ACTA DE ENTREGA DE LA ZONA DE TRABAJO

Siendo las _______ horas del día _____ de marzo del 2024 y de acuerdo a lo establecido
en la Orden de Servicio ________ - 2024 correspondiente al “SERVICIO DE
MANTENIMIENTO CORRECTIVO EN LA IE N° 7106 VILLA LIMATAMBO, DISTRITO DE
VILLA MARÍA DEL TRIUNFO, PROVINCIA Y REGIÓN LIMA CON CÓDIGO DE LOCAL
346775”, ubicado en Av. Prolong. Jose Carlos Mariátegui 3467, distrito de Villa María del
Triunfo, a cargo de la empresa “MORALES MONTORO ESTEFANIA KATERINE”, con RUC
N° 10474852143, se procede a firmar el Acta de entrega de la zona de trabajo.
a) Empresa: __________________________________________ DNI: ______________

b) De la DRELM: ______________________________________ DNI: ______________

En cumplimiento del numeral 5.4 de los términos de referencia, el representante de la
empresa contratista presenta la siguiente documentación:

N° DOCUMENTOS SI NO
1 Metas y objetivos a alcanzar.
2 Líneas de acción para alcanzar las metas y objetivos (actividades)
3 Responsable Técnico y/o personal clave para el servicio.
4 Equipos y/o maquinaria a utilizar
5 Riesgos advertidos, las medidas de control y medidas de seguridad a utilizar
6 Cronograma de actividades (Diagrama de Gantt)
7 Número de trabajadores que se utilizará durante la ejecución
8 Copia de los DNI, de los trabajadores para la autorización de ingreso al local escolar.
9 Póliza de Seguro SCTR (Salud y Pensión).
10 Póliza de Seguro de Vida Ley (según la normativa vigente)
11 Formato de registro de entrega de EPPs
Plan de seguridad: Matriz IPERC, formato de ATS, Formato de registro de entrega de
12 EPPs

“Plan de Vigilancia, Prevención y Control COVID-19 en el Trabajo”, conforme a lo

dispuesto en la Directiva Administrativa Nº 349-MINSA/DGIESP-2024, mediante
13 Resolución Ministerial Nº 022-2024/MINSA de fecha 13 de enero de 2024.

Asimismo, quede establecido que la empresa contratante realizará la ejecución del servicio
en horario y días laborales con el personal debidamente registrado ante el IE y a cargo de
un responsable de la obra, respetando los protocolos de seguridad y bioseguridad.

OBSERVACIONES:
________________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Dando fe de la instalación del servicio firmamos los representantes:

______________________ ______________________
Representante de la Representante de la
empresa DRELM