OPERACIONES ADMINISTRATIVAS

24/03/2023

DOCUMENTACIÓN
SANITARIA:
HISTORIA CLÍNICA
HOSPITALARIA
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Carla Fernández Fernández

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REGISTROS MÉDICOS

HOJA CLÍNICO - ESTADÍSTICA

Hoja destinada a registrar datos

administrativos y clínicos relacionados
con el episodio asistencial. En
definitiva, cualquier dato
trascendental que ofrezca un
conocimiento veraz y actualizado del
estado de salud del paciente. La
información exacta que aparece en el
archivo es: Documentación relativa a
la hoja clínico-estadística,
autorización del ingreso, e informe de
urgencia.

HOJA, AUTORIZACIÓN U ORDEN DE

INGRESO

Recoge los datos de identificación del

paciente (engloban el nombre completo,
fecha de nacimiento, sexo, domicilio
habitual, número de teléfono y los
números de la Seguridad Social y de la
historia clínica), datos del ingreso y
cualquier dato clínico de interés previo al
ingreso. Los datos de identificación se
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reflejan en una etiqueta adhesiva que se pega

en la parte superior derecha de la hoja. El
paciente autoriza la realización de medidas

diagnósticas y terapéuticas habituales que no

precisan el consentimiento informado
expreso.

Los datos relativos son la procedencia del

paciente (domicilio, médico de atención
primaria, otro hospital), la vía de ingreso
(programado o por urgencia ) , el servicio y el
facultativo responsables, la habitación y la
cama asignadas (el día y la hora de ingreso).

INFORME DE URGENCIAS

Se usa en los casos en los que un

paciente es atendido en Urgencias.
Constituye un documento esencial en
medicina, donde se refleja el motivo de
consulta, la anamnesis, la exploración
física, las exploraciones
complementarias si se han realizado,
el diagnóstico, el tratamiento
administrado, las recomendaciones al
alta y el destino del paciente.
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HOJA DE ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN FÍSICA

Recogen los datos de la entrevista inicial al paciente (motivo de consulta, datos de la

enfermedad actual, antecedentes familiares y personales, etc.) y los de la exploración
completa y detallada. Se suelen incluir el juicio diagnóstico provisional y el plan
inicial del tratamiento. Pueden emplearse uno o dos documentos.

HOJA DE EVOLUCIÓN MÉDICA O DE CURSO CLÍNICO

Contiene cambios significativos en la situación del paciente, modificaciones en el

diagnóstico y motivos para cambios en el plan terapeútico, resultados relevantes de
las pruebas complementarias, etc.
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Las anotaciones van con la firma del facultativo responsable y la fecha en las que se
escriben.

HOJA DE ÓRDENES MÉDICAS

Recoge, con fechas y firma, las indicaciones terapéuticas prescritas por el médico.
Indica la medicación (con dosis, frecuencia y vía de administración), la dieta o los
sueros intravenosos y otras órdenes que deben cumplir los profesionales de
enfermería. Este documento también suele llamarse órdenes de tratamiento.
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También trata de una petición y seguimiento, donde se registran las pruebas

complementarias que se solicitan para el paciente.

HOJA DE INTERCONSULTA

Contiene la petición motivada de consulta a otro servicio o unidad hospitalaria

distinta a donde está ingresado el paciente, así como el informe de respuesta del
servicio consultado.
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INFORMES DE EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS

Recogen los resultados relevantes de dichas pruebas. Pueden ser de diversos tipos:
laboratorio, anatomía patológica o citología, de imagen para el diagnóstico, de
endoscopias, etc.
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CONSENTIMIENTO INFORMADO

Es la conformidad libre, voluntaria y consciente de un paciente, manifestada en el

pleno uso de sus facultades después de recibir la información adecuada para que
tenga lugar una actuación que afecta a su salud. El médico, antes de recabar este
documento, deberá informar al paciente de las consecuencias y de los riesgos de la
intervención, así como los riesgos personales que asume el propio paciente.
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En función de la prueba, existen otros datos que aparecen en el consentimiento: la

información sobre los riesgos (efectos secundarios) y la existencia de alternativas
para la libre elección.
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INFORME CLÍNICO
DE ALTA

Recoge la valoración
de necesidades o
problema de salud, los
diagnósticos de
enfermería y los
cuidados que necesita
el paciente cuando
abandona el hospital;
se entrega una copia al
paciente.

OTROS REGISTROS MÉDICOS QUE FORMAN PARTE DE LA HISTORIA

HOSPITALARIA

- Informe de anestesia: contiene la información proporcionada por el anestesista

sobre la valoración del paciente previa a la operación y sobre su actividad
durante la intervención quirúrgica y post operatorio.

- Informe quirúrgico: recoge la información detallada de la operación quirúrgica,

con los datos del personal que interviene, la intervención realizada con su
protocolo, incidencias y hallazgos importantes, etc. Similar es el registro del
parto, en el que se registra la información relacionada con el parto.
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- Informe de anatomía patológica: Informa de los resultados de las muestras

analizadas.

- Informe de necropsia: Los familiares deben consentir la autopsia. En el informe

se detalla la causa del fallecimiento tras un examen macroscópico y
microscópico.