Formato 01

Versión: 01
INFORMACIÓN Y CONOCIMIENTO DEL ASOCIADO DE NEGOCIO Fecha: 27/07/2021

En cumplimiento de las políticas vigentes y aplicables para la prevención del lavado de activos, financiación del terrorismo y proliferación de armas de destrucción masiva y en especial con lo
establecido por la Superintendencia de Sociedades en el capitulo X de la Circular básica juridica de 2017, modificada mediante circular externa No. 100-000016 de 2020, le solicitamos diligenciar
completamente este formulario con los datos solicitados.

La información suministrada con ocasión al diligenciamiento de este formulario, será manejada de manera profesional y absolutamente confidencial por parte de Concremovil SAS y no podrá utilizarla
para ningún fin diferente al establecido. Dicha obligación de no revelar la información confidencial cesará cuando deba dar cumplimiento a un requerimiento legal o de una autoridad competente.
Marque con una "X"
CIUDAD Y FECHA DE DILIGENCIAMIENTO VINCULACIÓN X
BOGOTA D.C 20-09-2022 ACTUALIZACIÓN

CLASE DE VINCULACIÓN X Cliente Proveedor Socio Otra ¿Cuál?

PERSONA NATURAL

NOMBRE COMPLETO TIPO Y NUMERO DE DOCUMENTO FECHA DE EXPEDICIÓN (DD/MM/AAA) LUGAR DE EXPEDICIÓN

FECHA DE NACIMIENTO (DD/MM/AAA) LUGAR DE NACIMIENTO NACIONALIDAD SEXO (F:Femenino, M: Masculino)

DIRECCIÓN DE RESIDENCIA MUNICIPIO DEPARTAMENTO TELEFONO DE CONTACTO

CORREO ELECTRONICO OCUPACIÓN / ACTIVIDAD CIIU (Si aplica)

DESCRIPCIÓN DE LAS ACTIVIDADES ECONÓMICAS QUE DESARROLLA ACTUALMENTE

INGRESOS MENSUALES ($) EGRESOS MENSUALES ($) ACTIVOS ($) PASIVOS ($)

PATRIMONIO ($) OTROS INGRESOS MENSUALES ($) CONCEPTO OTROS INGRESOS

PERSONA JURIDICA

RAZÓN SOCIAL TIPO Y NUMERO DE DOCUMENTO DIRECCIÓN MUNICIPIO

INVERSIONES GERRE SAS NIT 900.005.398-3 CR 72 35 05 SUR BOGOTA
DEPARTAMENTO PAIS TELEFONO TIPO DE EMPRESA (Pública, Privada o mixta)
BOGOTA D.C. COLOMBIA 6333268 PRIVADA
ACTIVIDAD ECONÓMICA PRINCIPAL CIIU CORREO ELECTRONICO
ALOJAMIENTO EN HOTELES 5511 CONTABILIDAD.KLBIENESRAICES@GMAIL.COM
DESCRIPCIÓN DE LAS ACTIVIDADES ECONÓMICAS QUE DESARROLLA ACTUALMENTE

ALOJAMIENTO EN HOTELES
INGRESOS MENSUALES ($) EGRESOS MENSUALES ($) ACTIVOS ($) PASIVOS ($)
25.000.000 18.000.000 10.000.000
PATRIMONIO ($) OTROS INGRESOS MENSUALES ($) CONCEPTO OTROS INGRESOS

SOBRE EL REPRESENTANTE LEGAL

NOMBRE COMPLETO TIPO Y NUMERO DE DOCUMENTO FECHA DE EXPEDICIÓN (DD/MM/AAA)
GILBERTO RODRIGUEZ RUIZ CC 19189218 21-01-1974
LUGAR DE EXPEDICIÓN FECHA DE NACIMIENTO (DD/MM/AAA) LUGAR DE NACIMIENTO NACIONALIDAD
BOGOTÁ 29-11-1951 GÜEPSA - SANTANDER COLOMBIANO

IDENTIFICACIÓN DE LOS SOCIOS

La suma de los porcentajes de participación debe ser igual al 100%, es decir, se deben relacionar todos los socios/accionistas de la razón social. Si require mas espacio, puede anexar la
identificación de los socios al presente formato
¿Por su actividad o
¿Está obligado a declaración
¿Por su actividad o cargo cargo ejerce algún tipo
% tributaria
TIPO Y NÚMERO DE DOCUMENTO NOMBRE COMPLETO / RAZÓN SOCIAL administra recursos de poder o
part. en otro país(es)? (SI/NO) , indique
públicos? (SI/NO) reconocimiento
cuál(es) en caso afirmativo
público? (SI/NO)

CC 19.189.218 GILBERTO RODRIGUEZ RUIZ 50 NO NO NO

CC 1.018.434.531 CESAR CAMILO RODRIGUEZ HERNANDEZ 50 NO NO NO

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Versión: 01
INFORMACIÓN Y CONOCIMIENTO DEL ASOCIADO DE NEGOCIO Fecha: 27/07/2021

PERSONAS PEP´S (aplica para personas juridicas y naturales)

(SI o NO) Si su respuesta es "SI", explique
¿Por su actividad económica maneja recursos públicos? NO
¿Por su actividad o cargo ejerce algún tipo de poder o reconocimiento público? NO
¿Existe algún vínculo entre usted y una persona considerada públicamente expuesta? NO
¿Es usted sujeto de obligaciones tributarias en otro país o grupo de países? NO

ACTIVIDADES DE COMERCIO EXTERIOR (aplica para personas juridicas y naturales)

(SI o NO) Si su respuesta es "SI", explique
¿Realiza transacciones en moneda extranjera? NO
¿Posee productos extranjeros en el exterior? NO
¿Posee cuentas en modena extranjera? NO
IDENTIFICACIÓN O NÚMERO DEL
TIPO DE PRODUCTO ENTIDAD MONTO PAIS MONEDA
PRODUCTO

PERSONA DE CONTACTO
NOMBRE COMPLETO CARGO TELEFONO DE CONTACTO
GILBERTO RODRIGUEZ RUIZ REP. LEGAL 3107740465

DECLARACIONES Y MANIFESTACIONES
Declaro que los ingresos provenientes de mi actividad económica no tienen relación alguna con actividades ilícitas tales como financiamiento al terrorísmo, lavado de activos, proliferación de armas de
- destrucción masiva y demás actividades prohibidas por la ley colombiana.

Declaro que conozco las normas relacionadas con la prevención de lavado de activos, financiación del terrorismo y proliferación de armas de destrucción masiva y que soy responsable de darles
cumplimiento; igualmente, soy consciente de ser responsable de aplicar como buena práctica comercial la debida diligencia del conocimiento adecuado de mis empleados, clientes y proveedores y del
- origen y destino de sus recursos, para prevenir el LA/FT/FPADM, por tanto, asumo y eximo a Concremovil SAS de toda responsabilidad derivada del incumplimiento de los controles obligatorios, o
aplicación de las recomendaciones y mejores prácticas en la materia.

Declaro que ni la empresa, ni su representante legal, ni sus accionistas, han tenido procesos penales y/o disciplinarios en su contra por delitos como LA/FT/FPADM, por tanto, con la suscripción del presente
formulario autorizo a Concremovil SAS para consultar cualquier base de datos restrictivas con la única finalidad de verificar la información suministrada y prevenir actividades ilícitas. La información que sea
- conocida por Concremovil SAS mediante el acceso a las bases de datos restrictivas, será tratada atendiendo a la naturaleza de la misma, y no podrá ser divulgada, compartida, comunicada o entregada a
terceros no autorizados.

Declaro que el suministro de la información personal concerniente a mis socios, contadores, referencias comerciales y cualquier otro titular (persona natural) aquí relacionado, se ha realizado con el
- consentimiento previo de éstos, quienes además han manifestado su aprobación frente a la posibilidad de que sean contactados con el fin de ampliar los requerimientos de información, mantener
actualizados los registros de los asociados de negocio y cualquier otra finalidad relativa al cumplimiento a las políticas vigentes y aplicables para la prevención del LA/FT/FPDAM.

Declaro que la información consignada en el presente formato y los documentos anexados corresponden a la realidad y asumo plena responsabilidad por la veracidad y autenticidad de los mismos,
- comprometiéndome a actualizar esta información cuando surja algún cambio en mi situación presente como asociado de negocio y a anexar los soportes necesarios para ello. En consecuencia, eximo a
Concremovil SAS. de cualquier responsabilidad que se derive por información errónea, falsa o inexacta que yo hubiere proporcionado en este documento o demas documentos anexos.

Representante legal o Persona natural

Nombre: Gilberto Rodríguez Ruiz.
Cédula:
19.189.218