Capítulo

49 Nutrición en el paciente oncológico

Sonia Echeverri Serrano José Mario Pimiento Echeverry

Introducción Cuadro 49-1 Pérdida de peso por tipo de cáncer 2,6,8

Hay múltiples aspectos que pueden ser resaltados al discutir la Leve Moderada Intensa
relación entre nutrición y cáncer; en la literatura médica abun- Seno Colon Páncreas
dan artículos que tratan de esclarecer la relación entre diferen- Sarcoma Próstata Esófago
tes dietas y el desarrollo de enfermedad maligna. Asimismo, la Linfoma de bajo grado Pulmón Gástrico
prevención del cáncer por medio de suplementos nutricionales Cabeza y cuello
es una industria multimillonaria. La discusión de estos aspectos
de la nutrición en el paciente oncológico no es el objetivo de
este capítulo, sino precisar las alteraciones nutricionales que Por su parte, la anorexia se de ne como “la pérdida del de-
afectan al paciente oncológico y que impactan el tratamiento seo de comer”,5 sin embargo, no es el único síntoma relacionado
del mismo, así como exponer algunas herramientas utilizadas con la disminución de la ingesta; otros síntomas que pueden
en la evaluación del individuo con cáncer y estrategias para su presentarse son náusea, vómito, saciedad temprana y alteracio-
manejo. nes del gusto.2,6,8 Por lo anterior, los cánceres gastrointestinales
están asociados con incidencias más altas de caquexia que los
Definición del problema extraintestinales (cuadro 49-1).

En países industrializados, estudios reportan incidencias de mal- Fisiopatología de la caquexia en el cáncer

nutrición clínicamente signi cativas hasta de 50 y 60% en pa-
cientes oncológicos, lo cual contribuye en forma importante en
una mortalidad de entre 30 y 50% de los sujetos con cánceres
gastrointestinales.1-2 Si, además, se tiene en cuenta la alta inci-
dencia del diagnóstico de cáncer y la mejoría en la sobrevida de
estos pacientes puede obtenerse una mejor idea de la magnitud
del problema. En Estados Unidos, la Sociedad Americana de
Cáncer presupuestó diagnosticar 1 479 350 casos nuevos de este
padecimiento en 2009, sin incluir cáncer in situ; asimismo se
esperaba que alrededor de 66% de estos pacientes sobrevivirían
al menos cinco años,3-4 estimando que, mínimo 4% (11 millo-
nes) de la población estadounidense, se considera sobreviviente
de cáncer.
Más aún, es claro que la malnutrición afecta la sobrevida,
así como su tolerancia a los diferentes tratamientos, y de mane-
ra fundamental, la calidad de vida de estos sujetos.
La etiología de la caquexia asociada con cáncer es multifacto-
rial,2,6-9 no obstante se sabe que la primera manifestación es el
incremento del catabolismo proteico aun sin pérdida de peso.2,6-7
Se ha descrito la alteración de múltiples moléculas (cuadro 49-2),
que tiene como resultado neto el aumento del gasto energético
basal. La presencia de sustancias producidas por el tumor como
el factor movilizador de lípidos (LMF, por sus siglas en inglés)
que produce lipólisis por movilización de los ácidos grasos como
resultado de la estimulación de la adenilato-ciclasa en los tejidos
grasos, o como el factor inductor de proteólisis (PIF) que cau-
sa estimulación del complejo dependiente de ATP ubiquitina-
proteasa que es una de las tres principales vías proteolíticas.2,6-7
También, la disminución en la ingesta calórica se relaciona
con eventos en el sistema nervioso central (sobre todo en el nú-
cleo arcuato del hipotálamo), en los cuales la respuesta de ape-

Caquexia por cáncer Cuadro 49-2 Reactantes de fase aguda que aumentan
en la caquexia2,6-7,9
El origen etimológico de esta palabra es el griego caquexia
Reactantes de fase aguda
(καχεξωα en griego), o mala constitución5 y se ha de nido
como el “estado de severa desnutrición asociado con enferme- Factores producidos por el sistema Factores producidos
dad”. Aunque no existen criterios clínicos estrictos para diagnos- inmune del paciente por el tumor
ticar la caquexia relacionada con cáncer,6-8 ésta se caracteriza por FNT-α Factor inductor de proteólisis (PIF)
una pérdida signi cativa de peso y se acompaña de una deple- IL-1 Factor movilizador de lípidos (LMF)
ción del tejido graso y de masa muscular magra, que no puede IL-6
explicarse sólo por la disminución en la ingesta o por anorexia. IL-8

425
426 Sección 5. Terapia nutricional en situaciones clínicas especiales
Cuadro 49-3 Diferencias entre ayuno y caquexia7
Ayuno prolongado
Disminución del gasto energético basal
Disminución del catabolismo proteico
Sustrato energético: los ácidos grasos y cuerpos cetónicos
No se presenta anorexia
La pérdida de peso es reversible con el aumento de la ingesta
tito para compensar el aumento en el catabolismo es bloqueada
por citocinas como el factor de necrosis tumoral (FNT) α y
la IL-1. 2,6 Sin embargo, es importante resaltar que si bien la
anorexia es parte de este síndrome, existen diferencias signi ca-
tivas entre los cambios metabólicos del ayuno y de la caquexia
por cáncer (cuadro 49-3). Otros estudios han reportado que
hasta en 50% de las neoplasias epiteliales se encuentra un au-
mento en los reactantes de fase aguda (RFA),9 entre ellos, las
IL-1, IL-6, IL-8 y el FNT-α y la proteína C reactiva (PCR).6,10-
11
También ha sido reportada la disminución en la sobrevida en
pacientes con elevada PCR, en especial si se acompaña de una
disminución en la albúmina, resaltando la relación entre los
mediadores in amatorios, las in amaciones aguda y crónica, y
la caquexia por cáncer.9,11-12
Alteraciones nutricionales relacionadas
con el tratamiento
Tratamiento médico
El grado de pérdida de peso antes de iniciar la quimioterapia ha
sido identi cado como uno de los principales factores de ries-
go que afectan en forma negativa la sobrevida en pacientes con
cáncer.2,13
Agentes quimioterapéuticos y biológicos
Así como los agentes quimioterapéuticos se dividen en muchas
categorías, la náusea y el vómito son efectos secundarios que
se repiten en casi todas ellas. Los efectos antitumorales se ex-
tienden también a las células de recambio rápido produciendo,
en muchos casos, toxicidad gastrointestinal.2,8,13 La evaluación
nutricional debe realizarse antes y después de la terapia con estos
agentes debido a las alteraciones funcionales que pueden pro-
ducir.
De igual forma, los agentes biológicos pueden producir
efectos secundarios generalizados que suelen asociarse con dis-
minución de la ingesta calórica.8
Radiación
Los efectos terapéuticos de la radiación son locales y están rela-
cionados de manera directa con la progresión de la caquexia por
cáncer. La toxicidad en las células de recambio rápido afecta las
super cies mucosas del tracto gastrointestinal produciendo, en
algunos pacientes, náusea, vómito y diarrea.8 Efectos interme-
dios como la enteritis por radiación pueden contribuir a íleos
prolongados e incluso obstrucción intestinal. Efectos a más a
Caquexia
Incremento en el catabolismo persistente con aumento de la proteólisis
Oxidación grasa excesiva
Anorexia severa
Inhabilidad para mantener el peso aun con la ingesta adecuada
largo plazo pueden verse con la stulización de tejidos, estenosis
del intestino, disfunción deglutoria, etcétera.
Aunque todas estas terapias pueden exacerbar la caquexia
por cáncer no debe perderse la perspectiva de que el tratamien-
to más efectivo para este síndrome es la eliminación del proceso
patológico que lo causa.2,6,8,13-14
Tratamiento quirúrgico
La resección quirúrgica continúa siendo la terapia principal en
el manejo multidisciplinario de tipos diferentes de cáncer. Es
bien sabido que la malnutrición se relaciona con un incremento
signi cativo en la morbimortalidad de estos pacientes.2,13,15 Sin
embargo, la terapia nutricional preoperatoria en pacientes onco-
lógicos con malnutrición severa se ha relacionado con una dis-
minución de esta morbilidad y mortalidad perioperatoria.2,15-16
Cabe resaltar que el rol de la cirugía va más allá de la extir-
pación quirúrgica del tumor; la creación de puentes para sortear
las obstrucciones intestinales, la resección de tractos stulosos y
el acceso al tracto gastrointestinal para alimentación son parte
fundamental del papel de las especialidades quirúrgicas en esta
patología.2,8,16-17
Manejo de la caquexia por cáncer
El tratamiento más efectivo para resolver la caquexia por cán-
cer es curar el proceso patológico que produce los síntomas, no
obstante, aunque loable, esta meta no puede alcanzarse siempre;
más aún, algunos individuos no logran sobrevivir al tratamiento
para curar el cáncer (quimioterapia, radioterapia o cirugía), sin
terapia nutricional adecuada.
Es en este punto cuando un manejo multidisciplinario es
la clave para poder ofrecer a los pacientes mejor calidad de vida
y mejores resultados a largo plazo. El abordaje interdisciplina-
rio debe incluir todas las profesiones involucradas en su mane-
jo (farmacia clínica, enfermería, medicina y nutrición clínica).
Asimismo, debe incluirse la valoración global subjetiva y tener
en cuenta el tratamiento propuesto para evitar, en forma tem-
prana, el desarrollo de la desnutrición. Repetir la evaluación
nutricional del individuo, especialmente si es de alto riesgo, en
los diferentes estadios del tratamiento; por ejemplo, repetirla
una vez empiece quimioterapia o radioterapia neoadyuvante y
de nuevo cuando, después de completarlas, se prepara para ser
sometido a cirugía.
Otro aspecto fundamental del manejo nutricional de los
pacientes oncológicos es tener presente el objetivo del trata-
miento oncológico, que en múltiples ocasiones es puramente
paliativo, enfocado a mejorar la calidad de vida y que deberá

estar acorde con los objetivos personales y voluntad de cada
paciente.
Medidas nutricionales
La clave fundamental es el reconocimiento temprano de los su-
jetos en riesgo de presentar caquexia por cáncer.1,4 Una vez iden-
ti cados, la intervención nutricional temprana puede contribuir
a atenuar este síndrome. Cambiar la ingesta de tres comidas al
día por cuatro o cinco con porciones más pequeñas, con alimen-
tos suaves y agradables al paladar; asociar la ingesta de alimentos
con entornos agradables evitando sabores y olores fuertes que
puedan producir náusea, para hacer de la alimentación un even-
to placentero más que parte del “trabajo” que es el tratamiento
para el cáncer.6 También se recomienda la adición de suplemen-
tos o comidas con alto aporte calórico.
Los objetivos nutricionales por vía enteral logran alcan-
zarse cuando la ingesta oral se puede mantener o estimular; en
los casos en los que resulta insu ciente, se recomienda el uso de
sondas nasoenterales, tubos de gastrostomía y yeyunostomía,
en la medida en que el tracto gastrointestinal funcione en forma
adecuada. La consideración de la vía enteral y la necesidad de
tubos de alimentación debe discutirse con el paciente antes de la
iniciación de quimioterapia o radiación, o de la discusión preo-
peratoria cuando deba ser sometido a cirugía.
Múltiples estudios clínicos han demostrado una dismi-
nución de las complicaciones infecciosas en pacientes con nu-
trición enteral comparados con la nutrición parenteral.2,17 En
1986, un metaanálisis publicado de estudios clínicos de nutri-
ción parenteral en pacientes oncológicos, demostró que puede
presentarse una disminución de la morbilidad y mortalidad
operatoria en individuos con enfermedad maligna gastrointes-
tinal, sin afectar su sobrevida.15 Sin embargo, existen indicacio-
nes clínicas precisas para la iniciación de nutrición parenteral
(cuadro 49-4).
Una preocupación que ha limitado históricamente la tera-
pia nutricional en los pacientes oncológicos es la estimulación
del crecimiento tumoral. Modelos de diferentes tipos tumo-
rales en el laboratorio, han evidenciado crecimiento tumoral
con la administración de sustratos nutricionales, como podría
esperarse, aunque estos efectos no han sido demostrados en la
práctica clínica.2,8 Lo que sí se ha demostrado son los efectos
devastadores de la malnutrición en la tolerancia de los diferen-
tes tratamientos antineoplásicos y en la sobrevida de los sujetos
con cáncer. 2,4,13-14
Cuadro 49-4 Indicaciones para nutrición parenteral en pacientes
oncológicos2,17
1. Aporte calórico oral y/o enteral < 60% de los requerimientos calculados
por más de 10-14 días
2. Predicción de un aporte calórico oral y/o enteral < 500 kcal/día por más
de 5-7 días
3. Malnutrición severa en paciente con disfunción gastrointestinal severa
secundaria al proceso neoplásico o al tratamiento del mismo
4. Mucositis secundaria
5. Vómito incoercible
6. Diarrea intratable
Capítulo 49. Nutrición en el paciente oncológico 427
Cuadro 49-5 Necesidades nutricionales del paciente oncológico8,17
Nutrimento Requerimientos diarios
Calorías 30-35 kcal/kg
Proteínas 1.2 a 1.5 g/kg
Lípidos 35-50% calorías totales
Micronutrimentos Los mismos que en personas saludables
Cabe resaltar que la nutrición domiciliaria, ya sea enteral
o parenteral puede contribuir al bienestar de los pacientes2,18
mejorando, no sólo la condición clínica de éstos, sino también
su estado anímico permitiéndoles estar rodeados de su familia
en un entorno no hostil.
Requerimientos nutricionales
Aunque es difícil determinar los requerimientos nutricionales en
pacientes con cáncer, sobre todo porque cada tipo de malignidad
tiene un impacto diferente en la condición nutricional del indi-
viduo, sí es claro que las necesidades metabólicas basales pueden
aumentar en los pacientes con cáncer. Este aumento que, en ge-
neral, no se asocia con un incremento en el gasto metabólico
total,2,8,17 está relacionado con proteólisis y lipólisis aceleradas.
El cuadro 49-5 muestra algunas recomendaciones respecto a las
necesidades nutricionales en pacientes con caquexia por cán-
cer.2,8,17 Debe considerarse que cada paciente es un microcosmos
con diferentes enfermedades asociadas que obligan a modi car
los aportes, tanto de macro, como de micronutrimentos.
Medidas farmacológicas
Acetato de megestrol
Es un progestágeno que ha demostrado utilidad en el manejo de
pacientes con caquexia de diferentes etiologías y en especial por
cáncer. Su función parece estar relacionada con la estimulación
del neuropéptido, en el hipotálamo, y por ende del apetito.6,14
Diferentes metaanálisis han demostrado que el uso de acetato
de megestrol mejora el apetito y el peso de pacientes con cáncer
sobre todo cuando se compara con placebo.6,14,19 Más aún parece
que dosis superiores a 800 mg al día no son mejores que las dosis
menores o iguales a 800 mg diarios.20
La combinación del acetato de megestrol con benzodiace-
pinas, como la olanzapina, ha demostrado acción sinérgica
cuando se compara con el uso del megestrol sólo en estudios
clínicos aleatorizados.21
Esteroides anabólicos
Agentes como la oxandrolona (un derivado sintético de la testos-
terona con efectos androgenizantes mínimos manteniendo los
efectos anabolizantes), han sido usados en múltiples trastornos
relacionados con caquexia22-23 como en quemaduras severas y
sida. En 2008, un estudio publicado por Lesser y colaboradores
reporta un incremento de la masa muscular magra en pacientes
con cáncer tratados con oxalandrolona (10 mg/2 veces al día)
comparados con los tratados con megestrol (800 mg al día),24
aunque faltan más detalles acerca de este trabajo, los resulta-
428 Sección 5. Terapia nutricional en situaciones clínicas especiales
dos son bastante alentadores.14 Es importante recordar que estos
compuestos pueden producir disfunción hepática como efecto
secundario.22
Corticosteroides
Estudios aleatorizados han probado la efectividad de los corti-
costeroides para estimular el apetito,14,25 pero los efectos secun-
darios hacen que estos medicamentos no sean ideales para el uso
prolongado en pacientes con cáncer. 14
Canabinoides
El dronabinol y la nabilona son canabinoides aprobados por la
Food and Drug Administration (FDA) de Estados Unidos para el
tratamiento de la náusea inducida por quimioterapia y resistente a
medidas convencionales.26-27 En la actualidad existe proliferación
de investigaciones que tratan de dilucidar si los ligandos de los re-
ceptores de canabinoides tienen efectos antitumorales,27-28 aunque
faltan estudios clínicos aleatorizados que demuestren mejoría en la
ingesta y aumento de peso en los pacientes oncológicos.14
Perspectivas futuras
La investigación de medicamentos nuevos para el manejo de
la caquexia por cáncer se ha expandido a medicamentos que se
enfocan en sustancias como hormonas o citocinas consideradas
mediadores de este síndrome.
Grelina
En la actualidad, a este péptido intestinal secretado princi-
palmente por las células gástricas, se le ha dado un papel fun-
damental en la saciedad y el apetito.6,29 Estudios clínicos con
administración intravenosa de grelina han demostrado un au-
mento estadísticamente signi cativo en la ingesta calórica (31 ±
7%) en voluntarios con neoplasias. Haciendo de esta hormona
una nueva herramienta terapéutica en pacientes con caquexia
por cáncer. 23,29 Sin embargo, un efecto secundario de la infusión
de grelina es la estimulación de la producción de la hormona de
crecimiento humana por parte del hipotálamo, lo que puede ser
contraproducente en estos pacientes.6,23,29
Agentes antiinflamatorios no esteroideos
El uso de antiin amatorios no esteroideos ha sido probado en
modelos animales, bajo la presunción siológica de que supri-
miendo la in amación se suprimen algunos de los efectos de
la caquexia por cáncer,30 en un estudio piloto con 11 pacientes
caquécticos, la administración de celecoxib vs placebo se asoció
con un aumento en el peso y mejores puntajes de calidad de
vida.30 No obstante, estos resultados tienen que validarse con
estudios clínicos controlados.14
Anticitocinas
Conociendo la siopatología de la caquexia relacionada con el
cáncer, un blanco natural sería el bloqueo de las citocinas que
originan parte de este síndrome. Agentes como la pentoxi lina
han sido evaluados en estudios preclínicos con buenos resul-
tados, sin embargo, estudios clínicos han fallado en demostrar
bene cio.31 El uso de inhibidores especí cos de citocinas (p. ej.,
IL-5 o IL-6) está siendo evaluado en modelos animales y pro-
mete abrir nuevas fronteras para el manejo de la caquexia por
cáncer.6,14
Aminoácidos de cadena ramificada
El mecanismo siológico que se asocia con su efectividad es el
bloqueo central de la serotonina en el centro de la náusea, mien-
tras que los efectos periféricos se relacionan con la supresión de
la proteólisis muscular.6,14,32 Estudios en animales y preclínicos
han demostrado un aumento en la ingesta calórica en cáncer.32
No obstante, estos resultados tienen más de 10 años y todavía
faltan estudios clínicos controlados.
Melatonina
La administración de melatonina 20 mg/día parece contribuir
a la disminución de la pérdida de peso. Su efecto puede estar
relacionado con la disminución del FNT-α circulante.18,33
Agonistas B-2
Existe evidencia en estudios en animales de que estos compues-
tos pueden suprimir la activación de las vías proteolíticas rela-
cionada con la ubiquitina, situación que puede estimular su uso
en el manejo de la caquexia por cáncer.18
Glutamina
El suplemento de glutamina en individuos con diferentes neo-
plasias ha demostrado algunos efectos bené cos, aunque en la
actualidad no existen estudios conclusivos que recomienden
la administración de aportes superiores a las necesidades sioló-
gicas de glutamina en pacientes oncológicos.17,34
Conclusión
La caquexia por cáncer es un problema complejo que afecta a
un número muy importante y signi cativo de pacientes onco-
lógicos, por ende un abordaje multidisciplinario temprano, en-
focado en la identi cación de los individuos en riesgo y en la
prevención de las complicaciones de este síndrome, afectará en
forma positiva su calidad de vida.
La intervención del equipo multidisciplinario debe perma-
necer y ser una constante en las diferentes etapas del tratamien-
to oncológico de estos sujetos.
El uso de diferentes medidas nutricionales, sumadas a medi-
das farmacológicas, puede potenciar y producir los mejores resul-
tados en el manejo de estos pacientes. Asimismo, existen nuevos
compuestos que están bajo investigación y que pueden contribuir
a disminuir la incidencia y a manejar los pacientes con caquexia
por cáncer, sobre todo en la medida en que el cáncer se transfor-
ma de una enfermedad aguda en un trastorno crónico que afecta,
cada vez más, a una parte más grande de la población.