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ANEXO I

SOLICITUD PARA EL PROCESO DE ADMISION E INGRESO AL


CURSO BASICO DE PNC
Instrucciones: Lea cuidadosamente, as mismo responda o bien marque con una X segn corresponda, cada
uno de los datos solicitados, escriba con lapicero color negro. Es importante que siga las indicaciones.

NIT:
1. Informacin de Datos Personales
1.1 Primer Apellido: __________________________Segundo Apellido: __________________________________
Primer Nombre: ___________________Segundo Nombre: __________________Tercer Nombre: _____________
1.2 Estado Civil: _____________________
1.3 Fecha de Nacimiento:________/________/________ (da, mes, ao)

Edad: ________

Sexo (M) (F)

1.4 Lugar de Nacimiento:___________________Municipio:__________________ Departamento: _____________


1.5 Etnia a la que pertenece: Maya: ( ) Xinca: ( ) Garfuna: ( ) Ladino: ( ) Otro: ________________________
1.6 Indique cul es su idioma predominante: ________________________________________________________
1.7 DPI No. ____________________________Extendida en: _________________ Municipio:_________________
____________________ Departamento: ___________________________________________________________
1.8 Direccin donde vive actualmente: ____________________________________________________________
Aldea, Casero, Colonia: ____________________________________ Municipio: __________________________
Departamento: _________________

Indique una referencia: _________________________________________

1.9 Tiempo de vivir en el domicilio actual: __________ Es casa propia (SI) (NO) Especifique:_________________

1.10 Direccin de domicilios anteriores:

Tiempo que vivi:

1.11 No. Tel. Domicilio: ______________________________No. Tel. Celular: _____________________________


1.12 Correo Electrnico: ________________________________________________________________________
1.13 Ha sido consignado alguna vez: (NO) (SI) Motivo: ______________________________________________
1.14 Ha tenido demandas o denuncias ante los rganos jurisdiccionales (NO) (SI) indique: __________________
1.15 En caso de emergencia avisar a:
Nombre: _____________________________________ Parentesco: ______________No. Telfono: ___________
Direccin: ___________________________________________________________________________________
2.

Informacin Acadmica

2.1 Ttulo o Diploma:


Nombre del Establecimiento donde se gradu: ______________________________________________________
Ttulo o Diploma obtenido: ______________________________________________________________________
Ao en que se gradu: _________No. de Registro del diploma o ttulo de MINEDUC ________________________
Nmero de registro del diploma o ttulo de la Contralora General de Cuentas ______________________________
2.2 Cierre de Pensum: (solo si se gradu en el ltimo ao y si no le han entregado el ttulo)
Nombre del Establecimiento donde se gradu: ______________________________________________________
Nombre de la Carrera en que se gradu: ___________________________________________________________
Ao en que se gradu: _________________________________________________________________________
2.3 Acta de graduacin: Debidamente razonada por el MINEDUC de su jurisdiccin.

(SI)

(NO)

2.4 Ha causado baja en el Curso Bsico para formacin de Agentes de PNC, con anterioridad? (NO) (SI)
Promocin: ____________ Ao: _______En qu Academia:____________________________________________
2.5 Cuntas veces se ha evaluado para ingresar al Curso Bsico para formacin de Agentes de Polica:_________
Indique las fechas de evaluacin: ________________________________________________________________

Guatemala necesita de ti, para la seguridad de todos


15 calle 16-00 Colonia Cipresales zona 6, ciudad Guatemala, telfonos: 24299921 y 24299923,
Correo electrnico: juntaevaluadorabasico@pnc.edu.gt
Pgina Web: www.pnc.edu.gt

ANEXO I

3.

Informacin de Datos Familiares

3.1 Nombre del Padre: _______________________________________________No. Telfono: _______________


3.2 Nombre de la Madre: _____________________________________________ No. Telfono: ______________
3.3 Nombre del Esposo: (a): ___________________________________________ No. Telfono: ______________

4.

Informacin de Datos socioeconmicos

4.1 Tiene vehculo propio? (NO) (SI) cuantos vehculos tiene?______ marca ______________ modelo _____
4.2 Presupuesto mensual de Sostenimiento: _______________________ Ingresos: _______________________
4.3 Tiene prstamos o deudas?

(NO) (SI)

Banco/empresa/persona: _______________________ monto: _______________ pago mensual: _____________


Banco/empresa/persona: _______________________ monto: _______________ pago mensual: _____________
4.4 Motivo del (los) prestamo(s):__________________________________________________________________
4.5 Cuantas personas dependen de usted econmicamente?__________________________________________
4.6 Tiene otros ingresos econmicos? (NO) (SI)

Tiene negocio propio: (NO) (SI)

Indique el tipo de negocio: ______________________________________________________________________


Quien administra el negocio: ____________________________________________________________________
4.7 Ha tenido problemas con vecinos en el lugar en donde vive? (NO) (SI) Indique: _______________________
5.

Informacin de Datos de Salud

5.1 Actualmente se encuentra bajo tratamiento mdico? (NO) (SI) Indique cual es el tratamiento: ___________
5.2 Consume bebidas alcohlicas (NO) (SI) Indique con qu frecuencia: _________________________________
5.3 Actualmente fuma (NO) (SI) Indique con qu frecuencia: _________________________________________
5.4 Ha consumido o consume drogas actualmente (NO) (SI) Indique: __________________________________
5.5 Est dispuesto a someterse a la prueba de antidopaje y revisiones necesarias? (NO) (SI)
5.6 Tiene o ha tenido tatuajes en alguna parte del cuerpo? (NO) (SI) Donde?___________________________
5.7 Tiene perforaciones en alguna parte del cuerpo (para colocarse aretes, pirsin)? (NO) (SI) Donde?________
5.8 Le han realizado la prueba de Antidopaje? (NO) (SI) Indique: ___________________________________
5.9 Desea agregar alguna informacin que considera importante: _______________________________________

NOTA

____________________________________________________________________________________________

LA PARTICIPACION EN EL PROCESO DE SELECCION, NO IMPLICA NINGUNA OBLIGACION POR PARTE DE LA DIRECCION GENERAL DE LA
POLICIA NACIONAL CIVIL, DE SELECCIONAR AL ASPIRANTE PARA INGRESAR AL CURSO BASICO PARA FORMACION DE AGENTES DE
POLICIA NACIONAL CIVIL.

DECLARACION

DECLARO BAJO JURAMENTO QUE:


a)

LOS DATOS CONSIGNADOS E INFORMACION PROPORCIONADOS EN ESTE FORMULARIO SON VERACES.

b)

LA OMISION Y/O ALTERACION DE CUALQUIER DATO O INFORMACIN RELACIONADO CON LO REQUERIDO EN LA


CONVOCATORIA, ME EXCLUYE DEL PROCESO DE SELECCIN.

c)

QUE VOLUNTARIAMENTE PARTICIPO EN EL PROCESO DE EVALUACIONES QUE SEAN PROGRAMADAS POR LA JUNTA
EVALUADORA DEL CURSO BASICO DE LA ACADEMIA DE POLICIA NACIONAL CIVIL.

d)

AUTORIZO A LA JUNTA EVALUADORA DEL CURSO BASICO PARA FORMACION DE AGENTES DE POLICIA, DE LA SUBDIRECCION
GENERAL DE ESTUDIOS Y DOCTRINA DE LA POLICIA NACIONAL CIVIL Y A CUALQUIER OTRA UNIDAD POLICIAL O ENTIDAD,
PARA QUE PUEDAN VERIFICAR, INVESTIGAR, O REQUERIR DE CUALQUIER PRUEBA DE LABORATORIO Y DE CONFIABILIDAD,
AS COMO EVALUAR LA INFORMACIN O DATOS CONSIGNADOS EN EL PRESENTE FORMULARIO, POR CUALQUIER MEDIO QUE
SE CONSIDERE PERTINENTE. AS COMO DE LA VERIFICACIN O INVESTIGACIN DE LA IDONEIDAD O PERFIL DE MI PERSONA
PARA PARTICIPAR EN EL CURSO PARA EL CUAL ME HE POSTULADO.
Nombre del Aspirante:________________________________________________________________________________________________________ _____________________
(f )____________________________________

FECHA:_______________________________________

Guatemala necesita de ti, para la seguridad de todos


15 calle 16-00 Colonia Cipresales zona 6, ciudad Guatemala, telfonos: 24299921 y 24299923,
Correo electrnico: juntaevaluadorabasico@pnc.edu.gt
Pgina Web: www.pnc.edu.gt

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