CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA EL PROCEDIMIENTO DE EVALUACIÓN

PSICOLÓGICA, A SER SUSCRITO POR EL PADRE, MADRE O RESPONSABLE DEL

NIÑO, NIÑA Y ADOLESCENTE A EVALUAR.

identificado con DNI adulto

responsable de
,después de haber sido informado(a) sobre el
procedimiento de evaluación Psicológica y estando de acuerdo, DOY Ml
CONSENTIMIENTO para que se le realice las preguntas en relación al suceso por el que
acudo a la evaluación, o las que surjan como parte de la entrevista; así como que se le
apliquen las pruebas o instrumentos psicológicos correspondiente.

Conozco que dichos resultados serán manejados académicamente y se protegerán mis datos
en todo momento.

Fecha, de del 20"

EXAMEN COGNOSCITIVO

ADAPTACIÓN

Nombre:

Edad: Escolaridad completada: 4

Fecha: Examinador: z/ oz
 INSTRUCCIONES
Lo escrito en negrita dehe ser leído a! entrevistado en voz alta. de manera clara y despacio. Las alternativas a algunos ítems
aparecen entre paréntesis. El examen debe realizarse en privado y en el idioma materno del entrevistado. Marque con un aspa
(X) el "0" si la respuesta es incorrecta. o el 'S I si la respuesta es cowecta. Comenzar preguntando Io siguiente;
Si no le importa, quería preguntarle por su memoria. ¿Tiene algún problema con su memoria?

ORIENTACIÓ N TEMPORAL
RESPUESTA PUNTUACIÓN
Dígame por favor, (anote la contestación) (marque eon un aspo
¿Sabe en
año estamos?
qué
estación o época del año estamos? 1
¿En qué
¿En gué mes estamos?
¿Qué día de la semana es hoy?
¿Qué día del mes es hoy?
ORIENTACIÓN ESPACIAL Pueden sustituirse, y anotarse en su caso, los lugares originales por los alternativos,

¿Me puede decir en qué país estamos?

¿Sabe en qué provincia estamos? (Comunidad I
¿Y FS-I
Autónoma) en qué ciudad (pueblo) estamos?
¿Sabe dónde estamos ahora? (Hospital f Clínica / Casa: nombre de la calle) en qué planta
(piso)? (Casa: piso o nÚmero de la calle)
¿Y

FIJACIÓN Pueden v anotarse en su caso. series alternativas de palabras

(I.IBR(), cuando tenga que re-evaluarse al paciente.
Ahora, por favor, escuche atentamente. Le voy a decir tres palabras y le PELOTA
voy a pedir que las repita cuando yo termine. ¿Preparado? Éstas son las CABALLO
palabras: PELOTA (pausa), CABALLO (pausa), MANZANA (pausa). MANZANA
¿Me las puede repetir? (Repetirlas hasta 5 veces, pero puntuar sólo.el primer intento).
Ahora trate de recordar esas
palabras;
ATEN CIÓN Y CÁLCULO las preguntaré en unos minutos.
se
Si tiene 30 monedas y me da 3, ¿cuántas le quedan? Siga quitando de 3 en 3 hasta que le diga "basta"
¿Cuántas monedas
quedan si a 30 le quitamos 3? (27)
le
Siga, por favor (24)
Si es necesario:
Siga, por favor (21)
Si es necesario:
Siga, por favor (18)
Si es necesario:
Siga, por favor (15)
I Si es necesario:
Mini-MentaI Status Examina!ion. Folstein, M.F., Folstein, S.E., McHugh, P.R. y Fanjiang, G. (1975. 1998, 2001) - Adaptación española: Lobo, A.t Saz, P., Marcos, G. y el
tea Grupo ZARADEMP (1979, 2001) • Copyright 2002 by TEA Ediciones, S.A." Este ejemplar está impreso en DOS TINTAS. Si fe presentan un ejemplar en negro es una
reproducción ilegal. En su beneficio y en el de la profesión, NO LA UTLICE - Prohibida la reproducción total o parcial.
RESPUESTA PUNTUACIÓN
MEMORIA (anote 12 contestación) (marque eon un aspa)

¿Recuerda las tres palabras que le

he dicho antes? (No dar pistas)0 PELOTA
 CABALLO MANZANA

NOMINACIÓN Pueden utilizarse, y anotarse en su caso, objetos comunes alternativos (por ejemplo. gafas, silla, llaves, etc.).

¿Qué es esto? (Mostrar un lápiz o bolígrafo)

Y esto ¿qué es? (Mostrar un reloj)
REPETICIÓN

Ahora le voy a pedir que repita esta frast%

¿Preparado? EN UN TRIGAL HABÍA CINCO
PERROS.
¿Me la puede repetir ahora, por favor?
(Repetirla hasta 5 veces, pero puntuar sólo el primer intento).

EN UN TRIGAL HABÍA CINCO PERROS 1-0

Separe la página adjunta cortando de arriba abajo por la línea de puntos y, a continuación, córtela por la
mitad siguiendo la línea horizontal de puntos. Utilice la mitad superior de la página (en blanco) para las pruebas
de Comprensión, Escritura y Dibujo que vienen a continuación. Utilice la mitad inferior de la página como
estímulo para las pruebas de Lectura ("CIERRE LOS OJOS") y Dibujo (pentágonos entrelazados).

COMPRENSIÓN
Escuche atentamente, voy a pedirle que haga algo. Coja
este papel con la mano derecha (pausa), dóblelo por la
mitad (pausa), y póngalo en el suelo (o mesa).
COGER EL PAPEL CON LA MANO DERECHA
DOBLARLO POR LA MITAD
PONERLO EN EL SUELO (0 MESA)

LECTURA
Por favor, lea esto y .haga lo que dice ahí
(Mostrar la hoja con el estímulo: frase escrita). CIERRE LOS OJOS

ESCRITURA

Por favor, escriba una frase algo que tenga sentido.

(Si el paciente no contesta, decirle por ejemplo: Escriba algo sobre el tiempo que hace hoy)
Coloque el trozo de papel en blanco (sin doblar) frente al paciente y proporciónele un lápiz
o bolígrafo. Dar un punto si la frase es comprensible y consta de sujeto, verbo y predicado.
No tener en cuenta errores gramaticales u ortográficos,

DIBUJO
Por favor, copie este dibujo (Muestre los pentágonos entrelazados que sirven como estímulo).
Dar un punto si el dibujo consta de dos figuras de cinco lados que quedan entrelazadas
formando entre ambas una figura de cuatro lados.

EVALUACIÓN DEL NIVEL DE CONSCIENCIA

PUNTUACIÓN
TOTAL (
(Suma de Máxitno
Alerta/ Obnubilación Estupor En coma) todos los26 ítems) 30
responde No responde puntos)
 INFORME PSICOLÓGICO
I. DATOS DE FILIACIÓN

Nombres y Apellidos: César. C.P

Edad: 74 Fecha de nacimiento: 30/09/1940
Lugar de nacimiento: Chiclayo-Lambayeque
Grado de instrucción: Tercer año de primaria
Estado Civil: Soltero
Ocupación: Conductor de camión
Vive con: Solo
Dirección: AV MEXICO SN
Fecha en la que se realiza: 12/10/ 2022
Examinador(a): Arilson Astochado Yzquierdo

II. MOTIVO DE CONSULTA

Examen mental para curso de neuropsicología

III. PRUEBAS APLICADAS

Mini mental

IV. DESCRIPCIÓN GENERAL

1.1. Apariencia

Siguiente paciente de contextura gruesa

1.2. Comportamiento y actitud psicomotora

El paciente evidencia constante m

1.3. Actitud hacia el examinador

El evaluado se muestra colaborador.

V. INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS
Se evaluó al paciente para orientarse por lo cual obtuvo algunas complicaciones y también en forma
espacial. El resultado se verifica que el paciente se desorienta pero tiene algunas complicaciones para
ubicarse en el espacio.

VI. EXÁMENES DE FUNCIONES MENTALES

• Orientación de espacio temporal: Se evaluó la capacidad de la paciente para orientarse

temporalmente (día, mes, año día de la semana y hora) y también de forma espacial (lugar de la
evaluación ciudad provincia, departamento y país) el resultado el resultado obtenido verifica que
la paciente se desorienta en la época del año como también en que época estamos, pero no logra
ubicarse en el espacio.

• Atención, memoria y concentración: Se le solicitó a la paciente memorizas 3 palabras y

luego intentar recordarlas. En donde la paciente el paciente logro el resultado sin ningún
problema.

• Atención y cálculo: Se presentaron una serie de cálculos matemáticos sencillos que debe
responder, los cuales fue muy concreto en sus respuestas.

• Memoria diferida: El paciente recuerda las 3 palabras con facilidad.

• Lenguaje: La evaluada logra tener dificultad para seguir las indicaciones a las órdenes
asignadas, sin embargo, esto se ve afectado por su deterioro visual. Además, le cuesta responder
a las preguntas.

• Percepción visoespacial: Dificultad para el manejo de la psicomotricidad fina por lo que

no pudo realizar el ejercicio de dibujar los pentágonos entrelazados. Le dificulta la visión al
momento de escribir.

VII. RESUMEN Y CONCLUSIONES

El paciente evidencia deterioro leve lo pero no le dificulta realizar algunas tareas cotidianas.
VIII. RECOMENDACIONES

• Crear una rutina fija en las actividades cotidianas que debe recogerse en una lista ordenada
según el momento en que deben realizarse. Recordarle los principales acontecimientos del día
y repetir en voz alta el nombre de las personas con las que se encuentra, incluyendo el del
cuidador/a

• Ejercitar la mente mediante pupiletras, laberintos, rompecabezas, etc.

• Se le recomienda utilizar lentes.

• Mantener al paciente mentalmente activo a través de conversaciones cotidianas y frecuentes, a

la vez poder establecer actividades en casa que ella pueda realizar.

El papel del entorno familiar son un factor importante en el proceso terapéutico de la paciente, por lo
es indispensable el seguimiento de todas las sugerencias terapéuticas.
IX. ANEXOS

El protocolo de calificación y el dibujo realizado por el evaluado, los materiales complementarios,

y foto del estudiante y entrevistado.