FORMATO VINCULACION Y/O ACTUALIZACION CLIENTE/PROVEEDOR

Persona Juridica y/o Natural

1. INFORMACION GENERAL
PERSONA JURIDICA
RAZON SOCIAL FECHA SOLICITUD

IDENTIFICACION NUMERO
NIT ( ) CC ( ) CE ( )
DIRECCION DE FACTURACION CIUDAD DEPARTAMENTO TELEFONO
calle 14 # 3a-02 puerto boyaca boyaca 3192342720

DIRECCION DE ENVIO CIUDAD DEPARTAMENTO TELEFONO

PAGINA WEB E-MAIL INSTITUCIONAL

PERSONA NATURAL Y/O REPRESENTANTE LEGAL

NOMBRES Y APELLIDOS Identificacion C.C. x C.E. FECHA DE EXPEDICION
DIA MES AÑO
15 11 2020
Deivy de Jesus Cordoba Serrato 4439118
Numero Expedida en la dorada caldas
Lugar de Nacimiento Nacionalidad FECHA DE NACIMIENTO
DIA MES AÑO

Puerto Boyaca - Boyaca Colombia 26 12 1984

Direccion Residencia/TRABAJO Ciudad Telefono Celular
calle 14 # 3a-02 centro - ferreteria central Puerto Boyaca - Boyaca (8)7383566 3192342720- 3207664251

DETALLE ACTIVIDAD

Codigo de Actividad "CIIU" 8551 - 7490 - 8543 - 1418 E-Mail ddjcordoba@gmail.com

CALIDAD TRIBUTARIA (Persona Juridica)

TIPO DE EMPRESA ACTIVIDAD COMERCIAL
PRIVADA ( ) PUBLICA ( ) MIXTA ( )
TIPO DE REGIMEN GRAN CONTRIBUYENTE AUTORRETENEDOR EXENTO IMPUESTO DE RENTA
COMUN ( ) SIMPLIFICADO( ) SI ( ) NO ( ) SI ( ) NO ( ) SI ( ) NO ( )

3. INFORMACION FINANCIERA SOLO COMPRAS A CREDITO Y PROVEEDORES

TOTAL ACTIVOS TOTAL PASIVOS

INGRESOS OTROS DETALLE OTROS INGRESOS
MENSUALES INGRESOS
EGRESOS OTROS
MENSUALES EGRESOS

4. REFERENCIAS BANCARIAS (Persona Juridica y/o Natural) SOLO COMPRAS A CREDITO Y PROVEEDORES
BANCO SUCURSAL CONTACTO TELEFONO

BANCO SUCUSAL CONTACTO TELEFONO

5. REFERENCIAS COMERCIALES (Persona Juridica y/o Natural) SOLO COMPRAS A CREDITO Y PROVEEDORES
EMPRESA CONTACTO TELEFONO

EMPRESA CONTACTO TELEFONO

6. REFERENCIAS PERSONALES (Persona Natural que solicite Credito) SOLO COMPRAS A CREDITO Y PROVEEDORES
NOMBRE TELEFONO FIJO CELULAR

NOMBRE TELEFONO FIJO CELULAR

7. MEDIO DE PAGO SOLO PROVEEDORES O DEVOLUCION CLIENTES

Transferencia x Cheque

Titular deivy de jesus cordoba serrato Documento 4439118

No. Cuenta 25420599881 Banco bancolombia Ahorro x Corriente

8. INFORMACION COMPLEMENTARIA FACTURA ELECTRÓNICA (Persona Juridica)

FECHA LIMITE RADICACION DE FACTURAS SOPORTE PARA RADICACION DE FACTURA

CONTACTO TESORERIA TELEFONO E-MAIL FACTURACION

3192342720 3192342720 ddjcordoba@gmail.com
 9. DECLARACION DE ORIGEN DE FONDOS,TRATAMIENTO DE DATOS Y AUTORIZACION CONSULTA CENTRALES DE RIESGO
Declaro expresamente que:
1. Los recursos que poseo provienen de las siguientes fuentes: (Detalle ocupacion, oficio, actividad, negocio, etc.) Prestacion de servicio como instrctor tsa,
y asesor sst
2. Tanto mi actividad, profesion u oficio es licita y la ejerzo dentro del marco legal y los recursos que poseo no provienen de actividades ilicitas de las contempladas en el Codigo Penal
Colombiano
3. La informacion que he suministrado en la solicitud y en este documento es veraz y verificable y me obligo a actualizarla anualmente.
4. Autorizo (amos) expresa e irrevocablemente a JIREH GRUPO EMPRESARIAL SAS para que con fines de control, supervicion y de informacion comercial consulte ante las Centrales de
Riesgo Creditico del país, Sector Financiero o Real, referencias a mi nombre y/o sociedad representada
5. Los recursos que se deriven del desarrollo de este contrato no se destinaran al lavado de activos y a la financiacion del terrorismo
6. Autorizo a Jireh Grupo Empresarial SAS a hacer uso y tratamiennto de mis datos conforme a lo dispuesto por la ley para los fines pertinentes de la actividad economica y de este proceso

10. FIRMA Y HUELLA

Como constancia de haber leido, entendido y aceptado lo anterior, declaro que la informacion que he suministrado es exacta en todas sus partes y firmo el
siguiente documento:

Firma del Representante Legal y/o Persona Natural, o representante de compras

DOCUMENTACION SOLICITADA (IMPRIMIR TODO A DOS CARAS)

Documentación Persona Juridica Persona Natural
Copia del RUT X X
Copia Camara de Comercio con vigencia no inferior a 30 dias. X
Fotocopia de la Cedula de Ciudadania Representante Legal X X
ESTIMADO CLIENTE/PROVEEDOR: Según circular 006 del 25 de Marzo de 2014 expedida por la Supersolidaria, acerca de la prevención del Lavado de Activos y Financiación del
Terrorismo se establece como requisitos minimos la solicitud de esta información.
ESPACIO PARA SER DILIGENCIADO POR JIREH GUPOS EMPRESARIASL SAS
Aprobado Fecha
SI NO DIA MES AÑO