Código: SC-RAU-SSO-CLV-FOR-14 U.M Código: SC-RAU-SSO-CLV-FOR-14 U.

M
CHECK LIST DE MOCHILA Versión: 01 13/01/2023 ACUMULACION CHECK LIST DE MOCHILA Versión: 01 13/01/2023 ACUMULACION
RAURA RAURA
Página 1 de 1 Página 1 de 1

Nombre y Apellidos: ……………………………………………………………………. Área/Empresa: ………………………………………………………………………… Nombre y Apellidos: ……………………………………………………………………. Área/Empresa: …………………………………………………………………………

Tipo de equipo: ……………………………………………………………………………. Fecha: …..…………………………...……… Hora: …………………………….. Tipo de equipo: ……………………………………………………………………………. Fecha: …..…………………………...……… Hora: ……………………………..
AUTOEVALUACIÓN DEL OPERADOR AUTOEVALUACIÓN DEL OPERADOR
1. EL ESTADO DEL OPERADOR (marcar con X lo correcto) SI NO 1. EL ESTADO DEL OPERADOR (marcar con X lo correcto) SI NO
1.1 He descansado lo suficiente y me encuentro en buenas condiciones físicas para operar de forma segura 1.1 He descansado lo suficiente y me encuentro en buenas condiciones físicas para operar de forma segura
1.2 Mi estado de alerta para operar en forma segura, NO está influenciado por alcohol, drogas o medicamentos 1.2 Mi estado de alerta para operar en forma segura, NO está influenciado por alcohol, drogas o medicamentos
Si alguna de las respuestas anteriores fue "NO", Ud no puede manipular el equipo Si alguna de las respuestas anteriores fue "NO", Ud no puede manipular el equipo

ELEMENTOS A VERIFICAR ELEMENTOS A VERIFICAR

ESTADO ESTADO
ITEM ELEMENTOS OBSERVACIONES ITEM ELEMENTOS OBSERVACIONES
BUENO / SI MALO / NO NO APLICA/NA BUENO / SI MALO / NO NO APLICA/NA
2. ÁREA DE TRABAJO 2. ÁREA DE TRABAJO
2.1 Inspección alrededor del equipo 2.1 Inspección alrededor del equipo
2.2 Personal ajeno se encuentra a una distancia segura 2.2 Personal ajeno se encuentra a una distancia segura
3 EQUIPO 3 EQUIPO
3.1 Prueba de operación 3.1 Prueba de operación
3.2 Estado estructural 3.2 Estado estructural
3.3 Bomba de succión 3.3 Bomba de succión
3.4 Manguera de succión 3.4 Manguera de succión
3.5 Manguera de descarga 3.5 Manguera de descarga
3.6 Impeler interno 3.6 Impeler interno
3.7 Conexión del motor 3.7 Conexión del motor
3.8 Conexión de las mangueras 3.8 Conexión de las mangueras
3.9 motor de impeler 3.9 motor de impeler
3.10 Fugas en el sistema 3.10 Fugas en el sistema

3.11 Ruidos en el sistema 3.11 Ruidos en el sistema

3.12 Limpieza de componentes 3.12 Limpieza de componentes

3.13 Acople motor bomba 3.13 Acople motor bomba

3.14 Estado de aceite 3.14 Estado de aceite
3.15 Esatdo de combustible 3.15 Esatdo de combustible
3.16 Guarda de motor 3.16 Guarda de motor
3.17 Tanque de motor 3.17 Tanque de motor
4 CONDICIONES DE TRABAJO Y AMBIENTALES 4 CONDICIONES DE TRABAJO Y AMBIENTALES

4.1 ¿El equipo presenta fugas? 4.1 ¿El equipo presenta fugas?
¿Las condiciones ambientales son buenas para ¿Las condiciones ambientales son buenas para
4.2 4.2
realizar el trabajo? realizar el trabajo?
¿Se cuenta con buena iluminación para realizar el ¿Se cuenta con buena iluminación para realizar el
4.3 4.3
trabajo? trabajo?

…………………………………………….. …………………………………………….. …………………………………………….. ……………………………………………..

Firma del operador VºBº del supervisor Firma del operador VºBº del supervisor