SC-RAU-SSO-CLV-FOR-06 SC-RAU-SSO-CLV-FOR-06

U.M. U.M.
CHECK LIST DE VEHICULOS / EQUIPOS Versión: 03 22/03/2021 ACUMULACION CHECK LIST DE VEHICULOS / EQUIPOS Versión: 03 22/03/2021 ACUMULACION
RAURA RAURA
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Nombres y Apellidos:……………………………………………………………………………..…… Área/Empresa:…………………………...…………………………...………………….……. Nombres y Apellidos:……………………………………………………………………………..…… Área/Empresa:…………………………...…………………………...………………….…….

Tipo de vehículo/Equipo:……………………………………………………….……………..….…. Placa/Código:…………………………………Numero interno:……………...…....….. Tipo de vehículo/Equipo:……………………………………………………….……………..….…. Placa/Código:…………………………………Numero interno:……………...…....…..

Fecha:………………………………...………… Hora:…………………………………………..….... Kilometro inicial:…………….…………. Horometro inicial:……………….……...... Fecha:………………………………...………… Hora:…………………………………………..….... Kilometro inicial:…………….…………. Horometro inicial:……………….……......

1. AUTOEVALUACION DEL CONDUCTOR/OPERADOR 1. AUTOEVALUACION DEL CONDUCTOR/OPERADOR

N° ESTADO DEL CONDUCTOR / OPERADOR (marcar con X lo correcto) SI NO SI SU RESPUESTA ES N° ESTADO DEL CONDUCTOR / OPERADOR (marcar con X lo correcto) SI NO SI SU RESPUESTA ES
1.1 Cansancio o fatiga del conductor/operador? SI: No conduzca u opere 1.1 Cansancio o fatiga del conductor/operador? SI: No conduzca u opere

1.2 Bajo la influenciado de alcohol, drogas o medicamentos? SI: No conduzca u opere 1.2 Bajo la influenciado de alcohol, drogas o medicamentos? SI: No conduzca u opere

2. ELEMENTOS A VERIFICAR 2. ELEMENTOS A VERIFICAR

MAL, MAL,
BIEN, INTOLE BIEN, INTOLE
N° ELEMENTOS NO N.A. OBSERVACIONES N° ELEMENTOS NO N.A. OBSERVACIONES
TIENE TIENE RABLE TIENE TIENE RABLE
2.1 Frenos SI 2.1 Frenos SI
2.2 Timón y/o dirección SI 2.2 Timón y/o dirección SI
2.3 Estado de neumáticos / sistema rodamiento SI 2.3 Estado de neumáticos / sistema rodamiento SI
2.4 Espejo exterior /retrovisor SI 2.4 Espejo exterior /retrovisor SI
2.5 Cinturones de seguridad de 03 puntos de apoyo SI 2.5 Cinturones de seguridad de 03 puntos de apoyo SI
2.6 Bocina o claxon SI 2.6 Bocina o claxon SI
2.7 Nivel de aceites SI 2.7 Nivel de aceites SI
2.8 Estado de neumaticos y cocada a estandar NO 2.8 Estado de neumaticos y cocada a estandar NO

2.9 Luces externas (intermitentes, faros delanteros, posteriores, NO 2.9 Luces externas (intermitentes, faros delanteros, posteriores, NO
neblineros) neblineros)
2.10 Luces internas (cabina) NO 2.10 Luces internas (cabina) NO
2.11 Asientos NO 2.11 Asientos NO
2.12 Alarma de retroceso NO 2.12 Alarma de retroceso NO
2.13 Cinta reflectiva en los laterales NO 2.13 Cinta reflectiva en los laterales NO
2.14 Dispositivo trabatuercas NO 2.14 Dispositivo trabatuercas NO
2.15 02 cuñas NO 2.15 02 cuñas NO
2.16 Circulina NO 2.16 Circulina NO
2.17 02 conos de 70 cm altura NO 2.17 02 conos de 70 cm altura NO
2.18 Cadena a tierra (según el equipo) NO 2.18 Cadena a tierra (según el equipo) NO
2.19 Botiquín de primeros auxilios NO 2.19 Botiquín de primeros auxilios NO
2.20 Extintor NO 2.20 Extintor NO

2.21 Sistema automático de extinción de incendios para equipos (SAEI) NO 2.21 Sistema automático de extinción de incendios para equipos (SAEI) NO

2.22 Estructura
de protección contra volcadura (FOPS o ROPS, jaula
2.22 Estructura
de protección contra volcadura (FOPS o ROPS, jaula
NO NO
antivuelco) antivuelco)
2.23 Herramientas (lampa, pico) NO 2.23 Herramientas (lampa, pico) NO
2.24 Gata (N1 y N2)*, llave de rueda, juego de llaves NO 2.24 Gata (N1 y N2)*, llave de rueda, juego de llaves NO
2.25 Inspección técnica (Externo), Verificación técnica (Mantto.) NO 2.25 Inspección técnica (Externo), Verificación técnica (Mantto.) NO
2.26 SOAT NO 2.26 SOAT NO
NOTA: NOTA:
INTOLERABLE= SI: No operar/trasladar el equipo; INTOLERABLE = NO: Trasladar el equipo solo para corregir la observación INTOLERABLE= SI: No operar/trasladar el equipo; INTOLERABLE = NO: Trasladar el equipo solo para corregir la observación
OBSERVACIONES GENERALES: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. OBSERVACIONES GENERALES: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

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Firma del conductor/operador V°B° Supervisor Firma del conductor/operador V°B° Supervisor

* Vehiculos pesados: Gata hidraulica y/o gata tipo lagarto - certificados. * Vehiculos pesados: Gata hidraulica y/o gata tipo lagarto - certificados.