FORMATO Versión: 02 Fecha: 03/06/2020 CONFORMIDAD DE ORDEN DE TRABAJO Página: 1 de 1
Orden de Trabajo: 109718 : ATENCIÓN DEL RHD DEL 01 DE AGOSTO AL 31 DE AGOSTO DEL 2020 ALIMENTADOR INDEPENDENCIA
Contrato: AD/LO.081-2019-SEAL
Distribucion Unidad: Monto Valorizado de OT 3175,55 sin IGV S/: Monto Penalizado de OT S/:
FOLIOS : 93 Datos Adicionales: (Llenar si es necesario)
Supervisión de Orden de Trabajo
DOCUMENTACION SUSTENTATORIA Conforme No Aplica Folios DOCUMENTACION SUSTENTATORIA POSTERIOR Conforme No Aplica Folios DURANTE 1DSD Listado de Personal que desarrolla trabajos X 1DSP Informe de Ejecución Técnica de Actividades desarrolladas P 22 2DSD Polizas de SCTR de Pensión y Salud P 21 2DSP Fotografias posteriores a la Ejecución de la OT P 23-51
3DSD Formato de ATS/PTS P 3-20 3DSP Movimiento de Mercancias de Materiales devueltos a almacén P 92-93
Imagenes de Planos en ARCMAP (GIS) posteriores a la Ejecución de la
4DSD Uso de Equipos de Protección Personal X 4DSP OT P 52-87
5DSD Uso de Equipos y herramientas X 5DSP Imagenes de Planos en ARCDEF posteriores a la Ejecución de la OT X
6DSD Acta de Inspección Previa X 6DSP Imagenes de actualización de utilización de materiales en SIELSE X
7DSD Relacion de Materiales Utilizados X 7DSP Imagenes de actualización de utilización KAPPS X
8DSD Kardex de Materiales P 88 8DSP Imagenes de actualización de utilización KTRAFOS X
Movimiento de Mercancias de Materiales retirados
9DSD de almacén P 89-21 9DSP Formato de Penalidades Aplicadas X
Relacion de Ejecución Técnica de Actividades a
10DSD X 10DSP Comunicación a Contratista de Aplicación de Penalidad X desarrollar
11DSD Fotografias previas al Inicio de Ejecución de la OT P 23-51 11DSP Informe de Sustentación de Ampliación de Plazo OT X
Imagenes de Planos en ARCMAP (GIS) previas al
12DSD Inicio de Ejecución de la OT P 52-87 12DSP Otros: X
Imagenes de Planos en ARCDEF previas al Inicio
13DSD X de Ejecución de la OT
14DSD Constatación Policial X
15DSD Otros: X
Item Fecha No Conformidad (En caso aplique) Apellidos y Nombres Firma
Item Fecha Subsanación Apellidos y Nombres Firma
* Firma Supervisor de Campo - SEAL Firma Supervisor - SEAL
Apellidos y Nombres: Apellidos y Nombres:
Nota: (*) La firma del Supervisor de Campo aplicará en caso realice la visita a campo. La Supervisión de Campo posterior de la ejecución técnica de actividades podra ser de forma aleatoria en los puntos intervenidos según la Orden de Trabajo.
