Capítulo 9 - Sistema Nervioso Autónomo

Universidad
Nacional Autonoma de Mexico UNAM
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Neurofarmacología molecular. Fundamentos de neurociencia clínica, 3e
Capítulo 9: Sistema nervioso autónomo
CONCEPTOS CLAVE
El sistema nervioso autónomo desempeña un papel central en el mantenimiento de la homeostasis y regula casi todos los órganos del cuerpo.
Las principales divisiones funcionales son el sistema nervioso simpático y el parasimpático. Una tercera división, el sistema nervioso entérico,
forma una red neural intrínseca que regula la función gastrointestinal.
En la mayor parte de los órganos, el sistema nervioso simpático y parasimpático produce funcionalmente efectos opuestos y pueden
considerarse en términos simples como antagonistas fisiológicos.
El sistema nervioso simpático se activa como respuesta a cambios en el entorno y produce una respuesta coordinada tipo “lucha o huida” una
amenaza.
El sistema nervioso parasimpático está continuamente activo y coordina la función de múltiples órganos de acuerdo con el estado fisiológico del
organismo, facilitando funciones como la digestión y la excreción.
Debido a su importancia en la fisiología del organismo, el sistema nervioso autónomo es diana de muchas intervenciones farmacológicas y es
responsable también de los efectos adversos de muchos medicamentos y toxinas.
El sistema nervioso autónomo (tanto su división simpática como la parasimpática) consta de una neurona preganglionar en el tronco del encéfalo
y la médula espinal que inerva neuronas postganglionares cuyo soma se localiza en los ganglios autonómicos periféricos. La transmisión
sináptica en los ganglios autonómicos está mediada por la acetilcolina, que interactúa con el receptor nicotínico que es diferente
farmacológicamente de los receptores situados en el cerebro o en la unión neuromuscular. Las neuronas postganglionares inervan órganos
diana repartidos por todo el cuerpo.
La acetilcolina es el principal neurotransmisor que utilizan las neuronas parasimpáticas postganglionares; su receptores diana son receptores
muscarínicos de la acetilcolina.
Con unas pocas excepciones, las neuronas simpáticas postganglionares liberan noradrenalina que actúa sobre los receptores adrenérgicos α y β
localizados en los órganos.
INTRODUCCIÓN
El sistema nervioso autónomo (SNA) es una división semiautónoma del sistema nervioso que inerva virtualmente todos los órganos del cuerpo. El
control central de la función autonómica conlleva la integración de información aferente y de impulsos corticales en los centros del tronco del
encéfalo y el hipotálamo. Estas estructuras controlan toda la actividad del SNA (tono autonómico). El SNA periférico (o sistema visceral) sirve para
distribuir eferencias autónomas por todo el organismo y pueden también mediar en los reflejos autónomos simples independientes del control
central.
La función global del SNA es mantener la homeostasis en el organismo (p. ej., optimizar las condiciones para la supervivencia) que se enfrenta a
constantes cambios del entorno y demandas de actividad. Por ejemplo, el SNA ajusta la presión arterial y la frecuencia cardiaca para suplir las
necesidades circulatorias del cuerpo que pueden variar enormemente desde el sueño en decúbito supino a un ejercicio físico vigoroso. El SNA
mantiene también una temperatura corporal constante a pesar de los cambios en las condiciones ambientales y en la actividad metabólica. En
circunstancias normales, las funciones del SNA actúan de forma independiente de la consciencia, aunque pueden estar influidas en cierta medida por
la volición y la emoción. Sin inervación autonómica, la mayor parte de los órganos continúan funcionando pero no pueden adaptarse a los cambios
del entorno ni a las condiciones emocionales.
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Capítulo 9: Sistema nervioso autónomo, Page 1 / 23
Debido a su accesibilidad anatómica y a su potente regulación de las funciones de los órganos periféricos, el SNA fue uno de los primeros
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componentes del sistema nervioso de los mamíferos que se estudió. En consecuencia, muchos de los principios de la neurofarmacología derivan de
estudios clásicos del sistema autónomo. Estos estudios permitieron a los investigadores establecer la base química de la neurotransmisión, identificar
constantes cambios del entorno y demandas de actividad. Por ejemplo, el SNA ajusta la presión arterial y la frecuencia cardiaca para suplir las
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necesidades circulatorias del cuerpo que pueden variar enormemente desde el sueño en decúbito supino a un ejercicio físico vigoroso. El SNA
mantiene también una temperatura corporal constante a pesar de los cambios en las condiciones ambientales y en la actividad metabólica. En
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circunstancias normales, las funciones del SNA actúan de forma independiente de la consciencia, aunque pueden estar influidas en cierta medida por
la volición y la emoción. Sin inervación autonómica, la mayor parte de los órganos continúan funcionando pero no pueden adaptarse a los cambios
del entorno ni a las condiciones emocionales.
Debido a su accesibilidad anatómica y a su potente regulación de las funciones de los órganos periféricos, el SNA fue uno de los primeros
componentes del sistema nervioso de los mamíferos que se estudió. En consecuencia, muchos de los principios de la neurofarmacología derivan de
estudios clásicos del sistema autónomo. Estos estudios permitieron a los investigadores establecer la base química de la neurotransmisión, identificar
como neurotransmisores la acetilcolina (ACh) y la noradrenalina, explorar la farmacología de los receptores colinérgicos y adrenérgicos y descubrir el
papel en la neurotransmisión de los autorreceptores presinápticos inhibidores. De hecho, muchos de los fármacos estudiados durante el siglo pasado
se caracterizaron originalmente según sus acciones en el SNA.
ANATOMÍA DEL SISTEMA NERVIOSO AUTÓNOMO
Los centros autonómicos centrales se distribuyen por todo el cerebro y comprenden áreas límbicas corticales, la amígdala, el hipotálamo y numerosos
núcleos del tronco del encéfalo 9 – 1. Los centros autonómicos corticales y la amígdala intervienen en el inicio de las respuestas autonómicas ante la
emoción y el dolor. Los centros troncoencefálicos reciben la información visceral y generan patrones de impulsos a través de los nervios autónomos
periféricos. El hipotálamo desempeña múltiples funciones en la regulación autonómica y tiene conexiones directas con la hipófisis, las neuronas
autonómicas periféricas y los núcleos autonómicos centrales. El hipotálamo puede considerarse como el principal centro de coordinación del SNA.
Esta estructura interviene en el control del ritmo circadiano, la regulación de la temperatura, el hambre y la sed y sirve también como centro de relevo
de toda la información autonómica simpática que desciende hacia el cuerpo 9 – 2.
9–1
Áreas significativas de la red autonómica central. (Adaptado con permiso de Benarroch EE: The central autonomic network: functional
organization, dysfunction, and perspective. Mayo Clin Proc. 1993;68(10):988–1001.)
9–1
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Áreas significativas de la red autonómica central. (Adaptado con permiso de Benarroch EE: The central autonomic network: functional
organization, dysfunction, and perspective. Mayo Clin Proc. 1993;68(10):988–1001.)
9–2
Tres zonas longitudinales funcionales del hipotálamo. La zona periventricular controla los ritmos biológicos y las funciones endocrina y
autonómica. La zona medial inicia las respuestas relacionadas con la homeostasis y la reproducción. La zona lateral controla el nivel de alerta y la
conducta motivada. (Adaptado con permiso de Benarroch EE: The central autonomic network: functional organization, dysfunction, and perspective.
Mayo Clin Proc. 1993;68(10):988–1001.)
Tres zonas longitudinales funcionales del hipotálamo. La zona periventricular controla los ritmos biológicos y las funciones endocrina y
autonómica. La zona medial inicia las respuestas relacionadas con la homeostasis y la reproducción. La zona lateral controla el nivel de alerta y la
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conducta motivada. (Adaptado con permiso de Benarroch EE: The central autonomic network: functional organization, dysfunction, and perspective.
Mayo Clin Proc. 1993;68(10):988–1001.)
Aunque todas sus partes trabajan conjuntamente de forma coordinada, el SNA puede dividirse en múltiples componentes individuales. Comprende
los siguientes:
1. Componente neurohumoral del SNA (que suele considerarse como parte del sistema endocrino). Éste consta de hormonas que regulan el
metabolismo energético, el volumen sanguíneo y otras funciones (Capítulo 10).
2. El sistema nervioso entérico. El intestino posee un sistema neural propio e independiente que consta de neuronas interconectadas en la pared del
intestino desde el esófago hasta el ano. Hay tantas neuronas en el intestino como en la médula espinal. Estas neuronas regulan la motilidad
intestinal y otras funciones que permiten que el intestino pueda actuar con independencia de los impulsos extrínsecos procedentes del sistema
nervioso central.
3. El sistema nervioso simpático.
4. El sistema nervioso parasimpático.
Los dos últimos componentes forman el SNA periférico tradicional. Los sistemas simpático y parasimpático suelen producir efectos funcionales
opuestos y, por este motivo, se consideran como antagonistas fisiológicos. La mayor parte de los órganos están inervados por ambos. Como también
ellos están regulados de forma independiente, sus acciones combinadas proporcionan un control especialmente fino 9 – 3; 9 – 1. El sistema nervioso
simpático, que se caracteriza por una actividad episódica, ayuda al organismo a ajustarse a los cambios del entorno, como los que ocurren durante los
períodos estrés o situaciones de peligro. Suele producir descargas de forma global, orquestando una respuesta coordinada y multiorgánica ante la
amenaza. La activación de este sistema se asocia con un aumento de la fuerza y frecuencia de las contracciones cardiacas, un aumento de la presión
arterial, la desviación del flujo sanguíneo desde la piel y las vísceras hacia los músculos esqueléticos, un aumento de la glucemia y la dilatación del
árbol bronquial. Estas respuestas preparan al organismo para luchar o huir en respuesta a estímulos amenazantes. El sistema simpático también se
activa como respuesta al estrés emocional y a la ansiedad (Capítulo 15), el ejercicio, la deshidratación y en estados de enfermedad como en la
insuficiencia cardiaca congestiva.
9–1
Acciones principales del sistema nervioso autónomo
Órgano diana Función simpática1 Función parasimpática2
Ojo Midriasis (dilatación popular) (α1) Miosis (contracción pupilar)

Acumulación (contracción del músculo ciliar)
Glándula lacrimal Sin efecto apreciable
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Glándula salival Sin efecto apreciable Estimula la secreción
Órgano diana Función simpática1 Función parasimpática2
Ojo Midriasis (dilatación popular) (α1) Miosis (contracción pupilar)
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Acumulación (contracción del músculo ciliar)
Glándula lacrimal Sin efecto apreciable Estimula la secreción
Glándula salival Sin efecto apreciable Estimula la secreción
Piel Estimula la secreción3 Estimula la secreción

Glándulas Estimulan la piloerección (α1) Sin efecto apreciable
sudoríparas
Músculos
pilomotores
Glándulas Inhibe la secreción (α1) Estimula la secreción

nasofaríngeas
Corazón Aumenta la frecuencia y contractilidad cardiacas (β1) Disminuye la frecuencia y contractilidad

cardiacas (M2)
Vasos sanguíneos Dilata (β1) o contrae (α1) de los vasos sanguíneos cardiacos y Sin efecto apreciable
musculares
Contrae de los vasos de la piel y del tracto GI (α1)
Pulmón Dilata el árbol bronquial (β2) Contrae el árbol bronquial (M1, M3)
Tracto GI Disminuye la motilidad (β2) Aumenta la motilidad y la secreción

Pared intestinal Contrae (α1) Relaja
Esfínteres
Vejiga Relaja (β2) Contrae (M3)

Músculo Contrae (α1) Relaja (M3)
Esfínter
Pene Eyaculación (α1) Erección
Hígado Aumenta la glucogenólisis (β2) Sin efecto apreciable
Músculo esquelético Aumenta la glucogenólisis (β2) Sin efecto apreciable
Adipocitos Aumenta la lipólisis (β1 and β3) Sin efecto apreciable
Células pancreáticas β Aumenta la secreción de insulina (β2) Sin efecto apreciable
1 El receptor adrenérgico que media predominantemente en cada efecto se muestra en paréntesis.
2 Todas estas acciones están mediadas por receptores muscarínicos de ACh. Se ha progresado en la identificación de subtipos de estos receptores (M –M ) que
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predominan en diferentes órganos.
Células pancreáticas β Aumenta la secreción de insulina (β2) Sin efecto apreciable
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1 El receptor adrenérgico que media predominantemente en cada efecto se muestra en paréntesis.
2 Todas estas acciones están mediadas por receptores muscarínicos de ACh. Se ha progresado en la identificación de subtipos de estos receptores (M –M ) que
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predominan en diferentes órganos.
3 Este efecto, mediado por neuronas simpáticas postganglionares que son colinérgicas, es responsable de la sudoración en sitios localizados, como en la palma de
las manos.
Por el contrario, el sistema nervioso parasimpático se caracteriza por una actividad gradual en determinados segmentos anatómicos que sirve para
coordinar el funcionamiento de los órganos individuales con el estado fisiológico del organismo. Este sistema ayuda a mantener la homeostasis del
organismo facilitando funciones como la digestión y la excreción. Posee muchas funciones específicas, como enlentecer el corazón, contraer las
pupilas, estimular el intestino y las glándulas salivales, estimular el vaciado vesical y la función sexual.
Es importante recordar que las dos ramas del SNA tienen una neuroanatomía distinta (véase 9 – 3). Ambas ramas del SNA periférico poseen varias
similitudes anatómicas con el sistema motor somático 9 – 4. Las neuronas autonómicas motoras ventrales (preganglionares) son colinérgicas y
abandonan el SNC a través de los nervios craneales y las raíces espinales ventrales 9 – 5. Las fibras autonómicas preganglionares hacen sinapsis con
neuronas de los ganglios autonómicos que están dispersos por todo el cuerpo. Las neuronas ganglionares envían a continuación axones
postganglionares para inervar múltiples dianas por todo el organismo. Los ganglios autonómicos no sólo son estaciones de relevo sino que también
median en reflejos autonómicos simples y coordinan funciones autonómicas entre diferentes órganos.
9–3
Sistema nervioso autónomo. Las líneas continuas indican los axones preganglionares; las líneas discontinuas indican los axones
postganglionares. No se muestra la inervación simpática de los vasos sanguíneos, glándulas sudoríparas y músculos piloerectores. Los números
romanos indican los nervios craneales. (Reproducido con permiso de Schmidt RF and Thews G. The Human Physiology, 26th ed. Springer Verlag,
Heidelberg, Berlin, 1995.)
9–4
Patrones de inervación en los sistemas nervioso simpático y parasimpático. Ambos sistemas contienen neuronas preganglionares que se
originan en el SNC y neuronas postganglionares, que se originan en el sistema nervioso periférico. Los ganglios simpáticos generalmente se localizan
lejos de sus órganos diana, mientras que los ganglios parasimpáticos se localizan en estrecha proximidad con sus órganos diana. Las neuronas
preganglionares, tanto en los sistemas nerviosos simpático como parasimpático, son colinérgicas y actúan en las células postganglionares por medio
de receptores colinérgicos nicotínicos (nAChR). Los agonistas y antagonistas colinérgicos nicotínicos (estimulantes y bloqueantes ganglionares,
respectivamente) pueden modificar la transmisión en estas sinapsis. Con unas pocas excepciones, que se han mencionado en este capítulo, las
9–4
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Patrones de inervación en los sistemas nervioso simpático y parasimpático. Ambos sistemas contienen neuronas preganglionares que se
originan en el SNC y neuronas postganglionares, que se originan en el sistema nervioso periférico. Los ganglios simpáticos generalmente se localizan
lejos de sus órganos diana, mientras que los ganglios parasimpáticos se localizan en estrecha proximidad con sus órganos diana. Las neuronas
preganglionares, tanto en los sistemas nerviosos simpático como parasimpático, son colinérgicas y actúan en las células postganglionares por medio
de receptores colinérgicos nicotínicos (nAChR). Los agonistas y antagonistas colinérgicos nicotínicos (estimulantes y bloqueantes ganglionares,
respectivamente) pueden modificar la transmisión en estas sinapsis. Con unas pocas excepciones, que se han mencionado en este capítulo, las
neuronas simpáticas postganglionares son noradrenérgicas y afectan a la función del órgano diana a través de receptores adrenérgicos α1, β1, y β2
(AR). Los receptores presinápticos α2 se comportan generalmente como autorreceptores inhibidores. Las neuronas parasimpáticas postganglionares
son colinérgicas y afectan a la función del órgano diana por medio de receptores colinérgicos muscarínicos (mAChR). Las células cromafines de la
médula suprarrenal pueden considerarse como una extensión del sistema nervioso simpático. Estas células son estimuladas por las neuronas
colinérgicas preganglionares que actúan sobre receptores nicotínicos y segregan adrenalina en la circulación general. Esta actividad regula la mayor
parte de los órganos diana inervados por neuronas simpáticas postganglionares. Se muestra el sistema nervioso somático motor para su
comparación. Este sistema, además, cuenta con neuronas colinérgicas centrales (neuronas motoras inferiores en el asta anterior de la médula
espinal) que inervan el músculo esquelético, donde la transmisión está mediada por receptores nicotínicos. Es importante observar que estos nAChRs
son diferentes farmacológicamente de uno a otro debido a diferencias en la composición de su subunidad (Capítulo 6).
parte de los órganos diana inervados por neuronas simpáticas postganglionares. Se muestra el sistema nervioso somático motor para su
comparación. Este sistema, además, cuenta con neuronas colinérgicas centrales (neuronas motoras inferiores en el asta anterior de la médula
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espinal) que inervan el músculo esquelético, donde la transmisión está mediada por receptores nicotínicos. Es importante observar que estos nAChRs
son diferentes farmacológicamente de uno a otro debido a diferencias en la composición de su subunidad (Capítulo 6).
9–5
Las neuronas simpáticas preganglionares residen en el asta intermediolateral de la médula espinal justo al lado de las células del
asta anterior del sistema motor somático. Ambas neuronas son colinérgicas y envían sus axones por las raíces espinales anteriores. A diferencia
de los nervios motores, los nervios simpáticos hacen una sinapsis fuera de la médula espinal en los ganglios paravertebrales antes de dirigirse a sus
dianas. Algunas neuronas preganglionares parasimpáticas también residen en el asta intermediolateral, en niveles sacros de la médula espinal (no
mostrado).
asta anterior del sistema motor somático. Ambas neuronas son colinérgicas y envían sus axones por las raíces espinales anteriores. A diferencia
de los nervios motores, los nervios simpáticos hacen una sinapsis fuera de la médula espinal en los ganglios paravertebrales antes de dirigirse a sus
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dianas. Algunas neuronas preganglionares parasimpáticas también residen en el asta intermediolateral, en niveles sacros de la médula espinal (no
mostrado).
Sistema nervioso simpático
Las neuronas simpáticas preganglionares residen en el asta intermediolateral de la médula espinal y, en la mayor parte de los casos, inervan los
ganglios simpáticos paravertebrales conectados en una cadena por fibras nerviosas que se extienden a ambos lados de la columna vertebral desde la
base del cráneo hasta el cóccix. Los axones postganglionares no están mielinizados y proporcionan inervación simpática a la mayor parte de los
órganos.
Entre los ganglios simpáticos cervicales, destaca el ganglio cervical superior porque origina el plexo carotideo, una red de fibras postganglionares que
sigue a las ramificaciones de las arterias carótidas y proporciona la inervación simpática de toda la cabeza. Algunas fibras terminan en los vasos
sanguíneos y las glándulas sudoríparas de la cabeza y cara; otras inervan las glándulas lagrimales y salivales. El ojo recibe fibras simpáticas que
inervan el músculo dilatador de la pupila y las fibras musculares lisas que ayudan a elevar el párpado. Los ganglios cervicales inferiores inervan las
vísceras del cuello.
El corazón y los pulmones reciben inervación simpática desde los ganglios simpáticos torácicos. Las vísceras abdominales y pélvicas están inervadas
por los nervios esplácnicos, que hacen sinapsis con las neuronas autonómicas postganglionares en los ganglios celíaco, mesentérico superior y
aórticorrenal. Los nervios esplácnicos lumbares llevan las fibras preganglionares hasta los ganglios mesentérico inferior e hipogástrico, desde los que
fibras postganglionares alcanzan los órganos diana en la parte inferior del abdomen y la pelvis.
Sistema nervioso parasimpático
Las fibras preganglionares del sistema nervioso parasimpático se originan en el tronco del encéfalo y en la región sacra de la médula espinal. Las
fibras del tronco del encéfalo discurren por los nervios craneales, como el nervio vago (X par craneal), que proporciona impulsos parasimpáticos a la
mayor parte de las vísceras del cuerpo (desde el cuello por arriba hasta el tercio distal del colon por abajo). Las neuronas preganglionares sacras
aportan inervación al recto, la vejiga y los órganos reproductores a través de los nervios esplácnicos pélvicos. Las neuronas parasimpáticas
preganglionares poseen largos axones mielinizados que hacen sinapsis con las neuronas postganglionares de los múltiples pequeños ganglios que se
localizan cerca o dentro de los órganos diana 9 – 3).
NEUROTRANSMISORES DEL SISTEMA NERVIOSO AUTÓNOMO
Neurotransmisores principales
El SNA funciona principalmente mediante las acciones de la ACh y de la noradrenalina 9 – 4. Como se expuso en el Capítulo 6, la ACh es el
neurotransmisor que se libera en la unión neuromuscular. En el SNA, todas las neuronas preganglionares tanto del sistema nervioso simpático como
del parasimpático son colinérgicas. Estas neuronas autonómicas son similares a las de las células del asta anterior de la médula del sistema motor
somático. Por ello, todas las fibras eferentes que abandonan el SNC son colinérgicas. Tanto en los ganglios simpáticos como parasimpáticos, la
conexión sináptica entre la neurona preganglionar colinérgica y la neurona postganglionar está mediada por los receptores nicotínicos de la ACh.
NEUROTRANSMISORES DEL SISTEMA NERVIOSO AUTÓNOMO Access Provided by:
Neurotransmisores principales
El SNA funciona principalmente mediante las acciones de la ACh y de la noradrenalina 9 – 4. Como se expuso en el Capítulo 6, la ACh es el
neurotransmisor que se libera en la unión neuromuscular. En el SNA, todas las neuronas preganglionares tanto del sistema nervioso simpático como
del parasimpático son colinérgicas. Estas neuronas autonómicas son similares a las de las células del asta anterior de la médula del sistema motor
somático. Por ello, todas las fibras eferentes que abandonan el SNC son colinérgicas. Tanto en los ganglios simpáticos como parasimpáticos, la
conexión sináptica entre la neurona preganglionar colinérgica y la neurona postganglionar está mediada por los receptores nicotínicos de la ACh.
Estos receptores neuronales de la ACh son estructuralmente similares, pero farmacológicamente diferentes, a los de la unión neuromuscular, según
las diferencias en sus subunidades constituyentes (Capítulo 6). La ACh es también el principal neurotransmisor que utilizan las neuronas
postganglionares en el sistema nervioso parasimpático 9 – 4. Desde las fibras parasimpáticas postganglionares, la señal colinérgica se transmite a los
órganos diana principalmente mediante receptores muscarínicos de la ACh.
Por el contrario, la mayor parte de las neuronas postganglionares del sistema nervioso simpático utilizan la noradrenalina. Este neurotransmisor
actúa sobre diferentes receptores adrenérgicos α y β en los órganos diana. No todas las neuronas postganglionares simpáticas son adrenérgicas. Las
neuronas simpáticas que inervan las glándulas sudoríparas y ciertos vasos sanguíneos son colinérgicas y actúan a través de receptores muscarínicos
de la ACh. Además, las células cromafines de la médula suprarrenal reciben inervación de las fibras simpáticas colinérgicas preganglionares que
actúan mediante receptores neuronales nicotínicos de la ACh. En respuesta a la estimulación, las células cromafines liberan adrenalina, que, al igual
que la noradrenalina, actúa sobre los receptores adrenérgicos α y β que se localizan en los órganos diana. En este sentido, las células cromafines son
funcionalmente análogas a las neuronas simpáticas postganglionares.
Neuropéptidos
La mayor parte de las neuronas simpáticas y parasimpáticas expresan, además de sus neurotransmisores principales, una variedad de neuropéptidos.
El neuropéptido Y (NPY) se suele coexpresar habitualmente junto con la noradrenalina en las neuronas simpáticas postganglionares, y el péptido
intestinal vasoactivo (VIP) se coexpresa característicamente con la ACh en las neuronas parasimpáticas postganglionares. Otros péptidos que se
expresan con más moderación en el SNA son la galanina, la encefalina, la somatostatina y la sustancia P. La mayor parte de los datos sugieren que, al
menos en el SNA, los péptidos transmisores actúan de forma sinérgica con pequeñas moléculas transmisoras; por ejemplo, el VIP promueve por sí
mismo la secreción de las glándulas salivales y su efecto se intensifica cuando el VIP se asocia con la ACh. De igual forma, el NPY aumenta por sí mismo
la contracción de la fibra muscular lisa vascular y produce un aumento sinérgico del tono vascular cuando se asocia a la noradrenalina. Estas acciones
sinérgicas tienen importancia porque fuera del SNA, los péptidos cotransmisores antagonizan algunas veces las acciones de las pequeñas moléculas
transmisoras (Capítulo 7).
FARMACOLOGÍA DEL SISTEMA NERVIOSO AUTÓNOMO
Como ya se ha mencionado, los estudios farmacológicos del SNA han definido de muchas formas el campo de la neurofarmacología durante los
últimos 100 años. De hecho, el número y variedad de fármacos que influyen sobre la función autonómica es enorme y excede al objetivo de este libro.
Las secciones siguientes proporcionan un resumen conciso de las clases de fármacos que afectan al SNA y una visión general de sus acciones
fisiológicas. Ejemplos de fármacos que actúan sobre el SNA y su utilidad clínica se resumen en 9 – 2.
9–2
Ejemplos de fármacos que actúan sobre el sistema nervioso autónomo
Clase del fármaco Ejemplos Ejemplos de uso clínico
Adrenérgico Fenilefrina, metoxamina, midodrina Congestión nasal; hipotensión ortostática

Agonista α1 Prazosina, tamsulosina Hipertensión; hipertrofia prostática benigna
Antagonista α1 Clonidina, guanfacina Hipertensión; abstinencia de opiáceos; TDA; síndrome de
Yohimbina Tourette
Agonista α2
Dobutamina, isoproterenol Insuficiencia cardiaca grave
Antagonista α2
Propranolol, timolol Cardiopatía isquémica; hipertensión; fobia social
Agonistaβ (ns1) Atenolol, labetalol, metoprolol Cardiopatía isquémica; hipertensión
Antagonistaβ (ns1) Terbutalina, salbutamol, salmeterol Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
β1 antagonista
Capítulo 9: Sistema nervioso autónomo,
β2 agonista Page 10 / 23
Colinérgico muscarínico Betanecol Retención urinaria

Como ya se ha mencionado, los estudios farmacológicos del SNA han definido de muchas formas el campo de la neurofarmacología durante los
últimos 100 años. De hecho, el número y variedad de fármacos que influyen sobre la función autonómica es enorme y excede al objetivo de este libro.
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Las secciones siguientes proporcionan un resumen conciso de las clases de fármacos que afectan al SNA y una visión general de sus acciones
fisiológicas. Ejemplos de fármacos que actúan sobre el SNA y su utilidad clínica se resumen en 9 – 2.
9–2
Ejemplos de fármacos que actúan sobre el sistema nervioso autónomo
Clase del fármaco Ejemplos Ejemplos de uso clínico
Adrenérgico Fenilefrina, metoxamina, midodrina Congestión nasal; hipotensión ortostática

Agonista α1 Prazosina, tamsulosina Hipertensión; hipertrofia prostática benigna
Antagonista α1 Clonidina, guanfacina Hipertensión; abstinencia de opiáceos; TDA; síndrome de
Yohimbina Tourette
Agonista α2
Dobutamina, isoproterenol Insuficiencia cardiaca grave
Antagonista α2
Propranolol, timolol Cardiopatía isquémica; hipertensión; fobia social
Agonistaβ (ns1) Atenolol, labetalol, metoprolol Cardiopatía isquémica; hipertensión
Antagonistaβ (ns1) Terbutalina, salbutamol, salmeterol Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
β1 antagonista
β2 agonista
Colinérgico muscarínico Betanecol Retención urinaria

Agonista Cevimelina Xerostomía, Síndrome de Sjögren
Antagonista Benztropina, escopolamina Efectos adversos extrapiramidales; cinetosis
Tolterodina, fesoterodina, solifenacina, Efectos adversos extrapiramidales; cinetosis
darifenacina Bradicardia, sialorrea
Atropina Sialorrea
Glicopirrolato Enfermedad pulmonar obstructiva catónica
Tiotropio, ipratropio
Colinérgico nicotínico Tetraetilamonio, mecamilamina Hipertensión grave

Antagonista Succinilcolina, vecuronio, rocuronio Produce parálisis; puede ser útil en anestesia
(ganglionar)
Antagonista (UNM)
Inhibidores de la Fisostigmina, edrofonio, piridostigmina Vejiga atónica; miastenia gravis; hipotensión ortostática

colinesterasa Tacrina, donepezilo, galantamina, Dementia
Actuación periférica rivastigmina
Actuación central
TDA, trastorno de déficit de atención.
1 in, inespecífico, es decir, acciones en todos los subtipos de receptor adrenérgico β.
Estimuladores y bloqueantes ganglionares
Como la transmisión colinérgica a través de los ganglios simpáticos y parasimpáticos está mediada por los receptores colinérgicos nicotínicos, los
agonistas y antagonistas colinérgicos nicotínicos tienen efectos intensos sobre la función autonómica. Los fármacos estimulantes ganglionares mejor
caracterizados son la nicotina y lobelina 9 – 6. La nicotina, también comentada en los Capítulos 6 y16, es un alcaloide natural de la planta del tabaco.
La lobelina es un alcaloide natural del tabaco de la India. Ambos fármacos son agonistas en los receptores nicotínicos colinérgicos, aunque sus
acciones se ven complicadas por el hecho de que pueden desensibilizar rápidamente estos receptores. Los efectos iniciales de la nicotina y la lobelina
son consecuentes con la activación de la transmisión ganglionar autonómica. Estos efectos comprenden el aumento de la frecuencia cardiaca y de la
presión arterial (debido a la activación de las neuronas simpáticas y de la médula suprarrenal), aumento de la salivación (debido a la activación de los
sistema simpático y parasimpático) y aumento de la actividad contráctil del intestino que puede producir náuseas, vómitos y diarrea (debido a la
activación de las neuronas entéricas y las parasimpáticas que regulan la motilidad intestinal). La exposición prolongada a la nicotina produce la
desensibilización de los receptores nicotínicos, produciendo una inhibición mantenida de la actividad autónoma.
Como la transmisión colinérgica a través de los ganglios simpáticos y parasimpáticos está mediada por los receptores colinérgicos nicotínicos, los
agonistas y antagonistas colinérgicos nicotínicos tienen efectos intensos sobre la función autonómica. Los fármacos estimulantes ganglionares mejor
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caracterizados son la nicotina y lobelina 9 – 6. La nicotina, también comentada en los Capítulos 6 y16, es un alcaloide natural de la planta del tabaco.
La lobelina es un alcaloide natural del tabaco de la India. Ambos fármacos son agonistas en los receptores nicotínicos colinérgicos, aunque sus
acciones se ven complicadas por el hecho de que pueden desensibilizar rápidamente estos receptores. Los efectos iniciales de la nicotina y la lobelina
son consecuentes con la activación de la transmisión ganglionar autonómica. Estos efectos comprenden el aumento de la frecuencia cardiaca y de la
presión arterial (debido a la activación de las neuronas simpáticas y de la médula suprarrenal), aumento de la salivación (debido a la activación de los
sistema simpático y parasimpático) y aumento de la actividad contráctil del intestino que puede producir náuseas, vómitos y diarrea (debido a la
activación de las neuronas entéricas y las parasimpáticas que regulan la motilidad intestinal). La exposición prolongada a la nicotina produce la
desensibilización de los receptores nicotínicos, produciendo una inhibición mantenida de la actividad autónoma.
9–6
Estructuras químicas de la nicotina y la lobelina.
Se ha identificado un reducido número de agonistas colinérgicos nicotínicos sintéticos, como el tetrametilamonio 9 – 7. Sin embargo, la utilidad
clínica de estos fármacos es limitada. La mayor parte del esfuerzo en la farmacología colinérgica nicotínica se ha dirigido al uso de agonistas que
activan de forma selectiva los receptores nicotínicos en el cerebro y médula espinal para conseguir potenciación cognitiva o analgesia,
respectivamente (Capítulos 6, 11, y 14). Otros esfuerzos se han dirigido hacia el tratamiento de la adicción a la nicotina (Capítulo 16).
9–7
Estructuras químicas de agonistas y antagonistas colinérgicos nicotínicos representativos.
Entre los bloqueantes ganglionares, el tetraetilamonio fue el primero que se identificó; otros ejemplos son el trimetafán, el hexametonio y la
mecamilamina 9 – 7. El efecto neto de estos fármacos sobre la función del órgano diana depende de si en el órgano predomina la regulación
simpática o la parasimpática y de la situación fisiológica del organismo 9 – 3. Estos efectos pueden ilustrarse a través del ejemplo de la presión arterial,
que está regulada por el tono simpático. En condiciones normales, cuando una persona se recuesta, el mantenimiento de la presión arterial no exige
un nivel apreciable de actividad simpática. Por el contrario, cuando una persona está sentada o de pie, el mantenimiento de la presión arterial
depende de un aumento del tono simpático. En este sentido, los bloqueantes ganglionares tienen poco efecto sobre la presión arterial en supino pero
pueden producir una brusca disminución de la presión arterial cuando se administra a alguien que está sentado o de pie.
9–3
Predominio del tono simpático o parasimpático en diferentes órganos diana y efectos del bloqueo autonómico ganglionar
Tono
Sitio Efecto del bloqueo autonómico ganglionares
predominante
Arteriolas Simpático Vasodilatación; aumento del flujo sanguíneo periférico; hipotensión

Venas Simpático Dilatación; estancamiento periférico de la sangre; disminución de retorno venoso; disminución del gasto
cardiaco
que está regulada por el tono simpático. En condiciones normales, cuando una persona se recuesta, el mantenimiento de la presión arterial no exige
un nivel apreciable de actividad simpática. Por el contrario, cuando una persona está sentada o de pie, el mantenimiento de la presión arterial
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depende de un aumento del tono simpático. En este sentido, los bloqueantes ganglionares tienen poco efecto sobre la presión arterial en supino pero
pueden producir una brusca disminución de la presión arterial cuando se administra a alguien que está sentado o de pie.
9–3
Predominio del tono simpático o parasimpático en diferentes órganos diana y efectos del bloqueo autonómico ganglionar
Tono
Sitio Efecto del bloqueo autonómico ganglionares
predominante
Arteriolas Simpático Vasodilatación; aumento del flujo sanguíneo periférico; hipotensión
Venas Simpático Dilatación; estancamiento periférico de la sangre; disminución de retorno venoso; disminución del gasto

cardiaco
Corazón Parasimpático Taquicardia
Iris Parasimpático Midriasis
Músculo ciliar Parasimpático Cicloplejia (pérdida de acomodación)
Tubo digestivo Parasimpático Disminución del tono y motilidad; estreñimiento; disminución de las secreciones gástricas y pancreáticas
Vejiga urinaria Parasimpático Retención urinaria
Glándulas salivales Parasimpático Xerostomía
Glándulas Simpático1 Anhidrosis

sudoríparas
1 Este efecto está mediado por fibras simpáticas colinérgicas.
Los bloqueantes ganglionares fueron utilizados clínicamente hace varias décadas para tratar la hipertensión, pero en su mayor parte han sido
reemplazados por medicamentos con menos efectos secundarios. Otros antagonistas colinérgicos nicotínicos, como la tubocurarina 9 – 7 o la α
bungarotoxina del veneno de serpiente, actúan sobre los receptores nicotínicos tanto en los ganglios autonómicos como en la unión
neuromuscular, aunque predominan las acciones (como la parálisis muscular) en este último sitio. Los denominados despolarizantes, como la
succinilcolina, ejercen efectos principalmente sobre los receptores nicotínicos de la ACh en el músculo esquelético. Inicialmente, activan los
receptores nicotínicos, produciendo contracciones musculares, pero rápidamente producen parálisis mediante la despolarización mantenida de
especializaciones postsinápticas en las células musculares y el posterior bloqueo por despolarización (Capítulo 2). Los fármacos no despolarizantes
como el vecuronio y el rocuronio (véase 9 – 7) se utilizan también con frecuencia en la práctica clínica como paralizantes, por ejemplo, durante la
intubación endotraqueal. Las ventajas de los fármacos no despolarizantes comprenden la posibilidad de revertir sus efectos y su duración de acción
más corta. La reversión puede conseguirse mediante el uso de fármacos como el sugammadex, una ciclodextrina γ modificada, que se une al
nitrógeno cuaternario cargado que se encuentra en los fármacos paralizantes.
Receptor adrenérgico Agonistas y antagonistas
Los agonistas y antagonistas de diferentes receptores adrenérgicos ejercen efectos intensos sobre el funcionamiento de muchos órganos al simular o
antagonizar, respectivamente, la inervación simpática. Con frecuencia los agonistas se denominan simpaticomiméticos, y los antagonistas se
conocen como simpaticolíticos. En el Capítulo 6 se proporciona más información sobre los agonistas y antagonistas adrenérgicos.
Mucho de nuestro conocimiento inicial sobre la función adrenérgica se obtuvo de estudios sobre alcaloides de plantas naturales que afectan
potencialmente a la actividad del sistema nervioso simpático. Un buen ejemplo de estos alcaloides es la reserpina, que se sintetiza a partir de la
Rauwolfia serpentina, un arbusto que se encuentra en el subcontinente indio 9 – 8. La reserpina es un potente simpaticolítico que actúa disminuyendo
las reservas corporales de noradrenalina y otras monoaminas, incluidas la dopamina y la serotonina. Como se comentó en el Capítulo 6, este efecto
está mediado por la inhibición del transportador vesicular de monoaminas (VMAT) que es responsable de concentrar las monoaminas en las vesículas
sinápticas. Aunque la reserpina fue uno de los primeros antihipertensivos y antipsicóticos que se utilizaron clínicamente, su uso ha sido
reemplazado por medicamentos más específicos y, por lo tanto, más seguros.
9–8
Mucho de nuestro conocimiento inicial sobre la función adrenérgica se obtuvo de estudios sobre alcaloides de plantas naturales que afectan
potencialmente a la actividad del sistema nervioso simpático. Un buen ejemplo de estos alcaloides es la reserpina, que se sintetiza a partir de la
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Rauwolfia serpentina, un arbusto que se encuentra en el subcontinente indio 9 – 8. La reserpina es un potente simpaticolítico que actúa disminuyendo
las reservas corporales de noradrenalina y otras monoaminas, incluidas la dopamina y la serotonina. Como se comentó en el Capítulo 6, este efecto
está mediado por la inhibición del transportador vesicular de monoaminas (VMAT) que es responsable de concentrar las monoaminas en las vesículas
sinápticas. Aunque la reserpina fue uno de los primeros antihipertensivos y antipsicóticos que se utilizaron clínicamente, su uso ha sido
reemplazado por medicamentos más específicos y, por lo tanto, más seguros.
9–8
Estructuras químicas de la ergonovina, un alcaloide del ergot, y de la reserpina.
Las primeras informaciones sobre la función adrenérgica también se extrajeron de estudios de los alcaloides del ergot que están producidos por el
Claviceps purpurea, un hongo que crece en el centeno y en otros granos (véase 9 – 8). Los preparados que contienen ergot se han utilizado en
medicina durante más de dos milenios con indicaciones tan variadas como la hemorragia uterina y la cefalea. Durante el siglo XX, se formuló un
gran número de derivados del ergot; estos fármacos tenían diferentes efectos sobre el sistema adrenérgico, incluidas la actividad agonista y
antagonista del receptor. Estos fármacos sirvieron como herramientas inestimables en la caracterización farmacológica de diferentes subtipos de
receptores adrenérgicos y en el conocimiento de sus funciones fisiológicas. Algunos derivados del ergot, como la dietilamida del ácido lisérgico
(L S D), afectan al sistema de la serotonina (Capítulos 6 y 17). Otros afectan al sistema de la dopamina; un ejemplo es la bromocriptina, un agonista de
los receptores de dopamina D2 que se utiliza en el tratamiento de los tumores hipofisarios que segregan prolactina y con menor frecuencia
actualmente en el tratamiento de la enfermedad de Parkinson (Capítulo 18).
Ligandos adrenérgicos β
Los agonistas adrenérgicos β tienen importantes efectos sobre muchos órganos periféricos; clínicamente, sus dianas más importantes son los
sistemas cardiovascular y pulmonar. La activación de los receptores adrenérgicos β aumenta la fuerza y la frecuencia de la contracción cardiaca y
también determina la relajación del músculo liso vascular. El efecto neto es un fuerte aumento del gasto cardiaco y un aumento relativamente
modesto de la presión arterial. La activación del receptor adrenérgico β produce relajación de la fibra muscular lisa bronquial en los pulmones, lo que
aumenta la función pulmonar y facilita la respiración. Los antagonistas adrenérgicos β tienen efectos opuestos. Las estructuras químicas de los
agonistas adrenérgicos β más representativos se muestran en 9 – 9.
9–9
Estructuras químicas de agonistas y antagonistas adrenérgicos β epresentativos.
En la medicina cardiovascular, los agonistas adrenérgicos β como la dobutamina se utilizan sólo en circunstancias excepcionales; por ejemplo,
pueden utilizarse para estimular un fallo cardiaco en el contexto de cuidados intensivos. El agonista adrenérgico β prototípico es el isoproterenol; es
el agonista que más se ha utilizado en estudios preclínicos, aunque clínicamente se utiliza muy poco. Sin embargo, los agonistas adrenérgicos β como
el metoprolol continúan siendo la base del tratamiento de la cardiopatía isquémica y de la hipertensión en los pulmones, la estimulación
adrenérgica β aumenta la función pulmonar, como ya se ha mencionado. En este sentido, los agonistas adrenérgicos β son uno de los principales
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En la medicina cardiovascular, los agonistas adrenérgicos β como la dobutamina se utilizan sólo en circunstancias excepcionales; por ejemplo,
pueden utilizarse para estimular un fallo cardiaco en el contexto de cuidados intensivos. El agonista adrenérgico β prototípico es el isoproterenol; es
el agonista que más se ha utilizado en estudios preclínicos, aunque clínicamente se utiliza muy poco. Sin embargo, los agonistas adrenérgicos β como
el metoprolol continúan siendo la base del tratamiento de la cardiopatía isquémica y de la hipertensión en los pulmones, la estimulación
adrenérgica β aumenta la función pulmonar, como ya se ha mencionado. En este sentido, los agonistas adrenérgicos β son uno de los principales
tratamientos del asma y de otras enfermedades pulmonares obstructivas crónicas. La expresión de diferentes subtipos de receptores
adrenérgicos β en el corazón (β1) y en los pulmones (β2) ha permitido el desarrollo de fármacos adrenérgicos relativamente selectivos. Los
antagonistas adrenérgicos β1 selectivos como el metoprolol y el atenolol pueden utilizarse para tratar la cardiopatía isquémica y la hipertensión sin
producir una broncoconstricción excesiva; del mismo modo, agonistas adrenérgicos β2 selectivos como el salmeterol pueden utilizarse para tratar la
enfermedad pulmonar obstructiva sin producir una excesiva taquicardia. Los antagonistas adrenérgicos β como el propranolol se utilizan también
clínicamente para disminuir la actividad simpática en personas con miedo escénico, un tipo de trastorno de ansiedad social (Capítulo 15).
Curiosamente, la atenuación de los síntomas periféricos de la ansiedad social, incluidos la taquicardia, las palpitaciones, la sudoración y el rubor
cutáneo, que se produce en respuesta a la administración de un antagonista adrenérgico β, suele ser suficiente para mejorar dramáticamente el
desenvolvimiento de una persona.
Ligandos adrenérgicos α
Los agonistas y antagonistas adrenérgicos α son también potentes moduladores de la actividad del sistema nervioso simpático. El efecto
predominante de los agonistas adrenérgicos α1 es la constricción de la fibra muscular lisa arterial, lo que a su vez produce un aumento de la presión
arterial. Agonistas adrenérgicos α1 como la fenilefrina 9–10 se utilizan ocasionalmente en la práctica clínica para aumentar la presión arterial
durante episodios graves de hipotensión, mientras que el uso de otros agonistas adrenérgicos α1 como la metoxamina, se ha suspendido. La
midodrina 9–10, un nuevo agonista adrenérgico α, ha sido aprobada para el tratamiento de la hipotensión ortostática grave secundaria a una
insuficiencia autonómica. Aunque este fármaco aumenta la presión sanguínea en bipedestación, su efecto adverso limitante es la hipertensión en
bipedestación, relacionada con el hecho ya mencionado de que en circunstancias normales el tono simpático es menor cuando una persona está en
decúbito supino o recostada. La fenilefrina y otros agonistas adrenérgicos α1 relacionados se utilizan ampliamente como descongestivos nasales; su
acción descongestiva puede estar mediada por la vasoconstricción de la mucosa nasal o por la disminución de las secreciones de la vía aérea. Los
antagonistas adrenérgicos α1 (por ej., la prazosina 9–10) se utilizan como antihipertensivos; los antagonistas selectivos del receptor adrenérgico
α1A (por ej., la tamsulosina), que abunda en la próstata, se utilizan para tratar la hipertrofia prostática benigna.
9–10
Estructuras químicas de agonistas y antagonistas adrenérgicos α representativos.
Los receptores adrenérgicos α2 actúan como autorreceptores inhibidores en las neuronas noradrenérgicas (Capítulo 6); así, no sorprende que los
agonistas adrenérgicos α2 como la clonidina y la guanfacina disminuyan la actividad del sistema nervioso simpático (véase 9–10). Aún se sigue
creyendo que estos fármacos producen este efecto al actuar no sólo sobre terminaciones nerviosas de las neuronas simpáticas postganglionares, sino
también sobre neuronas del SNC: los agonistas adrenérgicos α2 inhiben la descarga de neuronas noradrenérgicas en el SNC, como las que se localizan
en el locus coeruleus lo que a su vez produce una disminución de la actividad simpática. Estos agonistas se utilizan habitualmente en el tratamiento de
la hipertensión y en trastornos neuropsiquiátricos graves, como en la abstinencia de opiáceos, en el trastorno por déficit de atención e
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Los receptores adrenérgicos α2 actúan como autorreceptores inhibidores en las neuronas noradrenérgicas (Capítulo 6); así, no sorprende que los
agonistas adrenérgicos α2 como la clonidina y la guanfacina disminuyan la actividad del sistema nervioso simpático (véase 9–10). Aún se sigue
creyendo que estos fármacos producen este efecto al actuar no sólo sobre terminaciones nerviosas de las neuronas simpáticas postganglionares, sino
también sobre neuronas del SNC: los agonistas adrenérgicos α2 inhiben la descarga de neuronas noradrenérgicas en el SNC, como las que se localizan
en el locus coeruleus lo que a su vez produce una disminución de la actividad simpática. Estos agonistas se utilizan habitualmente en el tratamiento de
la hipertensión y en trastornos neuropsiquiátricos graves, como en la abstinencia de opiáceos, en el trastorno por déficit de atención e
hiperactividad y en el síndrome de Tourette (Capítulos 14 y 16). Los antagonistas adrenérgicos α2 como la yohimbina (véase 9–10) tienen
efectos opuestos: estimulan la actividad simpática activando las neuronas noradrenérgicas del SNC.
Receptor colinérgico muscarínico Agonistas y antagonistas
Los agonistas y antagonistas colinérgicos muscarínicos ejercen intensos efectos sobre el SNA y en muchas regiones del cerebro. La última década ha
proporcionado nuevos conocimientos sobre el papel de cinco subtipos diferentes de receptores muscarínicos, denominados M1 a M5, en estas
diferentes acciones (Capítulo 6). Como todos los subtipos de receptor comparten estructuras muy similares en sus sitios de unión al ligando, el
desarrollo de agonistas y antagonistas selectivos de subtipo es todo un desafío, aunque se ha progresado en los últimos años (véase 6 – 6 en Capítulo
6). El desarrollo de moduladores alostéricos, que actúan fuera de los dominios de unión al ligando de los receptores, puede resultar prometedor para
el desarrollo de futuros fármacos, por ejemplo, el uso de moduladores alostéricos selectivos positivos o negativos (PAM o NAM, respectivamente) de
receptores muscarínicos específicos para tratar los trastornos de memoria (Capítulo 14).
Agonistas muscarínicos prototípicos, que activan todos los subtipos de receptor, comprenden fármacos sintéticos como el carbacol, y el betanecol y
productos naturales de plantas como la arecolina, pilocarpina y muscarina 9–11. Estos fármacos afectan al sistema nervioso periférico
enlenteciendo el corazón y disminuyendo la presión arterial, acciones mediadas principalmente a través del receptor M2. En el SNC ejercen una
activación cortical, principalmente a través de los receptores M1 (Capítulos 6 y 14). Como los agonistas muscarínicos estimulan el vaciado de la vejiga,
una acción mediada principalmente por los receptores M3, una indicación clínica principal de estos fármacos es el tratamiento de la retención
urinaria. Estos fármacos se utilizan algunas veces para estimular la motilidad del tracto gastrointestinal y estimular la secreción de las glándulas
salivales. La cevimelina, que activa preferencialmente los receptores M3, se utiliza para tratar la xerostomía (es decir, la boca seca) en el síndrome
de Sjögren. Además, los agonistas muscarínicos tienen, en varias culturas orientales, usos no medicinales; por ejemplo, la arecolina se utiliza en el
subcontinente indio como estupefaciente.
Los efectos de los antagonistas colinérgicos muscarínicos pueden predecirse atendiendo a su bloqueo de la transmisión parasimpática
postganglionar. Antagonistas más representativos, que antagonizan todos los subtipos de receptor, comprenden la atropina y la escopolamina 9 –
1 1. Estos fármacos tienen efectos variables sobre la frecuencia y la fuerza de las contracciones cardiacas dependiendo de la dosis a que se
administren, producen piel caliente y seca, dilatación pupilar y disminución de la acomodación (con visión borrosa resultante) y disminución de la
motilidad gastrointestinal. Antagonistas muscarínicos no selectivos (por ej., tolterodina y ftolterodina) se utilizan para tratar la vejiga
hiperactiva, y el reciente desarrollo de antagonistas selectivos de M3 (por ej., solifenacina y darifenacina) ha mejorado el tratamiento de este
trastorno (véase 9–11). Antagonistas combinados M1–M3 como el tiotropio y el ipratropio, se utiliza en el tratamiento de la enfermedad
pulmonar obstructiva crónica pues estos fármacos revierten la constricción de las vías aéreas y disminuyen las secreciones bronquiales. Los
antagonistas muscarínicos se utilizaron profusamente hace tiempo en el tratamiento de los síntomas gastrointestinales (náuseas, cinetosis y diarrea),
pero han sido sustituidos casi en su totalidad por nuevos fármacos con menos efectos adversos. En oftalmología se realiza un uso clínico habitual de
los antagonistas muscarínicos; por ejemplo, estos fármacos se utilizan en la exploración rutinaria del ojo para producir midriasis. Estos fármacos se
utilizan también como adyuvantes en la anestesia para disminuir las secreciones faríngeas y bronquiales y en pacientes con sialorrea
(hipersalivación). En situaciones de urgencia, la administración intravenosa de antagonistas muscarínicos, como la atropina, se utiliza para tratar la
bradicardia grave. Con independencia de sus efectos sobre el SNA, los antagonistas muscarínicos no selectivos afectan fuertemente al SNC y dan lugar
a un intenso delirio, con confusión, desorientación y alucinaciones (Capítulo 14). Los antagonistas colinérgicos muscarínicos se utilizan en el
tratamiento de la enfermedad de Parkinson y en el de los efectos adversos parkinsonianos que se asocian con los fármacos antipsicóticos
antagonistas D2; sin embargo, los especialistas en trastornos del movimiento evitan esta práctica (Capítulo 18). El uso de muchos fármacos
psicotrópicos, como los antidepresivos tricíclicos y los antipsicóticos fenotiazínicos, está limitado por sus efectos adversos como visión
borrosa, sequedad de boca, estreñimiento y síndrome confusional que están producidos por el antagonismo colinérgico muscarínico.
9–11
Estructuras químicas de agonistas y antagonistas colinérgicos muscarínicos representativos..
tratamiento de la enfermedad de Parkinson y en el de los efectos adversos parkinsonianos que se asocian con los fármacos antipsicóticos
antagonistas D ; sin embargo, los especialistas en trastornos del movimiento evitan esta práctica (Capítulo 18). El uso de muchos fármacos
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psicotrópicos, como los antidepresivos tricíclicos y los antipsicóticos fenotiazínicos, está limitado por sus efectos adversos como visión
borrosa, sequedad de boca, estreñimiento y síndrome confusional que están producidos por el antagonismo colinérgico muscarínico.
9–11
Estructuras químicas de agonistas y antagonistas colinérgicos muscarínicos representativos..
Inhibidores de la acetilcolinesterasa
La transmisión colinérgica puede potenciarse no sólo por los agonistas de los receptores colinérgicos sino también por los inhibidores de la
acetilcolinesterasa. Como se mencionó en el Capítulo 6, la acetilcolinesterasa es la enzima responsable de la degradación de la ACh. Inhibidores de
este proceso en la práctica clínica actual son la piridostigmina, fisostigmina, neostigmina y edrofonio 9–12. Estos fármacos se utilizan en
diversas indicaciones oftálmicas y gastrointestinales, así como en el tratamiento de la vejiga atónica y en la miastenia gravis. En pacientes con
hipotensión ortostática secundaria a insuficiencia autonómica, la piridostigmina puede mejorar la presión sanguínea en bipedestación sin producir
hipertensión en supino, probablemente al potenciar la transmisión en los ganglios simpáticos. Otros inhibidores de la acetilcolinesterasa, como
donepezilo, galantamina, rivastigmina y tacrina, se utilizan para disminuir los síntomas cognitivos de la enfermedad de Alzheimer, aunque su
eficacia es limitada (Capítulo 18).
9–12
Estructuras químicas de inhibidores de la acetilcolinesterasa prototípicos. Véase Capítulo 18 para las estructuras de los inhibidores de la
acetilcolinesterasa que se utilizan en el tratamiento de la enfermedad de Alzheimer.
La mayor parte de las toxinas que se utilizan en las armas con gas nervioso (como el sarín, el somán, y el V x) son potentes inhibidores irreversibles
de la acetilcolinesterasa. Estos fármacos ejercen su efecto letal en las sinapsis colinérgicas del SNC, del SNA y del sistema somático motor.
TRASTORNOS DEL SISTEMA NERVIOSO AUTÓNOMO
La disfunción autonómica, o disautonomía, tiene lugar en un gran número de enfermedades que afectan tanto al SNC como periférico. La figura 9 – 4
presenta una clasificación de los trastornos autonómicos. La disfunción autonómica puede afectar al sistema nervioso simpático o al parasimpático, o
a ambos. Un trastorno que es principalmente simpático puede hacer que el organismo no sea capaz de manejar apropiadamente un ejercicio físico
extenuante o una estimulación emocional. Por el contrario, la disfunción parasimpática puede dar lugar a síntomas más concretos como la disfunción
intestinal o sexual. Una descripción extensa del fracaso autonómico excede al objetivo de este texto; sin embargo, en las siguientes secciones de este
capítulo se incluye un pequeño número de ejemplos ilustrativos. La disfunción autonómica parece también ser importante en algunos síndromes
dolorosos, como la causalgia y la distrofia simpática refleja, que se exponen en el Capítulo 11. Algunos de los métodos que se utilizan para
diagnosticar y caracterizar los trastornos autonómicos se enumeran en 9 – 5.
9–4
Clasificación de los trastornos autonómicos periféricos
Disautonomía aguda
Pandisautonomía aguda
capítulo se incluye un pequeño número de ejemplos ilustrativos. La disfunción autonómica parece también ser importante en algunos síndromes
dolorosos, como la causalgia y la distrofia simpática refleja, que se exponen en el Capítulo 11. Algunos de los métodos que se utilizan para
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diagnosticar y caracterizar los trastornos autonómicos se enumeran en 9 – 5.
9–4
Clasificación de los trastornos autonómicos periféricos
Disautonomía aguda
Pandisautonomía aguda
Disautonomía colinérgica aguda
Disautonomía simpática aguda
Neuropatías hereditarias
Síndrome de Allgrove
Polineuropatía amiloide familiar
Neuropatía sensitiva y autonómica hereditaria, tipo III (síndrome de RileyDay)
Neuropatía sensitiva y autonómica hereditaria, tipo IV (tipo Swanson)
Deficiencia de hidroxilasa β de dopamina
Neuropatía sensitiva y autonómica hereditaria, tipos I, II y V, VI
Neuropatía motora y autonómica hereditaria, tipos I y II
Enfermedad de Fabry
Neoplasia endocrina múltiple, tipo 2 b
Neuropatía de navajo, tipo B
Encefalomiopatía neurogastrointestinal
Neuropatías inflamatorias
Polineuritis inflamatoria aguda
Polirradiculopatía inflamatoria desmielinizante crónica
Infecciones Difteria
Lepra Enfermedad de Lyme
Virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) Botulismo
Enfermedad de Chagas Tabes dorsal
Trastornos metabólicos Hepatopatía crónica
Diabetes Déficit de vitamina B12
Amiloidosis primaria Déficit de tiamina (síndrome de WernickeKorsakoff)
Porfiria aguda intermitente y variegata
Insuficiencia renal crónica
Trastornos precipitados por el cáncer Neuronopatía entérica
Infiltración directa de los nervios Síndrome miasténico de EatonLambert
Disautonomía paraneoplásica
Disautonomía paraneoplásica
Conectivopatía Síndrome de Sjögren
Artritis reumatoide Esclerosis sistémica
Lupus eritematoso sistémico Sarcoidosis
Enfermedad mixta del tejido conectivo
Lipomatosa y simétrica múltiple (enfermedad de Madelung) Arsénico
Fármacos y tóxicos Mercurio inorgánico
Vincristina Disolventes orgánicos
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Cisplatino Hexacarburos
Taxol Acrilamida
Artritis reumatoide Esclerosis sistémica
Lupus eritematoso sistémico Sarcoidosis
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Enfermedad mixta del tejido conectivo
Lipomatosa y simétrica múltiple (enfermedad de Madelung) Arsénico
Fármacos y tóxicos Mercurio inorgánico
Vincristina Disolventes orgánicos
Cisplatino Hexacarburos
Taxol Acrilamida
Amiodarona Vacor
Perhexilina Organofosfatos
Talio
Etanol
Disfunción del sistema nervioso central Tumores cerebrales
Enfermedad de Parkinson Esclerosis múltiple/enfermedad desmielinizante del SNC
Lesiones medulares Síndrome de Adie
Enfermedad cerebrovascular
Modificado con autorización de Bannister R, Mathias CJ, (editors) 1992. Autonomic Failure. New York: Oxford University Press.
9–5
Pruebas de cribado para disfunción autonómica
Pruebas de frecuencia cardiaca
Respuesta respiración profunda
Respuesta a bipedestación o inclinación
Respuesta a maniobra de Valsalva
Pruebas de presión arterial
Respuesta a bipedestación o inclinación
Respuesta al ejercicio prolongado de cierre del pequeño
Pruebas de sudoración
Prueba cuantitativa del reflejo axonal sudomotor
Prueba termorreguladora de la sudoración (regional o de todo el cuerpo)
Respuesta cutánea simpática galvánica
Pupilometría
Determinación de catecolaminas plasmáticas
Inervación sudomotora (densidad de fibras nerviosas en glándulas sudoríparas)
CAUSAS GENÉTICAS DE DISAUTONOMÍA
Deficiencia de dopamina βhidroxilasa
La ausencia congénita de la enzima dopamina βhidroxilasa (DBH), que convierte la dopamina en noradrenalina (Capítulo 6), produce unaPage 19 / 23
insuficiencia simpática adrenérgica, quedando preservadas las funciones colinérgicas simpática y parasimpática. El síndrome clínico consiste en la
aparición en la infancia de hipotensión ortostática, hipotermia e hipoglucemia, que progresan en la edad adulta hasta una hipotensión pronunciada,
ptosis bilateral, disminución de la sudoración, eyaculación retrógrada, disminución de las secreciones vaginales e hiporreflexia.
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CAUSAS GENÉTICAS DE DISAUTONOMÍA
Deficiencia de dopamina βhidroxilasa
La ausencia congénita de la enzima dopamina βhidroxilasa (DBH), que convierte la dopamina en noradrenalina (Capítulo 6), produce una
insuficiencia simpática adrenérgica, quedando preservadas las funciones colinérgicas simpática y parasimpática. El síndrome clínico consiste en la
aparición en la infancia de hipotensión ortostática, hipotermia e hipoglucemia, que progresan en la edad adulta hasta una hipotensión pronunciada,
ptosis bilateral, disminución de la sudoración, eyaculación retrógrada, disminución de las secreciones vaginales e hiporreflexia.
Las personas con déficit de DBH tienen unos niveles anormalmente altos de dopamina, pero una ausencia virtual de noradrenalina y adrenalina
circulantes. Los resultados de las pruebas parasimpáticas de control de la frecuencia cardiaca y de las pruebas simpáticas colinérgicas de sudoración
son normales. Puede utilizarse la biopsia cutánea para demostrar la ausencia de la enzima. También hay disponibles pruebas genéticas comerciales
con fines diagnósticos. La Ldihidroxifenilserina (LDOPS, también conocida como droxidopa) puede mejorar radicalmente los síntomas de esta
deficiencia enzimática; convertida directamente por la descarboxilasa de los aminoácidos aromáticos (AADC) en noradrenalina, evita el paso de la DBH
y así restaura la función adrenérgica 9–13. Este fármaco puede también ser útil en pacientes con insuficiencia simpática secundaria a una enfermedad
neurológica degenerativa.
9–13
Vía alternativa para la generación de noradrenalina. Normalmente, la LDopa es convertida a dopamina por la descarboxilasa de aminoácidos
aromáticos (AADC); posteriormente, la dopamina es convertida a noradrenalina por la dopamina βhidroxilasa (DBH) (Capítulo 6). En pacientes con
deficiencia de DBH, este paso puede evitarse mediante la administración de dihidroxifenilserina, que es convertida a noradrenalina por la AADC.
Se puede conseguir una simpatectomía experimental con la 6hidroxidopamina, la guanetidina, anticuerpos frente al factor de crecimiento
nervioso (NGF) o con la acetilcolinesterasa. Estos fármacos, administrados por vía periférica, lesionan selectivamente las neuronas simpáticas,
afectando nada o mínimamente al sistema nervioso parasimpático o a los nervios entéricos o periféricos. Los animales afectados presentan un
acortamiento de la expectativa de vida, disminución de ganancia ponderal, presión arterial baja, ptosis y diarrea.
Disautonomía familiar
La disautonomía familiar, conocida también como síndrome de Riley–Day o neuropatía autonómica y sensitiva hereditaria tipo III, es una enfermedad
autosómica recesiva que ocurre principalmente en niños de origen judío. La enfermedad se asocia con cambios degenerativos en el SNC y en el
sistema autonómico periférico que comienzan en la infancia. Las principales manifestaciones clínicas son disminución o ausencia de lagrimeo,
erupción cutánea transitoria, hiperhidrosis o sudoración errática, episodios de hipertensión e hipertensión arterial lábil, episodios de hiperpirexia y
vómitos, alteración de la discriminación de los sabores y una relativa insensibilidad al dolor. Puede cursar también con arreflexia, hipoestesia corneal
y abrasiones corneales, pérdida de las papilas fungiformes de la lengua, mala coordinación motora e inestabilidad emocional. Las causas habituales
de muerte durante la lactancia y la infancia son la dificultad para alimentarse, neumonías por aspiración recurrentes y la deshidratación. Durante la
adolescencia disminuye la mayor parte de los síntomas autonómicos, con excepción de la hipotensión postural. El diagnóstico precoz y un mejor
tratamiento de las complicaciones han aumentado la expectativa de vida de los pacientes con esta enfermedad.
La patogenia de la disautonomía familiar parece implicar a un desarrollo anormal de las células de la cresta neural. Está reducido el número de las
neuronas preganglionares del asta intermediolateral medular, como también las pequeñas fibras mielínicas de las raíces anteriores.
Como se ha encontrado una disminución de la cantidad del NGF en fibroblastos humanos cultivados y en el suero de los pacientes con
disautonomía familiar, las investigaciones han intentado determinar si la enfermedad está ligada a defectos relacionados con el NGF. Además, en
pacientes con disautonomía familiar los niveles del ácido vanililmandélico (VMA), un metabolito urinario de la noradrenalina y la adrenalina, están
disminuidos, aunque los niveles de ácido homovanílico (HVA), un metabolito de la dopamina, son normales; en consecuencia, un cociente
anormal entre VMA y HVA puede ser un signo de esta enfermedad.
ENFERMEDADES SISTÉMICAS ASOCIADAS CON DISFUNCIÓN AUTONÓMICA
Diabetes
La diabetes mellitus es la causa más frecuente de neuropatía autonómica. la prevalencia de la disfunción autonómica en diabéticos enormemente,
desde el 1% hasta el 90%, según la población estudiada y los medios de valoración. La probabilidad de tener una insuficiencia autonómica aumenta
disautonomía familiar, las investigaciones han intentado determinar si la enfermedad está ligada a defectos relacionados con el NGF. Además, en
pacientes con disautonomía familiar los niveles del ácido vanililmandélico (VMA), un metabolito urinario de la noradrenalina y la adrenalina, están
disminuidos, aunque los niveles de ácido homovanílico (HVA), un metabolito de la dopamina, son normales; en consecuencia, un cociente
anormal entre VMA y HVA puede ser un signo de esta enfermedad. Access Provided by:
ENFERMEDADES SISTÉMICAS ASOCIADAS CON DISFUNCIÓN AUTONÓMICA
Diabetes
La diabetes mellitus es la causa más frecuente de neuropatía autonómica. la prevalencia de la disfunción autonómica en diabéticos enormemente,
desde el 1% hasta el 90%, según la población estudiada y los medios de valoración. La probabilidad de tener una insuficiencia autonómica aumenta
con la gravedad de la hiperglucemia, la duración de la diabetes y la edad del paciente. En modelos animales de diabetes mellitus se encuentra
disfunción autonómica, que afecta a animales genéticamente diabéticos o a animales tratados con tóxicos de los islotes de células β pancreáticas,
como la estreptozocina y el aloxano.
Se desconocen cuáles son los mecanismos fisiopatológicos que subyacen a los cambios asociados con la diabetes que tienen lugar en el SNA. Las
manifestaciones de la neuropatía periférica diabética son heterogéneas, pero generalmente comprenden la afectación sensitiva y sensitivomotora
distal, así como alteración de la sudoración (anhidrosis), anomalías pupilares, disminución de la variabilidad de la frecuencia cardiaca, anomalías
esofágicas y gastrointestinales motoras, vejiga atónica e impotencia en varones.
En pacientes con diabetes, la neuropatía autonómica clínica se ha asociado con peor pronóstico a largo plazo y tasa de supervivencia. También se
asocia con una mayor incidencia de parada cardiaca y muerte súbita. Un ensayo clínico controlado de gran tamaño ha indicado que las complicaciones
diabéticas a largo plazo, incluida la disfunción autonómica, se retrasan y enlentecen como respuesta a un estrecho control de la glucosa. Además,
otros ensayos han demostrado que los inhibidores de la reductasa de la aldosa ofrecen un ligero beneficio deteniendo o enlenteciendo la
progresión de la neuropatía.
Neuropatías tóxicas o inducidas por fármacos
Se produce disfunción autonómica en algunas personas expuestas a tóxicos medioambientales y farmacológicos. Esta disfunción está mejor
documentada tras la exposición a disolventes orgánicos como el disulfuro de carbono y los metales pesados. Los trabajadores expuestos a diferentes
hidrocarburos, alcoholes, cetonas, ésteres o éteres presentan característicamente una alteración de la función autonómica. La exposición industrial a
la acrilamida ha producido polineuropatía periférica sensitiva, que suele ir precedida de una coloración azulada de la piel y de una sudoración
excesiva de las extremidades. El arsénico produce también una sudoración anormal en las extremidades. La intoxicación por mercurio produce
acrodinia, que se caracteriza por hipertensión, taquicardia y dolor y enrojecimiento de los dedos de las manos y de los pies y de las orejas. La
acrodinia se trata de forma eficaz mediante bloqueantes ganglionares. La ingestión de vacor (n3piridilmetilN9pnitrofenilurea) un raticida que
antagoniza el metabolismo de la nicotinamida, ocasiona una cetoacidosis hipoglucémica aguda y una neuropatía somática y autonómica combinada.
Algunos quimioterápicos de uso frecuente producen también un efecto sobre la función autonómica que es dependiente de la dosis y acumulativo. La
vincristina, un producto natural de los alcaloides de la vinca que se utiliza en el tratamiento de distintos tipos de cáncer, tiene limitado su uso debido a
sus efectos neurotóxicos que se manifiestan por síntomas autonómicos prominentes. El cisplatino, un citotóxico inespecífico que inhibe el ciclo
celular, produce ototoxicidad, neuritis retrobulbar y una polineuropatía sensitiva o una ganglionopatía de raíces dorsales.
SÍNDROMES AUTONÓMICOS INMUNOMEDIADOS
El SNA puede ser diana de un ataque inmunológico en varios trastornos. Un infrecuente pero dramático ejemplo es la neuropatía autonómica
autoinmune (AAN, descrita en 9 – 1).
9–1 Neuropatía autonómica autoinmune
Las manifestaciones clínicas de la AAN (conocida también como neuropatía panautonómica aguda, neuropatía autonómica idiopática o
pandisautonomía) reflejan una extensa afectación de los componentes simpático y parasimpático del SNA pero con un daño limitado a las fibras
nerviosas somáticas. En personas previamente sanas de todas las edades y de ambos sexos aparecen en el curso de varios días o meses diversos
síntomas autonómicos (siendo los más frecuentes la hipotensión ortostática y las anomalías gastrointestinales). En aproximadamente un 60% de
los casos se comunica el antecedente de una infección vírica. La neuropatía colinérgica pura que afecta sólo a neuronas colinérgicas
postganglionares, es probablemente una expresión restringida de la neuropatía panautonómica aguda; produce un cuadro clínico muy similar,
excepto que no hay hipotensión ortostática.
Aproximadamente, un 50% de los pacientes con el cuadro clínico típico de AAN tiene títulos de anticuerpos dirigidos frente al receptor ganglionar
nicotínico de ACh (AChR). Los niveles séricos del anticuerpo guardan relación con la gravedad de la neuropatía autonómica. Estos anticuerpos se
unen directamente a los receptores ganglionares de ACh y alteran por tanto la transmisión ganglionar. En animales puede inducirse una neuropatía
autonómica autoinmune experimental (EAAN) mediante la administración de anticuerpos frente al receptor de ACh ganglionar.
La mayor parte de los pacientes con AAN presenta una estabilización o recuperación espontáneas, siendo infrecuentes las recurrencias. Sin
SÍNDROMES AUTONÓMICOS INMUNOMEDIADOS Universidad Nacional Autonoma de Mexico UNAM
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El SNA puede ser diana de un ataque inmunológico en varios trastornos. Un infrecuente pero dramático ejemplo es la neuropatía autonómica
autoinmune (AAN, descrita en 9 – 1).
9–1 Neuropatía autonómica autoinmune
Las manifestaciones clínicas de la AAN (conocida también como neuropatía panautonómica aguda, neuropatía autonómica idiopática o
pandisautonomía) reflejan una extensa afectación de los componentes simpático y parasimpático del SNA pero con un daño limitado a las fibras
nerviosas somáticas. En personas previamente sanas de todas las edades y de ambos sexos aparecen en el curso de varios días o meses diversos
síntomas autonómicos (siendo los más frecuentes la hipotensión ortostática y las anomalías gastrointestinales). En aproximadamente un 60% de
los casos se comunica el antecedente de una infección vírica. La neuropatía colinérgica pura que afecta sólo a neuronas colinérgicas
postganglionares, es probablemente una expresión restringida de la neuropatía panautonómica aguda; produce un cuadro clínico muy similar,
excepto que no hay hipotensión ortostática.
Aproximadamente, un 50% de los pacientes con el cuadro clínico típico de AAN tiene títulos de anticuerpos dirigidos frente al receptor ganglionar
nicotínico de ACh (AChR). Los niveles séricos del anticuerpo guardan relación con la gravedad de la neuropatía autonómica. Estos anticuerpos se
unen directamente a los receptores ganglionares de ACh y alteran por tanto la transmisión ganglionar. En animales puede inducirse una neuropatía
autonómica autoinmune experimental (EAAN) mediante la administración de anticuerpos frente al receptor de ACh ganglionar.
La mayor parte de los pacientes con AAN presenta una estabilización o recuperación espontáneas, siendo infrecuentes las recurrencias. Sin
embargo, la recuperación suele ser incompleta. El tratamiento se dirige a la insuficiencia autonómica, con apoyo de la presión arterial, control
intestinal y suplementos humectantes para los ojos y boca. Se han utilizado los inhibidores de la acetilcolinesterasa para aliviar la hipotensión
ortostática neurógena. En algunos casos pueden resultar útiles los tratamientos inmunomoduladores, como la plasmaféresis, las
inmunoglobulinas intravenosas, los esteroides o los inmunosupresores. En el Capítulo 12 se encuentra más información sobre los mecanismos
autoinmunes e inflamatorios en los trastornos neurológicos.
Síndrome de GuillainBarré
Esta neuropatía de comienzo agudo se asocia frecuentemente con hipoactividad o hiperactividad autonómicas. Un 65% de los pacientes con síndrome
de GuillainBarré presentan alguna disautonomía, que se atribuye a la desmielinización de las fibras preganglionares del sistema nervioso simpático.
En pacientes con este síndrome, las anomalías aferentes en los barorreflejos pueden producir episodios intermitentes de hipotensión ortostática y
fluctuaciones bruscas de la presión arterial que pueden preceder a arritmias letales. Muchos casos de síndrome de GuillainBarré ocurren en el
contexto de una infección vírica y se cree que están mediados por un mecanismo autoinmune. Aunque el síndrome de GuillainBarré ha sido asociado
con el antecedente de vacunaciones, esta relación continúa siendo controvertida. A pesar de la asociación, todos los estudios están de acuerdo en
que, aunque exista un pequeño aumento del riesgo de síndrome de GuillainBarré con las vacunas, este riesgo queda enormemente superado por el
mayor riesgo de desarrollar síndrome de GuillainBarré después de la enfermedad que podría haberse prevenido con la vacunación. En muchos
pacientes el síndrome es autolimitado y se resuelve espontáneamente con el tiempo.
Síndromes neurológicos paraneoplásicos
Los pacientes con cáncer pueden desarrollar un síndrome autoinmune, en el que las respuestas inmunes frente a las células cancerosas reaccionan
de forma cruzada y dañan a tejidos normales. Los trastornos paraneoplásicos pueden afectar a cualquier parte del sistema nervioso incluido el SNA.
Los síntomas de la disfunción autonómica suelen reflejar la alteración de ambos brazos del SNA. La gastroparesia paraneoplásica es una
manifestación especialmente característica, generalmente en pacientes con un cáncer de pulmón de células pequeñas oculto, y se produce como
consecuencia de la inflamación y destrucción de los ganglios mientéricos que controlan la motilidad intestinal.
El síndrome miasténico de EatonLambert es otro trastorno que pueden presentar los pacientes con carcinomas de células pequeñas. La mayor
parte de los pacientes tiene anticuerpos frente a los canales del calcio regulados por voltaje. Estos anticuerpos disminuyen la liberación de cuantos
presinápticos de ACh en la unión neuromuscular y en otras sinapsis colinérgicas periféricas, como los ganglios autonómicos (Capítulo 12). Además de
debilidad, los pacientes presentan síntomas autonómicos típicos: sequedad de boca, estreñimiento, impotencia y disminución de la sudoración.
LECTURAS SELECCIONADAS
Autonomic disorders. Available at: http://neuromuscular.wustl.edu/autonomic.html.
Bannister R, Mathias CJ, eds. Autonomic Failure. New York: Oxford University Press; 1992.
Benarroch EE. The central autonomic network: functional organization, dysfunction, and perspective. Mayo Clin Proc. 1993;68:989–1001.
presinápticos de ACh en la unión neuromuscular y en otras sinapsis colinérgicas periféricas, como los ganglios autonómicos (Capítulo 12). Además de
debilidad, los pacientes presentan síntomas autonómicos típicos: sequedad de boca, estreñimiento, impotencia y disminución de la sudoración.
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LECTURAS SELECCIONADAS
Autonomic disorders. Available at: http://neuromuscular.wustl.edu/autonomic.html.
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Capítulo 9 - Sistema Nervioso Autónomo

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Universidad

Órgano diana Función simpática1 Función parasimpática2

Ojo Midriasis (dilatación popular) (α1) Miosis (contracción pupilar)

Glándula lacrimal Sin efecto apreciable Estimula la secreción

Glándula salival Sin efecto apreciable Estimula la secreción

Piel Estimula la secreción3 Estimula la secreción

Glándulas Inhibe la secreción (α1) Estimula la secreción

Corazón Aumenta la frecuencia y contractilidad cardiacas (β1) Disminuye la frecuencia y contractilidad

Vasos sanguíneos Dilata (β1) o contrae (α1) de los vasos sanguíneos cardiacos y Sin efecto apreciable

Pulmón Dilata el árbol bronquial (β2) Contrae el árbol bronquial (M1, M3)

Tracto GI Disminuye la motilidad (β2) Aumenta la motilidad y la secreción

Vejiga Relaja (β2) Contrae (M3)

Pene Eyaculación (α1) Erección

Hígado Aumenta la glucogenólisis (β2) Sin efecto apreciable

Músculo esquelético Aumenta la glucogenólisis (β2) Sin efecto apreciable

Adipocitos Aumenta la lipólisis (β1 and β3) Sin efecto apreciable

Células pancreáticas β Aumenta la secreción de insulina (β2) Sin efecto apreciable

Clase del fármaco Ejemplos Ejemplos de uso clínico

Adrenérgico Fenilefrina, metoxamina, midodrina Congestión nasal; hipotensión ortostática

Colinérgico muscarínico Betanecol Retención urinaria

Clase del fármaco Ejemplos Ejemplos de uso clínico

Adrenérgico Fenilefrina, metoxamina, midodrina Congestión nasal; hipotensión ortostática

Colinérgico muscarínico Betanecol Retención urinaria

Colinérgico nicotínico Tetraetilamonio, mecamilamina Hipertensión grave

Inhibidores de la Fisostigmina, edrofonio, piridostigmina Vejiga atónica; miastenia gravis; hipotensión ortostática

Arteriolas Simpático Vasodilatación; aumento del flujo sanguíneo periférico; hipotensión

Arteriolas Simpático Vasodilatación; aumento del flujo sanguíneo periférico; hipotensión

Venas Simpático Dilatación; estancamiento periférico de la sangre; disminución de retorno venoso; disminución del gasto

Corazón Parasimpático Taquicardia

Iris Parasimpático Midriasis

Músculo ciliar Parasimpático Cicloplejia (pérdida de acomodación)

Tubo digestivo Parasimpático Disminución del tono y motilidad; estreñimiento; disminución de las secreciones gástricas y pancreáticas

Vejiga urinaria Parasimpático Retención urinaria

Glándulas salivales Parasimpático Xerostomía

Glándulas Simpático1 Anhidrosis

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