Formato de registro

CONSORCIO Codigo: F-SSOMA-016

ENCAÑADA ANÁLISIS DE TRABAJO SEGURO (A.T.S). Versión: 00

Fecha de Emisión: 10/4/2021

PROYECTO: ÁREA/ FRENTE/GRUPO DE TRABAJO FECHA

MEJORAMIENTO, AMPLIACION DE LOS SISTEMAS DE AGUA POTABLE Y SANEAMIENTO DE LOS CASERIOS

RODACOCHA, GUAGAYOC, YERBA BUENA ALTA, CHAMCAS, SANTA ROSA DE MILPO, TOLDOPATA, EL VALLE, ANEXO LA
UNION, EN EL C.P. BELLA UNION DE JESUS MARIA - TOLDOPATA, EL CASERIO SANTA ROSA DE YERBA BUENA, ANEXO VACIADO DE COLUMNAS PREVIAMENTE ENCOFRADOS 11/22/2021
BUENA VECINDAD, EN EL C.P. SAN JUAN DE YERBA BUENA, DISTRITO DE ENCANADA - CAJAMARCA - CAJAMARCA

EMPRESA : UBICACIÓN EXACTA /tramo, progresiva HORA DE INICIO HORA FINAL

CONSORCIO ENCAÑADA TRAMO 25 07.30 AM 5.00 PM

MARCAR S (SI), N (NO), B (BUENO), M (MALO), N/ (NO APLICA) SEGÚN CORRESPONDA MARCAR S (SI), N (NO), B (BUENO), M (MALO), N/ (NO APLICA) SEGÚN CORRESPONDA

PERMISO DE TRABAJO DE ALTO RIESGO

EQUIPOS D PROTECCIÓN PERSONAL (EPP) EQUIPOS DE PROTECCIÓN COLECTIVA EQUIPOS Y/O MAQUINARIAS HERRAMIENTAS
1. Casco de seguridad SI 1. Mallas de seguridad SI 1. Excavadora 12. Restroexcavadora 1. Pala SI 12. 1. Trabajo en altura SI
2. Lentes de seguridad SI 2. Cintas de seguridad SI 2. Cargador Frontal 13. Minicargador 2. Pico SI 13. 2. Excavación y/0 zanja (Mayores a 1.80 mt.)
3. Zapatos de seguridad SI 3. Línea de vida SI 3. Volquete 14. Vibropisonador 3. Barreta SI 14. 3. Trabajo en caliente
4. Barbiquejo SI 4. Conos de seguridad SI 4. Cisterna 15. Plancha compactadora 4. Rastrillo SI 15. 4. Trabajo de emergencia vial
5. Chaleco reflectivo SI 5. Cilindros de seguridad 5. Motoniveladora 16. Motoguadaña 5. Escalera 16. 5. Trabajo en talud inestable
6. Arnés integral SI 6. Parantes 6. Rodillo VLAP 17. Mezcladora SI 6. Amoladora 17. 6. Trabajo en espacio confinado
7. Respiradores 7. Tranqueras 7. Camión imprimador 18. Vibradora de concreto SI 7. Serrucho, sierras 18. 7. Trabajos de izaje
8. Guantes SI 8. Letreros informativos SI 8. Gravilladora 19. Motoguadaña 8. Cincels 19. 8.Ensamblaje de Estructuras en altura
9. Protectores de oído SI 9. Paletas PARE y SIGA SI 9. Rodillo Tandem 20. 9. Comba 20. 9.Manejo de productos químicos peligrosos
10. Mandil de cuero 10 10. Rodillo neomático 21. 10. Martillo 21.
11. Mascarillas SI 11 11. Barredora mecánica 11. Bugui, y/o carretilla SI 22.
*MARCAR SI, NO, N/A (no aplica), SEGÚN CORRESPONDA.
¿ Las herramientas, equipos e instalaciones eléctricas, están en condiciones de ser usadas según estándares
1 ¿ El RIESGO más crítico de la actividad fue identificado? SI 7 establecidos y según la codificación de color del mes? SI

2 ¿Evaluó las condiciones del entorno de trabajo (Ej.: Niveles de ruido, Espacio disponible, Iluminación, Temperatura, Sup. de trabajo, Desniveles, ¿ Evaluó la aplicación de bloqueos físicos requeridos para energías peligrosas?
Polvo, Etc.)? SI 8 SI

3 ¿Identificó los Aspectos Amb.: derrames de aceite o hidrocarburos, Sust. Pel. contaminación del aire, generación de residuos y descargas a cursos de ¿Evaluó el riesgo de incendio y vías de escape disponibles? ¿El área de trabajo se encuentra limpia y ordenada?
agua? SI 9 SI

¿ Se identificó el EPP adecuado para la tarea: Casco, Zapatos, Anteojo, Guantes, Protectores Auditivos, Arnés de Seguridad, Respirador, ¿se ¿Para trabajos en altura evaluó: escalas, escaleras, accesos, líneas de vida, plataformas, andamios, atrapa soga, soga o
4 encuentra en buen estado? SI 10 cordel de perlón ? SI

¿Los andamios se encuentran aprobados con tarjeta de color verde visible, si se están armando, éstos cuentan con
5 ¿ El personal está capacitado para realizar la actividad? SI 11 tarjeta roja? SI

¿ Para trabajos en caliente se cuenta con equipo de extinción de incendio? ¿El equipo de extinción se
6 ¿ Se coordinó adecuadamente INTERFERENCIAS o interfases con otras actividades y/o operaciones? SI 12 encuentra en buenas condiciones? ¿Existen Biombos N/ A

EL PERSONAL ESTÁ CAPACITADO PARA REALIZAR LA ACTIVIDAD? SI X NO:

LAS CONDICIONES AMBIENTALES PUDEN AFECTR LA ACTIVIDAD? SI X NO:
SE EVALUÓ LAS CNDICIONES DEL ENTORNO? SI X NO:
SOLO ESTA PERMITIDO EL USO DE EQUIPOS Y HERRAMIENTAS NORMADAS
ETAPAS DEL TRABAJO/PASOS DE LA TAREA PELIGRO RIEGO POTENCIAL MEDIDAS DE CONTROL

Caidas
Resbalones
Intoxicacion por inhalación de polvo
Condiciones subestándares de piso Atrapamientos por derrumbes Charlas, capacitaciones, entrenamientos
Terreno irregular Aplastamientos por derrumbes Uso de EPP completos
Terreno mal compactado Contusiones Supervisión constante
1. Reconocimiento de Área de terreno Terreno inestable Golpes Compactación adecuada y autorizada
Condiciones y ambientes sin orden ni limpieza Fracturas Autorización de trabajo
Factores climáticos desfavorables Transtornos muscuoesqueléticos ( lumbalgias, ciáticas, daños musculares, Coordinacion adecuada trabajos en equipo
esguinces, etc)

Caidas
Resbalones
Intoxicacion por inhalación de polvo Charlas, capacitaciones, entrenamientos
Atrapamientos por derrumbes Uso de EPP completos
Terreno inestable Aplastamientos por derrumbes Supervisión constante
Compactación adecuada y autorizada
Terreno irregular Contusiones
2. Limpieza de área de terreno Condiciones climáticas desfavorables Golpes
Autorización de trabajo
Coordinacion adecuada trabajos en equipo
Sobreexposicion al polvo o gases tóxicos Fracturas Procedimientos escritos de Trabajo Seguro (PETS)
Transtornos muscuoesqueléticos ( lumbalgias, ciáticas, daños musculares, Plan de contingencias ante lluvias, sismos, etc
esguinces, etc) Pausas activas
Intoxicacion por gases tóxicos

3. Ttransporte de materiales y/o equipos
4. Preparación de mezcla de concreto
5. Traslado de mezcla
6. Vaciado de muros de concreto
7. Aspectos generales diversos
8. Aspectos generales: Covid 19
Charlas, capacitaciones, entrenamientos
Uso de EPP completos
Supervisión constante
Herramientas y equipos Inspeccion de equipos y herramientas
Movimientos repetitivos Rotacion de trabajo
Manipulación manual de cargas inadecuada Uso de mascarillas para polvo ( respiradores)
Radiación solar Uso de bloqueador solar
Terreno inestable Descansos programados
Fatiga y smnolenscia Uso de apoyo mecánico para transporte de materiales y equipos
Jornada laboral prolongada Compactación adecuada y autorizada
Golpes por herramientas Autorización de trabajo
Sobrexposición al polvo Coordinacion adecuada trabajos en equipo
Intoxicacion por inhalación de polvo
Atrapamientos por derrumbes Procedimientos escritos de Trabajo Seguro (PETS)
Aplastamientos por derrumbes Plan de contingencias ante lluvias, sismos, etc
Contusiones Pausas activas
Golpes
Fracturas
Transtornos muscuoesqueléticos ( lumbalgias, ciáticas, daños musculares,
esguinces, etc)
Charlas, capacitaciones, entrenamientos
Uso de EPP completos
Contacto con concreto liquido ( piel, ojos) Uso de trajes tybek
Inhalacion de polvo de cemento Supervisión constante
Manipulacion manual de cargas inadecuada Inspeccion de equipos y herramientas
Radiacion solar Rotacion de trabajo
Exposición al ruido de equipos Uso de mascarillas para polvo ( respiradores)
Exposición a vibraciones Uso de bloqueador solar
Salpicaduras Daños dérmicos, heridas quemaduras de la piel Descansos programados
Posturas inadecuadas Intoxicación por inhalacion de polvo de cemento Uso de apoyo mecánico para transporte de materiales y equipos
Jornada laboral prolonagada Daños pulmonares a largo plazo Compactación adecuada y autorizada
Aspiración de polvo de cemento TME( Lumbalgias, ciática, esguinces,etc) Autorización de trabajo
Terreno irregular e inestable Quemaduras por el sol, golpe de calor, insolacion Coordinacion adecuada trabajos en equipo
Equipo deteriorado Hipoaucsia a largo plazo, estrés, nerviosismo, Procedimientos escritos de Trabajo Seguro (PETS)
herramientas deterioradas o inadecuadas Nerviosismo Transtornos musculares Plan de contingencias ante lluvias, sismos, etc
Exposición a partes móviles de herramientas de trabajo QUemaduras de ojos, piel Pausas activas
Daños estomacales por ingestión PETAR ( Permisos de trabajos de alto riesgo)
CAidas Inspecciones
Tropezones, resbalones, Mantenimiento de equipos
Derrumbes U( aplastamiento)
Cortes por equipos en mal estado
Charlas, capacitaciones, entrenamientos
Terreno irregular Orden y Limpieza
Manipulacion manual de cargas inadecuada Pausas activas
sobresfuerzos Uso de bloqueador solar
TME ( lumbalgias, ciáticas, fracturas, lesiones osteo musculares)
Equipos en mal estado
Cortes, esguinces, golpes
Rotacion d epersonal ante cansancio
radiacion solar Supervision constante
Quemaduras, golpes de calor limpieza de accesos
Hidratacion constante
Uso de orejeras, lentes, etc
Trabajos en altura Charlas, capacitaciones, entrenamientos
Izaje de materiales inadecuado Orden y Limpieza
Terreno irregular Caidas de altura con consecuencia de TME, Muerte, Pausas activas
EPC deteriorados Caida de materiales de altura golpes, fracturas PETS Trabajos con concreto
Salpicaduras Quemaduras, insolacion
Falta de coordinacion para trabajo en equipos Quemaduras de piel por liquido de cemento PETS Trabajos en altura
contacto con concreto liquido Daños oculares Uso de trajes tybek
Radiacion solar Dañosauditivos Inspecciones de EPP
Derrumbes de terrenos inestbles Plan de vigilancia medica de la salud
Inhalacion de polvo ( intoxicación por polvo) PETAR
Uso de EPP constante
Pausas activas
Plan de vigilancia medica de salud
Estrés laboral fomentar buen clima laboral
Ansiedad Dessansos frecuentes
Depresion laboral Dinamicas en grupo
Psicosociales ( exigencia laboral, preocuación excesiva laboral, Irritabilidad Confort laboral
mal clima laboral eTC
Cumplimiento de procolos del Plan covid 19 de la empresa
Lavado de manos
toma de tempertura
deinsfecicon ersonal y de mabientes
Distancimaiento social
Uso de mascarillas
Charlas, sensibilizacion
capacitacion
Vigilancia permanente
Contagio de la COVID 19 Quitarse la mascarilla en ambientes ventilados
Exposición al Sars-Cov 2 Hipoxia MODERADA Cumplimiento de PETS entorno a la covid 19
Uso prolongado de mascarillas Muerte por covid 19
Exposición a residuos de limpieza ante la Covid 19 Intoxicacion por gases toxicos de limpieza
9.

10.

PERSONAL PARTICIPANTE DEL TRABAJO

NRO. APELLIDOS Y NOMBRES DNI CATEGORIA FIRMA NRO- APELLIDOS Y NOMBRES DNI CATEGORIA FIRMA

01 MANCILLA OLORTEGUI JUAN 224352617 OPERARIO 07 CRUZ SANTOS MELEQUIAS 43526171 PEON

02 MENDOZA GUTIERREZ HERNAN 224352618 OPERARIO 08

03 JARA ESPINOZA TOBIAS 224352619 OFICIAL 09

04 CALERO DIAZ FERNANDO 224352620 OFICIAL 10

05 RAMOS HINSOTROZA FELIPE 224352621 PEON 11

06 MENDOZA DIAZ FRANCO 224352622 PEON 12

DETERMINACIÓN DEL NIVEL DE RIESGO (N.R.)

ALGUNOS EJEMPLOS DE ASPECTOS E IMPACTOS AMBIENTALES EN EL PROYECTO
ASPECTO AMBIENTAL IMPACTO AMBIENTAL ASPECTO AMBINTAL IMPACTO AMBIENTAL
Generción de residuos sólidos peligrosos Contaminación del suelo Consumo d e combustible Agotamiento de recurso
PROBABILIDAD DE SEVERIDAD DE CONSECUENCIAS
OCURRENCIA
Generación de residuos sólidos no peligrosos
LESIONES LEVES LESIONES SERIAS LESIONES GRAVES Contaminación del suelo Consumo de Papel Agotamiento de recurso

BAJO BAJO MEDIO Generación de ruido

OCASIONAL Contaminación acústica Consumo de energía eléctrica Agotamiento de recursos
MEDIO ALTO
Generación de emeisiones atmosféricas por
fuentes móviles Contaminación del aire Potencial derrame de sustancias químicas Contaminación del suelo
POCO FRECUENTE BAJO
Generación de efluente
Contaminación del agua Fuga de gases Daño a la capa de ozono
MEDIO ALTO ALTO Consumo de agua
FRECUENTE Contaminación de recurso Intervención de zonas naturales Pérdida de Biodiversidad

RIESGO BAJO Trabajo sin restricciones

(R.B.)

RIESGO MEDIO Trabajo con supervisor regular

(R.M.)
MANCILLA OLORTEGUI JUAN ING. MARCO SOLORZANO TITO ING. NOE SOLIS TORRES
Trabajo con supervisión permamente,
RIESGO ALTO procedimiento específico y capacitación NOMBRE Y FIRMA DEL CAPATAZ Y/O LÍDER DE GRUPO NOMBRE Y FIRMA DEL RESIDENTE O RESPONSABLE NOMBRE Y FIRMA SSOMA
(R.A.)

NOTAS IMPORTANTES A TOMAS EN CONSIDERACIÓN:

1. DE INCORPORARSE PERSONAL NUEVO A LA CUADRILLA, EL JEFE DE GRUPO Y/O SUPERVISOR DE LA CUADRILLA COMUNICARÁ A ESTE NUEVO PERSONAL LOS RIESGOS ASOCIADOS A CADA TAREA Y/O ACTIVIDAD, DE REQUERIRSE MAYOR ESPACIO, DEBERÁ
ANEXAR UN FORMATO ADICIONAL
2. NINGUNA LABOR SE PODRÁ REALIZAR SI ATS
3. EL ATS, CONTITUYE UNA ORDEN ESCRITA ESPECÍFICA, POR LO TANTO, EL INCUMPLIMIENTO DEL AATS SERÁ OBSERVADO

* El AST de terreno es una herramienta destinada a controlar los riesgos en el punto de trabajo para y por el trabajador, dado que las condiciones cambian permanentemente, permite identificar las diferencias que pueden existir con respecto a procedimientos u otros documentos generados con anterioridad a la actividad.
* Para realizar una actividad, usted debe reunirse con su equipo de trabajo en el punto a realizar la tarea, anotando en su AST de terreno los pasos, los riesgos y las
medidas de control, enfatizando en aquellos de mayor potencial relacionados con seguridad, salud ocupacional y medio ambiente (en el AST de terreno, usted puede hacer referencia y anexar la lista de verificación u otras)

* Para realizar una actividad, usted debe reunirse con su equipo de trabajo en el punto a realizar la tarea, anotando en su AST de terreno los pasos, los riesgos y las medidas de control, enfatizando en aquellos de mayor potencial relacionados con seguridad, salud ocupacional y medio ambiente (en el AST de terreno, usted puede hacer referencia y anexar la
lista de verificación u otras).

* Los AST deben considerar los peligros, aspectos y emergencias identificadas en la matriz de identificación, evaluación y control de peligros y aspectos.
* Cuando las tareas o trabajos que se realizan tengan procedimientos, normas o prácticas establecidas, estas medidas de control se deben considerar como base para la realización del trabajo, y además se deben considerar otras actividades que no esten contempladas dentro de estos estándares.
*La calidad del AST será autoevaluada por los trabajadores en el mismo formulario y revisada en terreno por el CAPATAZ O MAESTRO DE OBRA.