilidad e irritabilidad. No ideación autolítica. No clínica de

rango psicótico. Ansiedad flotante de componente intrapsíquico (rumiaciones) y somático (tensión muscular, nudo epigástrico, tendencia

a abdominalgias desde pequeño). Refiere que a veces se pone tan nervioso “que estalla” y entonces grita o agrede objetos y personas:

esto le ocurre más a menudo cuando está fuera de casa, que el padre tenga un accidente, que su novia le deje por otro, o que lo envíen a

un internado para que “la lia en clase y en casa”. No le preocupa sacar malas notas ni tampoco especialmente lo que piense de él el grupo

de iguales. Buenas estrategias de manejo (escuchar música, jugar al ajedrez). Insomnio mixto (primera y segunda fase), algunas

pesadillas con elementos temáticos comunes (se queda solo, se muere un ser querido, es separado de sus seres significativos), astenia

diaria. Aceptable insight. que el padre tenga un accidente, que su novia le deje por otro, o que lo envíen a un in ternado para que “la lia en

clase y en casa”. No le preocupa sacar malas notas ni tampoco especialmente lo que piense de él el grupo de iguales. Buenas estrategias

de manejo (escuchar música, jugar al ajedrez). Insomnio mixto (primera y segunda fase), algunas pesadillas con elementos temáticos

comunes (se queda solo, se muere un ser querido, es separado de sus seres significativos), astenia diaria. Aceptable insight. algunas

pesadillas con elementos temáticos comunes (se queda solo, se muere un ser querido, es separado de sus seres significativos), astenia

diaria. Aceptable insight. algunas pesadillas con elementos temáticos comunes (se queda solo, se muere un ser querido, es separado de

sus seres significativos), astenia diaria. Aceptable insight.

Exploraciones complementarias:

Liam es evaluado con el WISC-V, obteniéndose un perfil armónico con todos los resultados dentro de
la normalidad.

Dra. Elisabet Tasa Vinyals · Cas Liam| 3

También se administra a modo de screening el ASSQ, que resulta negativo.
El Child Behavior Checklist (CBCL/6-18) y el Youth Self-Report (YSR/11-18) muestran
puntuaciones elevadas en problemas de ansiedad, problemas somáticos y problemas de
conducta.
Como hemos dicho, Liam ha sido estudiado extensivamente por el servicio de pediatría, que ha
descartado un origen orgánico de la sintomatología.

Conteste a las siguientes preguntas. En el caso de las preguntas abiertas, la extensión de

las respuestas no debe superar las 500 palabras. Para responder a las preguntas 1-2 debe
basarse en la información del caso. El diagnóstico diferencial de este caso puede ser
complejo: bueno, ¡esto es la práctica clínica real! Esto se debe a que este paciente, ya
adolescente, está empezando a experimentar complicaciones derivadas de un trastorno
no tratado presente desde la edad infantil. Para realizar un buen diagnóstico, le
recomendamos fijarse especialmente en los antecedentes y en la exploración
psicopatológica actual del paciente. El resto de preguntas están relacionadas con el
diagnóstico del caso, pero son preguntas teóricas, por lo que tendrá que basarse en el
manual yotros recursos fiables para contestar correctamente. Añada las referencias en
formato APA tanto del manual utilizado como de otros recursos que utilice.

Pregunta 1.Realiza la justificación del diagnóstico del caso mediante

criterios DSM-5.

El trastorno o crisis de pánico 300.01 (F41.0) es la aparición súbita de miedo intenso o

de malestar intenso que logra alcanzar cierta sintomatología en minutos y durante ese tiempo
puede ocurrir lo siguiente según expresa el caso planteado y criterios del Dsm 5:

Insomnio, miedo, pensamientos no deseados, dificultad para concentrarse, salidas a las que no
quiere ir, exámenes para los que refiere no haber estudiado, ha dicho ciertas mentiras para
algunos de sus profesores, presencia de Rumiaciones y bruxismo. Asimismo, Tener el control
de las cosas, alteraciones que no se logran atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia,
Por ejemplo: Desde hace unos 6 meses ha empezado a consumir THC, Malestar abdominal,
Sensación de inestabilidad y de mantener el control Despersonalización, molestia excesiva y
recurrentemente duramente cuando hacen planes familiares que implican salir de casa y/o
dejarlo solo, grita o agrede objetos y personas, pesadillas con elementos temáticos comunes.

Dra. Elisabet Tasa Vinyals · Cas Liam| 4

Pregunta 2.Realiza la justificación del diagnóstico diferencial del
caso con criteriosDSM-5.

En el caso planteado se estaría relacionado a un posible diagnóstico de una crisis de pánico,

debido a que se está presentando ciertos criterios que están relacionado con los miedos
frecuentes debido al estar solo, hace presencia a un conjunto de comportamiento debido a la
dificultad para socializar y en relacionarse con su día día fuera de casa. Cabe destacar que
presenta cierta dificultad para conciliar el sueño por las noches; Sin embargo en el adolescente
se hace notar lo que es el bruxismo y la rumiación que también forma parte de la
sintomatología de la crisis de pánico.
Por otro lado, se hace notar que el paciente no cuenta con una figura de autoridad, debido a que
el adolescente siempre quiere tener el control de lo que sucede en su alrededor y el dominio en
los demás ya que esto le permite tener seguridad en sí mismo. Finalmente a modo de concluir
todos estos cambios que presenta el adolescente es debido a la influencia del consumo de
sustancia (En este caso el adolescente consume desde hace algún tiempo THC (Marihuana).

Por otra parte, si detallamos en la exploración familiar y psicopatológica, el adolescente copia

patrones de su tríada, es decir, imita conducta de su madre por presentar síndrome afectivo
depresivo crónico comórbido con fibromialgia, Padre presenta problemas de ansiedad, hermana
es diagnosticada por anorexia nerviosa y trastorno de ansiedad generalizada, y su tía problemas
de uso de sustancias (alcohol y benzodiacepinas) y "dificultades en las relaciones
interpersonales.

Pregunta 3.Explica brevemente qué son la Child Behavior Checklist

(CBCL/6-18) y el Youth Self-Report (YSR/11-18), para qué se utilizan y cómo
debemos interpretar que en este caso se encuentren elevadas las
puntuaciones en problemas de ansiedad, problemas somáticos y
problemas de conducta.

En la presente pregunta se plantean el para que se utiliza el Child Behavior Checklist

(CBCL/6-18) y el Youth Self-Report (YSR/11-18), cabe destacar que son cuestionario que
evalúan el comportamiento problemas sociales, atención, competencias, habilidades físicas de
los niños y los adolescentes.

Como se logra interpretar entre ambos formularios, se muestran ciertas puntuaciones

elevadas los problemas de crisis de pánico presentado por el adolescente, deben existir una
ponderación alta para medir que el adolescente no

Dra. Elisabet Tasa Vinyals · Cas Liam| 5

 de casa, separase de su familia, no querer ir a la escuela, preocupaciones hacia su novia al
momento de salir, comportamientos de decir mentiras, paranoia, dificultad para conciliar el
sueño. En los Problemas de conducta presentada por el adolescente, se da por el control de los
impulsos debido a que quiere llamar y ser el centro de atención de sus padres y hermanos.

Pregunta 4.Propone y razona clínicamente un plan de tratamiento para el Liam en base a la

evidencia científica disponible en la actualidad.
Propuesta: Plan de
Tratamiento Sesión: 1 Duración: 45 minutos.
Técnica:
Respiración diafracmática.

Objetivo: Disminuir los niveles de ansiedad que pueda reflejar el paciente

Descripción de la técnica: Consiste en una respiración profunda y consciente, que

implica utilizar principalmente el diafragma para respirar

Estrategia: Cognitivo conductual

Sesión: 2 Duración: 60 minutos

Técnica:
Autoregistro del pensamiento

Objetivo: Identificar y registrar los pensamientos automáticos que surgen de los pensamientos
negativos del paciente

Descripción de la técnica: Es una técnica basada a la modificación de una conducta

distorsionada a diferentes situaciones, haciendo consiente los pensamientos automáticos
para luego modificarlos mediante ciertas técnicas por otros más realista y adaptados.

Estrategia: Cognitivo conductual

Sesión: 3 Duración: 60 minutos

Reestructuración cognitiva. Contribuyentes
Albert Ellis y Aaron Beck.

Objetivos: Generar pensamientos más positivos y realistas.

Descripción de la técnica: Se lleva a cabo en tres pasos, identificar

Dra. Elisabet Tasa Vinyals · Cas Liam| 6

pensamientos erróneos, analizar pensamientos erróneos, modificar
pensamientos erróneos.

Sesión 4: Duración: 60 minutos

Técnica:
Desensibilización sistemática por Wolpe

Objetivo: Disminuir los miedos irracionales y la ansiedad presentada en el

adolescente

Descripción de la técnica: El adolescente intentara reducir su ansiedad a través de

la relajación de manera positiva y progresiva ante un orden de situaciones que generen
miedos, ansiedad, el sentirse solo, y en la imaginación de los adolescentes hasta que le
dejen producir tensión.

Sesión 5: Duración: 60 minutos

Técnica: Exposición Introspectiva

Objetivo: Reducir la sensibilidad a la ansiedad y el pánico.

Descripción de la técnica: El adolescente se presenta a conmociones ópticas sin

llevar a cabo ninguna conducta de seguridad.

Sesión 5: Duración: 60 minutos

Estrategias de Afrontamiento: Enfrentamientos para el ataque, Huida o

evitación, Pasividad o inhibición.

Objetivo: Entrenar cada una de las estrategias de afrrontamiento para un mejor

manejo eficaz e en su dia a dia en el adolescente.

Descripción de la técnica: El adolescente puede lograr minimizar y tolerar ante

ciertos contextos que le formen alguna sintomatología o conducta de una ansiedad

Sesión 6: Duración: 60 minutos

Técnica: Comprobación de hipótesis

Objetivo: Lograr buena estabilidad física motora y conciliación del sueño.

Descripción de la técnica: El adolescente comienza con la respiración, luego se van

aplicando diversas situaciones que se sientan incómodas, ansiedad, y sensaciones físicas

Dra. Elisabet Tasa Vinyals · Cas Liam| 7

 Pregunta 5.Di si las siguientes afirmaciones son verdaderas o falsas, comenta
brevemente las verdaderas y corrige las falsas.

a. Este trastorno puede presentar una expresión clínica diferenciada en base al

género.
1
Verdadero. El trastorno puede ocurrir en ambos géneros

b. Sin un adecuado tratamiento, el trastorno puede desembocar en

trastornos de lapersonalidad en la edad adulta.
Falso. Puede desembocar a una depresión y en agorafobia (miedo a los sitios
públicos)

c. Este trastorno no puede diagnosticarse en la edad adulta (más de 18 años).

Falso. Debido a que comienza desde la niñez hasta la etapa adulta

d. El tratamiento de este trastorno puede incluir el uso de inhibidores selectivos de la

recaudación de serotonina, que sustituirán al tratamiento psicológico cuando
éste nohaya sido suficiente o eficaz.

e. Verdadero: Debido a que ayuda a disminuir los niveles de las crisis de

pánico

f. Si un paciente en el que sospechamos este trastorno nos explica experiencias

inusuales perceptivas (por ejemplo, presencias en la habitación, sombras,
criaturas que los buscan y les persiguen), debemos descartar nuestra
sospecha,diagnosticar un trastorno de la esfera psicótica y iniciar
tratamiento con antipsicóticos.

Falso,
Se debe examinar para seguir descartando sintomatología del trastorno, y en todo
que se cumpla con la sospecha se debe referir con el especialista de un médico
psiquiatra para la valoración y la receta para iniciar el tratamiento.

g. En el tratamiento de este trastorno podemos precisar el uso de fármacos

de lafamilia de las benzodiacepinas con una pauta posológica
habitualmente discontinua (es decir, administrados en momentos
puntuales).

Verdadero. Ya que este tipo de fármacos ayudan a reducir y a manejar de una buena
manera las crisis de pánico

Dra. Elisabet Tasa Vinyals · Cas Liam| 8

h. Éste es el trastorno de ansiedad más diagnosticado por debajo de los 12 años.
Falso. Comienza en la adolescencia y termina en la etapa adulta de la persona

Lista de referencia

Bados, A. (2008). Terapia cognitiva de Beck. En F.J. Labrador (Coor.), Técnicas de

modificación de conducta. (pp. 517- 533). Madrid: Pirámide.

Bados, A. y García Grau, E.(2010). La técnica de la reestructuración cognitiva.

Universitat de Barcelo. Facultat de psicologia, Departament de personalitat, avaluació i
Tractament Psicológics.

Belloch, A., Sandín, B. y Ramos, F.: (1995) “Manual de Psicopatología”, vol. 1,

McGraw-Hill/Interamericana de España, Madrid.
Sheldon, B.: (1995) “Cognitive-Behavioural Therapy. Research, practice and
philosophy”, Routledge, London

Buceta J.M Tratamiento comportamental de un caso de estrés Madrid 1988

Desensibilización sistemática: https://www.ptsd.va.gov/spanish/emdr_sp.asp

Enfoque cognitivo-Conductual: Producido por el Consejo Editorial de Educación Pública

del Royal College of Psychiatrists. Editor: Dr Philip Timms.
Actualizado: marzo 2007. Traducido en febrero de 2008 por la Dra. Carmen Pinto.

Guía de consulta de los criterios diagnóstico del Dsm 5

Wolpe, J.(1958). Psychotherapy by reciprocal inhibition. Stanford: Stanford University

Pess.

De Rivera, J. G. (1982). Del entrenamiento autógeno de Schultz a la psicoterapia

autógena de Luthe (I). Psiquis, 3(1), 16-25.

Martínez-Gonzáles, L., Olvera-Villanueva, G y Villareal-Ríos, E. (2018). Efecto de la

técnica de respiración profunda en el nivel de ansiedad en adultos mayores. Revista de
Enfermería del Instituto Mexicano del Seguro Social, 26(2) 99-104.

Dra. Elisabet Tasa Vinyals · Cas Liam| 9