Aprendizaje del

Manejo de Recursos en
Crisis Clínicas
Mediante Simulación Clínica y Debriefing con buen juicio

Servicio de Anestesia y Reanimación

Equipo de Simulación Clínica

H.U. La Princesa. Madrid.

Noviembre 2015

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 Contenido

1. Introducción:
- Definiciones. Concepto de CRM.

- Principios generales CRM

- La simulación clínica y este curso.

2. La toma de decisiones y habilidades NO técnicas

3. CRMs. Principios para el manejo de los recursos en

crisis.
- Los 15 principios de CRM.

4. Escenarios
- Los 6 escenarios del curso

5. Conclusiones del profesorado y alumnos del curso

CRMs

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1. Introducción

¿Qué es una crisis clínica?

Una crisis clínica es un suceso repentino o el resultado de un proceso de deterioro clínico

agudo, que pone en riesgo la vida del paciente, y que es dinámico y limitado en el tiempo.

¿Hay Recursos para afrontar esas crisis?

Existen numerosos Recursos para afrontar esas crisis que incluyen a todas las personas
involucradas en el proceso junto con sus habilidades y actitudes, así como sus limitaciones. Las
máquinas, dispositivos, y fuentes de información, así como las ayudas cognitivas, también son
recursos.

¿Por qué un curso de manejo de Recursos en crisis clínicas?

Las situaciones de crisis clínicas son frecuentes, sobre todo en determinadas especialidades, y se
ha observado una mejorable atención médica y de enfermería en esas situaciones, debido a un
déficit de formación en ese sentido. Los recursos NO se usan, o si se usan se hace de forma
errónea o poco eficaz.

Tenemos dos herramientas para la formación en crisis clínicas:

 Los principios del CRM

 La simulación clínica

¿Qué es CRM?

CRM son las siglas en inglés de Manejo de Recursos en Crisis. Es un concepto importado de la
aviación y adaptado a la medicina por David Gaba a mediados de la década de 1980.

El CRM tiene como objetivo coordinar, utilizar y aplicar TODOS los recursos disponibles para
proteger y ayudar al paciente de la mejor manera posible y así optimizar tanto su seguridad
como los resultados.

Aunque denomina "Manejo de Crisis”, los principios de CRM realmente también se aplican
antes de que se produzca una crisis. CRM incluye por tanto también prevenir e interceptar
amenazas y errores, minimizando así sus consecuencias negativas para el paciente.

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Los principios del CRM son:

Los 15 Principios para el Manejo de Recursos en Crisis

1. Conocer el entorno.
2. Anticipar y planificar.
3. Pedir ayuda a tiempo.
4. Ejercer el liderazgo y saber seguirlo con asertividad.
5. Distribuir la carga de trabajo (10 segundos para 10 minutos).
6. Movilizar todos los recursos disponibles.
7. Comunicar eficazmente-Hablar.
8. Utilizar toda la información disponible.
9. Prevenir y manejar los errores de fijación.
10. Verificación cruzada y doble verificación (nunca asumir nada).
11. Utilizar ayudas cognitivas.
12. Re-evaluar repetida y periódicamente (aplicar el concepto de 10 segundos para 10 minutos)
13. Realizar un buen trabajo en equipo (coordinados y con el apoyo de los otros)
14. Repartir la atención sabiamente (de forma juiciosa).
15. Establecer prioridades de forma dinámica.

La simulación clínica:

Todos estos principios pueden ser practicados mediante la herramienta docente de la simulación
clínica.
En las últimas dos décadas se ha demostrado la mejoría en los resultados después de la
formación en el manejo de los recursos en crisis mediante la simulación.
En este curso se realizaran 6 escenarios sobre los cuales se practicaran los 15 principios de
manejo de las crisis.
La metodología será la realización de un escenario de simulación por entre 1 y 4 de los alumnos
mientras los demás observan con atención con una media de duración de 20 minutos , y un
debriefing posterior en el que se analizara la simulación para desarrollar varios de los principios
del CRM , con una duración de unos 45 minutos.

Contrato de simulación:

Se asume que el alumno quiere participar en el curso y que aceptara las reglas, y hará lo posible
por participar implicándose en las simulaciones y los debriefings. Alguna simulación se grabara
para lo que se pedirá el consentimiento.
Si no crees que este curso te pueda ser útil o piensas que no te adaptarás a la metodología, es el
momento de decidir seguir o no.

Nuestro compromiso es:

(1) la creación de un entorno de aprendizaje estimulante y seguro, (2) la utilización de técnicas
efectivas de análisis, evitando las no efectivas, y (3) el diseño, preparación, dirección y análisis
de escenarios de simulación altamente realísticos.
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Durante la simulación escenarios
Los escenarios se acercaran lo más posible a la realidad. No os los toméis a “broma”, no se
trata de un juego, se trata de que vosotros también actuéis lo más parecido a como lo hacéis en
la realidad.

Recomendamos pensar en voz alta, es la manera de conocer que es lo que queréis hacer o
pensáis en cada momento.

Recomendamos que hagáis todas las cosas exactamente como en la realidad, coger vías,
llamar, tomar el pulso, auscultar, decisiones, etc... Siempre habrá un “director de escena “que
como una “voz en off” os dirá que se puede hacer y que no, y os ayudará. No hace falta que os
dirijáis a él, ya estará pendiente de dirigir el escenario.

Durante el debriefing

Participa de manera educada, con sinceridad y respeto.

El aprendizaje sin reflexión no es aprendizaje, por eso el debriefing es la parte más importante.
Vuestra participación no será como un examen del escenario. El debriefing lo haremos con
todos los alumnos, no exclusivamente con los que han hecho el escenario. Los escenarios y la
simulación son los instrumentos que nos servirán como reflexión para el aprendizaje de las
distintas CRMs.

Todos los participantes asumimos que queremos lo mejor para los pacientes y obtener los
mejores resultados. La simulación no es un examen

El objetivo como participantes y como profesorado del curso es mejorar en nuestras habilidades
para optimizar la atención a nuestros pacientes en situaciones que pongan en riesgo su vida, y
realizamos el aprendizaje en un entorno seguro y libre de riesgos que permite además la
reflexión.

La formación con simulación no impide que los principios del CRM sean trasladados y
practicados y mejorados en la práctica clínica real, todo lo contrario os animamos a aplicarlos en
vuestra práctica diaria.

Modelos mentales

"Los modelos mentales" están profundamente arraigados en nosotros, son suposiciones,

generalizaciones o incluso imágenes que influyen en nuestra manera de entender el mundo y en
cómo actuamos de manera decisiva. También y de manera trascendente en medicina.
Una de las tareas en el debriefing es la disciplina de trabajar con vuestros modelos mentales y
empieza con “girar el espejo“; aprender a descubrir nuestras imágenes internas del mundo
aplicadas a la práctica médica de nuestra especialidad, para traerlos a la superficie y someterlos
rigurosamente a escrutinio.

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2. Toma de decisiones y habilidades no técnicas
Toda acción implica una decisión previa, consciente o inconsciente. En medicina la mayoría de
los resultados derivan de la suma de las decisiones tomadas durante el proceso de diagnóstico
y tratamiento del paciente.

En las crisis clínicas esto se intensifica y agudiza por la presión del tiempo.

La toma de decisiones implica múltiples Niveles de Actividad Mental

El modelo completo de TOMA DE DECISIONES del médico en situaciones de Crisis

IMPLICA cinco niveles cognitivos que interactúan de diferentes maneras para implementar y
controlar un proceso nuclear de decisión que comprende en resumen:
- la observación,
- la toma de decisiones,
- la acción y
- la re-evaluación.
Este núcleo debe ser integrado y armonizado con el comportamiento del resto del equipo y con
las restricciones del ambiente de trabajo.

La división de las actividades mentales en niveles sigue el esquema de la obra de Rasmussen,

ampliada por Reason que se aplica a la medicina de crisis.

Tener múltiples niveles apoya el procesamiento en paralelo (realizar más de una tarea al mismo
tiempo) y el multitasking (realizar una sola tarea a la vez, pero cambiar muy rápidamente de una
tarea a otra).

5 Niveles

1. Nivel motor-sensorial; acciones de percepción o motoras tienen lugar con mínimo control
de la conciencia; Son patrones de comportamiento aprendidos e integrados. Ejemplo: Mirar
al monitor si suena una alarma.
2. Nivel de procedimiento: realizamos rutinas regulares en una situación de trabajo familiar.
Estas rutinas son derivadas de experiencias previas, de formación y de anteriores episodios
de trabajo, que se han interiorizado. Ejemplo: Coger una vía, hacer una laringoscopia.
3. Nivel de razonamiento abstracto: se utiliza en situaciones desconocidas, donde no hay
rutina, hay poca experiencia, o no hay ninguna experiencia previa en esa situación.
Ejemplo: La planificación preoperatoria de un paciente con una enfermedad poco común
con repercusiones intraoperatorias.

Adaptación dinámica del médico a los procesos de pensamiento

Estos 3 niveles del modelo de Rasmussen fueron ampliados por Reason añadiendo dos niveles
adicionales de actividad mental que proporcionan la explicación para la adaptación dinámica
de los propios procesos de pensamiento del médico.

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4. La capacidad de "Pensar sobre el pensamiento": con el fin de controlar las actividades
mentales propias estratégicamente. A esto se le llama metacognición, y se piensa que es un
componente importante del trabajo en ambientes complejo, y procesos dinámicos como las
crisis clínicas médicas. Ejemplo: en una vía aérea difícil pensamos: “estoy ventilando al
paciente, y no he podido intubar, la ventilación no es mala, pero tampoco es buena, estoy
con las dos manos, aunque he pedido el carro de intubación y ayuda a mi compañero, voy a
pedir también que avisen al otorrino, pues no tengo seguridad de mantener la ventilación
después de más intentos de intubación”.

5. El Control de Supervisión: se ocupa de forma dinámica en repartir la atención finita

entre las acciones rutinarias y no rutinarias, entre los múltiples problemas o temas que
sucedan, y entre los cinco niveles cognitivos. Gestiona los recursos disponibles, incluyendo
el trabajo en equipo y la comunicación.

Complejidad de las Crisis en Medicina para la toma de decisiones

1. Problemas mal estructurados

2. Entorno dinámico incierto
3. Presión de tiempo
4. Objetivos que varían, mal definidos y en ocasiones opuestos
5. Bucles de acción/reevaluación en tiempo limitado
6. Riesgos elevados
7. Múltiples participantes
8. Objetivos y normas organizativas compartidas o no
9. Factores que afectan el rendimiento. Fatiga, sueño, presión de producción,
enfermedades, adicciones.

Elementos del núcleo del proceso mental de toma de decisiones

1. Observación
2. Verificación
3. Reconocer el problema y el tipo de problema
4. Predicción de estados futuros
5. La toma de decisiones:
a) Aplicación de las respuestas precompiladas (toma de decisiones por
identificación selectiva )
b) La toma de decisiones mediante heurística y probabilidad
c) La toma de decisiones incluyendo el razonamiento abstracto

6. Ejecución de la Acción
7. Re-evaluación (evitando errores de fijación)
8. Comienza de nuevo con 1 (el bucle continúa y se reinicia de continuo)

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Habilidades NO técnicas

Ejemplos de actitudes peligrosas y sus antídotos

Actitud peligrosa Ejemplo Antídoto

Antiautoridad “No me digas qué hacer. Las reglas “Sigue las reglas. Por lo general son
son para los demás , no para mí” correctas”

Impulsividad “Haz algo rápidamente, cualquier “No tan rápido. Piensa primero”
cosa”

Invulnerabilidad “No me ocurrirá a mí. Es sólo un “Podría sucederme a mí. Problemas graves
caso rutinario” pueden desarrollarse incluso en casos de
rutina”

Macho “Te voy a demostrar que puedo “Correr riesgos es una tontería. Debo tener un
hacerlo. Puedo intubar a cualquier plan alternativo en caso de no poder
persona” intubarle”

Renuncia “¿De qué sirve? Está fuera de mis “No estoy indefenso. Puedo marcar la
manos. Todo depende del cirujano” diferencia. Siempre hay algo más que intentar
que pueda ayudar a mejorar”

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3. Las CRMs. Principios para el manejo de crisis.

CRM 1: CONOCER EL ENTORNO

Idealmente, el manejo de las crisis comienza antes que la propia crisis. Uno de los pre-requisitos
para su manejo, es conocer los recursos. Éstos pueden ser categorizados como uno mismo, el
personal y el equipamiento.

Conocer el entorno humano, técnico y organizativo puede ayudar a reducir gran parte del
estrés durante una crisis. Esto es lo que puede marcar la diferencia.

Uno mismo

Tus conocimientos y habilidades profesionales son los recursos más importantes en una
situación de crisis. Sin embargo, muchos factores pueden limitar el cuidado óptimo de los
pacientes, por lo que debemos aprender a mantener la atención.

- El rendimiento humano no es constante. Varía a lo largo del día y de un día a otro, y

puede ser afectado por fatiga, estrés, enfermedad, medicación, falta de sueño, etc. Ante
estas circunstancias, sería conveniente pedir ayuda.
- La personalidad e interacción con los demás es importante para lograr lo mejor de ti
mismo como un recurso.
- La responsabilidad de un paciente es tuya. Si tu capacidad está disminuida, moviliza
recursos adicionales para mantenerte más alerta. Un ejemplo es pedir ayuda a un
compañero o comenta tu situación a las enfermeras para que te ayuden en la parte del
trabajo más difícil; también se puede ajustar los límites de las alarmas del monitor más
rigurosamente.
- La actitud es un componente más importante que la habilidad. Existen actitudes
peligrosas, como son la impulsividad, la invulnerabilidad o la resignación. Se podría
evitarlas simplificando la toma de decisiones mediante la elaboración de guías
consensuadas.

Personal

Los miembros de nuestro entorno de trabajo son recursos también importantes. Entre todos se
debe formar un único equipo y multidisciplinar. Utilizando cada uno sus conocimientos y
habilidades, cada persona puede ayudar a manejar una situación compleja.

Por otro lado, es importante saber a quién se le puede pedir ayuda según el tipo de crisis, quién
está disponible en los diferentes momentos del día (por la noche, los fines de semana), cómo
encontrar a los que van a ayudarnos y cuánto van a tardar en llegar.

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Equipamiento

Existen diversos entornos que requieren equipamientos complejos (monitores, respiradores,

sistemas de hemofiltración o circulación extracorpórea, entre otros). La ventaja del uso de
equipos es maximizar su capacidad de obtener un buen resultado clínico. Para lograrlo
debemos:

- Asegurar que el equipo de rutina está disponible y funciona correctamente.

- Asegurar que el equipo de reserva está inmediatamente disponible.
- Conocer el funcionamiento de cada aparato que usemos, tanto en circunstancias
normales como en situaciones de crisis.

¡Recuerda! Es nuestra responsabilidad como profesionales sanitarios adquirir estos

conocimientos. Comprueba regularmente todo equipo que no se utilice de forma frecuente.

Otros recursos externos

Existen otros recursos capaces de ayudarnos a prevenir o manejar una situación de crisis.
Algunos de ellos son el laboratorio, banco de sangre, el equipo y personal de radiología,
ingenieros, informáticos o personal administrativo.

Como profesionales responsables de los pacientes, debemos considerar de forma anticipada

cómo movilizar y utilizar estos recursos y cómo comunicarnos con ellos. Un ejemplo, es acudir
a personal técnico especializado en desfibriladores autoimplantables (DAIs), en el caso de un
paciente que va a ser operado y posea uno de estos dispositivos, de manera que la desactivación
previa al procedimiento y su posterior reactivación se realice de forma adecuada

Caso práctico (referente al personal)

Eres un internista que trabaja en un hospital pequeño donde todos os conocéis, estás de guardia
un día festivo de periodo vacacional. Te avisan al busca por una parada en la planta y cuando
llegas a la habitación ves a 5 personas que no conoces de nada, no te suenan sus caras y no
llevan los uniformes usuales que los distinguen de su rango profesional (nuevos contratos,
escasez de personal en lavandería…). Tomas las riendas de la situación ya que observas que
nadie lo ha hecho aún, ni siquiera está el carro de parada ni el ambú. Inicias la reanimación
cardiopulmonar con masaje, para no perder el tiempo diciendo a “fulanito” o “menganito” que
lo hagan, mientras vas pidiendo el desfibrilador, la medicación, el ambú conectado a la toma de
oxígeno, el aspirador… todo lo que se te va ocurriendo. Pero resulta que se forma un caos ya
que algunas de las órdenes dadas “al aire” no se ejecutan, sigues sin ambú, sin embargo te han
traido 2 carros de parada…

Caso práctico (referente al equipo)

Es tu primer día de trabajo en un nuevo hospital como anestesista, estás para los procedimientos
fuera de quirófano. Te llaman para que acudas a la resonancia magnética a sedar a un paciente
de manera inmediata, no estaba previsto pero se ha puesto muy nervioso, no pueden finalizar la
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prueba y tienen muchos pacientes citados hoy. Cuando llegas, observas que el paciente está
monitorizado con un pulsioxímetro, tiene 40 años y es sano; pides que te traigan una ampolla de
midazolam, el enfermero te carga la medicación y le pones 3 ml. Al reiniciar la resonancia,
comienza a desaturarse de forma progresiva, acudes a valorarlo y ves que está en apnea y no
responde a órdenes. Pides un Guedel y un ambú, pero te dicen que el ambú se lo llevaron ayer
con otro paciente y no ha regresado… Mientras, piensas porque se ha quedado en apnea con 3
mg de midazolam… Y resulta que las ampollas de midazolam de este hospital tienen diferente
concentración (5 mg/ml) a las que solías usar tu, que era 1 mg/ml, lo que significa que le has
puesto 15 mg!

Ambos ejemplos ponen en evidencia lo importante que es conocer el entorno! Tanto al personal
para poder dirigirnos de forma individual y saber qué podemos pedirles, como el equipamiento,
especialmente si manejamos medicación y materiales o aparatos que puedan poner en peligro al
paciente.

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CRM 2: ANTICIPAR Y PLANIFICAR
La anticipación es la clave para orientar nuestro comportamiento hacia el objetivo.
Debemos buscar las posibles enfermedades subyacentes de los pacientes y prepararnos
para su tratamiento. Es necesario mantenerse “despierto” y con la mente abierta para
captar todos los cambios que ocurran en nuestro entorno. El objetivo es estar a la
cabeza del juego; los buenos pilotos dicen: “Pilota siempre a la cabeza de su avión”.

La evaluación del paciente y la construcción de un plan de actuación ante un evento, es

de vital importancia para prevenir adversidades. El plan debe incluir una conducta
inicial y otros recursos que deben ser movilizados con antelación, como procedimientos
de rescate en caso de que el plan original falle o necesite ser cambiado de repente. Por
ejemplo, para anestesiar a un paciente, no sólo es necesario planificar la técnica
anestésica más apropiada, sino otras técnicas alternativas por si falla o se complica la
inicial, pensar en el equipo necesario, la posición según el procedimiento quirúrgico o la
habilidad del profesional. La pobre planificación puede resultar en la típica actitud
peligrosa “Invulnerabilidad”.

Este CRM consiste en considerar lo que podemos necesitar por adelantado, pensar en lo
que podría resultarnos difícil y planificar con antelación cada posible dificultad. No nos
olvidemos de esperar lo inesperado.

Recuerde: la anticipación ayuda a evitar sorpresas que nunca deseamos y menos

durante una crisis. Planificar con antelación elimina buena parte del estrés en esos
momentos de agitación. Un plan defectuoso puede poner en peligro a un paciente
incluso siendo llevado a cabo perfectamente.

Ejemplo:

Caso de dificultad para ventilar e intubar. Tanto en los pacientes con vía aérea difícil
conocida, porque ya se hayan intervenido, como en los pacientes que no tienen
antecedentes quirúrgicos pero se sospeche dificultad en la vía aérea por predictores
anatómicos y/o patológicos (cuello corto, retrognatia, apertura bucal pequeña, SAOS,
tumoración glótica, etc), se debe llevar a cabo una adecuada anticipación y
planificación. Anticipar, con los datos del paciente, que existe la posibilidad de que no
podamos ventilar ni intubar, y plantear un plan inicial de actuación y por supuesto,
planteamientos de rescate, para que no nos pille de imprevisto y evitar sorpresas. En
este caso tendríamos un plan A, que sería por ejemplo usar el laringoscopio normal con
una guía, y dos planes alternativos, B, que podría ser usar un Airtraq y C, utilizar la
Fastrach. Esto es totalmente extrapolable a cualquier procedimiento médico-quirúrgico
que vayamos a realizar.

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CRM 3: PEDIR AYUDA A TIEMPO
Pedir ayuda pronto marca la diferencia. Para los profesionales más jóvenes es un acto común y
que no resulta complicado, sin embargo, en los más veteranos y experimentados es infrecuente.
Muchas situaciones en las que se pierde el control si la ayuda se retrasa, pueden ser resueltas
con la asistencia apropiada.

La ayuda es necesaria cuando:

La condición del paciente es…

- Catastrófica (ej. no puedo intubar no puedo ventilar).

- Mala y que puede empeorar (ej. no puedo intubar, ventilo con dificultad).
- No responde al tratamiento habitual (ej. hipotensión, bradicardia).
- Necesito ayuda para manejar la situación (ej. politrauma, hemorragia masiva).

O cuando tu, el profesional…

- Necesita realizar más tareas en menos tiempo.

- Está sobresaturado de tareas.
- No está seguro de su decisión terapéutica y necesita una segunda opinión.
- Si te preguntan tus compañeros si necesitas ayuda (¡No rechaces ayuda!).

Otra clave de este CRM, es saber qué tipo de ayuda necesitas y a quién pedírselo valorando sus
habilidades. Algunos tipos de ayuda se basan en:

- Fuerza: para movilizar pacientes o equipos

- Transporte: llevar cosas o mensajes de un lugar a otro.
- Habilidades técnicas específicas: por ejemplo manejar un ecocardiograma
transesofágico, colocar un tubo de tórax o realizar una traqueostomía.
- Habilidades técnicas generales: de enfermeras o médicos.
- Intelectual: ayuda para decidir qué está mal y qué debería hacerse
- Profesional “sénior”: con más influencia y juicio clínico y que pueda superar más
fácilmente las barreras administrativas.

Recuerda: pedir ayuda a tiempo no es señal de falta de confianza en uno mismo, sino una
demostración de tu respeto y sentido de la responsabilidad hacia la seguridad de tu paciente.
Los “héroes” son peligrosos.

Ejemplo:

Este CRM se puede explicar en diversas situaciones críticas, como hemorragia masiva o PCR,
cuando son llevadas a cabo por profesionales más experimentados. Estos suelen estar
acostumbrados a resolver los problemas solos, lo que les lleva a pensar que solicitar ayuda con
sus años de experiencia significa que no son buenos profesionales. Sin embargo, es un error
pensar de este modo, ya que hay circunstancias en las que se necesitan manos para solucionar
los problemas más rápido, por ejemplo mientras el “líder” dirige una PCR, varios pueden
alternarse para dar masaje cardiopulmonar, otra persona sacar sangre, otra ventilar y un largo

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etc, y no significa que seas malo en tu trabajo, sino que es lo mejor y más seguro para el
paciente. Incluso en situaciones que nos desbordan, por diferentes causas como cansancio,
estrés, nerviosismo e incluso desconocimiento (no podemos saberlo todo), en las cuales no
somos capaces de solucionar y afrontar los problemas, lo más inteligente por nuestra parte
siempre es pedir ayuda.

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CRM 4. EJERCER EL LIDERAZGO Y SABER
SEGUIRLO CON ASERTIVIDAD
Un equipo necesita un líder. Alguien tiene que tomar el mando, distribuir las tareas, recopilar
información y tomar decisiones clave. Liderazgo raramente significa saber más que los
demás, hacer todo solo, o poner a otras personas abajo.

Liderazgo es acerca de la planificación, la decisión, y la distribución de tareas para una

comunicación clara.

Podemos creer que en una crisis, el profesional de mayor rango, implicado en el caso está mejor
preparado para manejar la situación y debe asumir el papel de liderazgo. En algunos casos otro
miembro del equipo puede tener más experiencia con la situación particular, y él o ella pueden
asumir el liderazgo, aunque tenga menor rango. En cualquier caso, es importante que el
equipo entienda quien está a cargo.

¿Qué significa ser un líder? En términos prácticos, el liderazgo es ante todo una cuestión de
decidir lo que hay que hacer, dando prioridad a las tareas necesarias, asignándolas a individuos
específicos, y garantizar que se hagan. Para cumplir con estas funciones de liderazgo el
profesional debe tener un buen conocimiento técnico y habilidades dirigidas a calmar y
organizar. La autoridad de mando del líder es vital para mantener el control de la
situación, pero el control debe llevarse a cabo con la plena participación del equipo. Una
parte importante del papel del líder es articular un plan que todo el equipo pueda seguir en lugar
de sólo la delegación de tareas y responsabilidades específicas.

Ser un buen seguidor, es también una habilidad importante. Los seguidores son miembros
clave del equipo, que escuchan lo que dice el líder del equipo y hacen lo que se necesita. Sin
embargo, esto no significa apagar sus propios cerebros. Los seguidores deben ser asertivos si
piensan que el líder del equipo está tomando decisiones equivocadas. Es su responsabilidad
asegurarse de que el líder es consciente de sus preocupaciones. Siempre que las personas
trabajan juntas, el conflicto puede sobrevenir; cualquier persona en el equipo puede reducir los
conflictos y enfocar al equipo en la atención del paciente para que todo el mundo pueda
concentrarse en lo que es correcto, no en quién tiene o no la razón.

En el curso de la tripulación de American Airlines incorporan un refrán que cubre estas

situaciones: "Autoridad con participación, asertividad con respeto"(comunicación personal,
Rand McNally, MD, CRM instructor, American Airlines, 1991).

Los instructores del Centro de Simulación Médica de Boston expresan en el término liderazgo
cuestiones como el establecimiento de "claridad de rol" para el líder y los seguidores. Señalan
que el líder tendrá que establecer su posición y luego retroceder brevemente para evaluar la
situación.

Hay varias opciones diferentes que harán posible que los líderes y sus seguidores puedan
trabajar juntos. La mejor opción dependerá de la situación, los individuos involucrados, su nivel
de experiencia, y su personalidad.

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Ejemplo:

Supongamos que eres anestesista y te avisan para ayudar en una crisis en el quirófano de al lado.
El anestesista encargado de ese quirófano tiene problemas para intubar al paciente, es posible
hacer lo siguiente:

• Realizar tareas que te soliciten (a menos que te consideres muy inexperto en esto, que como
anestesista no deberías serlo, no estarías contribuyendo adecuadamente, es probablemente una
pérdida de tu talento para el equipo).

• Proporcionar asesoramiento o sugerir/realizar que no te han sido pedidas expresamente.

• Trabajar como co-líder del profesional inicial (esto puede ser muy eficaz, pero requiere un
fuerte trabajo cooperativo y comunicación).

• Asumir el papel de liderazgo de cabecera si el líder original lo solicita o si es groseramente

ineficiente en el manejo de la situación (aunque esto sería un evento poco común, puede ser
necesario en ocasiones).

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CRM 5. DISTRIBUIR LA CARGA DE TRABAJO
Una de las tareas principales del líder es distribuir la carga de trabajo. Debe definir las tareas y
comprobar que se lleven a cabo adecuadamente. Siempre que sea posible el líder debe estar libre
de otras tareas para que pueda hacerse una idea global de la situación y utilizar la información
reunida para integrar un plan de acción y delegar actividades a los demás miembros del equipo.
De esta forma puede también observar la evolución del escenario y realizar cambios de planes
cuando sea necesario.

Se deben asignar tareas adecuadas al nivel de habilidad y experiencia de cada miembro, en

general las tareas más críticas deben ser realizadas por los miembros con más experiencia. Si se
cuenta con alguien altamente calificado se puede asignar a esta o estas personas la
responsabilidad de un problema específico más que de una tarea aislada.

El líder también debe identificar la aparición de sobrecarga de trabajo y asignar más ayuda
donde sea necesaria ya sea si la sobrecarga se produce sobre el mismo o sobre otros miembros
del equipo.

En esta línea de pensamiento Rall et al han propuesto el “Principio de 10 segundos para 10

minutos” que no es más que una metáfora formal para el conocido “time out ó tiempo muerto”.

Lo que Rall propone es que el líder del equipo se tome un respiro y antes de hacer nada piense
un breve momento, realice un diagnóstico inicial y genere un plan de trabajo acorde a este. De
esta manera el poco tiempo que se “pierde” al inicio es recuperado con creces al realizar una
estrategia de tratamiento más eficiente que aumenta la posibilidad de éxito y la seguridad del
paciente.

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Ejemplo:

En el caso de una vía aérea difícil (VAD) no prevista, realizas una laringoscopia y te das
cuenta de inmediato que te encuentras ante un paciente difícil de intubar ya que no ves
la glotis. El paciente ha sido preoxigenado adecuadamente y su SpO2 es de 97% y el
resto de constantes son buenas.

En vez de pedir un tubo e intentar hacer una intubación a ciegas que tiene altas
probabilidades de fallo así como de hacer daño y generar edema en la vía área que como
consecuencia podría empeorar aún más las situación, es preferible parar 10 segundos y
recordar el algoritmo de VAD no prevista, pedir a la auxiliar que traiga el carro de VAD
y al celador que vaya al quirófano de al lado y pida al compañero de anestesia que
venga a echar una mano. Estas tres acciones no nos supondrán una pérdida de tiempo
grande y habremos activado una serie de medidas que nos ayudarán a solucionar la
crisis.

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CRM 6. MOVILIZAR LOS RECURSOS DISPONIBLES
Las diferentes áreas de un hospital (Urgencias, quirófano, sala de radiología intervencionista,
UCI, etc…) están dotadas de personas y equipos que deben ser coordinados para tratar de forma
óptima a los pacientes.

Algunos pueden ser obvios como el personal de enfermería, una mascarilla con Ambú o una
bomba de perfusión continua pero otros no, como el celador que un momento de crisis puede
ventilar con el Ambú a un enfermo intubado de forma urgente mientras el médico puede realizar
otra tarea más especializada.

Los recursos se pueden dividir en:

1) Personales: Tu mismo, tus conocimientos y habilidades, así como el conocimiento de

tus puntos fuertes y débiles son tus recursos más importantes. Además saber que
cuentas con otros médicos encargados del área de trabajo, las enfermeras, auxiliares,
celadores y que cada uno de ellos posee conocimientos y habilidades que pueden ser
determinantes en el momento de una crisis.
2) Equipamiento: es importante conocer con antelación el equipo de nuestra área de
trabajo así como el correcto funcionamiento del mismo. Resulta bastante difícil durante
una situación urgente localizar un dispositivo si previamente no se conocía donde se
encuentra almacenado.
3) Sistemas externos al área de trabajo: Normalmente se puede contar con recursos
externos al área de trabajo que pueden ser avisados o “alertados” en caso de ser
necesario. Por ejemplo se puede avisar al banco de sangre para solicitar hemoderivados,
al laboratorio para acelerar el proceso de una analítica, al servicio de anestesia en caso
de una intubación difícil etc.
4) Planes y protocolos: Se debe conocer la existencia de planes de actuación predefinidos
para situaciones urgentes. Muchos servicios cuentan con protocolos para patologías
específicas que son de invaluable ayuda. Por ejemplo: protocolo de anafilaxia o de
hemorragia masiva.

Después de una crisis uno suele darse cuenta de que había recursos disponibles que debería
haber movilizado, muchas veces por desconocimiento de su existencia o por una pobre
planificación inicial. Esto debe evitarse siempre que sea posible.

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CRM 7. COMUNICAR EFICAZMENTE
La comunicación es clave en situaciones de crisis. Un buen trabajo en equipo depende de que
todos estén en la misma sintonía y coordinen sus esfuerzos; la comunicación es el pegamento
que mantiene a los miembros juntos. La comunicación efectiva es un reto importante de lograr.
Varios aspectos dificultan la comunicación a veces; solo es algo significativo si se reciben y
entienden los mensajes.

La comunicación entre los miembros del equipo es crucial en una crisis. Es el pegamento entre
los individuos en un equipo poderoso. El líder debe comunicar el sentido apropiado de urgencia
de una situación sin inducir pánico, debe notificar los problemas de forma concisa, transmitir al
equipo la naturaleza del problema, lo que necesita que hagan (o no), y sus planes inmediatos.
Por el contrario, el líder debe estar preparado para ayudar a los miembros del equipo cuando se
encuentren con problemas, siempre y cuando pueda mantener la evaluación segura del paciente
y el control del curso de la crisis.

La buena comunicación del equipo es una habilidad compleja. Se han observado muchos casos
de mala comunicación entre los miembros del equipo, tanto en situaciones reales como
simuladas.

Estos son algunos de los principios de la buena comunicación que debemos practicar:

• No levantar la voz a menos que sea absolutamente necesario. Sin embargo, como líder puede
que lo necesite para pedir silencio y que pueda ser escuchado.
20
• Indica tus órdenes o peticiones con la mayor claridad y mayor precisión posible. Esto es muy
difícil en una crisis, y se necesita práctica para dominarlo.

• Evita hacer declaraciones en el aire (por ejemplo, "Necesitamos un suero" o "¿Podría alguien
hacer...?"). Siempre que sea posible, da directrices o pregunta a personas específicas y asegúrate
que sepan que estás hablando con ellos.

• Cierra el circuito de comunicación. Provee y requiere reconocimiento de que lo expresado se

ha entendido (“Cerrar el lazo”)

• Verifica mensajes ambiguos; si no estás seguro de lo que alguien dijo, acláralo con esa
persona.

• Fomentar un ambiente de intercambio abierto entre todo el personal. Escucha lo que otros
tengan que decir, pueden saber algo importante sobre el paciente o la situación de la cual no te
has dado cuenta, lo que ahorrará de errores significativos y te ayudará a recuperarte de ellos.

• En caso de entrar en conflicto, debes concentrarte en lo que es correcto para el paciente y no

en quién está en lo correcto (eslogan de un curso de American Airlines CRM). Puedes
solucionar los problemas interpersonales en otro momento. El paciente depende de que el
equipo trabaje junto.

Ejemplo:

Como anestesista en el quirófano, un paciente se va a operar de un cáncer de colon, durante la

cirugía se pone a sangrar y al cirujano le cuesta encontrar el punto de sangrado, decides que
necesita una trasfusión, dices en alto ¨necesito dos concentrados de hematíes” mientras abres los
sueros a chorro e intentas canalizar una vía de mayor calibre para la trasfusión. Cuando acabas
de coger la vía dices “¿han traído ya la sangre?” la enfermera te contesta que ¿qué sangre?

Ella no se había enterado de tu petición porque estaba atendiendo al cirujano con sus peticiones
para controlar la hemorragia. Deberías haber asignado la tarea de forma más precisa y a una
persona específica llamándola por su nombre, además no se ha cerrado el circuito de
comunicación, no contestó nadie a lo de “necesito dos concentrados de hematíes” y al no
hacerlo debería haber vuelto a dar la orden y que alguien cerrara el circuito.

21
CRM 8. UTILIZAR TODA LA INFORMACIÓN
DISPONIBLE
Ninguna pieza aislada de información cuenta la historia completa.

Desde la década de 1970 ha existido controversia de importancia de la observación y

exploración clínica versus los datos aportados por sistemas de diagnóstico y monitorización
electrónicos y mecánicos. Esta es una falsa dicotomía, ni la clínica, ni los monitores, ni las
pruebas paraclínicas nos muestran la imagen completa.

El objetivo es utilizar toda la información disponible para poder ayudarnos a tratar al paciente
de la mejor manera.

El reto está en aprender a integrar la información de todas las fuentes, dando a cada dato el peso
adecuado a la hora de tomar una decisión.

Se debe completar un esquema MENTAL correlacionando todas las distintas fuentes:

 Impresión clínica

 Constantes vitales

 Información procedente de los familiares,

 Datos de monitores ( de los distintos monitores )

 Historia clínica previa

 Analíticas

 Exploración

 Otras opiniones

Ejemplo:

Avisa la enfermera de la UCI por un enfermo que acaba de ingresar con sepsis grave de origen
urinario porque se ha hipotensado de forma importante (54/29 mmHg) y se ha puesto muy
taquicárdico (150 LPM), asumes directamente que está en shock séptico y le dices que prepare
una vía central y cargue una perfusión de noradrenalina. Cuando está todo preparado para
canalizar la vía central el paciente empieza a presentar dificultad para respirar y desaturación
arterial de O2 por lo que aumentas la FiO2 mediante ventimask sin conseguir mejoría. En pocos
minutos el paciente entra en PCR y se inicia RCP avanzado, se realiza intubación orotraqueal, y
se inicia masaje. En ese momento no sabes que pasa y pides al residente que mire la historia
previa del paciente en la que consigue una Preanestesia de hace 2 años donde pone “Alergia a
Betalactámicos”, y el antibiótico pautado ha sido Piperacilina/tazobactam. En ese momento te
das cuenta que lo que presenta el paciente es un Shock anafiláctico inicias tratamiento con
Adrenalina y el paciente mejora saliendo de la parada. Has pensado que la hipotensión era por la
sepsis sin mirar el cuadro completo del paciente y recolectar toda la información disponible.

22
CRM 9: PREVENIR Y MANEJAR LOS DE ERRORES DE
FIJACIÓN
Toda acción humana se basa en los modelos mentales individuales que tenemos ante cualquier
circunstancia. Por tanto si un modelo no es correcto, tampoco lo serán las acciones llevadas a
cabo. Una evaluación defectuosa, una adaptación insuficiente del plan o la ausencia de
conciencia de la situación, pueden dar lugar a un fallo humano llamado “error de fijación”: es
la incapacidad de centrar un problema crítico debido a la persistente e incorrecta fijación de la
atención y de los recursos de los que disponemos.

Los errores de fijación son errores del modelo mental que se tienen tanto del paciente como de
la situación. Por tanto, es difícil captarlos de forma individual.

Los diagnósticos inicialmente incorrectos son de esperar dada la complejidad e incertidumbre de

nuestra práctica clínica diaria. Por ello los errores de fijación son muy comunes en situaciones
dinámicas y debemos reconocerlos. Existen tres tipos de errores de fijación:

“Esto y sólo esto”: es el fallo persistente de no reevaluar un diagnóstico o plan de actuación

cuando tenemos una evidencia importante que nos sugiere que es necesario. El modelo que
tenemos inicialmente puede ser coherente pero defectuoso, y ello puede llevar a aferrarse a un
diagnóstico y no tener en cuenta las alternativas.

“Todo excepto esto”: es el fallo de comprometerse con un sólo tratamiento definitivo,

omitiendo otros posibles diagnósticos.

“Todo está bien”: es la negación persistente de que un problema está sucediendo a pesar de que
la evidencia demuestre lo contrario. Puede ser atribuido a artefactos. Esta situación puede
derivar en el rechazo de ayuda ante una crisis o incluso peor, en no reconocer dicha crisis.

Formas de evitar los errores de fijación

Para “Esto y solo esto”: El mismo acto de evaluar una y otra vez usando todos los datos
disponibles, es el mejor antídoto para esta fijación. Un principio para su manejo es ver la
situación desde un punto de vista diferente, no sesgado por suposiciones previas erróneas. Es
importante la doble comprobación de los datos y el constante cuestionamiento del modelo
mental.

Para “Todo excepto esto”: Para prevenir esta fijación, es preferible equivocarse hacia el lado
de pautar tratamientos para cualquier problema sospechado que lo requiera, sobre todo si los
riesgos que presentan los tratamientos son bajos en comparación con los problemas. No se debe
omitir un diagnóstico por el hecho de que sea infrecuente.

Para “Todo está bien”: Para cualquier anormalidad que surja, hay que asumir que el paciente
no está bien hasta que lo comprobamos de forma satisfactoria. De igual modo, debemos asumir
que una alteración representa el peor posible diagnóstico hasta que se detecta lo que está
ocurriendo. Hay que descartar siempre el peor de los casos.

23
Ejemplo:

“Todo está bien”: interpretar los datos del monitor de un paciente como artefactos. Por
ejemplo, estamos en quirófano interviniendo a un paciente y vemos que los valores de la
pulsioximetría están disminuyendo, pero pensamos una y otra vez que no son reales y que es un
artefacto del monitor a causa del bisturí eléctrico. Efectivamente puede ser cierto, ya que este
puede causar artefactos y alterar las constantes, y por eso nuestro modelo mental se basa en que
todo está bien y al paciente no le pasa nada. Este error de fijación se subsana, como se indica un
párrafo arriba, asumiendo que el paciente no está bien hasta que no se demuestre lo contrario, es
decir, hasta que comprobemos que efectivamente es un artefacto (recolocando el pulsioxímetro,
viendo la coloración del paciente, auscultando, haciendo una gasometría, etc.).

“Esto y sólo esto”: paciente ingresado por hemorragia digestiva baja, presenta una hipotensión
brusca y mantenida, en el contexto además de un episodio de fibrilación auricular paroxística.
La enfermera avisa a su médico responsable de la hipotensión, quien decide solicitar dos
concentrados de hematíes y realizar una gastroscopia de urgencia, pensando que se trata de una
nueva hemorragia dados los antecedentes. En efecto, es un diagnóstico probable, pero hay que
evaluar otros posibles diagnósticos, como en este caso podría ser la fibrilación auricular con
inestabilidad hemodinámica. Para ello, deberíamos al menos valorar la frecuencia y el ritmo
cardiacos con un EKG para constatar la FA, solicitar un hemograma de urgencia para descartar
hemorragia y planificar el posible tratamiento con antiarrítmicos y/o cardioversión eléctrica.
Mientras se hace un diagnóstico diferencial, vamos aplicando las medidas de soporte para la
hipotensión. Lo importante es que tengamos la mente abierta, y no fijemos la atención en un
solo problema.

24
CRM 10. Comprobaciones cruzadas (dobles)
La comprobación cruzada se trata de asegurarse de lo que se observa inicialmente es correcto
antes de actuar impulsivamente.

Una vez obtenidos los datos de todas las fuentes disponibles, debemos correlacionar esa
información para verificar que encaje de forma lógica. En ocasiones nuestra mente y nuestra
memoria nos engañan y pensamos que hemos hecho algo que en realidad no hemos hecho.
Podemos pensar que hemos cerrado una perfusión de aminas vasoactivas en un paciente que se
encuentra ya normotenso, cuando en realidad no lo hemos hecho desencadenando un cuadro de
hipertensión y no saber que lo ha causado.

Es importante no solo realizar dobles comprobaciones con nuestras acciones, sino además con
las del resto del equipo. Si ordenamos a un compañero que realice una tarea debemos pedir
comprobación verbal que se ha realizado. Por ejemplo si pedimos a la enfermera que llame a
banco de sangre para solicitar hemoderivados de un paciente con una hemorragia importante
debemos comprobar que en efecto la llamada ha sido realizada y los hemoderivados están
siendo procesados.

Ejemplo:

Si en el monitor de EKG salta la alarma de “Taquicardia ventricular” debemos preguntarnos:

¿Es compatible ese diagnóstico con mi paciente actualmente? Acto seguido debemos observar la
curva de pulsioximetría o en su defecto comprobar el pulso del paciente para poder confirmar o
descartar lo que nos dice el monitor. Lo que no debemos hacer es asumir directamente que se
trata de un artefacto e ignorar la alarma, ni dar una descarga con el desfibrilador.

25
CRM 11. UTILIZA AYUDAS COGNITIVAS
Entendemos como ayudas cognitivas todas aquellas herramientas que durante procesos
complejos y limitados en el tiempo nos recuerdan que debemos hacer de forma sencilla y veraz,
y nos dirigen paso por paso evitando el error y la precipitación.

Ayudas cognitivas son: las listas de verificación, Checklist de Crisis, los manuales sencillos,
dípticos, posters, calculadoras, Apps de móviles, recursos de webs online y líneas directas de
asesoramiento.

Las ayudas cognitivas pueden ser de diferentes formas, pero tienen similares funciones:

Hacen el conocimiento "explícito" y "en el mundo", en lugar de sólo estar implícito en el

cerebro de alguien.

Una fortaleza de los seres humanos, y también una debilidad, reside en tomar atajos (“espada
de doble filo”), no piensan sistemáticamente y son flexibles. Lo que en general es una ayuda
provocará errores cuando haya que hacer las cosas siguiendo un orden claro y sin perder ningún
elemento.

La memoria y el funcionamiento cognitivo habitual son vulnerables a error o a fallo

completo, especialmente en situaciones de estrés.

Las ayudas cognitivas descargan memoria y salvaguardan la recuperación de elementos

críticos por parte de la misma.

También ayudan a asegurar el uso de las mejores prácticas actuales debido a que durante una
crisis la gente a veces vuelve a lo que originalmente aprendieron como lo mejor en su día, no lo
que es la última recomendación. Los algoritmos de RCP que se revisan cada 2 años son ayudas
cognitivas.

El uso de ayudas cognitivas en lugar de solo la memoria es otro signo de fortaleza.

Usar listas de verificación Vs ayudas cognitivas en crisis puede ayudar a no olvidar pasos
importantes en el diagnóstico y tratamiento.

Por ejemplo calcular dosis con una calculadora puede ayudarnos a cometer menos errores.

Buscar dosis u otro tipo de información en manuales u otros medios demuestra responsabilidad
y no falta de conocimiento, así como llamar a teléfonos de ayuda, o llamar a compañeros que
nos puedan asesorar en dudas puntuales.

La ayuda cognitiva ideal debería ser veraz en su contenido, de fácil acceso, diseño sencillo y
agradable, y el clínico haberse familiarizado con ella previamente o haber recibido formación
sobre su uso.

Los medios digitales tienen y tendrán un efecto multiplicador en el diseño e implantación de

ayudas cognitivas. Las Apps y ayudas en dispositivos móviles complementaran o puede que
sustituyan las ayudas en red por ordenador o el papel.

26
Recuerda: nunca te sientas mal por buscar algún dato, aunque lo supiese antes y ya no lo
recuerdes. Ten guardada la información importante. No seas héroe, se responsable. ¡Puede ser
una decisión a vida o muerte!

Ejemplos:

1. The Stanford Anesthesia Cognitive Aids, disponible como manual especial: 25 crisis en
todos los quirófanos y UCI de Stanford.

27
2. Protocolos hechos como ayudas cognitivas para CRISIS en el Hospital de la Princesa:
hemorragia masiva /intoxicación por anestésicos locales.

3. Posters y chuletas de Código sepsis.

4. Tengo que pautar Levosimendan o Beriplex y no recuerdo las dosis. Busco el protocolo de
administración en directorio de documentos o leo la ficha técnica. Uso la calculadora para
obtener las diluciones si no están estandarizadas en mi servicio.

28
CRM 12. REEVALUA REPETIDAMENTE
La medicina es dinámica, y las crisis lo son más aún. Lo que es correcto ahora puede no serlo
en el próximo minuto. Cada parte de la información puede ser importante y puede cambiar la
situación. Aunque algunos parámetros pueden cambiar lentamente con el tiempo. Los cambios
sutiles pueden ser difíciles de percibir.

Así que no dudes en seguir una situación dinámica tomando decisiones de forma dinámica (no
sigas con las decisiones que tomaste si la situación cambia). Usa las tendencias en el monitor, si
es posible para detectar descensos lentos de la presión arterial. Es difícil para la mente humana
seguir la pista de las tendencias, así que deja que la tecnología te ayude.

Recuerda: se consciente de que las situaciones cambian de forma dinámica.

¿Cuál es el problema principal del paciente y que es lo que más está poniendo en peligro su
vida?

Duda y trate de correlacionar toda la información. Acostúmbrate a recomprobar tu esquema

mental con regularidad.

Re-evaluación y Conciencia Situacional

Para hacer frente a los rápidos cambios de diagnóstico y a las incertidumbres terapéuticas
observadas durante la anestesia, el proceso central debe incluir la reevaluación repetitiva de la
situación.

La reevaluación devuelve al anestesista a la fase inicial de observación del núcleo central del
proceso de toma de decisiones, pero con evaluaciones quizá más específicas en mente que las
primeras.

El proceso de actualización continua de la evaluación de la situación y el seguimiento de la

eficacia de las acciones elegidas se denomina conocimiento de la situación o consciencia
situacional.

Consciencia Situacional es un tema muy importante en el análisis del rendimiento en anestesia

e intensivos y medicina critica, y en los errores médicos.

Pensar sobre el pensamiento, metacognición:

El ítem más importante del proceso central de toma de decisiones en la re-evaluación es la

metacognición. La capacidad estratégica de pensar sobre las propias acciones y decisiones. El
control de supervisión.

Re-Evaluación: Preguntas para el mantenimiento de la conciencia situacional:

¿Fue el primer balance de la situación o diagnóstico certero o hay que

corregirlo?
¿Las acciones que hemos realizado tienen o han tenido algún efecto? (por ejemplo, la droga
que hemos puesto ¿ha hecho el efecto deseado en el paciente?)

29
¿El problema está mejorando o está empeorando?

¿Hay efectos secundarios como consecuencia de actos anteriores?

¿Hay nuevos problemas u otros problemas que pasaron desapercibidos antes?

¿Qué problemas más se pueden esperar en el futuro cercano?

La frase de Marcus Rall: 10 segundos para 10 minutos

Además de en el CRM de la distribución de tareas, también se debe aplicar aquí .

Ejemplo de Re-evaluación y conciencia situacional:

Un hombre de 68 años de edad se presentó para quirófano de urgencias con un abdomen agudo
y los signos clínicos de sepsis. Se indujo anestesia general por un residente de cuarto año de la
anestesia para una laparotomía exploratoria.

Después de la inducción sin complicaciones de la anestesia, se coloca un catéter en la arteria

radial para la monitorización de la presión arterial. Un catéter central en la v. yugular interna
había sido colocado 2 días antes. 35 minutos después del inicio de la cirugía, fue identificada
una perforación gastrointestinal como la causa subyacente de peritonitis.

En este momento el paciente tenía una presión arterial sistólica de 95 mmHg y una frecuencia
cardíaca de 105 LPM a pesar de la administración de dosis bajas de noradrenalina y 1000 ml de
cristaloides. Los cirujanos mencionan una difusa tendencia a la hemorragia, y el residente ha
comenzado a administrar plasma fresco congelado. Dos minutos después de comenzar el plasma
fresco congelado, el residente se da cuenta de que la presión arterial se había reducido
sustancialmente y que el ritmo cardíaco había aumentado aún más.

Observa el campo quirúrgico y pregunta a los cirujanos si había alguna hemorragia aguda grave
e incontrolada. La respuesta de los cirujanos es negativa.

En la creencia de que una bacteriemia aguda en el contexto shock séptico estaba

comprometiendo la estabilidad hemodinámica, la residente aumentó la dosis de noradrenalina.
Sin embargo, la presión arterial sistólica se mantuvo baja a 60 mmHg, incluso a
una dosis de 2 mcg/kg/min de la noradrenalina.

En este punto, llamo para que acudiera el adjunto de anestesia. Al mismo

tiempo, se dio cuenta de que el segmento ST del electrocardiograma estaba cada vez más
deprimido. Aumentó la fracción de oxígeno inspirado a 1,0. El residente informó a la los

30
cirujanos acerca de los graves problemas para mantener la presión arterial y sobre los cambios
en el electrocardiograma.

Asimismo, indicó que un infarto de miocardio podría ser la causa de este grave cuadro y
advierte a los cirujanos para estar preparados para realizar compresiones torácicas si hubiera una
parada.

Se pidió a la enfermera preparar adrenalina para inyecciones en bolo y la administración en

perfusión continua.

Algunos minutos más tarde, el anestesista adjunto entró en la sala de operaciones y, después de
un corta fase de orientación, aconsejó el residente administrar adrenalina. En el momento de la
inyección de adrenalina en la vía venosa central, el residente notó graves signos de urticaria en
la piel en la proximidad de la línea venosa central. Inmediatamente
comunicó este hallazgo al anestesista adjunto, y se hizo el diagnóstico de shock anafiláctico
causado por el plasma fresco congelado. Tras la administración de bloqueadores de corticoides
y antihistamínicos, el resto del procedimiento quirúrgico pudo realizarse sin graves problemas.

Técnica de Conciencia Situacional en re-evaluación (aplicada al caso anterior)

Nivel I (percepción)

¿Cómo es la presión arterial del paciente?

¿La presión arterial disminuye en los últimos 2 minutos?

¿Qué medicamentos has administrado?

¿Cuál es la dosis de noradrenalina realmente administrada?

¿Cuál es la presión real de la vía aérea?

¿Cuánta sangre se encuentra en el dispositivo de aspiración?

Nivel II (comprensión)

¿El paciente reacciona de manera adecuada a los medicamentos administrados?

¿Se han administrado suficientes líquidos?

¿El paciente tiene suficiente presión de perfusión?

¿Cuál es la razón de la inestabilidad hemodinámica?

¿Cuál es la razón de las extrasístoles ventriculares?

Nivel III (proyección)

¿Esperamos que la presión arterial del paciente en el futuro cercano aumente,

permanezca igual, o disminuya?

¿Espera que el paciente sufra de una parada cardiaca?

¿Espera que haya necesidad de transfundir más plasma fresco congelado?

31
CRM 13. REALIZAR UN BUEN TRABAJO EN EQUIPO
La coordinación dentro de un equipo ideal comienza antes de que un equipo se reúne. Si todos
los miembros saben acerca de las tareas por hacer y sus roles durante estas tareas, la
coordinación es más fácil. Sesiones de información corta en el comienzo de una tarea son
comunes en aviación y vale la pena el tiempo invertido. Durante la fase aguda de una situación
de crisis, vale la pena una pequeña cantidad de tiempo para coordinar las actividades del equipo
(ver 10 segundos para 10 principios en el punto clave de CRM 5).

Lógicamente, antes de que un grupo de individuos pueda funcionar como un equipo es

necesario que cada uno de ellos tenga conocimientos y habilidades técnicas para poder realizar
sus propias tareas. Para tener éxito, los equipos tienen que adaptarse y aprender de su
funcionamiento. Para ello se necesita que los miembros del equipo den, busquen y reciban
retroalimentación. El comportamiento de ayuda supone un apoyo para que los otros miembros
del equipo puedan realizar sus tareas. Esto requiere que, de alguna manera, las tareas se puedan
intercambiar entre los miembros y que exista una predisposición a buscar y proporcionar ayuda.
Finalmente, la coordinación refleja la ejecución de las actividades del equipo, de forma que las
conductas de los miembros responden a las conductas de los otros. La adecuada coordinación
implica el funcionamiento eficaz de otros componentes del trabajo en equipo (comunicación,
monitorización y ayuda). De esta forma, las acciones de los miembros individuales se funden
para producir un funcionamiento sincronizado.

En resumen, el trabajo en equipo necesita que sus miembros tengan actitudes positivas, reciban
dirección y soporte para lograr los objetivos del equipo, conozcan sus propias tareas y las de los
otros miembros con los que interaccionan.
Todo ello permite que coordinen sus actividades mediante la monitorización del funcionamiento
de los otros miembros, con los que se comunican y proporcionan retroalimentación y ayuda
cuando sea necesario. Como resultado, los líderes y miembros del equipo centran su atención en
mejorar el trabajo en equipo más que en el rendimiento y el éxito individual. En el ámbito
médico, el análisis de las grabaciones de vídeo de reanimaciones neonatales de partos por
cesárea ha encontrado marcadores conductuales de trabajo en equipo básicamente similares a
los descritos anteriormente. Los aspectos del trabajo en equipo más relevantes para la calidad y
seguridad del paciente son el modelo mental compartido, la coordinación, la comunicación y el
liderazgo.

El trabajo en quirófano puede incluir una mezcla de tareas de procedimiento e incertidumbre, y

para afrontarlo con éxito se puede necesitar un equipo que cambie entre una estructura
jerárquica prescrita y una estructura adaptativa. Los equipos que tienen éxito en el tratamiento
de situaciones de alta demanda y alto estrés tienen un “modelo mental compartido” entre sus
miembros.
Un modelo mental compartido significa que los miembros del equipo tienen percepciones
similares de su ambiente, sus requerimientos y cómo afrontarlos mejor.
Un modelo mental compartido mejora la coordinación y la comunicación de los equipos y es
importante para el control de sistemas dinámicos.
En la mayoría de los ambientes médicos agudos, los equipos de profesionales desarrollan tareas
y procedimientos especializados de forma interdependiente. Las tareas interrelacionadas de
equipo, incluso en una emergencia, habitualmente ocurren de una manera lógica, secuencial y
32
predecible, a menudo con poca dependencia de la comunicación, debido a que los objetivos son
comprensibles para todos los miembros del equipo. Cuando ocurren complicaciones, la
comunicación y el trabajo en equipo son esenciales porque los objetivos inmediatos de manejo
del paciente pueden no estar claros para todos los miembros del equipo. De igual forma, los
equipos efectivos adaptan sus estrategias de coordinación a los requerimientos de la situación,
utilizando una coordinación implícita durante situaciones de rutina y una coordinación más
explícita durante situaciones no familiares, mal estructuradas o críticas.

Ejemplo:
El personal que trabaja habitualmente en un quirófano. Auxiliar, enfermera, cirujano y
anestesista al llegar a trabajar se reúnen para ver a las cirugías a las que se enfrentan esa
mañana, juntos hacen un briefing inicial de lo que van hacer, la tarea de cada uno, si hay algún
problema específico por el que vayan a necesitar especial ayuda de los demás. Al estar
preparados para la situación habitual en caso de crisis el equipo funcionará mejor. Al terminar la
jornada deben hacer un debriefing para ver los problemas que han surgido y elaborar un plan
que los solucione para próximas jornadas.

33
CRM 14. REPARTIR LA ATENCIÓN DE FORMA
JUICIOSA
Nuestra atención es muy limitada y hacer varias cosas a la vez es muy difícil, nos vemos a veces
en la situación de tener que repartir nuestra atención. Pueden ser útiles dos principios:

1- Desarrollar SECUENCIAS O RITMOS.

La secuencia ABC (Airway, Breathing, Circulation) está basada en este principio. Si podemos
mantener esta secuencia es menos probable que perdamos detalles importantes.

2- Alternar entre centrarse en los DETALLES o en el CUADRO COMPLETO

Siempre que necesitemos centrarnos en un detalle (por ejemplo, una intubación difícil) debemos
obligarnos a volver al cuadro completo y reevaluar la situación global del paciente. Debemos
tratar de no distraernos, interrumpir los procesos largos y comprobar el estado del paciente.
Podemos por ejemplo descargar determinadas responsabilidades en miembros cualificados del
equipo y que sean ellos los que nos informen periódicamente del estado general del paciente.

Recuerda: No podemos concentrarnos en dos tareas al mismo tiempo. Asegúrate que te

concentras en la información más importante. Tomar conciencia de la situación te permitirá
distinguir la información importante de la que no lo es tanto. Reparte tu atención de forma
activa.

Ejemplo:

- Paciente en cirugía traumatológica con anestesia regional, que pasada una hora y media de la
cirugía empieza a desaturar e hipotensarse, comprobamos que ventila adecuadamente, el O2 está
conectado e intentamos comprobar que los datos de la monitorización son ciertos. No hemos
atendido a la retirada de la isquemia de la extremidad que es la causa del problema.

- Paciente al que le estamos realizando una anestesia intradural, durante el procedimiento dice
que tiene mucho calor, se marea e hipotensa. Lo tumbamos rápidamente pensando en un cuadro
vagal, ponemos la dosis adecuada de atropina. No revierte el cuadro. Nos damos cuenta que el
paciente además presenta un rash generalizado. El paciente es alérgico a los Betalactámicos y se
le ha pasado la dosis de Vancomicina en muy poco tiempo.

34
CRM 15. ESTABLEZACA PRIORIDADES DE FORMA
DINÁMICA
Las situaciones dinámicas necesitan medidas dinámicas. No debemos apegarnos a nuestras
decisiones porque a menudo están basadas en información incompleta y no del todo cierta,
cambia con el paso del tiempo. Lo que antes era correcto, ahora puede ya no serlo. Tener una
solución no implica tener la mejor solución.

La única prioridad absoluta siempre es la de mantener una adecuada oxigenación y perfusión del
paciente en todo momento, aunque no sepamos qué le pasa al paciente debemos cuidar sus
constantes y no perdernos en elucubraciones mentales mientras el paciente deja de respirar por
ejemplo.

Debemos adaptarnos a las condiciones cambiantes de la situación del paciente y del entorno
sabiendo que nuestras decisiones pueden tener que cambiar completamente de minuto a minuto.

Recuerda: Después de haber reevaluado una situación puede ser necesario que definas nuevas
prioridades y objetivos. Trata de no apegarte a tu decisión inicial (aunque fuera muy difícil de
tomar). Deja que el equipo conozca tus prioridades y pregúntales su punto de vista.

Ejemplo:

- Paciente que sedamos para una cardioversión manteniendo ventilación espontánea, tras la
descarga sale en fibrilación ventricular, rápidamente hemos de cambiar la prioridad del
tratamiento de una arritmia benigna a la reanimación y tratamiento de una arritmia maligna.

- Paciente programado para artroscopia de rodilla que mientras le estamos realizando una
anestesia intradural, con el paciente en sedestación, presenta pérdida de conciencia, bradicardia
extrema y convulsión tónico-clónica generalizada. La prioridad ya no es el nivel anestésico que
alcanzaremos sino el tratamiento y diagnóstico diferencial del nuevo cuadro clínico.

35
Bibliografía
1. Crisis Management in Acute Care Settings. Human Factors, Team Psychology,
and Patient Safety in a High Stakes Environment. 2011. St.Pierre, M., Hofinger, G.,
Buerschaper, C., Simon, R. .

2. Crisis Management in Anesthesiology, 2e. 2014. de David M. Gaba MD, Kevin J.

Fish , S.K. Howard, A. Burden
3. MILLER ANESTESIA (8ª ED.) R.D. MILLER , S.A. ELSEVIER ESPAÑA, 2015.

36
4. ESCENARIOS DE SIMULACIÓN EN CRISIS

Los 15 Principios para el Manejo de Recursos en Crisis

1. Conocer el entorno.
2. Anticipar y planificar.
3. Pedir ayuda a tiempo.
4. Ejercer el liderazgo y saber seguirlo con asertividad.
5. Distribuir la carga de trabajo (10 segundos para 10 minutos).
6. Movilizar todos los recursos disponibles.
7. Comunicar eficazmente-Hablar.
8. Utilizar toda la información disponible.
9. Prevenir y manejar los errores de fijación.
10. Verificación cruzada y doble verificación (nunca asumir
nada).
11. Utilizar ayudas cognitivas.
12. Re-evaluar repetida y periódicamente (aplicar el concepto de
10 segundos para 10 minutos)
13. Realizar un buen trabajo en equipo (coordinados y con el
apoyo de los otros)
14. Repartir la atención sabiamente (de forma juiciosa).
15. Establecer prioridades de forma dinámica.

37
ESCENARIO 1 º
CRM objetivos

a. Liderazgo/Seguidor CRM 4
b. Trabajo en equipo CRM 13
c. Comunicación eficiente CRM 7

38
ESCENARIO 2º

CRM objetivos:

a. Utilizar ayudas cognitivas CRM 11

b. Reevaluar de forma periódica CRM 12

39
ESCENARIO 3º
CRM objetivos:

a. Movilizar los recursos disponibles . CRM 6

b. Utilizar toda la información disponible CRM 8
c. Distribuir la carga de trabajo CRM 5
d. Comprobaciones cruzadas (Dobles) CRM 10

40
Escenario 4º
CRM objetivos:

a. Establecer prioridades de forma dinámica. CRM 15

b. Repartir la atención de forma juiciosa CRM 14

41
Escenario 5º
CRM objetivos:

a. Prevenir errores de fijación CRM 9

b. Anticipar y planificar CRM 2
c. Pedir ayuda pronto CRM 3
d. Conocer el entorno CRM 1

42
Escenario 6º
Los 15 Principios para el Manejo de Recursos en Crisis

43
5. Conclusiones del profesorado y alumnos del curso
CRMs

44
Conclusiones del profesorado y alumnos del curso CRMs

45