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Código: FM-09-22

FORMATO
Versión: 02
Fecha: 03/06/2020
CONFORMIDAD DE ORDEN DE TRABAJO
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Orden de Trabajo: 109718 : ATENCIÓN DEL RHD DEL 01 DE AGOSTO AL 31 DE AGOSTO DEL 2020 ALIMENTADOR INDEPENDENCIA

Contrato: AD/LO.081-2019-SEAL

Distribucion
Unidad:
Monto Valorizado de OT
3175,55
sin IGV S/:
Monto Penalizado de OT
S/:

FOLIOS : 93
Datos Adicionales:
(Llenar si es necesario)

Supervisión de Orden de Trabajo


DOCUMENTACION SUSTENTATORIA
Conforme No Aplica Folios DOCUMENTACION SUSTENTATORIA POSTERIOR Conforme No Aplica Folios
DURANTE
1DSD Listado de Personal que desarrolla trabajos X 1DSP Informe de Ejecución Técnica de Actividades desarrolladas P 22
2DSD Polizas de SCTR de Pensión y Salud P 21 2DSP Fotografias posteriores a la Ejecución de la OT P 23-51

3DSD Formato de ATS/PTS P 3-20 3DSP Movimiento de Mercancias de Materiales devueltos a almacén P 92-93

Imagenes de Planos en ARCMAP (GIS) posteriores a la Ejecución de la


4DSD Uso de Equipos de Protección Personal X 4DSP
OT P 52-87

5DSD Uso de Equipos y herramientas X 5DSP Imagenes de Planos en ARCDEF posteriores a la Ejecución de la OT X

6DSD Acta de Inspección Previa X 6DSP Imagenes de actualización de utilización de materiales en SIELSE X

7DSD Relacion de Materiales Utilizados X 7DSP Imagenes de actualización de utilización KAPPS X

8DSD Kardex de Materiales P 88 8DSP Imagenes de actualización de utilización KTRAFOS X

Movimiento de Mercancias de Materiales retirados


9DSD
de almacén P 89-21 9DSP Formato de Penalidades Aplicadas X

Relacion de Ejecución Técnica de Actividades a


10DSD X 10DSP Comunicación a Contratista de Aplicación de Penalidad X
desarrollar

11DSD Fotografias previas al Inicio de Ejecución de la OT P 23-51 11DSP Informe de Sustentación de Ampliación de Plazo OT X

Imagenes de Planos en ARCMAP (GIS) previas al


12DSD
Inicio de Ejecución de la OT P 52-87 12DSP Otros: X

Imagenes de Planos en ARCDEF previas al Inicio


13DSD X
de Ejecución de la OT

14DSD Constatación Policial X

15DSD Otros: X

Item Fecha No Conformidad (En caso aplique) Apellidos y Nombres Firma

Item Fecha Subsanación Apellidos y Nombres Firma

* Firma Supervisor de Campo - SEAL Firma Supervisor - SEAL

Apellidos y Nombres: Apellidos y Nombres:

Nota:
(*)
La firma del Supervisor de Campo aplicará en caso realice la visita a campo.
La Supervisión de Campo posterior de la ejecución técnica de actividades podra ser de
forma aleatoria en los puntos intervenidos según la Orden de Trabajo.

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