Gestión de Eventos Adversos

II. Análisis del Evento

Código Del Caso Fecha Reporte Fecha Evento ID Del Usuario
27 2 2023 3 9 2013
Caso 15 41,789,056
Día Mes Año Día Mes Año
(FALLA ACTIVA FINAL) Barreras de Seguridad y Defensas
Omision del personal de enfermería al no revisar el buen funcionamiento del equipo al iniciar Físicas: Herramientas y equipos médicos en óptimo funcionamiento
el turno.

Administrativas: La institución debe garantizar la calidad, mantenimiento y

condición de los equipos médicos

Humanas: Lista de chequeo de carro de paro, organización y distribución de

funciones del equipo de reanimación

Naturales: No aplica

Otras

FACTORES CONTRIBUTIVOS
Equipo Asistencial EVENTO ADVERSO
Tarea y Tecnología
Individuo Colectivo - equipo de trabajo (descripción)
Equipos biomedicos sin El auxiliar de enfermeria adquiere un Personal de enfermeria realizo
mantenimiento, usados y DEA de otro servicio para asi prevenir reportes al area de mantenimiento y
repontenciados. un evento adverso. reparaciòn por mal funcionamiento de
equipos, sin embargo el area de
mantenimiento hizo caso omiso a ello.

Paciente ingresa al servicio de urgencias

reportando un fuerte dolor de pecho, seguido a
esto a las 8PM le inicia un IAM; el equipo de
salud inicia el protocolo de reanimancion con
desfibrilador, sin embargo al momento de la
descarga se percatan que este no funciona
eficazmente, siendo necesario acudir a otro DEA
en funcionamiento para salvaguardar la vida del
paciente, saliendo esta satifastoriamente del
suceso. En este evento hubo un error por parte
del personal de enfermeria al no verificar al
inicio del turno el buen funcionamiento de los
equipos medicos, Tambien, es importante
Paciente Medio Ambiente Organizacionales
mencionar que en el servicio de urgencias, no
N/A se realizaba el mantenimiento adecuado ni
oportuno de estos equipos, a pesar de que ya
existian reportes desde hace dos meses por
fallas en los mismos; pero no se obtuvo
respuesta o solucion alguna. En el caso del
desfibrilador este no contaba con guias de
funcionamiento, ni cronograma de
mantenimiento preventivo para equipos
biomedicos. Con esto llegamos a la conclusion
de que por un mal protocolo de mantenimiento y
revision de funcionameinto pertinentes de
maquinas y equipos se puede llegar a causar
daños irreversibles, y en el caso de los
pacientes podria causar incluso la muerte.

El evento se clasifica como:

Integrantes del Comité Responsable del Análisis de Caso

Stefzny Zapata Torres Maria Camila Chipantiza Salazar
Mateo Arias Valencia
Astrid Catalina Quiroz Riascos Maria Jose Revelo Moreno
Omar Alejandro Millán Collazos
 PLAN DE MEJORAMIENTO
QUE SE QUIERE MEJORAR
BARRERA DE SEGURIDAD (PROPÓSITO) RELACIONADO CON EL COMO SE VA A MEJORAR - ACCIONES
FACTOR CONTRIBUTIVO
EJORAMIENTO
FECHA RECURSOS (EQUIPOS,
RESPONSABLE DONDE (AREA O PROCESO)
CUMPLIMIENTO PERSONAS, DINERO, ETC)