Código: FM-09-22

FORMATO
Versión: 03
Fecha: 16/12/2021
CONFORMIDAD DE ORDEN DE TRABAJO
Página: 1 de 1

OT161006 - ATENCIÓN DEL RHD DEL 1 AL 15 DE DICIEMBRE DEL 2022 ALIMENTADOR CIUDAD MI TRABAJO
Orden de Trabajo:
AD/LO.085-2022-SEAL
Contrato:
DISTRIBUCION
Unidad:
Monto Valorizado de OT
sin IGV S/:
S/. 171.18
Monto Penalizado de OT
S/:

27 FOLIOS
Datos Adicionales:
(Llenar si es necesario)

Supervisión de Orden de Trabajo

DOCUMENTACION SUSTENTATORIA
Conforme No Aplica Folios DOCUMENTACION SUSTENTATORIA POSTERIOR Conforme No Aplica Folios
DURANTE
1DSD Listado de Personal que desarrolla trabajos x 1DSP Informe de Ejecución Técnica de Actividades desarrolladas ✓ 0014-0018
2DSD Polizas de SCTR de Pensión y Salud ✓ 0005-0013 2DSP Fotografias posteriores a la Ejecución de la OT ✓ 0019-0020

3DSD Formato de ATS/PTS ✓ 0003-0004 3DSP Movimiento de Mercancias de Materiales devueltos a almacén
✓ 0026

Imagenes de Planos en ARCMAP (GIS) posteriores a la Ejecución de la

4DSD Uso de Equipos de Protección Personal x 4DSP
OT ✓ 0021-0022

5DSD Uso de Equipos y herramientas x 5DSP Imagenes de Planos en ARCDEF posteriores a la Ejecución de la OT x
6DSD Acta de Inspección Previa x 6DSP Imagenes de actualización de utilización de materiales en SIELSE x
7DSD Relacion de Materiales Utilizados x 7DSP Imagenes de actualización de utilización KAPPS x
8DSD Kardex de Materiales ✓ 0027 8DSP Imagenes de actualización de utilización KTRAFOS x

✓
Movimiento de Mercancias de Materiales retirados
9DSD
de almacén
0023-0025 9DSP Formato de Penalidades Aplicadas x
Relacion de Ejecución Técnica de Actividades a
10DSD
desarrollar x 10DSP Comunicación a Contratista de Aplicación de Penalidad x

11DSD Fotografias previas al Inicio de Ejecución de la OT ✓ 0019-0020 11DSP Informe de Sustentación de Ampliación de Plazo OT x
Imagenes de Planos en ARCMAP (GIS) previas al
12DSD
Inicio de Ejecución de la OT x 12DSP Otros: x
Imagenes de Planos en ARCDEF previas al Inicio
13DSD
de Ejecución de la OT x

14DSD Constatación Policial x

15DSD Otros: x

SUMINISTRO DE MATERIALES ESPÉCÍFICOS En stock Durante Posterior

Supervisión y verificaciones a las especificaciones técnicas del
1SME Suministro de Materiales Específicos solicitado (indicar conformidad
con un check)

N° Fecha No Conformidad (En caso aplique) Apellidos y Nombres Firma

N° Fecha Subsanación Apellidos y Nombres Firma

* Firma Supervisor de Campo - SEAL Firma Supervisor - SEAL

Apellidos y Nombres: Diaz Cornejo, Victor Jose Apellidos y Nombres: Hancco Maque Michel Hugo
Nota:
(*)
La firma del Supervisor de Campo aplicará en caso realice la visita a campo.
La Supervisión de Campo posterior de la ejecución técnica de actividades podra ser de
forma aleatoria en los puntos intervenidos según la Orden de Trabajo.