UNIVERSIDAD TECNOLÓGICA DE MÉXICO

FISIOTERAPIA APLICADA
Alumno: Santiago Cruz Isaac
No. matrícula: 321015741
Grupo: FT01A
Licenciatura: Fisioterapia
Asignatura: Fisioterapia Aplicada.
Docente: Lic. Karla Valentina Cadena Alfaro
Cuatrimestre: 1ro.
Ciclo escolar: 2023-2.
 HISTORIA CLÍNICA

Lic. Fisioterapeuta Isaac Santiago Cruz

Pedro Serrano Medrano Masculino
Col. Perla, Iztacalco, Cd. Méx. 22 años
5622 0549 62 Soltero
Cargador de la Central de Abastos Bachillerato Único 10 Abr. 2023

72.00
28 De acuerdo a la valoración clínica que le fue De acuerdo a la valoración clínica que le fue
1.68 practicado hace 10 días, presenta esguince de practicada hace 10 días, presenta esguince de
25.71 II grado en tobillo izquierdo. II grado en tobillo izquierdo.
X

X X x
X X 37oC
X X
X x
X x
x Musculo extensor largo de los dedos

X X X
si Normal Normal Claro y
orientado X X

X
X X

Enfermedad actual: el paciente presenta esguince de tobillo izquierdo (distensión de ligamentos) con una
antigüedad de diez días, narra que al ir cargando un bulto de legumbres, piso mal en una superficie irregular,
haciendo una inversión de su pie izquierdo, recargando mucho peso sobre dicho pi. El diagnóstico es un esguince
tobillo de II grado.
 Evaluación Muscular
La fuerza del paciente está graduada en una escala de 0 a 5
Grado 5
Grado 4
Grado 3 El dolor que presenta se mantiene mientras se encuentra en reposo y aumenta al desplazar o cargar.
Grado 2
Grado 1
Grado 0

EVALUACIÓN 1 EVALUACIÓN 2

Izquierda Derecho Izquierda Derecho

M. SUP.
M. INF. x
TRONCO
CUELLO

Evaluación goniométrica

EVALUACIÓN 1 EVALUACIÓN 2
Izquierda Derecho Izquierda Derecho
M. SUP.
M. INF. x
TRONCO
CUELLO

El paciente presenta dolor en el tobillo, se observa una hinchazón

moderada, y su tobillo se encuentra fijado.

Se encuentra estable

El pronóstico es bueno si lleva acabo la terapia recomendad y el reposo

necesario.

Fijar bien el tobillo comprometido con un vendaje en forma de espiga,

reposo, terapias con drenaje linfático y electroterapia.
 EVALUACIÓN FISIOTERAPÉUTICA

CUESTIONARIO DEL DOLOR

DURACIÓN FRECUENCIA SENSACIÓN DOLOROSA
Menos de una semana Por la mañana Hormigueo
Adormecimiento
Más de una semana x Tarde Quemante
Menos de un mes Noche Localizado
Más de un mes En actividad x Difuso
Menos de un año En reposo Al movimiento x
Más de un año

Valoración de intensidad sensorial Valor de intensidad actual

Térmica Presión Intensidad
Frio Pinchado Sin dolor
Caliente x Punzante x Leve
Ardiente Penetrante Molesto x
Agudo Fuerte
Insoportable
Observaciones: Para la valoración del dolor se utilizó la escala numérica,
refiriendo el paciente entre 3 y 4, presenta dolor agudo desde hace 10 días
en el tobillo izquierdo, con aumento al desplazarse o cargar cosas pesadas.
Tiene reacciones normales al frio y calor, y sensibilidad (molestia) al pichar
el dermatoma l4 a la altura del tobillo izquierdo.
 Dermatoma a evaluar: L4, L5 y S4

Miembro comprometido

EVALUACION DE LA SENSIBILIDAD Y TERMOREGULACION: SUPERFICIAL

Procedimiento Observaciones Foto

TACTO GRUESO: el paciente

ALGODÓN: pasarlo sobre la longitud
muestra sensibilidad a la
del dermatoma L4, L5 y S4 de proximal
estimulación con el algodón
a distal o viceversa.
(Hiperestesia).
 EVALUACION DE LA SENSIBILIDAD Y TERMOREGULACION: SUPERFICIAL

Procedimiento Observaciones Foto

TERMORREGULACIÓN: el
HIELO: pasarlo sobre la longitud del
paciente presenta hipertermia
dermatoma L4, L5 y S4 de proximal a
en la estimulación con el agua
distal o viceversa).
fría.

AGUA CALIENTE: se pasó un algodón TERMORREGULACIÓN: el

con agua caliente sobre la longitud del paciente presenta 7 en la
dermatoma de Proximal a distal o estimulación con el agua
viceversa). caliente.

DOLOR: el paciente presenta

MARTILLO NEUROLÓGICO: usar la
una hiperalgesia a la
aguja en varios puntos sobres los
estimulación con el martillo
dermatomas L5 y S4.
neurológico
 EVALUACION DE LA SENSIBILIDAD CORTICAL: SUPERFICIAL

Procedimiento Observaciones Foto

ESTEREOGNOSIA: el paciente
OBJETO: dar un objeto al paciente presenta una normoestesia con
la identificación de los objetos

BAROGNOSIA: el paciente
FRASCOS: proporcionar frascos al
presenta una normoestesia con
paciente con diferentes pesos para
la identificación de diferentes
diferencias uno del otro.
pesos

Informar al paciente que va a ser tocado

SOMATOGNOSIA: el paciente
de manera manual en diferentes partes
presenta una normoestesia a la
del miembro inferior izquierdo,
estimulación
solicitando que me indique cuales son
 EVALUACION DE LA SENSIBILIDAD CORTICAL: SUPERFICIAL

Procedimiento Observaciones Foto

Con un dedo, dibujar una figura básica GRAFESTESIA: La paciente

sobre la palma de la mano del paciente presenta una normoestesia Con
pidiendo mencione que dibujo es la identificación de las figuras

EVALUACION DE LA SENSIBILIDAD Y TERMORREGULACIÓN: PROFUNDA

Procedimiento Observaciones Foto

Presionar el tendón de Aquiles, los

músculos: gastrocnemio, peronéo corto, BARESTESIA: el paciente
soleo, extensor largo de los dedos y presenta una normoestesia en la
propiamente los dedos del miembro estimulación puntual.
inferior izquierdo.
 DIAGNÓSTICO FUNCIONAL

Diagnóstico
Paciente: PEDRO SERRANO MEDRANO médico: Fecha y hora:
Edad: 22 años CIE – 10
Sexo: Masculino Esguince de
Ocupación: Cargador de la Central de abastos segundo grado en X
miembro inferior.

PERCEPCIONES El paciente recuenta que hace 16 días que se esguinzó el pie izquierdo tiene mucho dolor al
DEL PACIENTE caminar, el dolor aumenta al momento de cargar cosas pesadas, es punzante y aumenta
SOBRE LOS cuando está de pie muchas horas (10 horas aproximadamente), limita su movimiento y no
PROBLEMAS DE puede cumplir con las tareas rutinarias que solía hacer.
SALUD.

FUNCIONES ESTRUCTURAS ACTIVIDADES PARTICIPACIÓN

CORPORALES CORPORALES CORPORALES EN LAS AVD

IDENTIFICACIÓN
DE LOS  Presencia de dolor a  Lesión que afecta Tiene una amplia  Problema al
PROBLEMAS nivel muscular. la extremidad desplazarse
limitación en el pie
RELEVANTES  Dolor punzante más inferior izquierda. para realizar
 Nivel muscular. izquierdo cuando
DESDE LA por las tardes. sus labores.
 Aparición de camina o tiene
PERSPECTIVA Limitación al caminar.  Dificultad para
que cargar algo
DEL  Disminución de la inflamación en la sostener cosas
TERAPEUTA zona del tobillo pesado para
fuerza en su pie pesadas.
SEGÚN EL izquierdo. transportarlo
izquierdo cuando  Siente estrés
EXAMEN pretende cargar  Formación de por no poder
FÍSICO- moretones en
pesado. trabajar.
KINESICO Y LA dicha zona.
APLICACIÓN DE
PRUEBAS
ESPECÍFICAS.

FACTORES PERSONALES FACTORES AMBIENTALES

El paciente no ha tenido reposo, sigue

esforzándose por trabajar de cargador y no  Vive en el tercer piso de un edificio,
cumple con el tratamiento que le fue teniendo que bajar y subir escaleras y
recomendado. en su área de trabajo son largos
OBSERVACIÓN pasillos que tiene que recorrer.
DEL  Como aspecto facilitador del
TERAPEUTA desempeño funcional se apoya con un
bastón porque no ha podido conseguir
un par de muletas para un mejor
apoyo.
Pronóstico

Para mejorar la salud del paciente, es necesario que tenga reposo, que se le inmovilice el
miembro inferior izquierdo o en su defecto se le aplique un vendaje en forma de espiga;
también es necesario que use un bastón para ayudar que su pie no soporte tanto peso.
Necesita de terapia y descanso para reducir la hinchazón y el dolor que presenta a la
altura del tobillo izquierdo, se considera que si el paciente sigue la recomendación
terapéutica, será menor el tiempo en que pueda mejorar su salud y se podrá incorporar a
la rutina diaria extremando los cuidados para no comprometer su pie lastimado.

Plan de Intervención

Es necesario concienzar paciente que el esguince como tal, se refiere a los ligamentos,
los cuales pueden estar distendidos o haya una ruptura parcial del mismo. Por lo anterior
no deberá hacer actividades físicas para dar descanso a su pie, de lo contrario puede
lastimarse más y con ello prolongar el tiempo de su rehabilitación.

Tratamiento:

Se propone un vendaje semirrígido, tobillera o aparato ortopédico para dar protección y

estabilidad al tobillo.
Deberá tener terapia manual, empezando con movilizaciones pequeñas en los
deslizamientos en sentido posterior del astrágalo con relación a la tibia y peroné.
Se podrá aplicar hielo unas 5 veces al día con el objeto de disminuir la hinchazón y el
dolor. Asimismo para acelerar su rehabilitación será necesario someterlo a las siguientes
terapias:

 Drenaje linfático: las ías linfáticas del miembro inferior son superficiales: inferiores
(pie y pierna) y superiores (muslo) y profundas: inferiores (tibiales) y superiores
(femorales). El drenaje linfático manual es una técnica terapéutica que utiliza un
masaje diferente al convencional, ayuda a la circulación linfática cuando hay
acumulación de líquidos en el tejido conectivo, es decir, cuando se produce el edema.
El objetivo del drenaje linfático manual es reactivar la circulación linfática para eliminar
el líquido instersticial de la linfa.
 Electroterapia: Los tejidos absorben la energía que se genera con los ultrasonidos
convirtiéndose en calor, sobre todo en las proteínas. Se genera calor por fricción.
 Ultrasonidos: es un tratamiento con elementos medicinales que penetran a través de
la piel mediante la energía ultrasónica.
 Tens: estimulación eléctrica transcutánea de los nervios, su modo de acción es la
estimulación de las fibras nerviosas gruesas A-alfa mielínicas de conducción rápida, la
estimulación de estas fibras, producen el inicio de los sistemas analgésicos
descendentes sobre la transmisión nociceptiva, por ello, se produce una disminución
del dolor.
 Cyriax: La fricción de Cyriax es una específica forma de masaje el tejido conectivo
aplicado sobre estructuras blandas, preferentemente tendones.
 Kinesiotaping: este tipo de vendaje tiene la particularidad de no limitar el movimiento,
esto, va a mejorar el proceso de autocuración.
 Propiocepción: para la fisioterapia de importancia ver si existe alguna alteración en el
control postural, y si no se ha presentado algún síndrome. De presentarse algún
síndrome, centraremos el tratamiento en la reeducación postural.