Tabla del contenido:

Introducción. ........................................................................................................................... 1

Marco referencial. ................................................................................................................... 2

Tema general. ......................................................................................................................... 2

Tema delimitado. .................................................................................................................... 2

Objetivo. ................................................................................................................................. 2

Objetivos específicos. ............................................................................................................. 2

Generalidades. ........................................................................................................................ 3

Definición de malaria. ............................................................................................................ 3

Clases de Malaria. ................................................................................................................... 3

Ciclo de vida del parásito. ...................................................................................................... 3

Vector. .................................................................................................................................... 4

Fisiopatología. ........................................................................................................................ 4

Síntomas. ................................................................................................................................ 5

Complicaciones....................................................................................................................... 5

Paludismo cerebral.................................................................................................................. 5

Insuficiencia renal aguda. ....................................................................................................... 5

Acidosis. ................................................................................................................................. 5

Hipoglucemia. ......................................................................................................................... 5

Edema pulmonar. .................................................................................................................... 6

Disfunción hepática ................................................................................................................ 6

Diagnóstico. ............................................................................................................................ 6

Exámenes para valorar resistencia al tratamiento. .................................................................. 6

Tratamiento de la malaria. ...................................................................................................... 7

Esquemas de tratamiento por grupo de edad, para Malaria no complicada causada por P.
Vivax ...................................................................................................................................... 8

Esquemas de tratamiento por grupo de edad, para Malaria no complicada causada por P.
Falciparum. ............................................................................................................................. 8

Para los casos de malaria por P. Falciparum sensible a cloroquina, el esquema de tratamiento
será: ......................................................................................................................................... 9

El esquema de tratamiento que se utilizará para las mujeres embarazadas con diagnóstico de
Malaria por P. Vivax, será el siguiente:.................................................................................. 9

El esquema de tratamiento que se utilizará para las mujeres embarazadas con diagnóstico de
Malaria por P. Falciparum, será el siguiente: ....................................................................... 10

Tratamiento de la malaria por P. Falciparum complicada (Malaria Grave). ........................ 10

Tratamiento de malaria por P. Falciparum resistente a Cloroquina: .................................... 12

Segunda alternativa ............................................................................................................... 12

En mujeres embarazadas y niños menores de 1 año con Plasmodium Falciparum resistente,

se utilizará: ............................................................................................................................ 13

Relevancia histórica de la malaria. ....................................................................................... 14

Origen histórico de la Malaria. ............................................................................................. 14

Relevancia de la malaria en el siglo XVll ............................................................................ 14

Trascendencia de la malaria En el siglo XVIII. .................................................................... 15

Hallazgos relevantes de la malaria en el siglo XIX .............................................................. 16

Avances medicinales en la historia de la malaria ................................................................. 17

Determinar el comportamiento de epidemiológico de la Malaria. Epidemiología de la Malaria

a nivel internacional.............................................................................................................. 18

Malaria en América. ............................................................................................................. 18

Malaria en Europa................................................................................................................. 18

Malaria en continente asiático .............................................................................................. 18

Malaria en África. ................................................................................................................. 19

Epidemiología de la Malaria a nivel Nacional. .................................................................... 20

Epidemiología de la Malaria a nivel Regional RACCN. ...................................................... 23

Programa, actividades de prevención y control de Malaria a nivel internacional y nacional.

.............................................................................................................................................. 24

medidas contra el vector a nivel internacional ..................................................................... 24

Lo que la OPS hace............................................................................................................... 24

Medidas contra el vector a nivel nacional ............................................................................ 24

Vigilancia pasiva .................................................................................................................. 24

Medidas de protección a nivel nacional................................................................................ 24

Medidas de control para la propagación de la malaria. ........................................................ 25

Medidas de protección de forma personal en zonas endémicas. .......................................... 25

Identificar y priorizar los problemas que inciden en el comportamiento epidemiológico de la

Malaria. ................................................................................................................................. 26

Causa de aumento de los casos. ............................................................................................ 26

Priorización del problema. .................................................................................................... 27

Plan de acción. ...................................................................................................................... 27

Objetivos. .............................................................................................................................. 27

Actividad 1. Incrementar el número de depósitos de basura. ............................................... 28

Actividad 2. Fortalecer plan calache. ................................................................................... 29

Actividad 3. Promover actividades o manualidades a partir de los desechos que se puedan

reutilizar. ............................................................................................................................... 30

Actividad 4. Incrementar la lucha antipalúdica incidiendo en el vector (fumigación y

abatización). .......................................................................................................................... 31

Actividad 5. Educación sanitaria. ......................................................................................... 32

Elaborar medidas de prevención y control de la Malaria. .................................................... 33

Conclusión. ........................................................................................................................... 35

Referencias bibliográficas .................................................................................................... 36

Introducción.
En el presente documento se aborda el tema de la malaria en los ámbitos de su historia,
epidemiologia, afectación en la población a nivel global centrándose principalmente en la
Región Autónoma Costa Caribe Norte (RACCN) y medidas preventivas para dar solución a
aspectos perjudícales para la salud pública y de la población que se pueden cambiar
promoviendo actividades.
La malaria ha sido y sigue siendo significativamente un problema de salud pública, con
amplia distribución en todo el territorio especialmente en regiones tropicales, en Nicaragua
continúa coexistiendo como una de las principales enfermedades trasmisibles por vectores
con gran impacto pernicioso en la salud de la población, a escala de cualquier punto de vista.
Así mismo, muchos países han reducido la incidencia de la malaria en sus poblaciones hasta
erradicarla y tener casos confirmados de malaria importados; sin embargo, otros países
continúan manteniendo el foco activo que propicia la transmisión de la misma. La RACCN
de Nicaragua, son lugares que presentan el ambiente perfecto para el hábitat del vector por
el clima, relieve y geografía de trópico húmedo, además, la población sigue constituyendo
uno de pueblos indígenas en condiciones de pobreza y que mantiene distintas costumbres
como acudir a personas con conocimientos empíricos sobre la medicina para curarse.
Por otra parte, la malaria es una parasitosis cuyo parásito es denominado Plasmodium que
cuando este se encuentra en el mosquito que es el vector (Anopheles), al alimentarse de los
humanos inocula en la zona o piel de la que se alimentó al parásito, se reconocen 5 especies
de Plasmodium de las cuales solo dos tienen prevalencia en Nicaragua, las cuales son P.
Vivax y P. Falciparum.
Con la elaboración de esta investigación se pretende dar a conocer las características
epidemiológicas de la malaria en los municipios de la RACCN que faciliten el análisis y
toma de decisiones, basadas en las determinantes identificadas en la ficha de investigación
de casos, valorando indirectamente la calidad y el impacto de las acciones que se realizan en
los municipios para el control y prevención de esta enfermedad es importante porque,
además, servirá de referencia para posteriores estudios de investigación, así como una
herramienta útil para el fortalecimiento de la vigilancia epidemiológica y mejoramiento de
la situación en la que se encuentra el país nicaragüense.

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Marco referencial.

Tema general.
Malaria.

Tema delimitado.
Comportamiento de la Malaria en la RACCN en el período de tiempo del 2018-primer
semestre 2022.

Objetivo.
Demostrar comportamiento de la Malaria en la RACCN en el período de tiempo del 2018-
primer semestre 2022.

Objetivos específicos.
1. Definir la enfermedad de Malaria.

2. Indicar la relevancia histórica de la Malaria (16-17-18-19).

3. Determinar el comportamiento epidemiológico de la Malaria en el tiempo de estudio.

4. Mencionar los programas y actividades de prevención y control de Malaria a nivel

internacional y nacional.

5. Identificar y priorizar los problemas que inciden en el comportamiento

epidemiológico de la Malaria.

6. Elaborar medidas de prevención y control de la Malaria.

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 I. Generalidades.
1.1 Definición de malaria.
La malaria es una entidad parasitaria que resulta potencialmente mortal para los seres humanos si
no se actúa con profilaxis en el momento adecuado, es una parasitosis trasmitida por la picadura
de mosquitos hembra del género anofeles previamente infectados, según la (Organización
Panamericana de la Salud, s.f.), “la malaria (o paludismo) es una enfermedad causada por un
parásito Plasmodium, el cual es trasmitido por la picadura de un mosquito infectado”.

Esta parasitosis es conocida desde hace más de 4000 años, el parásito de la malaria fue descubierto
por el médico Carlos Alfonso Laverán la cual su trasmisión en su época fue atribuida al piquete
de mosquito, Según Organización Mundial de la Salud (2022), “El paludismo es una enfermedad
febril aguda causada por parásitos del género Plasmodium, que se trasmiten a las personas por la
picadura de hembras infectadas del género de mosquito Anopheles”.

1.2 Clases de Malaria.

Hay diferentes clases de malaria, esto es según el género parasitario que llegue hasta el organismo
humano, los cuales puedes ser:
Plasmodium Falciparum.

Plasmodium Vivax.

Plasmodium Malariae.

Plasmodium Ovale.

Plasmodium Knowlesi.

Entre estas clases se encuentran Falciparum y Vivax en territorio centroamericano y nicaragüenses.

(Organización Panamericana de la Salud, s.f.).

1.3 Ciclo de vida del parásito.

Un ciclo de vida comprende todos los procesos que realiza el parásito para llegar al huésped,
desarrollarse y multiplicarse en este, para garantizar la supervivencia de su especie. El ciclo de
vida del parásito de malaria comprende dos ciclos distintos: el esperogónico y el esquizogónico,
se afirma que:
El ciclo esporogónico efectuado en hembras de mosquitos del género Anopheles, con infección
previa al ingerir sangre contaminada con el parásito sexualmente diferenciados en machos y
hembras, llamados respectivamente microgametocitos y macrogametocitos Estas formas entran
al estómago del mosquito, los machos realizan exflagelación, proceso que divide su cromatina
en fragmentos (alrededor de 8), que se localizaran en la superficie o periferia constituyendo

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 formas flageladas, móviles, llamadas microgametos, que al liberarse buscan los
macrogametocitos madurados ya trasformados en macrogametos; en cada uno de estos se
forman de uno a dos cuerpos polares que se mueven a la superficie, para recibir un microgameto
que lo fecunda, fusionando la cromatina de macho y hembra.
El huevo o zigote se trasforma en célula alargada y móvil, llamada oocinete la cual se coloca
entre las capas epitelial y muscular. Allí crece y forma el ooquiste que es redondeado, al estallar
el ooquiste se liberan esporozoítos y se diseminan por el cuerpo del mosquito, pero se localizan
de preferencia en las glándulas salivares.
El esquizogónico es en el hombre infectado por los esporozoítos depositados en los capilares
al momento de la picadura de la hembra Anopheles infectada, estos esporozoítos buscan
posteriormente a los hepatocitos. (Botero & Restrepo, 2012, pág. 215)

1.4 Vector.
El agente que trasmite el parásito hacia el huésped humano son únicamente los mosquitos hembras
pertenecientes al grupo Anopheles, aproximadamente son 40 especies de 430 de este género que
pueden trasmitir al parásito una vez que ha culminado su ciclo de vida esperogónico o en el
mosquito, que culmina con la formación de la forma parasitaria infectante que se dispersa por todo
el cuerpo del vector, principalmente en las glándulas salivales, por lo que al alimentarse inocula
en el área picada al parásito. Por otra parte, un rasgo característico de este género de mosquitos es
que al momento de alimentarse su abdomen lo proyecta hacia arriba o en sentido vertical respecta
a la superficie humana, lo que permite diferenciarlos del resto que su abdomen lo apoyan sobre la
piel. (González López & Hernández, 2017)

1.5 Fisiopatología.
El eritrocito es invadido por el parásito en crecimiento que consume y degrada proteínas
intracelulares, con una gran afinidad por la hemoglobina, alterando la membrana del eritrocito
modificando su mecanismo de transporte, induce la formación de protuberancias en el eritrocito,
exposición de antígenos incluidos los del propio parásito, las protuberancias exponen proteínas
con función de adherencia siendo la principal la PfEMP1, la cual es una variante antigénica de
alto peso molecular, que media la unión de los receptores a la superficie endotelial de los vasos
sanguíneo,, dicho proceso se conoce como cito adherencia, esta unión del eritrocito parasitado en
los vasos origina estados de hipoxia debido a la reducción del vaso, llevando a la formación de
áreas necróticas, así mismo, el eritrocito infectado se puede unir a otros infectados y a los que no
se encuentran con el parásitos, formando aglutinación y formando estructuras llamadas rosetas
respectivamente, estos tres acontecimientos de los glóbulos rojos es lo que causa el daño al
hospedero.

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 1.6 Síntomas.
Los síntomas son muy variados, empezando escalofríos, fiebre, diaforesis y dolor de cabeza.
Además se puede presentar náuseas, vómitos, tos, heces con sangre, dolores musculares, ictericia,
defectos de la coagulación sanguínea, shock, insuficiencia renal o hepática, distrés respiratorio,
ruptura esplénica, trastornos del sistema nervioso central y coma.
Los escalofríos, fiebre y diaforesis son síntomas cíclicos, repitiéndose cada tercer o cuarto días
según la especie involucrada.
1.7 Complicaciones.
Paludismo cerebral.
El paludismo cerebral se manifiesta como una encefalopatía simétrica difusa, siendo infrecuentes
los signos neurológicos focales. El coma es una manifestación típica y de mal pronóstico del
paludismo por P. Falciparum, que se acompaña de un 20, 15% de mortalidad en adultos y niños
respectivamente a pesar del tratamiento. Es de inicio gradual o súbito y sin alteración de signos
que permitan diagnosticar esta entidad de manera oportuna, no obstante, se puede detectar una
cierta resistencia pasiva en la flexión de la cabeza, no se observan signos de la irritación meníngea,
mirada puede ser divergente y es común el reflejo de frunción de labios, pero los demás reflejos
primitivos suelen faltar. El tono muscular puede aparecer aumentado o disminuido. Los reflejos
tendinosos son variables y la respuesta plantar puede ser flexora o extensora; los reflejos
abdominal y cremastérico están abolidos. Puede observarse una posición de flexión o extensión.
(Joseph, y otros, 2016)
Insuficiencia renal aguda.
El compromiso renal es muy frecuente por P. Falciparum exceptuando a los infantes, la causa es
atribuida a la aglutinación de los eritrocitos parasitados en la microcirculación renal y
metabolismo. Se manifiesta en la forma necrosis tubular y afectación de otros órganos, esta
alteración renal se corrige con diálisis y hemofiltración para mejorar la posibilidad de
supervivencia. (Joseph, y otros, 2016)

Acidosis.
Es una causa importante de muerte debido a la acumulación de ácidos orgánicos, por lo general
coexiste en hipoglucemia debido a la elevación de la concentración del ácido láctico, este aumento
se debe a la combinación de glucolisis anaeróbica en los tejidos donde el parasito interfiere
mecánicamente con la microcirculación y producción de lactato por el propio parasito. Se
manifiesta con una acidosis respiratoria o síndrome disneico seguido por una insuficiencia
circulatoria. (Joseph, y otros, 2016)

Hipoglucemia.
Es una complicación bastante común y de muy mal pronóstico en niños y mujeres embarazadas,
esta afectación es atribuida a la falta de gluconeogénesis hepática y aumento del consumo de la
glucosa por parte del hospedador y en menor grado por el mismo parásito, esta entidad es muy
difícil diagnosticarla, ya que las alteraciones ante la falta de glucosa no se pueden diferenciar por

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el paludismo que causa afectación cerebrales y por qué los síntomas y signos habituales de falta
de glucosa no se presentan. (Joseph, y otros, 2016)

Edema pulmonar.
El motivo de la estancia de esta complicación aún no se le atribuye una causa, tiene una mortalidad
de un 80% y empeora con la administración energética de líquidos por vía intravenosa, se
manifiesta por P. Falciparum. (Joseph, y otros, 2016)
Disfunción hepática.
La ictericia intensa siempre se relaciona con P. Falciparum, la disfunción hepática es mucho más
frecuente en adultos que en los niños y se debe a una hemolisis, lesión de los hepatocitos y
colestasis, la alteración del hígado es de suma relevación ya que es la causa de hipoglicemia,
acidosis láctica, alteración de los fármacos administrados y se considera de muy mal pronóstico
cuando se acompaña de alteración de otros órganos como la insuficiencia renal. (Joseph, y otros,
2016)
1.8 Diagnóstico.
Se debe considerar la posibilidad de malaria ante cualquier paciente con fiebre durante la estancia
o tras el regreso de una zona de riesgo, haya tomado o no medicación preventiva. Las pruebas para
diagnosticar la malaria son:
Gota gruesa. Prueba de elección y de referencia para el diagnóstico de la malaria. Consiste en la
toma de una muestra de sangre para observar el parásito en el microscopio. Si la gota gruesa es
positiva, se realiza una gota fina o frotis para identificar la especie y el grado de parásitos en la
sangre.
Test de diagnóstico rápido (TDR) o test de detección de antígeno. Se utiliza cuando el paciente
ya ha tomado fármacos o cuando no hay disponibilidad de microscopía.
Pruebas de diagnóstico molecular mediante PCR. Consisten en la identificación de material
genético del parásito en una muestra de sangre. (Malaria, s.f.)
1.9 Exámenes para valorar resistencia al tratamiento.
Aunque la prioridad de la red ha sido la infección por P. Falciparum, P. Vivax representa más del
70% de todos los casos de malaria en los Estados Unidos y se han informado cepas resistentes a
CQ en la región. En RAVREDA se realizaron 17 estudios en Bolivia, Brasil, Colombia, Perú y
Venezuela para evaluar la eficacia de CQ (25 mg/kg) contra la infección por P. vivax. Cuatro
estudios (Bolivia, Colombia y Venezuela) demostraron que la cloroquina es 100% efectiva. En
otros 13 estudios, las tasas de fracaso del tratamiento fueron del 1,5 al 25 %. Los niveles
sanguíneos de CQ se midieron en fallas, pero solo en algunos estudios en Brasil y Perú. Tres
estudios en Venezuela evaluaron tasas de curación clínica y parasitaria del 100% para todo el
régimen (cloroquina + primaquina).
La medición de los niveles séricos de cloroquina para evaluar la respuesta terapéutica de P. Vivax
al tratamiento con cloroquina es particularmente importante para confirmar el fracaso del
tratamiento. RAVREDA implica la determinación de las concentraciones séricas de cloroquina y

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desetilcloroquina para monitorear la respuesta de Plasmodium Vivax al tratamiento con
cloroquina.
Dado el papel insustituible de la evaluación de la eficacia in vivo para guiar los esfuerzos de control
de la malaria, se reconoce que este sistema debe complementarse con otros métodos de vigilancia:
• Evaluación de sensibilidad in vitro
• Detección de marcadores de resistencia molecular.
1.10 Tratamiento de la malaria.
Se debe garantizar el tratamiento de cura radical de la malaria (oral o parenteral), sobre la base de
Cloroquina y Primaquina, durante 7 días a todos los pacientes confirmados con malaria por
Plasmodium Vivax, y por 3 días a los pacientes con Plasmodium Falciparum. Cuando la
parasitemia sea asociada a más de un Plasmodium se dará tratamiento por 7 días conforme a la
dosis para Plasmodium Vivax.

En todos los casos diagnosticados de malaria por Plasmodium Vivax, el tratamiento ambulatorio
se administrará en boca, supervisado por el personal de salud.

En los casos de malaria no complicada, por Plasmodium Vivax, el tratamiento ambulatorio será:
cloroquina, 25 mg/ kg repartidos en 3 días y primaquina 0,50mg/kg de peso diario durante 7 días.

En los casos de malaria no complicada, por Plasmodium Falciparum, el tratamiento supervisado

en boca es: Cloroquina, 25mg/kg para niños y adultos, repartidos en 3 días, y la Primaquina 0,75
mg/kg de peso en dosis única el primer día de tratamiento. No se debe administrar primaquina a
menores de 6 meses.

Todo paciente no complicado cuyo examen microscópico detecta la presencia de más de un tipo
de Plasmodium, uno de los cuales es Plasmodium Vivax (malaria mixta o asociada), debe
medicarse como si fuese un caso malario por Plasmodium Vivax.

No deberá administrarse primaquina a mujeres embarazadas, ni en el periodo de lactancia materna

exclusivo, ni en niños menores de 6 meses de edad.
No se deben administrar las dosis diarias de tratamiento, antes de transcurridas 24 horas de la dosis
anterior.

Para los casos de resistencia del Plasmodium Falciparum a la cloroquina, se utilizarán,

Tratamientos Combinados en base a Artemisinina (TCA) los que serán facilitados por el nivel
central una vez confirmada la resistencia y serán administrados bajo supervisión estricta en los
establecimientos de salud.

Para los pacientes con malaria procedentes de países donde existe resistencia a la Cloroquina, otros
antimalárico, se utilizará arte meter + lumefantrina, el cual está disponible y resguardado en el
Nivel Central (Dirección de Prevención de Enfermedades y Dirección de Vigilancia para la Salud),
los hospitales realizarán gestiones para la obtención de este medicamento.

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 Esquemas de tratamiento por grupo de edad, para Malaria no complicada
causada por P. Vivax.
Grupo de N° comprimidos de Cloroquina. 150 mg N° de comprimidos de
Edad Primaquina por 7 días
Día 1 Día 2 Día 3 5 mg 15 mg
< 6 meses (<6Kg) ¼ ¼ ¼

6 – 11 meses ½ ½ 1
(610 kg) ½
1 - 2 años (11 -14 kg) 1 ½ ½ 2

3 a 6 años (15-19 kg) 1 1 1 3

7 -11 años (20 – 37 kg) 2 1½ 1½ 4

12 – 14 años (38 49 Kg) 3 2 2 2

15 – 59 años (>49 kg) 4 3 3 2

60 y más años (4860 kg) 4 3 3 2

Esquemas de tratamiento por grupo de edad, para Malaria no complicada

causada por P. Falciparum.
Grupo de Edad N° comprimidos de Cloroquina. N° de comprimidos de Primaquina.
150 mg
Dosis única el primer día.

Día 1 Día 2 Día 5 mg 15 mg

3
< 6 meses (<6Kg) ¼ ¼ ¼
6 – 11 meses (6-10 kg) ½ ½ ½ 1

1 - 2 años (11 -14 kg) 1 ½ ½ 2

3 a 6 años (15-19 kg) 1 1 1 1

7 - 11 años (20 – 37 kg) 2 1½ 1½ 2

12 – 14 años (38 -49 Kg) 3 2 2 2

15 – 59 años (>49 kg) 4 3 3 3
60 y más años (48-60 kg) 4 3 3 3

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Para la administración del tratamiento a todos los niños mayores de 6 meses, las tabletas se usarán
de forma tritura y separada (cloroquina y primaquina), y diluidas una cuchara Cloroquina a dosis
de ¼ de tableta por 3 días con un poco de agua y de azúcar.

Para los casos de malaria por P. Falciparum sensible a cloroquina, el esquema

de tratamiento será:
Medicamento Días de Días de tratamiento
tratamiento
1° 2° 3°
Cloroquina 3 4 tab 3 tab 3 tab
Tableta x 250
(10mg/kg/día) (7.5mg/kg/día) (7.5mg/kg/día)
mg (150mg
base)
Primaquina tab 1 3 tab
x 15 mg
(0.75mg/kg/día)

El esquema de tratamiento que se utilizará para las mujeres embarazadas con

diagnóstico de Malaria por P. Vivax, será el siguiente:
Medicamento Días de tratamiento Post Parto (dosis
después de los 6 meses)
1° 2° 3° 4° 5° 6° 7° 1° 2° 3° 4° 5° 6° 7°

Cloroquina 4 tab 3 3
tab tab
250 mg Tab (10mg/kg/día)

Primaquina 2 2 2 2 2 2 2
tabtab tab tab tab tab tab
15 mg Tab

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El esquema de tratamiento que se utilizará para las mujeres embarazadas con
diagnóstico de Malaria por P. Falciparum, será el siguiente:
Medicamento Días de tratamiento Post Parto
1° 2° 3° 4° 5° 6° 7° 1° día, única dosis
después de los 6
meses

Cloroquina 4 tab 3 tab 3 tab

250 mg Tab (10mg/kg/día)

Primaquina 3 tab
15 mg Tab

Una vez diagnosticada como positiva la embarazada, no se debe administrar tratamiento semanal
con cloroquina, se debe realizar una prueba diagnóstica de malaria cada mes que llega a su control
prenatal y si está positiva otra vez tratarla como nueva infección.
A toda embarazada con malaria no complicada y de zonas de difícil acceso, debe garantizarse el
tratamiento supervisado en boca por el equipo de salud familiar y comunitaria y/o por los Grupos
Integrales de Salud Intercultural (GISI).
Durante el tratamiento con Primaquina (post parto), la mujer no debe estar brindando lactancia
materna a su bebé debido a que el medicamento pasa a la leche materna. Las madres que están
amamantando deberán tomarla después de los seis meses postparto.
Si el peso de la mujer embarazada es más de 60 kg adecuar la dosis en base a su peso.

Tratamiento de la malaria por P. Falciparum complicada (Malaria Grave).

El esquema recomendado en el manejo de los casos graves y complicados de la malaria es a base
de diclorhidrato de Quinina o artesunato, inicialmente de uso parenteral y posteriormente por vía
oral, hasta completar las dosis recomendadas en forma siguiente.
Una vez iniciada en forma parenteral, debe administrar el tratamiento en misma forma por lo menos
por los primeros 24 horas o hasta que el paciente puede tomar tratamiento en forma oral.
Administración de Quinina en adultos, incluyendo embarazadas.
Durante el embarazo se puede utilizar sin riesgo la Quinina en las dosis que se recomiendan para
tratar la malaria grave que amenaza la vida. Dosis de Ataque:

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Diclorhidrato de Quinina a 20mg/kg, diluido en un volumen de 10ml/kg. De peso corporal de
Dextrosa al 5% (500cc en un adulto), se administra en infusión continua durante 4 horas, a cuarenta
gotas por minuto.
Inmediatamente después se administra otra preparación de Diclorhidrato de Quinina para
mantenimiento.
Dosis de mantenimiento:
Diclorhidrato de Quinina a 10mg/kg, diluido en un volumen de 10ml/kg. De peso corporal de
Dextrosa al 5% (500cc en un adulto), se administra en infusión continua durante 4 horas (a 40
gotas por minuto), cada 8 horas contadas a partir del inicio de administración de cada infusión.
Luego de 48 horas de administración, reducir a la mitad (5mg/kg) o a dos tercios la dosis calculada.
A partir de las 72 horas, si el paciente tolera la vía oral y hay mejoría clínica y parasitológica,
pasara la vía oral, a razón de 10 mg de Diclorhidrato de Quinina /kg de peso cada 8 horas hasta
completar el tratamiento por 7 días.
Como segunda opción se administrará clindamicina (Incluye embarazadas):
Dosis de ataque:
Clindamicina, calculada a 10 a 15 mg/kg/dosis diluida en 50ml de Dextrosa 5% o en Cloruro de
Sodio, administrada durante 20 minutos.
Dosis de Mantenimiento:
Clindamicina, calculada a 5 mg/kg/dosis, diluido en 50 ml de Dextrosa 5% o Cloruro de Sodio,
administrada en infusión durante 20 minutos cada 8 horas hasta que tolere la vía oral.
Establecida la tolerancia oral se pasará la Clindamicina a la vía oral a una dosis de 5 mg/kg de
peso, cada ocho horas hasta completar 7 días de tratamiento. (3 dosis vía intravenosa y 4 dosis vía
oral)
Administración de Quinina en niños con malaria por P. Falciparum:
Dosis de ataque:
Diclorhidrato de Quinina 20mg/kg, diluido en Solución Salina en un volumen de 10ml/kg. De peso
corporal, administrado en infusión continúa durante 4 horas a cuarenta gotas por minuto.
Dosis de mantenimiento:
La dosis de mantenimiento, se inicia 12 horas después de iniciada la administración de la dosis de
ataque, Diclorhidrato de Quinina a 10mg/kg, diluido en Solución Salina a razón de 5 ml/kg de peso
corporal, a pasarse en 2 horas. Esta dosis de mantenimiento se debe repetir cada 12 horas
calculadas a partir del comienzo de la perfusión anterior, hasta que el paciente pueda deglutir.

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Posteriormente si hay mejoría clínica y parasitológica pasar a la vía oral, a razón de 10 mg/kg de
peso, cada 8 horas hasta completar los 3 días de tratamiento. No se deberá administrar Quinina
intravenosa por más de cuatro días.
Administración de Artesunato en adultos, niños o mujeres embarazadas.
A dosis de 2,4 mg/kg, administrado por vía intravenosa o intramuscular en el momento del ingreso
(hora cero), a las 12 h, a las 24 h y, posteriormente, una vez al día hasta que el paciente puede
tomar tratamiento en forma oral. Posteriormente empezar tratamiento con TCA.

Tratamiento de malaria por P. Falciparum resistente a Cloroquina:

En niños mayores de 1 año y en pacientes adultos, con malaria por P. Falciparum resistente a la
Cloroquina, se utilizarán los siguientes esquemas:
Medicamento Días de Dosis
tratam
iento
Arteméter + lumefantrina 3 Adultos: consiste en un régimen de 6 dosis que contenga 1.5
Tabletas combinadascada mg/kg de Arteméter y 12 mg/kg de lumefantrina dos veces al
una de la cual contiene 20 día por tres días.
mg de
Primaquina en dosis única 0.75mg/kg el día 1.
Arteméter y 120 mg de Niños: consiste en un régimen de 6 dosis que contenga 1.5
lumefantrina
mg/kg de Arteméter y 12 mg/kg de lumenfantrina dos veces
al día por tres días. Primaquina en dosis única
0.75mg/kg el día 1 a los niños mayor de 6 meses de edad
La segunda dosis durante el primer día debe ser administrada entre 8 – 12 horas después de la primera
dosis. Las dosis el segundo y tercer día, son administradas dos veces al día, mañana y tarde.

Segunda alternativa.
Medicamento Días de Dosis
tratamiento
1er día 2do día 3er día
Mefloquina 2 Adultos:3 tabletas Adultos: 3 tabletas
(Tab 250 mg Niños: 12.5 mg/kg/día Niños: 12.5
base) mg/kg/día
Artesunato Adultos: 5 tab Adultos: 5 tab Adultos:5 tab
(Tab. 50mg 3 Niños: 4 Niños: 4 mg/kg/d Niños: 4 mg/kg/d
base) mg/kg/d

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En mujeres embarazadas y niños menores de 1 año con Plasmodium
Falciparum resistente, se utilizará:
Medicamento No. Días
Días
1 2 3 4 5 6 7

Quinina (Tab. 7 Adultos: Adultos: Adultos: Adultos: Adultos: Adultos: Adultos:

300mg) 2 tab 2 tab 2 tab 2 tab 2 tab 2 tab 2 tab
TID. TID. TID. TID. TID. TID. TID.
Niños: Niños: Niños: Niños:
Niños: Niños: Niños:
10 10 10 10 10 10 10 mg/kg
mg/kg mg/kg mg/kg mg/kg dividido
mg/kg mg/kg
dividido dividido dividido dividido en 3
en 3 en 3 en 3 dividido en 3 dividido dosis
dosis dosis dosisen 3 dosis en 3 (Cada 8
(Cada 8 (Cada 8 (Cada 8
dosis (Cada 8 dosis horas)
horas) horas) horas)
(Cada 8 horas) (Cada 8
horas) horas)
Clindamicina 7 Adultos: Adultos: Adultos: Adultos: Adultos: Adultos: Adultos:
(Tab 300 mg) 2 tab 2 tab 2 tab 2 tab 2 tab 2 tab 2 tab
TID. TID. TID. TID. TID. TID. TID.
Niños: Niños: Niños: Niños: Niños: Niños: Niños:
20 20 20 20 20 20 20 mg/kg
mg/kg mg/kg mg/kg mg/kg dividido
mg/kg mg/kg
dividido dividido dividido dividido en 3
en 3 en 3 en 3 dividido en 3 dividido dosis
dosis dosis dosis en 3 dosis en 3 (Cada 8
(Cada 8 (Cada 8 (Cada 8 dosis (Cada 8 dosis horas)
horas) horas) horas) (Cada 8 horas) (Cada 8
horas) horas)
No deberá utilizarse Artemisinina como único tratamiento para la malaria. Únicamente se
utilizarán los derivados de la Artemisinina en los tratamientos combinados a base de
Artemisinina especialmente consignados para los casos de resistencia del P. Falciparum a la
Cloroquina.
Existen dos consideraciones aprobadas por la OMS para el uso de la Artemisinina en monoterapia
y son: Artemisinina y Quinina por vía parenteral como monoterapia para la malaria grave.
Supositorios de Artemisinina como monoterapia en el tratamiento previo a la remisión del paciente
con malaria grave.

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II. Relevancia histórica de la malaria.
2.1 Origen histórico de la Malaria.
La malaria ha infectado a los humanos durante más de 50 000 años, y puede que haya sido un
patógeno humano durante la historia entera de nuestra especie, hipótesis que también se apoya en
la observación de especies cercanas a los parásitos humanos de la malaria en los chimpancés,
pariente ancestral de los humanos. Además, se encuentran referencias de las peculiares fiebres
periódicas de la malaria a lo largo de la historia, comenzando desde 2700 a. C. en China.
La malaria era endémica en África hasta que fue distribuida al continente americano con el tráfico
trasatlántico de esclavos africanos comenzando en el siglo 15. Algunos de los esclavos africanos,
muchos de los cuales tenían mayor inmunidad, tenían enfermedades como la malaria y la fiebre
amarilla y provocaron pandemias entre las naciones indígenas de las Américas e incluso en los
colonistas Europeos.
Los estudios científicos sobre la malaria hicieron su primer avance de importancia en 1880, cuando
el médico militar francés Charles Louis Alphonse Laveran, quien trabajaba en Argelia, observó
parásitos dentro de los glóbulos rojos de personas con malaria. Propuso por ello que la malaria la
causaba un protozoario, la primera vez que se identificó a un protozoario como causante de una
enfermedad. Por este y otros descubrimientos subsecuentes, se le concedió el Premio Nobel en
Fisiología o Medicina en 1907. Al protozoario en cuestión se le llamó Plasmodium, por los
científicos italianos Ettore Marchiafava y Angelo Celli. Al año siguiente Carlos Finlay, un médico
hispano-cubano que trataba pacientes con fiebre amarilla en La Habana, sugirió que eran los
mosquitos quienes transmitían la enfermedad de un humano a otro. Posteriormente, fue el británico
Sir Ronald Ross, durante sus trabajos en la India, quien finalmente demostró, en 1898, que la
malaria era transmitida por los mosquitos. Lo probó al mostrar que ciertas especies del mosquito
transmitían la malaria a pájaros, al conseguir aislar los parásitos de las glándulas salivales de
mosquitos que se alimentaban de aves infectadas. Por su aporte investigador, Ross recibió el
premio Nobel de Medicina en 1902. Después de renunciar al Servicio Médico de la India, Ross
trabajó en la recién fundada Liverpool School of Tropical Medicine y dirigió los esfuerzos por
controlar la malaria en Egipto, Panamá, Grecia y Mauricio. Los hallazgos de Finlay y Ross fueron
confirmados luego por un comité médico dirigido por Walter Reed en 1900, y sus
recomendaciones implementadas por William C. Gorgas en medidas de salud adoptadas durante
la construcción del Canal de Panamá. Este trabajo salvó la vida de miles de trabajadores y ayudó
a desarrollar los métodos usados en campañas de salud pública contra la malaria.

2.2 Relevancia de la malaria en el siglo XVll

En los siglos XVII y XVIII era conocida y temida en todo el planeta. Por ejemplo, se escribió sobre
ella en Gran Bretaña, con datos de fallecimientos, que ahora se han recuperado, en Escocia o en
Inglaterra. También provocaba gran mortandad en países muy separados geográficamente como
Holanda y España. En el resto de Europa, hasta los países escandinavos, la situación era la misma.
(Cultura científica. 2017)

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El punto de inflexión se produjo en la primera mitad del siglo XVII, cuando se descubrió que la
corteza de un árbol peruano era eficaz contra la fiebre causada por la malaria. Se trataba del “árbol
de las calenturas”, con el tiempo denominado cinchona, en homenaje a doña Francisca, condesa
de Chinchón y virreina del Perú. Algunos autores señalan que la corteza de quina fue utilizada
como tónico por las tribus indígenas de territorios americanos donde este árbol crece. En el primer
tercio del siglo XVII comenzó a utilizarse entre los colonizadores y religiosos españoles como
febrífugo. Ese uso llegó a Europa a través de la administración virreinal y de la orden de los jesuitas
quienes, a través del cardenal Juan de Lugo (1583-1660), comenzaron el proceso de difusión de
este remedio. La primera descripción escrita del poder curativo de la quina probablemente se deba
a Agustino Antonio de la Calancha que, en 1638, ofreció una breve noticia sobre un «árbol de las
calenturas».
La utilización de la quina fue objeto de polémica a lo largo del siglo XVII. Su uso tropezó con
barreras doctrinales, religiosas y comerciales que obstaculizaron su difusión: su empleo era
contrario a la teoría humoral de la enfermedad, su difusión como «polvo de los jesuitas» no fue
bien recibida en la Europa protestante y su elevado precio favoreció la proliferación de
adulteraciones y falsificaciones. La aplicación de dosis inadecuadas y su uso no específico
conllevaron algunos fracasos terapéuticos. Desde finales del siglo XVII la utilización de la quina
como remedio para las fiebres intermitentes se fue generalizando; a su implantación en la Europa
no católica contribuyeron particularmente los trabajos del inglés Thomas Sydenham (1624-1689);
de manera simultánea, un grupo de negociantes, ejemplarizados en la figura de Robert Talbor
(1642-1681), comercializaron exitosos «remedios secretos» febrífugos, que consistían en
preparados de corteza de quina

2.3 Trascendencia de la malaria En el siglo XVIII.

Según la revista - cultura científica- La historia de la malaria está ligada a la historia de los países,
sobre todo a sus crónicas militares. O viceversa, y es la historia de los países la que está
condicionada por las enfermedades y, en este caso, por la malaria. Hay evidencias de malaria en
algunos restos óseos de hace 9000 años recuperados en Catalhuyuk, en la actual Turquía. El faraón
Tutankamon murió de malaria hace unos 3500 años. La malaria atacó a los galos cuando sitiaban
Roma en el siglo IV antes de nuestra era, aunque tomaron la ciudad. La enfermedad atacó a las
expediciones militares contra Roma del emperador Lotario y de Federico Barbarroja en la Edad
Media, en los siglos IX y XII.
La expedición portuguesa que subió el río Zambeze, en el sur de África, en 1569, murió casi en su
totalidad por las enfermedades. En el siglo XVIII golpeó a los ejércitos ingleses en los Países
Bajos. Lord Byron murió de malaria en 1824 cuando luchaba con los griegos por su independencia
del Imperio Otomano. Murieron 88 de los 108 europeos de la expedición a Gambia de 1825. Y en
1865, al terminar la Guerra de Secesión de Estados Unidos, las tropas de la Unión tuvieron 1.3
millones de casos de malaria con unas 10000 bajas. En la expedición al río Níger en 1841 enfermó
el 80% de los componentes. Las campañas para la colonización, por Francia, de Argelia y

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Madagascar, durante el siglo XIX fueron un paseo militar y un desastre sanitario. En conclusión,
el significado estratégico de la malaria es conocido desde hace cientos de años.
En el siglo XVIII cambió la historia de Inglaterra por la malaria. Oliver Cromwell inició la llamada
Revolución Inglesa, derrotó a Carlos I, que fue ejecutado en 1649, e instauró la República. En
1653, se nombró Lord Protector de Inglaterra y acaparó el poder que había tenido el decapitado
rey Carlos I. Pero, un lustro después, en 1658, Cromwell sufrió “calenturas”, o sea, fiebres
causadas por la malaria. No quiso medicarse con quina, el llamado “polvo de los jesuitas”, y el
único remedio conocido entonces. Era un protestante fanático, y los prejuicios antipapistas no le
dejaron utilizar la quina. Cromwell murió aquel año de 1658.
Desapareció la República, la corona fue a Carlos II, hijo de Carlos II, y volvió la monarquía a
Inglaterra.

2.4 Hallazgos relevantes de la malaria en el siglo XIX.

El protozoo está en la sangre de los enfermos, sobre todo en sus glóbulos rojos. Pero, en aquellos
años, se desconocía por completo cómo el Plasmodium pasaba de persona a persona y contagiaba
la enfermedad. Como escribe Wilhelm von Drigalski, el enfermo no contagiaba nunca a nadie con
sus esputos, ni por contacto, ni al besar o con sus deposiciones, ni al frotar la piel de otra persona.
Se sospechó del aire y del agua.
Nadie pensó en los mosquitos, aunque algunos, como Laveran, lo sospechaban, pero no se atrevían
a plantearlo como hipótesis de trabajo. François Pagès definió la malaria como enfermedad
“cerrada”, pues, de alguna manera, el parásito quedaba encerrado en el cuerpo del enfermo.
El primero que estudió la transmisión de enfermedades por picaduras de insectos fue Patrick
Manson en China. Demostró que la filaria, el nematodo causante de la filariasis, se contagiaba por
mosquitos, todo ello después de numerosas, difíciles y tediosas disecciones de mosquitos en busca
del parásito. Publicó sus resultados en 1877 y 1878. Unos años más tarde, en 1893, y en Estados
Unidos, Theobald Smith demostró que la fiebre de Texas del ganado se transmitía por picaduras
de garrapatas.
En esos años, Patrick Manson convenció al médico militar inglés Ronald Ross de que el plasmodio
descubierto por Laveran como causante de la malaria estaba confirmado. Le enseñó a encontrar el
protozoo, a través del microscopio, en sangre fresca de enfermos. Ross, destinado en la India, un
subcontinente maltratado por la malaria y, sobre todo, lo más importante para Manson, Ross y sus
mandos en el ejército, la enfermedad afectaba a los soldados ingleses y a los miembros de la
administración colonial. Ross comenzó a diseccionar, como había hecho Manson con la filariasis,
mosquitos que habían picado a enfermos de malaria.
El cuerpo de esos mosquitos, que Ross diseccionaba al microscopio, medía 6-7 milímetros de
longitud y 2 milímetros de anchura, y buscaba en ellos un protozoo de 0.001-0.01 milímetros de
diámetro.

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 Fue el 20 de agosto cuando Ross encontró el protozoo en el estómago de la hembra del mosquito.
Desde entonces, cada 20 de agosto se celebra el Día del Mosquito. Constató que, del estómago,
los protozoos desaparecían en unas horas y, finalmente, los localizó en las glándulas salivares el 4
de julio de 1898. Solo las hembras pican y tienen glándulas salivares con anticoagulantes; los
machos comen frutas y tienen glándulas salivares totalmente distintas. Así entendió cómo los
mosquitos transmitían la malaria con la picadura.

2.5 Avances medicinales en la historia de la malaria.

Durante la Edad Media, los tratamientos para la malaria (y otras enfermedades) incluían, la
inducción de vómito, amputaciones de miembros y la trepanación. Algunos hasta intentaron con
la brujería y la astrología e incluso Médicos, cirujanos y curanderos llegaron a dar hierbas mortales
como la Belladonna.
El químico francés Pierre Joseph Pelletier y el farmacéutico Joseph Bienaimé Caventou, en 1820,
separaron los alcaloides y la quinina de la corteza del árbol de la fiebre, permitiendo la creación
de dosis estandarizadas de los ingredientes activos. Antes de este año, la corteza solo se secaba
hasta lograr un polvo fino y se mezclaba con un líquido (comúnmente vino) para beberlo.
Un comerciante inglés, Charles Ledger y su criado amerindio, pasaron cuatro años recolectando
semillas cinchona en los Andes de Bolivia, muy apreciadas por su quinina, pero cuya exportación
estaba prohibida. Ledger consiguió la manera de sacar las semillas; en 1865, el gobierno holandés
cultivó 20, 000 árboles del género Cinchona ledgeriana en Jama (Indonesia). Al término del siglo
XIX, los holandeses habían establecido un monopolio mundial sobre su suministro.
'La Tintura de Warburg' en 1834, en la Guayana Británica, un médico alemán, Carl Warburg,
inventó un medicamento antipirético: "La Tintura de Warburg". Este remedio secreto contenía
quinina y otras hierbas. Se hicieron ensayos en Europa entre 1840 y 1850. Fue oficialmente
adoptado por el Imperio austríaco en 1847. El gobierno británico ha suministró la Tintura de
Warburg a las tropas en la India y otras colonias

Los avances tecnológicos han permitido que ya se disponga de la secuencia genómica completa
de un parásito en solo unos días, facilitando la labor de los investigadores, ha explicado Javier
Gamo, director de biología de la Global Health Discovery Incubator GSK, pero lo que según
él está facilitando más los progresos en la lucha contra la malaria es el concepto Open Innovation,
que consiste en el intercambio de información y la colaboración desinteresada entre distintos
equipos de científicos de todo el mundo para desarrollar nuevos proyectos.

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III. Determinar el comportamiento de epidemiológico de la Malaria.
Epidemiología de la Malaria a nivel internacional.
3.1 Malaria en América.
Actualmente, la OMS, cifra en 38.000 personas los muertos anuales por malaria en América
Latina. Brasil, Venezuela, Colombia, Guyana y Surinam son los países con mayor incidencia.
Venezuela, el país con más casos de todo el continente americano y los casos se han visto con
mayor alza por la falta de apoyo de otros países a este y por la lucha política que han tenido los
últimos años, a esto se le suma la pobreza que incide significativamente, así mismo, Brasil y
Colombia son los otros países más afectados, constituyendo un 86% de todos los casos de malaria
registrados en 2019 en América.
Por otra parte, se encuentran países que han interrumpido con éxito la transmisión de casos
autóctonos de malaria (o paludismo) entre los cuales esta Argentina, Bahamas, Barbados, Canadá,
Chile, Cuba, República Dominicana, El Salvador, EE.UU., Jamaica, Paraguay, Santa Lucia, San
Vicente, Trinidad y Tobago, Uruguay, entre otros, en América hay una alta prevalencia, no tanta
como la de África, esta gran incidencia se debe a que la gran parte de países del continente
americano son subdesarrollados y se encuentran con un nivel económico en el cual no logran ser
autosustentables.

3.2 Malaria en Europa.

El continente europeo es el único que se exceptúa de esta parasitosis, tras la incorporación de
España a la OMS en 1959 se inició el Plan de Operaciones para la Erradicación del Paludismo en
España, que tenía como plan de acción la vigilancia epidemiológica activa, la cual resulto ser
significativamente muy buena, pues la erradicación se logró 5 años posteriores, el último caso
autóctono fue en 1962, sim embargo, actualmente en España se ven casos de malaria por
inmigración y turismo, por la gran cantidad de personas que viajan al continente.

3.3 Malaria en continente asiático.

La malaria está presente en 20 países en las regiones del sur, este y sureste de Asia, así como en
Asia del Pacífico. Los países con transmisión de malaria en esta región incluyen:
• Sur de Asia: Bangladesh, Bután, India, Nepal y Sri Lanka
• Asia oriental: China, RPD de Corea y República de Corea
• Sudeste asiático: Camboya, Timor-Leste, Indonesia, Laos, Malasia, Myanmar, Filipinas, Tailandia
y Vietnam
• Pacífico: Papúa Nueva Guinea, Islas Salomón y Vanuatu

Los países/territorios notables que están libres de malaria incluyen Australia, Hong Kong, Japón,
Nueva Zelanda y Singapur. Se considera que aproximadamente 2100 millones de personas corren
el riesgo de contraer paludismo en la región de Asia y el Pacífico. El Informe Mundial sobre la
Malaria 2016 estima que en 2017 hubo 25 millones de casos de malaria y 44.300 muertes en la
región.

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En todos estos países de la región, tanto el P. Falciparum como el Vivax están presentes, y en
ocasiones se observan algunos de los tipos menos comunes de paludismo. La malaria Vivax tiene
un rango más amplio y mucha más frecuencia que la malaria Falciparum debido a que la primera
tiene mayor tolerancia a temperaturas más bajas durante las etapas de su ciclo de vida transmitidas
por mosquitos. Por esta razón, es más común en China y en las partes norteñas/de mayor altitud
de Afganistán, Nepal, Pakistán y Vietnam. Vivax es la única forma de malaria que se encuentra
en Corea del Norte y Corea del Sur.
En este continente el paludismo tiene prevalencia debido a la alta resistencia del parásito a la
terapia farmacológica

3.4 Malaria en África.

En el continente africano es la zona geográfica en donde más se concentra y perjudica la malaria

desde hace mucho tiempo, es el sitio que más casos aporta año con año y aunque se ha logrado
mejorar esta situación; es significativamente perjudicar en el área de la salud, esto es por amenazas
que convergen en los países africanos incluyendo la aparición de resistencia parcial al tratamiento
farmacológico más utilizado; la propagación mutaciones del parásito que debilita la eficacia de las
la terapia farmacológica; mosquitos resistentes a los insecticidas que son la principal medidas de
control contra vectores; y la aparición de un vector invasivo de la malaria que prospera en zonas
urbanas y rurales.

Resistencia a los medicamentos: los TCA son el tratamiento de elección para la malaria causada
por el parásito P. Falciparum. Ahora, han aparecido parásitos que son parcialmente resistentes a la
artemisinina, el compuesto principal del medicamento.

Así mismo, la efectividad de las pruebas de diagnóstico rápido (PDR): los cientos de millones de
PDR que se venden cada año que están diseñadas para detectar una proteína específica producida
por el parásito de la malaria P. Falciparum, los parásitos que han mutado para que ya no expresen
esa proteína no pueden ser detectados por estas PDR, una problemática muy significativa que
impide que los médicos descarten la malaria de las personas enfermas que podrían tenerla. Estos
parásitos mutados se han encontrado en África central, oriental, meridional y occidental.

De igual modo, la resistencia a los insecticidas como (mosquiteros tratados con insecticidas (MTI)
y rociado residual intradomiciliaria (RRI)) por parte del mosquito son causas que garantizan la
prevalencia de la parasitosis. Esta resistencia a los insecticidas en los vectores de la malaria es una
reconocida amenaza para los esfuerzos mundiales de control y eliminación de la malaria, y se
necesitan medidas urgentes para prevenir o retrasar su propagación.

En la República Democrática del Congo (RDC), la malaria es la enfermedad más mortal. Las
deficiencias en el sistema sanitario del país, evidenciadas por la falta de medicamentos adecuados,

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el insuficiente personal formado y las carencias en los sistemas de prevención y tratamiento,
provocaron casi 15 millones de casos y más de 27 mil muertes por malaria en 2017.

Para el 2018 se reportaron cifras de 411, 000 casos a nivel global, de esta gran cantidad un 85 %
lo aporto África, el año posterior se mantuvieron las mismas cifras y el continente de África aporto
hasta un 90 % de estos casos, en el 2020 se reposto una cifra global aun mucho más por la
afectación que está causando el Covid-19 que hizo que los profesionales de la salud descuidaran
las actividades de lucha antimalárica.

En cuanto a las causas que desfavorecen el esfuerzo por la erradicación de la malaria se encuentra
la gran cantidad poblacional en el continente, la falta de educación sanitaria ante un personal de
salud muy bajo, la economía es un factor muy significativo, pues ante una un nivel muy bajo, las
personas no cuentan con acceso a vestimentas y mucho menos mosquiteras impregnadas de
insecticidas que eviten que los mosquitos se alimenten de los seres humanos, la desnutrición y
falta de administración de vitaminas por recursos bajos empeora la situación.

3.5 Epidemiología de la Malaria a nivel Nacional.

En el año 2016 se presentó un total de 9,358, una disminución del 15% respecto al año anterior,
esta disminución en gran parte se debe a la reducción de casos principalmente en Puerto Cabezas,
2,398 casos de malaria Falciparum y 6,960 se debieron a la especie de Vivax.
Para el año 2017 se reportaron un total de 10,998 casos teniendo un leve aumento respecto al 2017
que fueron 10,949 de casos totales.

Nicaragua alcanzó desde 2018 las metas relacionadas con el cumplimiento del sexto de los
objetivos de desarrollo del milenio (reducir la mortalidad al 50% y la morbilidad al 75% por
Malaria) como consecuencia de la implementación de las estrategias de control: reforzamiento del
diagnóstico temprano, tratamiento oportuno, detección de epidemias, control de criaderos,
desarrollo de los recursos humanos en el comportamiento del vector, la estratificación de la malaria
hasta el nivel de casa malárica y la existencia de un monitoreo más preciso de la información,
Nicaragua estuvo en etapa de control para Plasmodium Vivax y Plasmodium Falciparum , de
2018– 2019 hubo menos de 1,000 casos . Hay reporte de incremento en el 2020, 1,163 casos, Más
del 70% de los casos reportados suceden en la zona de las minas Noreste y costa caribe norte de
la región autónoma de Nicaragua. En el Noroeste, Chinandega los casos son esporádicos es por
eso que el país está en un proceso de eliminación de la transmisión local de malaria. Hace más de
30 años había malaria en todo el país, pero en los últimos 5 años se ha documentado 138
municipios del país en los que no hay transmisión.

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 Nicaragua cerro el año 2020
con un total de 21,030 casos,
la segunda cifra más elevada
de casos del paludismo en
las últimos dos décadas, y
con una leve reducción
respecto al año anterior que
es la cifra más elevada.
Para el año 2020 se registró
un aumento considerable de
la Malaria, se notificaron
31,763 entre los cuales
11,250 de esta cifra son de
Malaria causada por la
especie Falciparum y el
restante 20,513 por Vivax,
este año es el cual se ha registrado con más casos de Malaria en los últimos 20 años.
Los casos de malaria por Plasmodium Falciparum. En esos municipios, se deben a los factores de
riesgo o patrón de transmisión que están asociados a las condiciones de pobreza crónica,
inaccesibilidad geográfica, barreras culturales entre los grupos étnicos y a la vulnerabilidad frente
a los desastres naturales, que en los últimos años han impactado negativamente las condiciones
ambientales y los ecosistemas existentes, generando condiciones para la creación de criaderos de
vectores. Las tasas por grupo etario mayormente afectadas corresponden al de 1-4 años y el de 5-
14 años; y los casos positivos se concentraban en los grupos de 15-49 años y de 5-14 años.

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También se reportó que Nicaragua cerró el año 2021 con la segunda cifra más alta de casos de
malaria de los últimos 20 años. Según el Boletín Epidemiológico 46, hasta la última semana de
noviembre de ese año, en el país se registraban 21.030 casos La cifra representa, sin conocerse las
cifras del último mes, 33% menos que el total del 2020, cuando el país registró un récord de 31.763
casos a nivel nacional.

Malaria en Nicaragua 2018-2022

35000 31763
30000

25000
21030
20000

15000
10998
9358
10000
3800
5000

0
2018 2019 2020 2021 primer trimestre
2022
número de casos de malaria por año

casos de malaria

Detrás de este aumento está la proliferación del mosquito transmisor Anopheles también en lo que
va de 2022, se registra un repunte: 1.381 casos; de los que 303 ocurrieron la semana anterior. El
Informe mundial sobre la malaria 2021, publicado por la Organización Mundial de la Salud
(OMS), indica que Nicaragua, Honduras y Panamá son los países de Centroamérica que más
incremento de malaria registraron en 2020. Siendo Nicaragua el país que tuvo mayor incremento
de malaria por Plasmodium Falciparum. (Un tipo de malaria más grave que puede ser mortal si no
se atiende a tiempo). Según la OMS, en 2019 la cantidad de personas infectadas con este tipo en
el país fue de 2.398 y un año después la cifra se elevó a 11.250.
Durante el primer trimestre del presente año se notificó que hubo una disminución de hasta un
58% con 3,800 casos confirmados, respecto al año anterior en el mismo periodo de tiempo que ya
se contaba con más de 10,000 casos, además, en la Costa caribe Norte, Waspan y Puerto Cabezas
que son las zonas más afectadas representando un 98% de todos los casos del país, ahora integran
un 88%.

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 3.6 Epidemiología de la Malaria a nivel Regional RACCN.
En el SILAIS de la RAAN se concentra un 37% de la transmisión de la Malaria del país, siendo
83% de los casos por Falciparum. El municipio de Waspam en la RACCN registros 22% de los
casos totales del país y el 58% de los casos por Falciparum, afectado por el ambiente que se
mantiene en el área, encontrándose el periodo de verano en esta zona geográfica con una
prolongación de tiempo muy corta, provista de charcos y contaminación que garantizan la
prevalencia del vector por acumulación de agua, además de, ser muy cortos el verano pasa nublado
haciendo que la zona sea humedad. Esto constituye una importante concentración de caso, sin
embargo, no tan marcada como en otros municipios de la subregión.
El SILAIS Bilwi atienda la RACCN siendo el lugar con más carga viral además de aportar la
mayor cantidad de casos de la enfermedad al país, los casos confirmados de Malaria en esta región
han sido 12,226 (93%), en el 2019, y 22,167 (93%) casos en el 2020, una gran cantidad de casos
que vuelve esta región endémica y que se ha dificultado erradicarla por las distintas situaciones
que garantizan la reproducción del vector como lo es el clima húmedo, periodos largos de lluvia,
inundaciones y es el área que más se afecta ante desastres naturales, así mismo, los distintos
factores que permiten que se dé la relación hospedero-vector como caminar desprovista la piel de
ropa que permitan el acceso al mosquito para alimentarse, la falte del uso de mosquiteros y la
economía que garantizan una alta prevalencia de la parasitosis en la región.

Casos 2016-2017 2018-2019 2020-2021

Autóctono 2,403 27,102 35,930

Importado 1191 17 19

Introducido 0 0 0

Críptico 0 0 0

Inducido 0 0 0

Sin datos 36 2 0

Total 2558 27,121 35,949

Página 23 de 38
IV. Programa, actividades de prevención y control de Malaria a nivel
internacional y nacional.
4.1 Medidas contra el vector a nivel internacional.
Lo que la OPS hace:
• En 2016, los Estados Miembros de la OPS/OMS aprobaron el Plan de acción para
eliminación de la malaria 2016-2020, mediante el cual se comprometieron a continuar
reduciendo los casos de malaria en los próximos cuatro años. Este plan también busca
prevenir el restablecimiento de la enfermedad en 27 países y territorios de la Región que
han sido considerados libres de malaria desde comienzos de los años 1970.
• La OPS/OMS trabaja con los gobiernos, organizaciones sin fines de lucro, iniciativas y
redes que apoyan el trabajo en las Américas para el control y eliminación de la malaria,
entre las que destacan: la Red Amazónica de Vigilancia y Resistencia a los Antimaláricos
y la iniciativa Campeones contra el Paludismo en las Américas.

4.2 Medidas contra el vector a nivel nacional.

Vigilancia pasiva.
La estrategia de la vigilancia de este evento se realiza a través de la vigilancia pasiva que incluye
los siguientes pasos. Notificación de todo caso confirmado. Investigación oportuna en todos los
casos de muerte por malaria después de la notificación. Oportunidad en el diagnóstico. Orientación
de las medidas de control. Vigilancia activa
En toda situación de transmisión epidémica de malaria se debe realizar la búsqueda activa de
casos, para lo cual se recomienda utilizar la definición de caso probable: persona con fiebre actual
o reciente que proceda de área endémica en los últimos 15 días y que puede tener o no relación
epidemiológica con casos diagnosticados. En estos casos de búsquedas activas pueden emplearse
el examen de gota gruesa o pruebas rápidas para dar un diagnóstico de malaria inmediato y cortar
la red de trasmisión de forma oportuna.

4.3 Medidas de protección a nivel nacional.

La primera medida a tener en cuenta en relación a la prevención del paludismo es evitar las
picaduras de mosquitos, para ello es recomendable tomar las siguientes medidas de protección:

• Al amanecer y anochecer, se recomienda vestir ropas de manga larga y pantalón largo, y

colores claros.
• Se deben evitar los perfumes o colonias fuertes ya que pueden atraer a los mosquitos.
• En las zonas del cuerpo no cubiertas por la ropa se deben usar repelentes de insectos a
base de N, N- dietil-m-toluamida (DEET), ftalato de dimetilo, KBR 3023, etc.
• No se deben abrir puertas y ventanas durante la noche, sobre todo si están las luces
encendidas.
• En las habitaciones, es recomendable el uso de telas metálicas en puertas y ventanas.

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 • Se deben utilizar mosquiteros sobre las camas, fijándolas bajo el colchón y asegurándose
de que no estén rotas y que no haya quedado ningún mosquito atrapado en su interior.
• Siempre es recomendable cuando se realiza un desplazamiento a zonas endémicas de
paludismo, sobre todo si se acude en época de lluvias, tomar medicamento profiláctico.
• Usar repelente de mosquitos específico para zonas tropicales.
• Eliminar los charcos de agua debajo de tu casa o cerca de ella, del patio y la huerta, porque
en los charcos de agua estancada se reproducen los zancudos. Puedes secar el agua
estancada, rellenarla con tierra o piedra, o drenarla.
• Eliminar la maleza alrededor de tu vivienda.
• Limpiar tu piscigranja, eliminando las yerbas que están alrededor.
4.4 Medidas de control para la propagación de la malaria.
El riesgo de infección varía según el destino y las características del viaje: itinerario, duración,
temporada, actividad o tipo de viaje.
Se recomienda encarecidamente consultar a un profesional antes de viajar para evaluar los riesgos
individualmente y así tomar las precauciones más adecuadas para cada situación. Con esto en
mente, se recomienda a todos los viajeros a áreas de malaria que eviten las picaduras de la siguiente
manera:

• Use ropa fresca, de manga larga y de colores claros.

• Use repelentes específicos para las regiones tropicales.
• Duerme con mosquitero o aire acondicionado empapado en repelente de insectos.
• Visite profesionales de la salud antes de viajar a zonas endémicas para tomar fármacos
antipalúdicos para evitar infectarse de la enfermedad.
• Autotratamiento de emergencia en algunos casos. Incluye llevar el tratamiento contra la
malaria en el botiquín y tomarlo cuando tenga fiebre o síntomas de malaria y no haya
consultado a un médico dentro de las 24 horas.

4.5 Medidas de protección de forma personal en zonas endémicas.

• Prevenir las picaduras de mosquitos entre el anochecer y el amanecer es la primera línea
de defensa contra la malaria. Para ello, use mosquiteras tratadas con insecticidas de larga
duración y usar ropa protectora y repelente de insectos.
• La principal recomendación actual es que los residentes de las áreas afectadas por la
enfermedad acudan rápidamente al punto de diagnóstico y tomen medicamentos
antipalúdicos, ya que esto romperá la cadena de transmisión.
• Si está enfermo, no se automedique, llame o acuda a un profesional del área de la salud
inmediatamente más cercano, tomar todo el medicamento formulado sin suspender dosis y
completar el tratamiento en los días establecidos.

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 • Los trabajadores de la salud en comunidades de alto riesgo de malaria deben brindar
atención integral a los casos que llegan a sus instalaciones.
• Resaltar la importancia de administrar a los pacientes la primera dosis de medicamentos
antipalúdicos según la especie del parásito y monitorear su tolerancia. Garantizar un
seguimiento riguroso de las personas con condiciones preexistentes, mujeres embarazadas,
mayores de 65 años y menores de edad, sin olvidar que estos grupos tienen las tasas más
altas de complicaciones y muertes por malaria.

V. Identificar y priorizar los problemas que inciden en el comportamiento

epidemiológico de la Malaria.
5.1 Causa de aumento de los casos.
En primer lugar, es de suma importancia dar a conocer los distintos motivos que permiten que la
Malaria siga siendo una parasitosis muy frecuente en la población de la RAAN que sin duda alguna
son muchos; y de los cuales hay algunos que se pudieran modificar para combatirla y lograr
disminuir la incidencia de esta.
Por lo tanto, entre las causas que destacan se encuentra la variación climática que en la costa se
prolonga el clima lluvioso durante un tiempo muy extenso respecto a otras zonas de la RAAN, lo
que logra garantizar que se encuentre un ambiente adecuado para la reproducción del vector, lo
que lleva a que exista una interacción entre este y él ser humano.
Así mismo, se encuentran el nivel económico de las personas, en donde esto posibilita que no
puedan tener la capacidad de cumplir con normas preventivas como es el uso de mosquiteras
impregnadas con repelentes, el no poder tener acceso a un hogar y tener que dormir al aire libre
sin ningún tipo de protección como el uso de ropa que le proteja de picadura de los mosquitos.
Por otra parte, otras afectaciones son la recolección de agua en botellas sin tapadera, en llantas, en
trastes, la falta de información sobre las medidas de prevención y evitar el acceso de los
profesionales de salud al hogar para dar abate en el agua recolectada para usar y la fumigación.
Algunos determinantes relacionados a la enfermedad, tales como migración interna y externa y
actividad agrícola en la zona de la RAAN, mantiene la transmisión activa del Vivax. El cultivo de
caña de azúcar y café moviliza alrededor de 500,000 personas. Se trata de una migración tanto
interna como externa que determina patrones de recaídas y reinfección en la RACCN.

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 5.2 Priorización del problema.
Problema Trascendencia Magnitud Total Multiplicar Vulnerabilidad Total
por el
Criterio
siguiente
1+2
criterio

Falta de 4 2 6 6*1 1 6
práctica de
educación
Sanitaria
recibidas

Falta de 4 3 7 7*1 1 7
formación
profesional.

Hacinamiento 2 4 6 6*1 1 6

Nivel 3 4 7 7*1 1 7
económico

Acumulación 3 5 6 6*1 1 8
de basura

5.3 Plan de acción.

Problemas a trabajar: Falta de practica de la edición sanitaria y formación profesional.

Objetivos.
Fortalecer medidas de prevención.
Incrementar la educación sanitaria.
Mejorar la higiene de la población.

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Actividad 1. Incrementar el número de depósitos de basura.
Beneficiarios: Habitantes de la región o lugar en el que se realiza la Inversión
actividad. económica

Recursos: Humanos Trabajadores 240,000

Materiales Metales, soldadura, cemento, etc. 300,000

Involucrados Partidos Realizando actividades de promocionar el

políticos depósito de la basura en los depósitos
aportados por la alcaldía.

Alcaldía La alcaldía participaría en el aporte de los

trabajadores y haciéndose cargo de los
gastos económicos en este proyecto de
mejorar el ambiente de la población.

Población De la población de la zona se buscaría la

gente necesaria para realizar los diversos
trabajos para establecer los depósitos.

Responsable Gobierno

Nota.
Esta actividad se basa en un proyecto implementado por el gobierno para mejorar la contaminación
por parte de la población, por lo que la inversión económica necesaria no podemos definirla,
suponiendo que los trabajadores necesarios para realizar la actividad sean de 20 trabajadores por
municipios de la RACCN y que trabajen por dos meses, se necesitaría económicamente para la
mano de obra 240, 000 córdobas para pagar a las 20 personas que laboraran. De igual modo,
basándonos en experiencias de observaciones en anteriores proyectos, el gobierno busca a
trabajadores de la misma zona geográfica en que se implementaran los diversos proyectos, por este
motivo no se integra el gasto en hospedaje y alimentación.

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Actividad 2. Fortalecer plan calache.
Beneficiarios: Habitantes de la región o lugar en el que se realizan Inversión económica

Recursos: Profesionales de La disponible y que permita Sumergido o cubierto por su

la salud realizar la actividad. salario

Población Gente de los hogares que se una a No aplica

la causa

Hospedaje No aplica

Alimentación No aplica

Transporte Gasolina de los camiones,

500 córdobas
aproximadamente por unidad

Materiales Bolsas de basura, sacos plásticos o Inversión de 10,000

teja, camiones, rastrillos, escobas, aproximadamente
pala etc.

Involucrados: MINED Implementando grupos de alumnos No aplica

para constituir brigadas cuyo
objetivo es asistir de apoyo ante
desastres naturales, jornadas de
limpieza, apoyar a los más
pequeños de edad.

Partidos políticos Jornadas de limpieza. Salario de trabajador

Alcaldía Poniendo a la disposición a los Salario de trabajador

trabajadores, camiones de
recolección de basura

MINSA Intensificando el personal para ser Salario de trabajador

más eficaz la limpieza y abordar el
mayor ámbito geográfico posible

Población Permitiendo que los trabajadores No aplica

entren a los hogares y puedan hacer
la limpieza en los patios y apoyar si
así lo desean

Responsable MINSA

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Actividad 3. Promover actividades o manualidades a partir de los desechos
que se puedan reutilizar.
Beneficiarios: Habitantes de la región o lugar en el que se Inversión
realizan económica

Recursos: Profesionales de la Cuerpo de docencia El salario

educación con el que
cuentan

Población Padres de familias No aplica

Hospedaje No aplica

Alimentación No aplica

Transporte No aplica

Materiales Reutilización de los desechos y detalles como

pega, reglas, pintura, colores, marcadores etc.

Involucrados: MINED Cuerpo de docencia Salario de

trabajador

Alcaldía Mediante donaciones de materiales antes 5,000 por

mencionados a las distintas instituciones de escuela
educación.

Responsable: Gobierno

Nota:
Esta actividad consiste en la educación de la población desde edades pequeñas para instruirlos a
que promuevan la reutilización de materiales de desechos ya sea para no contaminar el entorno en
que viven o realizar un proyecto de vida promoviendo una fuente ingreso económico, al ser una
acción que se promueva desde que las personas se encuentran en su infancia y siendo impartida
por los trabajadores de la educación, se excluye una inversión adicional económicamente además
del salario que reciben los educadores.

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Actividad 4. Incrementar la lucha antipalúdica incidiendo en el vector
(fumigación y abatización).
Beneficiarios: Habitantes de la región o lugar en el que se realizan Inversión
económica

Recursos: Profesionales de la salud Salario de su

sueldo

Humanos

Hospedaje No aplica

Alimentación No aplica

Transporte Camionetas, carros, 300 por vehículo

vehículos livianos para gasolina

Materiales Abate y bombas de 20,000

fumigación aproximadamente

Involucrados: MINED Brigadas de estudiantes No aplica

que apoyen con la
abatización

Partidos políticos Proporcionando líderes Sumergido en su

políticos que hablen con salario
la población y que
permita el ingreso a sus
hogares

Alcaldía Sumergido en su
salario

MINSA Sumergido en su
salario

Población Cooperando permitiendo No aplica

la entrada de los
trabajadores a sus hogares

Responsable MINSA

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Actividad 5. Educación sanitaria.
Beneficiarios: Habitantes de la región o lugar en el que se realizan Inversión
económica

Recursos: Profesionales de la salud

Población

Hospedaje No aplica

Alimentación No aplica

Transporte

Materiales Murales, trípticos, 1500 córdobas

infogramas, papelógrafos,
animaciones de dibujos, etc.

Involucrados MINED Cuerpo de docencia

MINSA Encargándose de informar a Sumergido en

la población el salario

Población Recibiendo y practicando las

charlas recibidas

Medios televisivos Anuncios cortos, claros y

precisos de indicaciones e
informaciones

Responsable Minsa

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VI. Elaborar medidas de prevención y control de la Malaria.
Las medidas de prevención de la malaria, son iguales a las de otras enfermedades trasmisibles por
vector en donde este es un mosquito, las cuales consisten en evitar su picadura, entre las medidas
de prevención están:
El uso de mosquiteras impregnadas.
Uso de ropa que cubra todo el cuerpo.
Uso de repelente.
Uso de mallas finas en puertas y ventanas.
Evitar la acumulación de desechos.
No mantener acumulación de aguas descubiertas.
Dar acceso a los trabajadores de MINSA para fumigación y abatización.
Implementación de plan calache.
tomar adecuadamente el tratamiento.
Manejo del medio ambiente.
Disposición adecuada de las aguas residuales.
Aterramiento de charcas.
Eliminación de basura.
Limpieza de vegetación en criaderos de zancudos.

Así mismo para lograr evitar que siga habiendo casos de malaria, se incluyen las actividades de
educación en salud que deben enfatizar los siguientes aspectos:
Utilización de mosquiteros impregnados con insecticida donde han sido beneficiados según
estrato de riesgo, repelentes, destrucción de criaderos.
Destacar la importancia de la toma del tratamiento completo.
Visitar la unidad de salud más cercana si presenta síntomas similares a la malaria.
Facilitar el rociado intradomiciliario con insecticidas de acción residual y su conservación en las
superficies.
El control biológico en la lucha contra la malaria.
La participación de la comunidad en el saneamiento ambiental y control de vectores
permitiendo el acceso a los trabajadores del MINSA a su hogar.

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Conclusión.
En definitiva, según los datos expuestos, se consigue concluir que, la malaria radica en que es
una de las enfermedades parasitarias que genera mayor morbilidad y mortalidad en el ser
humano. es un grave problema de salud pública a nivel mundial por la elevada carga de la
enfermedad en 40% de la población mundial, se producen anualmente entre 300 a 500
millones de casos palúdicos confirmados, y mueren más de 1 millón de personas por año.
Así mismo, el paludismo puede provocar complicaciones en personas inmunodeficientes
como pueden ser anemia e ictericia por la pérdida de glóbulos rojos. Si no se trata de
inmediato, la infección puede agravarse y causar insuficiencia renal, convulsiones, confusión
mental, coma y la muerte.
Entre las medidas preventivas se recomienda el uso de mosquiteros impregnados con
insecticida y rociado interno residual de los insecticidas; sus funciones
consisten en disminuir el riesgo de las picaduras de los mosquitos infectados. Usarlo
correctamente, asegúralo debajo del colchón, debe estar bien templado y sin huecos. Eliminar
la maleza alrededor de tu vivienda, colocar en las ventanas y puertas de tu vivienda mallas
que impidan el ingreso del zancudo, eliminar los charcos de agua debajo de tu casa o cerca
de ella, del patio y la huerta, porque en los charcos de agua estancada se reproducen los
zancudos, se puede secar el agua estancada, rellenarla con tierra o piedra, o drenarla.
El progreso de la lucha mundial contra el paludismo peligra hoy por la aparición de mosquitos
Anopheles resistentes a insecticidas. Así mismo, la prevención recae en: prevenir la
transmisión y prevenir la enfermedad mediante la quimioprofilaxis la cual consiste en la
administración de fármacos antimaláricos antes, durante y un tiempo después del viaje. La
elección del antimalárico dependerá de factores individuales (alergias, contraindicaciones,
etc.) y, principalmente, de la resistencia a dichos fármacos.

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