SEELLO REGISTRO

ESPACI O PAR A
CÓ
CÓDIGO ORGÁNICO UNIDAD 09020200

(A23) DECLARACIÓN RESPONSABLE DEL/DE LA TÉCNICO/A COMPETENTE

Este documento se deberá adjuntar obligatoriamente en todos los supuestos en que exista intervención del técnico/a profesional excepto los
que requieren la presentación de la Ficha Resumen de la Actividad.

1. DATOS DEL/DE LA TÉCNICO/A

APELLIDOS Y NOMBRE AGUEDA PATRICIA GARCÍA DE ARCOS NIF: 28937956T
O RAZÓN SOCIAL:

DOMICILIO: JOSEP ROVER MOTTA Nº. o KM: BLOQUE: ESC.: PISO: PUERTA:
9 4 A

CP: 07006 MUNICIPIO: PALMA PROVINCIA: ILLES BALEARS

TEL.: 632514949 FAX: DIRECCIÓN ELECTRÓNICA: dearcalmallorca@gmail.com

TITULACIÓN: ITOP ESPECIALIDAD: HIDROLOGIA

UNIVERSIDAD: EXTREMADURA CÓDIGO / FECHA DE EXPEDICIÓN: 14/12/1994

COLEGIO PROFESIONAL (SI PROCEDE): CITOPIC Nº. COLEGIADO (SI PROCEDE): 9964

2. DATOS DEL TRABAJO PROFESIONAL

■
TIPO Y CARACTERÍSTICAS DEL TRABAJO PROFESIONAL: proyecto certificado otros
■
VISADO: NO SÍ NÚM._________________ FECHA: _______________ COLEGIO: _______________________________

TÍTULO DEL DOCUMENTO TÉCNICO PRESENTADO ANTE ESTA ADMINISTRACIÓN: certificación con memoria técnica y ficha resumen de actividad permanente inocua que no requiera permiso de instalación

FECHA DE ELABORACIÓN DEL TRABAJO: 20 DICIEMBRE

____ de ________________ 2018
de ______.

3. DECLARACIÓN
El/la técnico/a abajo firmante DECLARA bajo su responsabilidad que:
a) Los datos contenidos en esta declaración son ciertos.
b) Cumplo los requisitos establecidos en la normativa vigente, especialmente el de disponer de la titulación indicada.
c) Los trabajos realizados se encuentran bajo la competencia que le otorga la titulación profesional, la cual es suficiente y adecuada para
asumir la responsabilidad como técnico/a competente de los trabajos indicados.
d) No está inhabilitado profesional, administrativa ni judicialmente por los trabajos encomendados y mantendrá los requisitos y las
condiciones del punto anterior durante el ejercicio de la profesión.
e) Dispone de la documentación que lo acredita:
- título original,
- póliza de seguro de responsabilidad civil en vigor por los trabajos profesionales indicados,
- IAE.
f) El trabajo indicado se ha ejecutado de conformidad con la normativa vigente que le es de aplicación.
Todo ello en relación a:
ACTIVIDAD: _________________________________________________________________________
ALMACEN REPUESTOS PUERTAS AUTOMÁTICAS

DIRECCIÓN: __________________________________________________________________________
REYES CATOLICOS 68A

TITULAR: ___________________________________________________________________________
JOSE LUIS CHACON SCHACKE

Para no aportar documentos elaborados por la Administración, el solicitante

declara la veracidad de los datos consignados y autoriza que se verifiquen
utilizando los medios telemáticos necesarios y disponibles para las
administraciones públicas
 SI  NO
■

Y, para que conste y tenga los efectos oportunos, firmo esta declaración responsable asumiendo la responsabilidad de la veracidad de los datos
y de la información aportada.
Palma, ___
18 de __________________
DICIEMBRE de 20___
18

(Firma)
El/la técnico/a como: Proyectista Director/a de la ejecución del proyecto
Tramitación: Departamento de Actividades y Seguridad de Establecimientos. Av. Gabriel Alomar, 18, 2ª planta (edificio Avenidas)
07006 Palma. Horario de atención al público: de lunes a viernes de 08:30 a 14:00 h en la planta baja, mesa 12.
Tel. 971 44 94 24 (consultas) i 971 44 94 21 (cita previa). Fax 971 44 94 20. www.palma.cat

MODELO NORMALIZADO DE (A23) DECLARACIÓN RESPONSABLE DEL/DE LA TÈCNICO/A COMPETENT E(02/11/2018)