HEMORRAGIA POS PARTO

La hemorragia posparto es la pérdida de sangre de > 1000 mL o

acompañada de síntomas o signos de hipovolemia en las 24
horas posteriores al nacimiento. El diagnóstico es clínico. El
tratamiento depende de la etiología de la hemorragia.
Causas

La causa más frecuente de hemorragia posparto es

 Atonía uterina

Los factores de riesgo para la atonía uterina incluyen

 Sobredistensión uterina (causada por embarazo
multifetal, polihidramnios, anomalía fetal o macrosomía fetal)
 Trabajo de parto prolongado o disfuncional
 Gran multiparidad (parto de ≥ 5 fetos viables)

 Anestésicos relajantes

 Trabajo de parto rápido

 Infecciones intraamnióticas (corioamnionitis)
Otras causas de hemorragia posparto incluyen
 Laceraciones del tracto genital

 Extensión de una episiotomía
 Rotura uterina
 Trastornos hemorragíparos
 Tejidos placentarios retenidos

 Hematoma

 Inversión uterina
 Infección intraamniótica

 Subinvolución (involución incompleta) del sitio placentario (que

en general se produce rápidamente, pero que puede tardar hasta
1 mes del parto)

Los miomas uterinos pueden contribuir con la hemorragia posparto.

Antecedentes de hemorragia posparto pueden aumentar el riesgo.
Diagnóstico

 Evaluación clínica

El diagnóstico de la hemorragia posparto es clínico (p. ej.,

determinación de la magnitud de la pérdida de sangre, monitorización
de los signos vitales).

Tratamiento

 Extracción de los restos placentarios y reparación de las

laceraciones genitales

 Uterotónicos (p. ej., oxitocina, prostaglandinas, metilergonovina)

 Reposición de líquidos y a veces transfusión

 A veces, procedimientos quirúrgicos

Debe restablecerse el volumen intravascular con solución fisiológica

al 0,9% hasta 2 L IV; las transfusiones de sangre se usan si este
volumen de salino es inadecuado.

Tratamiento de la hemorragia posparto

Se intenta lograr la hemostasia mediante masaje uterino bimanual y
una infusión IV de oxitocina. Una infusión de oxitocina diluida (10 o
20 [hasta 80] unidades/1.000 mL de líquido IV) a una velocidad de
entre 125 y 200 mL/h inmediatamente después del alumbramiento de
la placenta. El fármaco se continúa hasta que el útero tenga una
consistencia firme; luego, se disminuye o se interrumpe. La oxitocina
no debe administrarse en bolo porque puede producir hipotensión
grave.
Uterine Compression

VIDEO
Además, el útero se explora en busca de laceraciones y tejidos
placentarios retenidos. El cuello uterino y la vagina también deben
examinarse; las laceraciones se reparan. A veces, una sonda vesical
ayuda a reducir la atonía uterina.

Si el sangrado excesivo continúa durante la infusión de oxitocina,

debe intentarse con 15-metil prostaglandina F2alfa, 250 mcg IM cada
15 a 90 min hasta 8 dosis, o con metilergonovina, 0,2 mg IM cada 2 a
4 h (que puede continuar con 0,2 mg por vía oral 3 o 4 veces al día
durante 1 semana); durante la cesárea, estos agentes pueden
inyectarse directamente en el miometrio. También se pueden inyectar
10 unidades de oxitocina directamente en el miometrio. Si la oxitocina
no está disponible, se puede administrar carbetocina estable al calor
IM. Las prostaglandinas deben evitarse en mujeres con asma; la
metilergonovina debe evitarse en mujeres con hipertensión. A veces
el misoprostol, 800 a 1.000 mcg por vía rectal, puede usarse para
aumentar el tono uterino.
El empaquetamiento uterino o la colocación de un balón de Bakri a
veces pueden proporcionar un taponamiento. Este balón de silicona
puede contener hasta 500 mL y soportar presiones internas y
externas de hasta 300 mmHg. Si no se logra la hemostasia, pueden
requerirse la colocación quirúrgica de un punto de B-Lynch (un punto
usado para comprimir el segmento inferior uterino con múltiples
tomas), la ligadura de la arteria hipogástrica o una histerectomía. La
rotura uterina requiere reparación quirúrgica.

Si es necesario, se transfunden productos de sangre según el grado

de pérdida de sangre y la persencia de signos clínicos de shock. Se
puede considerar la transfusión masiva de concentrado de eritrocitos,
plasma fresco congelado y plaquetas.

CASO CLINICO
Mujer secundigesta, de 39 años de edad, que en la semana 31 + 1 de
edad gestacional acude al servicio de urgencias de nuestro hospital
por presentar metrorragia escasa. No refería antecedentes de interés,
salvo una cesárea previa por presentación podálica.
La gestación actual evolucionaba de forma favorable y era controlada
en el centro de salud de su área sanitaria.

Ante la clínica descrita previamente, se decide el ingreso de la

paciente y se diagnostica una placenta previa oclusiva, por lo que se
comienza la maduración pulmonar fetal con una actitud conservadora,
dada la edad gestacional. Al día siguiente se produce un sangrado
vaginal muy abundante y se decide realizar una cesárea urgente,
extrayéndose un feto varón de 1.015 g de peso, con un test de Apgar
8-9. La cesárea se realizó sin incidencias, salvo la aparición de un
sangrado del lecho placentario, ubicado en el segmento uterino
inferior, algo mayor de lo habitual, por lo que se decidió administrar un
comprimido de misoprostol intracavitario. Aproximadamente 1 h
después de finalizar la cesárea, se decidió reintervenir a la paciente
por una hemorragia no controlable y mantener medidas
conservadoras. Se realizó una histerectomía obstétrica de hemostasia
reglada, que no presentó complicaciones, además de una ligadura de
la ilíaca interna derecha, pero durante el acto quirúrgico se apreció un
sangrado en la sábana del lecho, así como epistaxis y sangrado por
venopunciones. Ante la elevada sospecha de CID, se solicitó una
analítica, que así lo confirmó (la actividad de protrombrina fue
indetectable). Se realizó una transfusión de concentrado de hematíes,
plasma, plaquetas y crioprecipitados, pero el sangrado no cedía, por lo
que se decidió utilizar la técnica de compresión pélvica, dejando un
paquete completo de 10 compresas envueltas en otra que hacía
presión sobre el lecho quirúrgico. La paciente fue trasladada a la
unidad de cuidados intensivos (UCI), donde se instauraron medidas
para el control hemodinámico y se continuaron las transfusiones; la
paciente permaneció en estado crítico pero estable y se mantuvo con
ventilación mecánica. A las 48 h, y con unas cifras de hemostasia
recuperadas, se decidió una reintervención para la retirada del
paquete de compresión pélvica, lo cual se llevó a cabo sin ninguna
incidencia, y la paciente volvió de nuevo a la UCI. La paciente
evolucionó favorablemente, se procedió a su extubación a las 48 h, y
se dio de alta a la planta de hospitalización a las 72 h.

A las 24 h del ingreso en planta, comenzó con picos febriles, a pesar

de la cobertura antibiótica (cefazolina i.v. durante todo el proceso). Se
realizó una exploración obstétrica y se solicitaron pruebas
complementarias; en la placa de tórax se observaba un mínimo
derrame pleural, y en la ecografía abdominal 2 colecciones líquidas de
93 × 42 y 63 × 31 mm en la pelvis. Se realizó una toracocentesis con
extracción de 50 ml de líquido hemático y repermeabilización de la
cúpula vaginal para conseguir un adecuado drenaje; asimismo, se
pautó una cobertura antibiótica con amoxicilina-clavulánico y
ciprofloxacino.

La evolución clínica posterior fue excelente y se procedió al alta

hospitalaria de la paciente a los 21 días de su ingreso inicial con
administración de antibioterapia y hierro por vía oral. Asimismo, se citó
a la paciente para efectuar el seguimiento de la enfermedad gravídica
en la consulta de neumología, así como para realizar una ecografía de
control.

El recién nacido, igualmente, evoluciona de forma satisfactoria