A quien corresponda:

Yo_______________________________declaro libre y voluntariamente que

acepto participar en el estudio sobre el uso inadecuado del celular en el ámbito
estudiantil, que se realizará en la Escuela Nacional de Ciencias Biológicas, cuyos
objetivos consisten en demostrar las consecuencias adictivas al uso del celular en
la vida estudiantil y su repercusión en el desempeño escolar.
Estoy consciente de que los procedimientos y pruebas para lograr los objetivos
mencionados consistirán en contestar la encuesta que se me fue proporcionada y
la información retomada por esta misma será utilizada con fines estadísticos.
Es de mi conocimiento que seré libre de retirarme de la presente investigación en
el momento que yo lo desee. También que puedo solicitar información adicional
acerca de los riesgos y beneficios de mi participación en este estudio.
En caso de que decidiera retirarme, la atención que como paciente recibo en esta
institución no se verá afectada.

Nombre: ____________________________ Firma:

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Fecha: ___________________