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I. DATOS DE FILIACIÓN:
Apellidos y Nombres: Solo consignar iniciales. Ejemplo: DSFL
Sexo: Edad:
Fecha y lugar de Nacimiento:
Grado de Instrucción:
Estado civil:
Ocupación:
Fechas de Evaluación:
II. MOTIVO DE CONSULTA Y EVALUACIÓN
Trabajo practico de la asignatura de neuropsicología.
III. ANTECEDENTES:
Antecedentes familiares:
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Historia médica:
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Enfermedad actual:
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IV. OBSERVACIONES GENERALES Y DE LA CONDUCTA:
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V. INSTRUMENTOS UTILIZADOS:
Test de Montreal
Test de funciones ejecutivas (FAB)
Prueba de reserva cognitiva
Test de depresión de Yesavage
VI. RESULTADOS:
Neuropsicológico
Funciones cognitivas: obtiene un puntaje de 23 que indica categoría deterioro. Siendo las
áreas de afectadas (obtuvo puntaje 0) memoria
diferida…………………………………………….................................
Funciones ejecutivas: presenta un puntaje de xxxx que evidencia xxxxxxxxxxxxxxx,
Sin embargo presente dificultad en las siguientes áreas…………………………….
Reserva cognitiva; indica que presenta adecuada, disminuida, déficit en las actividades
relacionadas a conservar funciones superiores frente a posibles afectaciones.
Emocional: obtiene un puntaje xxx que lo ubica en la categoría xxxxxxx de depresion
CONCLUSIÓN DIAGNÓSTICA:
Actualmente la/el paciente a nivel neuropsicológico presenta probable compromiso en las funciones
xxxxxx/ no presenta compromiso.
A nivel emocional presenta depresión xxxxxx/sin embargo a nivel de reserva cognitva
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
RECOMENDACIONES:
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Firma de la evaluadora
Nombre y apellidos de la evaluador/a
Anexos:
1. Prueba aplicadas
2. Fotos de la aplicación