Qu es un evento centinela?

Hecho inesperado no relacionado con la Historia Natural de la

enfermedad, qu produce la muerte del paciente, pone en riesgo su
OBJETIVOS DEL SISTEMA VENCER
vida le deja secuelas, produce una lesin fsica o psicolgica grave o
Identificar y manejar oportunamente los riesgos
el riesgo de sufrirlas a futuro.
Se le llama centinela por que emite un a seal que nos advierte Responder de forma y sistemticamente a eventos
acerca de algo que requiere atencin inmediata . crticos
EVENTO ADVERSO : Dao, resultado de la atencin clnica, y no por Vigilancia permanente para evitar su recurrencia
las condiciones basales del paciente estos EA son mayoritariamente Aprender y corregir errores.
Prevenibles. Incrementar la confianza del derechohabiente
TIPOS DE EVENTO CENTINELAS
GRUPO A QUIEN ES EL RESPONSABLE DEL SISTEMA VENCER?
Complicaciones quirrgicas El COMIT DE CALIDAD de las unidades mdicas, integrado por
Cadas de pacientes personal de Salud de todas las reas.
Trauma al nacimiento
Accidentes anestsicos QUE HACER CUANDO SE PRESENTA UN EVENTO
Ciruga equivocada CENTINELA?
Aplicacin incorrecta de medicamentos 1.- El Jefe de servicio donde haya ocurrido el evento reporta por
Alta de un recin nacido a familia equivocada
escrito inmediatamente al comit de Calidad del Hospital
Robo de infante
Retencin de material o Instrumental Quirrgico 2.- El director de la Unidad, como Presidente del Comit de
calidad convoca en reunin a los involucrados a fin de investigar
GRUPO B las causas, implementar soluciones y monitorear su efectividad.
Muerte materna 3.-Validar y enviar antes de 24 hrs. el reporte al Nivel Delegacional
Reaccines Transfusionales
Tipo sanguneo equivocado
Infecciones intrahospitalarias PASOS PARA EL ANALISIS DE CAUSA RAIZ
Reacciones adversas graves a medicamentos Definir claramente el problema, bosquejar y comparar la
secuencia de eventos con lo que realmente debi ocurrir,
VIGILANCIA DE EVENTOS CENTINELA Y RIESGOS identificar personas involucradas, explorar sistemas y procesos
(VENCER)
que contribuyeron con el evento adverso.

QUE ES EL SISTEMA VENCER?

El Sistema Vencer propone un enfoque proactivo y preventivo basado
en el anlisis de los eventos centinela y en establecer planes de
accin para evitar su recurrencia. VENCER, busca sistematizar el FECHA DE ACTUALIZACIN JUNIO 2010
manejo de los eventos centinela en los Hospitales.
 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
VENCER DELEGACION ESTADO DE MEXICO ORIENTE
JEFATURA DE PRESTACIONES MEDICAS
QU HACER? COORDINACION DE PREVENCION Y ATENCION A LA SALUD
Jefe de Servicio y / o
Se detecta Evento Centinela Personal de mayor jerarqua
en el rea, elabora el
FORMATO PARA REPORTE
Tipo A DE EVENTO CENTINELA Y
RIESGOS EN LAS
UNIDADES MEDICAS .
Tipo B VIGILANCIA DE EVENTOS
El evento lo revisa el
comit correspondiente Enva reporte
CENTINELA Y RIESGOS
( Mortalidad, infecciones ,
Farmacovigilancia )
Direccin o
Subdireccin
a nivel
Delegacional (VENCER)
Y reporta resultados al
Comit de calidad.

Seguimiento y Comit de calidad

evaluacin de Se rene dentro de
las mejoras Las primeras 24
implementadas Horas y cuantas veces sea La Delegacin
necesario otorga
Para evaluar el cumplimiento Asesoria y
de acciones verifica
Hasta consolidar el proceso cumplimiento de
acciones

Acciones
Elabora EL FORMATO
Inmediatas
PARA EL ANALISIS CAUSA
RAIZ DE LOS EVENTOS
Peridicamente
Intervencin CENTINELA Y RIESGOS dar
por reas y EN LAS UNIDADES MEDICAS A conocer en
servicios. Sesin General
Personal De la Unidad
participante Los anlisis de
Tiempo de eventos
Evaluacin IMPLEMENTA PLAN DE
centinela
ACCION Y PROPUESTAS Presentando:
Recursos DE MEJORA
Documentadas Propuestas y
Mejoras
Implementadas

LA SEGURIDAD DE LOS PACIENTES ES UNA META

INTERNACIONAL, Y EL LOGRARLA ES COMPROMISO
DE TODO EL PERSONAL DE SALUD