Incapacidad Página 2 de 3

NSS : 0000-00-0000 (TU NUM DE SS) AGREGADO MÉDICO:

1F1991OR
NOMBRE DEL ASEGURADO:
TU NOMBRE COMPLETO MAYUS
SEXO: FEMENINO(SEXO)

DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MÉDICAS DELEGACIÓN: (TU ESTADO)

CERTIFICADO DE INCAPACIDAD UNIDAD:UMF NO.XX CVE PTAL. 334701252110 (TU CLAVE)
CONSULTORIO: 0 TURNO: MATUTINO (TU TURNO)
TEMPORAL PARA EL TRABAJO
DOCUMENTO IDENTIFICACIÓN DEL ASEGURADO:CARTILLA
DE SALUD Y CITAS MÉDICAS
NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN:000000000 (TU NUM)

Nivel de Atención
1
Delegación Adscripción
(TU estado)
Días Autorizados (letra)
Unidad Médica Expedidora
Xxxxx (ej. Cinco, diez, treinta)
UMF No. Xx (Núm de tu edificio ej. 13)
UMF Adscripción
UMF No. Xx ( lo mismo)
Tipo de incapacidad
INICIAL
Ramo de Seguro
Enfermedad general
Probable Riesgo de Trabajo
 El asegurado a quien se entregó copia de este documento se encuentra incapacitado para trabajar
NO
 Si el asegurado regresare a sus labores antes de la terminación del periodo de incapacidad señala

 Los riesgos profesionales ocurridos durante periodos de incapacidad reconocidos por el IMSS que

 En caso de estar marcado como Riesgo de Trabajo o Probable Riesgo deberá enterar al Instituto a

Certificado de Incapacidad Serie

XJ609485 (folio. Nunca debe ser igual ver alguno y cambiar sólo los Núm)
Delegación Expedidora
Puesto de Trabajo
Nombre y firma del médico Matrícula Nombre y firma delXxxxx
médico
(tuque autoriza
estado) Matrícula
VENDEDOR (TuTU MEDICO.
puesto) 8 NUM VER EJ. NO APLICA NO
APLICA Patrón(es)
A partir del
Xxxxx (tu razón social ej. Bimbo sa de cv)
00/00/0000 (la fecha de inicio)
Número
Expedido el COPIA PATRÓN xx (Núm de días justificados)
00/00/0000 (la fecha de inicio)
Control Maternidad
NO
Días Acumulados
0

http://172.21.228.11:9080/ServiciosAuxiliares/ImpIncapacidad2.jsp?numCifrado=null
00/00/0000 (FECHA IGUAL QUE LAS DEMAS)
-Si tienes otra ip en tus hojas anteriores cambiarla tambien
-borrar todos los parentesis
- xxxxx , 00000 significa modificar
-las fechas son sólo las del primer día de incapacidad únicamente
-la cantidad de días a justicar se modifica en los otros recuadro
- borrar todo esto y disfrutar de vacaciones :D
-en el apartado de agregado médico poner el tuyo el que esta es sólo un ejemplo

Ojo la justificación a veces provoca que no te paguen porque el seguro lo debe hacer obviamente con este
papel no podrás reclamar pagó alguno, es únicamente para tomarte unos días de descanso sin riesgo de
despido.