Anexo06:Dec

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NOMBRESYAPELLI
DOSDELTRABAJ
ADOR: J
OSÉANDYJ
IMENEZYGUI
A

40755164 41
21/11/
1979
DNI:………………………. .
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miento:………………… Edad: ………….
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ónLor eto1651int.107
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recci
ónac tual
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N°Celul
ar:……………. .N°Cas a:………………Cor reoElec
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J
oséSant osChocano
I
nsti
tuci
ónEduc ati
va:………………………………………………………………………….

Pormedi o delpresente,dec l
aro bajoj uramentoc umplircon todoslosr equi
si
tos
señaladosa c onti
nuación y es taren c ondici
onesópt imaspar atrabajaren for
ma
presencialcuandosel evantenl adi spos
icióndelai s
lamient
os oc
ialenelmar c
odel a
Pandemi aporelCOVID- 19,atendiendoal asindi
c ac
ionesyobli
gaci
onesdispues
tasporel
GobiernoCent r
al,
porlasins t
itucionesdes aludcompetentesylaUGEL03.

N° REQUI
SITOS

1 Nohabers
idodi
agnos
tic
adoc
onc
ont
agi
oporCor
onavi
rus(
COVI
D-19)
.

Nohaberes tadoenc ont

actoconalgunapersonaenf
erma,sos
pechos
ao
2
conf
irmadadec ont
agi
oporCor
onavi
rus(COVI
D-19)l
osúl
ti
mos14días
.

Nohaberpr es
entadosíntomasder es
fríoogr i
peenlosúl
timos15díasque
i
mpl i
quel ossi
gui
entess í
ntomas:fi
ebre,tos,es
tor
nudos
,es
calofr
íos
,dol
orde
3
cabeza,dolordegarganta,di
fi
cult
adpar arespi
rar
,di
arr
eauot r
osprobl
emas
estomacales.

Noes t
ardent r
odelGr upodeRi esgo:embar az
adas,pers
onasmayor esde65
años,hipert
ensión no contr
olada,enfermedadesc ardiovascul
aresgr aves
,
4 cáncer
,diabetesMel li
tus
,as mamoder adaogr ave,enf er
medadpul monar
cróni
ca, ins
ufici
encia renal crónic
a c on hemodiáli
sis, enfer
medad o
trat
amientoinmunosupresor,
obesidadIMCde40amás .

5 Ac
tual
ment
ecuent
aconbuenas
aludf
ísi
cayemoc
ional
.

Asimi
smo,enc
asodepr
esent
aralgúnc
ambi
orespect
oalcumpl
imient
odel
osr
equi
si
tos
señal
ados
,mecompr
ometoainf
ormari
nmedi
atamenteal
aenti
dad.

11 Sept
iembre
Li
ma,
……. de…………….2020.
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rmadelTr
abaj
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rec
tor