Norma oficial

mexicana
Abigail de la Peña Rodríguez
00396919

Diagnóstico integral
Dra. Regina Villanueva Chami
1.- Objetivo principal de la Norma Oficial Mexicana 004
Establecer los criterios científicos, éticos, tecnológicos y administrativos obligatorios en la
elaboración, integración, uso, manejo, archivo, conservación, propiedad, titularidad y
confidencialidad del expediente clínico.
2.- Define Carta de Consentimiento informado
Es un documento dónde el paciente acepta estar consciente y haber sido informado
apropiadamente sobre los posibles riesgos y beneficios del procedimiento médico o
quirúrgico que se le va a realizar así como las posibles complicaciones asociadas al mismo.
Debe estar firmado por el paciente o por su representante legal en caso de aplicar con el fin
de deslindar de responsabilidad legal al médico que le practique el procedimiento en caso
de haber complicaciones.
3.- Define Expediente clínico
Es un conjunto único de información y datos personales de un paciente, que se integra
dentro de todo tipo de establecimiento para la atención médica (público, social o privado);
consta de documentos escritos, gráficos, imagenológicos, electrónicos, magnéticos,
electromagnéticos, ópticos, magneto-ópticos y de cualquier otra índole, en los cuales, el
personal de salud deberá hacer los registros, anotaciones, constancias y certificaciones
correspondientes a su intervención en la atención médica del paciente, con apego a las
disposiciones jurídicas aplicables.
4.- ¿Qué es la interconsulta?
Es cuando el médico considera necesario que el paciente sea evaluado por un especialista
en cierta rama con el fin de confirmar un diagnóstico o recibir un tratamiento
especializado de acuerdo a lo que se necesita.
5.- Período mínimo por el cual debe ser conservado un expediente clínico.
5 años a partir de la última consulta.
6.- Apartados que debe tener la historia clínica
• Interrogatorio
• Exploración física
• Resultados previos y actuales de estudios de laboratorio, gabinete y
otros
• Diagnósticos o problemas clínicos
• Pronóstico
• Indicación terapéutica
• Nota de evolución
7.- Datos mínimos que debe tener el interrogatorio
Ficha de identificación, grupo étnico, antecedentes heredo-familiares, antecedentes
personales patológicos y no patológicos, padecimiento actual e interrogatorio por aparatos
y sistemas.
8.- Datos que debe tener la nota de evolución
• Evolución y actualización del cuadro clínico
• Signos vitales, según se considere necesario
• Resultados relevantes de los estudios de los servicios auxiliares de
diagnóstico y tratamiento que hayan sido solicitados previamente
• Diagnósticos o problemas clínicos
• Pronóstico
• Tratamiento e indicaciones médicas (dosis, vía de administración y
periodicidad)
9.- Datos mínimos que debe tener la carta de consentimiento informado
• Nombre de la Institución a la que pertenece el establecimiento
médico
• Nombre o razón social del establecimiento médico
• Título del documento
• Lugar y fecha
• Acto autorizado
• Señalamiento de los riesgos y beneficios esperados del acto médico
autorizado
• Autorización al personal de salud para la atención de contingencias
y urgencias derivadas del acto autorizado, atendiendo al principio
de libertad prescriptiva
• Nombre y firma de la persona que otorga la autorización
• Nombre y firma de los testigos (en caso de amputación, mutilación
o extirpación orgánica que produzca modificación física
permanente o en la condición fisiológica o mental del paciente)
• Nombre completo y firma de quien realiza el acto autorizado