Inscrita en la Superintendencia de la Actividad Aseguradora bajo el No.

01
Rif NºJ-30298615-0
FORMATO PARA SOLICITAR FAVOR MARCAR CON UNA X
CARTA AVAL ( ) REEMBOLSO ( )

Apellidos y Nombres Afiliado Titular Cédula Identidad Nro. Contrato Nro. Certificado

Apellidos y Nombres Beneficiario Cédula Identidad Parentesco Teléfono

Por favor marcar con una X los documentos que se adjuntan

CARTA AVAL
( ) Informe Médico (amplio y detallado)
( ) Resultado de los estudios de laboratorio
( ) Resultados de Resonancias, RX,taco cualquier otra imagenología con sus respectivos informes
( ) Presupuesto de la Clínica a nombre de Humanitas Administradora de Riesgos, S.A.
( ) Otros, especifique:

MONTO TOTAL BOLÍVARES ………………

REEMBOLSO
( ) Informe Médico (amplio y detallado)
( ) Resultado de los estudios de laboratorio
( ) Resultados de Resonancias, RX,taco cualquier otra imagenología con sus respectivos informes
( ) Facturas de Gastos Médicos, estudios realizados y medicinas
( ) Récipes e indicaciones médicas (en caso de se antibiótico debe sacarle copia al récipe antes de comprar la medicina)
( ) Otros, especifique:

MONTO TOTAL BOLÍVARES ………………

Fecha de Solicitud: Firma del Afiliado:

“Aprobado por la Superintendencia de la Actividad Aseguradora mediante

Oficio Nro. SAA-2-5-6388-2018 de fecha 03 de diciembre de 2018”