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  • Planilla para Solicitud de Reembolso

    Cargado por

    Danny Calderon
    121 vistas1 página
    La solicitud de reembolso proporciona detalles sobre los gastos médicos incurridos por un familiar asegurado, incluyendo la póliza, los nombres y documentos de identidad del titular y el familiar, los documentos médicos requeridos para el reembolso como informes, resultados de exámenes y facturas, un detalle de las facturas con el concepto y monto de cada una, y las fechas de recepción del documento.

    Descripción original:

    Seguro Federal

    Título original

    Planilla Para Solicitud de Reembolso

    Derechos de autor

    © © All Rights Reserved

    Formatos disponibles

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    La solicitud de reembolso proporciona detalles sobre los gastos médicos incurridos por un familiar asegurado, incluyendo la póliza, los nombres y documentos de identidad del titular y el familiar, los documentos médicos requeridos para el reembolso como informes, resultados de exámenes y facturas, un detalle de las facturas con el concepto y monto de cada una, y las fechas de recepción del documento.

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    de 1

    SOLICITUD DE

    REEMBOLSO H .C.M.
    Seores
    :
    Gerencia de Reclamos
    Apellidos y Nombres del Contratante

    Pliza N:

    Apellidos y Nombres del Titular

    Cdula de Identidad /RIF


    V
    E
    Cdula de Identidad /RIF
    V
    E

    Apellidos y Nombres del Familiar

    Parentesco

    DOCUMENTOS A REMITIR (En original y dos Fotocopia ) Marque con una X los documentos enviados :
    Informe Mdico (Indicando Diagnstico y Tratamiento )
    Resultados de Examen de Laboratorio y /o Complementarios
    Informe Radiolgico, Ecosonogramas y /o Pruebas Especiales
    Recipes Mdicos/ Orden de Examen
    Facturas de Farmacias, Honorarios Mdicos, u otros (Deben ser facturas contables , debidamente canceladas con identificacin del
    R.I.F., sin enmiendas ni correcciones , con el sello hmedo del Especialista y Ticket de Caja Registradora )
    DETALLE LAS FACTURAS CONSIGNADAS
    Factura N

    Concepto

    Monto Bs .

    TOTAL FACTURADO
    OBSERVACIONES :

    Firma del Asegurado

    Fecha de Recibido en RRHH


    /
    /

    Fecha Recibido por Sucursal


    /
    /

    Telfono : (

    ) -

    Fecha de entrega a la Gcia . de Reclamos


    /

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