Número Único de Noticia Criminal

6 3 0 0 1 1 4 0 0 0 1 6 2 0 1 9
Entidad Radicado Interno Dpto. Municipio Entidad Unidad Receptora Año Consecutivo

ARRAIGO - FPJ- 34
Este formato será diligenciado por Policía Judicial y/o vigilancia

Departamento quindio Municipio armenia Fecha 2019 06 01 Hora 0 4 0 0

Señalar con x a través de que medio se obtienen los datos:

Vía telefónica x x Personal Correo electrónico Otro Cuál___

Verificó la SI x Cómo: comunicándome NO Por qué

información con su madre

1. DATOS DE LA PERSONA
Primer Nombre carlos Segundo andres
Primer Apellido mora Segundo marin
Identificado (a) Con cedula de ciudadania Número 55514389
Expedida en barranco de loba (bolívar) Pasaporte Nº No aporta
Visas que No aporta Vigencia de las
No aporta
posee visas
Edad Sexo X M___F Fecha de
01 12 1999
21 nacimiento
Lugar de barranco de
País Colombia Departamento bolivar Municipio loba
nacimiento
Profesión No aporta Oficio domiciliario
Lugar de
EPS
sisben trabajo Armenia
No aporta Estado Nivel Educativo
Correo electrónico
civil soltero bachiller
Dirección de residencia o Alias, seudónimo o apodo
georreferenciación
dg 49 #55-11

Ciudad armenia Barrio León 13 Teléfono 3112822714

Redes sociales No aporta
Calidad Indiciado Imputado Otro ¿Cuál?
___ ___ ___

2. DESCRIPCIÓN DEL INMUEBLE

No aporta

Versión: 01
Página 1 de 3
Publicación: 2018-12-27
 3. DATOS DEL CÓNYUGE O COMPAÑERO(A)
Nombres y Apellidos No aporta
Identificación No aporta
Edad No aporta
Lugar de Residencia No aporta
Tel. Fijo y Celular No aporta
Lugar de Trabajo No aporta
E.P.S. No aporta
Correo electrónico y No aporta
redes sociales

4. HIJOS (Solo mayores de edad. Si son varios ampliar la tabla cuantas veces sea necesario)
Nombres y Apellidos No aporta
Identificación No aporta
Edad No aporta
Lugar de Residencia No aporta
Tel. Fijo y Celular No aporta
Correo electrónico y No aporta
redes sociales
Lugar de Trabajo No aporta
E.P.S. No aporta
Plantel educativo No aporta

5. PADRES
Nombres y Apellidos Fredy mora ortiz
Identificación 123245678
Edad 58
Lugar de Residencia Bolivar carrera 88#40-88 sur
Tel. Fijo y Celular 3205961384
Correo Electrónico y No aporta
redes sociales
Lugar de Trabajo barranco de loba (bolívar)
E.P.S. sisben

Nombres y Apellidos Adelaida marin gil

Identificación 123245679
Edad 57
Lugar de Residencia Bolivar carrera 88#40-88 sur
Tel. Fijo y Celular 3205961384
Correo Electrónico y No aporta
Versión: 01
Página 2 de 3
Publicación: 2018-12-27
 redes sociales
Lugar de Trabajo Ama de casa
EPS sisben

6. OTROS RESIDENTES
Parentesco No aporta
Nombres y Apellidos No aporta
Identificación No aporta
Edad No aporta
Lugar de Residencia No aporta
Tel. Fijo y Celular No aporta
Correo electrónico y No aporta
redes sociales
Lugar de Trabajo No aporta
E.P.S. No aporta
Si son varios, ampliar cuantas veces se necesite

7. QUIEN APORTA LA INFORMACIÒN

Nombres y Apellidos Identificación
Carlos Andrés mora Marín 55514389
Dirección Teléfono Firma
dg 49 #55-11 3112822714
Fecha Hora
2019/06/01 04:00 Huella índice derecho

8. OBSERVACIONES
No aporta

9. SERVIDOR DE POLICÍA JUDICIAL

Nombres y Apellidos Identificación Entidad
Luisa maría hoyos 304446675 cti
Cargo Teléfono / Celular Correo electrónico Firma
Int de cti 3115106762 mrihoys@gmail.com

El servidor de policía judicial, está obligado en todo tiempo a garantizar la reserva de la información, esto conforme a las
disposiciones establecidas en la Constitución y la Ley.

Versión: 01
Página 3 de 3
Publicación: 2018-12-27