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Criterios de seleccin Hipotalamotoma Postero-Medial PosteroProf. Dr.

Mario Orrego

Director de Clnica Psiquitrica Facultad de de Medicina Universidad de la Repblica Montevideo, Uruguay

Neurobiologa de la agresin
Las lneas de mayor divulgacin actual investigan:
   

Incidencia de factores genticos en la violencia Reactividad del sistema autnomo en pacientes con conducta antisocial Relacin de la agresin irritable o impulsiva con el metabolismo de la serotonina Modulacin cerebral de la agresin por los andrgenos

La propuesta de Neurociruga Funcional:


   

No es experimental; tiene desarrollo histrico. La comunicacin original data de 1962 Neurociruga Sedativa. Sedativa La especifica de Hipotalamotoma Posteromedial en el tratamiento de la conducta agresiva se efectu en 1966. agresiva A dado lugar a un modelo del SNC (1988) hoy consensuado, que integra informacin estructural y neurofisiolgica.
(Keiji Sano, Facultad de Medicina, Universidad de Tokio)

Neuroanatoma y neurofisiologa
Se regula fundamentalmente por la integracin de dos sistemas:


reas y circuitos mesolmbicos (hipotlamo, hipocampo-amgdala) hipocampoimplicados en origen de la emocin de ira y la conducta agresiva (activacin o eventual respuesta) Corteza de asociacin rbito frontal y frontomedial que modulan la manifestacin de la expresin de la emocin de ira y de la conducta agresiva (inhibicin). Las reas del sistema mesolmbico con actividad pro-agresiva estn promoderadas por la corteza prefrontal La prdida de la inhibicin prefrontal sobre las estructuras mesolmbicas produce un incremento significativo de la conducta agresiva.


 

SPECT hipoactividad metablica corteza prefrontal, hiperactividad ganglio basal y/o SL, anormalidades focales LT (Amen 1996) SPECT ELT (Juhasz 2001).

HIPOTALAMOTOMIA POSTEROMEDIAL
Topografa del blanco hipotlamo (>1/<5 mm)

Lateral Medial PerivenPeriventricular Tercer ventrculo Quiasma ptico Hipfisis Hipotlamo Hipotlamo

HIPOTALAMO: ORGANIZACIN NUCLEAR Y FUNCIONES PRIMORDIALES

NUCLEO PARAVENTRICULAR (VASOPRESINA-OXITOCINA) NUCLEO DORSO MEDIAL (LESIN: AGRESIVIDAD) NUCLEOS PREOPTICOS (H. GONADOTROFICAS) HIPOTALAMO ANTERIOR (ESTIMULACION: PARASIMPATICA) NUCLEO VENTROMEDIAL (ESTIMULACIN: AGRESIVIDAD) (HAMBRE-SACIEDAD) HIPOTALAMO POSTERIOR (ESTIMULACION: SIMPATICA)
NUCLEO SUPRAQUIASMATICO (RITMO CIRCADIANO)

CUERPO MAMILAR (AF. SISTEMA LIMBICO Y TEGMENTO MESENCEFALICO) NUCLEO SUPRAOPTICO NUCLEO ARQUEADO CUERPO MAMILAR

RESOLUCION ESPACIAL

RESOLUCION ESPACIAL

RESOLUCION FUNCIONAL

Segn el lugar donde se aplica el electrodo se obtienen efectos sobre las funciones ligadas al sistema autnomo (dilatacin pupilar, taquicardia, hipertensin, etc.) y a la expresin emocional (miedo y furia).

Estudios experimentales preliminares acerca del Hipotalamo Posterior


1. 2.

Transecciones cerebrales extensas (1920) Diferentes efectos segn lugar e intensidad de la estimulacin elctrica (W.R. Hess, Universidad de Zurich, 1920). Diferentes manifestaciones de agresividad segn el rea de estimulacin elctrica (John Flynn, Yale University, 1967).

3.

Transecciones cerebrales, 1920


(obtencin y eliminacin de la falsa furia o estado de reactividad violenta a estimulo no agresivo)

Si se extirpan los hemisferios cerebrales dejando intacto el hipotlamo, se origina como consecuencia falsa furia (1); Al igual si se extirpa adems de la corteza cerebral el hipotlamo anterior (1+2) Pero no se obtiene falsa furia si adems se elimina el hipotlamo posterior (1+2+3)

Efectos segn lugar e intensidad de la estimulacin elctrica


W.R. Hess, Universidad de Zurich, 1920.

Segn el lugar donde se aplica el electrodo se obtienen efectos sobre las funciones ligadas al sistema autnomo (dilatacin pupilar, taquicardia, hipertensin, etc.) y a la expresin emocional (miedo y furia).  La estimulacin de baja intensidad produce miedo como si hubiera amenaza del entorno, y huida.  La estimulacin de alta intensidad produce furia con dramatizacin de ataque a presa virtual (falsa furia); y su interrupcin mansedumbre (ambas episdicas, de rpido comienzo y finalizacin)


El hipotlamo posterior constituye un importante componente del sistema que interviene en la expresin de las emociones de miedo y furia, habitualmente inhibidas por los hemisferios cerebrales.

Subtipos de agresin segn el rea de estimulacin elctrica


*John Flynn, Yale University 1967

Hipotlamo medial: agresin afectiva amenaza de ataque (erizado, con orejas replegadas, emitiendo gruidos y bufidos)

Lateral Medial Periventricular Tercer Ventriculo

Hipotlamo lateral: agresin predatoria ataque de mordedura silencioso (salto repentino aniquilador hacia la presa)

Metodologa
Problemas de la investigacin en humanos:
  

la falta de definicin de los subtipos de agresin patolgica (predatoria / afectiva). los resultados de la experimentacin animal no tienen la equivalencia necesaria. la inclusin de criterios subjetivos en la evaluacin de la conducta agresiva.

Escala de Agresin Manifiesta


Overt Aggression Scale (OAS); Yudofsky y cols, 1986

Evaluacin simple, que describe el modo de proceder durante la conducta agresiva, independientemente de la valoracin subjetiva de las causas del comportamiento o los factores ambientales e internos Caracteriza los actos agresivos en funcin de la conducta manifiesta observada Se definen cuatro manifestaciones de agresin: verbal fsica hacia objetos fsica hacia s mismo fsica hacia otros. Proporciona al clnico una nocin de medida de la agresin especfica y contribuye objetivamente al diagnstico diferencial de subtipos de agresin

Neuromodulacin de la agresin
La agresin humana se plantea como una conducta biolgicamente determinada y psicosocialmente modulada. La regulacin biolgica se efecta a travs de mecanismos complejos y variados proporcionales a filogenia (Calcedo Ordoez, 1994):
  

Balance funcional de las Estructuras y Circuitos implicados Balance de las instancias Neuroqumicas Registro cognitivo/afectivo de la Experiencia conductual (biogrfica y actual) Registro cognitivo/afectivo de las Normas y costumbres Influencia Gentica (programa original y modificaciones)

 

Balance de las instancias Neuroqumicas


Segn subtipo de agresividad requerida en funcin del contexto

La agresividad predatoria parece estimularse por los circuitos catecolaminrgicos e inhibirse por los serotoninrgicos y gabargicos. La agresividad afectiva podra activarse por los sistemas dopaminrgicos y modularse por los serotoninrgicos. La probabilidad de agresin se incrementa con la activacin de los circuitos de neurotransmisin dopaminrgica y noradrenrgica, y se reduce cuando prevalece el tono serotoninrgico.
Swann;2003

Balance de las instancias Neuroqumicas




Los sistemas noradrenrgicos vs. serotoninrgicos actan en forma independiente entre s, aunque balanceando efectos.

La hipoactividad de serotonina incrementa tanto la auto como la heteroagresividad.  Si coincide con hipoactividad de noradrenalina se produce depresin y autoagresin.  Si coincide con hiperactividad de noradrenalina se produce irritabilidad y violencia hacia el entorno.

Carrasco Pereda y Siz Ruiz;1998.

Los andrgenos y en particular la testosterona tienen un rol importante en la regulacin de las conductas de agresividad, dominacin y antisocial en el hombre.
Mazur y Lamb,1980;Rubinow y Schmidt,1996;Booth,1998; Thibaut,1998; Mazur y Booth 1998; Spivak, 2003; Swann,2003; Yates, 2000. 2000.

Registro de Experiencia conductual


Los factores ambientales influyen en la expresin genmica de las neuronas  La transcripcin gentica y la sntesis proteica pueden ser modificadas en las neuronas por las experiencias sociales.  El resultado de las confrontaciones (victoria o derrota) modifica la expresin genmica neuronal de los circuitos crtico lmbicos y consecuentemente sus tasas de actividad.

Tecott y Barondes, 1996; Kollack-Walker, 1997; Lesch y Merschdorf, 2000 Kollack-

NEUROPLASTICIDAD: RECICLAJE DEL CEREBRO POR LA NEURONA


Los estmulos reiterados producen gradualmente modificaciones, inicialmente de la excitabilidad neuronal y finalmente de la microestructura En qu periodo de tiempo ocurren los fenmenos secuenciales?

Influencia gentica
La tendencia agresiva se acumula y trasmite.
 

Cromosomopatas (47 XYY) (Money, 1975; Nielsen, 1973; Zeuthen ,1975) Variaciones allicas disfuncionales de los genes originales codificadores enzimticos. La mutacin del gen que codifica la enzima MAO-A es la primera MAOidentificacin relacionada con la propensin a la agresividad impulsiva. (Carrasco, 1994; Cases, 1996) Se encuentra en etapa experimental la genotipificacin en el ADN de reas implicadas (genes mezquinos del genoma) (Hen, 1996) ( mezquinos La afectacin comprende tambin receptores adrenrgicos ( alfa 2A), dopaminrgicos (D2, D3, D4) y serotoninrgicos (1B) (1A, 2A, 2C y 7) (Goldman, 1996; Slutske, 2001; Rhee y Waldman, 2002)

Agresin de causa mdica


 

 

La conducta agresiva slo se diagnostica como problema mdico cuando es sintomtica de enfermedad mental o disfuncin cerebral. En las clasificaciones internacionales vigentes (CIE 10,OMS, 1992 DSM IV, APA, 2002) la agresividad patolgica se conceptualiza como sntoma psiquitrico inespecfico (diagnstico dimensional) y no entidad clnico nosolgica (diagnstico categorial) Se manifiesta en muy diversos trastornos psiquitricos. La neurociruga funcional se encuentra consensuada como ltimo recurso en el algoritmo teraputico de las personas portadoras de sndromes de agresividad irreductible, independientemente de la enfermedad primaria. La irreductibilidad implica resistencia documentada a la aplicacin de todas las teraputicas conservadoras tradicionales (programas especficos para agresividad refractaria: farmacolgicos, psicoteraputicos, de rehabilitacin y ECT) con persistencia de conducta auto o heteroagresiva de riesgo fsico (violencia) La seleccin de candidatos es rigurosa, de acuerdo a criterios de inclusin y exclusin establecidos en protocolo (RTM II, Comit de Consenso de Catalunya, 1999)

Criterios de inclusin


Diagnstico de Esquizofrenia, Trastorno Orgnico de la Personalidad o Retraso Mental con jerarquizacin clnica de la gravedad y cronicidad de la conducta auto o heteroagresiva. Fracaso a las teraputicas utilizadas habitualmente y agregadas en la actualizacin de algoritmos (modificado: especificacin de actualizacin) Duracin de la refractariedad al tratamiento superior a 5 aos (modificado: excede la duracin de la enfermedad) Intensa afectacin de la capacidad del paciente; se cuantifica mediante la Escala de Evaluacin de la Actividad Global (EEAG / DSM IV-TR) y deber ser inferior a 40. IVImportante repercusin en el entorno sociofamiliar y laboral a consecuencia del rigor del rgimen custodial debido a la reiteracin de incidentes que generan riesgo fsico (modificado: especificacin de regimen) Mal pronstico si no se realiza la intervencin

II

Criterios de inclusin


El paciente (modificado: mayor de 18 aos) o sus tutores legales dan consentimiento informado, con explicitacin en el texto del documento de los riesgos inherentes a la intervencin (modificado: especificacin de texto) El paciente o sus tutores legales se comprometen a la participacin en el Programa de Seguimiento y Rehabilitacin postquirrgico. El psiquiatra tratante que asume la responsabilidad de la indicacin debe elevar la propuesta a revisin crtica del grupo acadmico de referencia en interconsulta pblica (ateneo), y remitir informacin pormenorizada al equipo de neurociruga comprometindose al Programa de Seguimiento y Rehabilitacin postquirrgico (modificado: especificacin de procedimientos de decisin y supervisin) Existencia de informacin de mltiple fuente (historia clnica mdica, social, policial) que confirmen la gravedad y persistencia de la agresividad.

Criterios de exclusin
1.

Presencia de patologa mdica que pueda complicar substancialmente la intervencin, el tratamiento o la capacidad de cumplimiento y seguimiento del mismo, o desencadenar graves efectos adversos. Diagnstico de cualquier Trastorno Mental orgnico incluido en los apartados F00, F01, F02, F03, F04, F05 y F06 de la CIE-10 (Deliriums, CIEDemencias, Trastornos Amnsicos y otros Trastornos Cognitivos excepto el Trastorno Orgnico de la Personalidad) de cualquier Trastorno Mental y del Comportamiento debido al Consumo de Sustancias Psicotropas (F10 a F19 de la CIE-10) CIEPresencia de Trastornos Mentales asociados y que pueden valorarse como Contraindicaciones relativas segn criterio del Comit, en particular: a) Trastornos de personalidad del Grupo A:
- Trastorno paranoide de la personalidad. (CIE-10: F60.0) (DSM-IV: 301.0) (CIE(DSM-

2.

3.

b) Trastornos de personalidad del Grupo B:


- Trastorno antisocial de la personalidad. (CIE-10: F60.2) (DSM-IV: 301.7) (CIE(DSM- Trastorno limite de la personalidad. (CIE-10: F60.31) ( DSM-IV: 301.83) (CIEDSM- Trastorno histrinico de la personalidad. (CIE-10: F60.4) (DSM-IV: 301.50) (CIE(DSM-

c) Retraso Mental (F70-79). (F70-

HIPOTALAMOTOMIA POSTEROMEDIAL


El tratamiento quirrgico de la agresividad suscita controversia por las implicaciones del riesgo de uso abusivo lesional o finalidad desdorosa. La incapacidad eventual del paciente para autorizar la intervencin introduce conflictos ticos adicionales, ms all del balance riesgoriesgobeneficio favorable en situaciones extremas. La Federacin de Asociaciones de Familiares de Enfermos Mentales de Catalua ha solicitado que se incluya esta posibilidad de intervencin, por la gravedad de algunos casos y las repercusiones que en su entorno provocan. Algunos pacientes refractarios a tratamiento conservador se constituyen en candidatos despus de una muy rigurosa seleccin.

HIPOTALAMOTOMIA POSTEROMEDIAL


Los resultados de la hipotalamotomia dorsal posterior por estereotaxia (Keiji Sano, 1962) son alentadores (70-80% mejora del (70control de los impulsos, sin efectos adversos hormonales, y con expectativa de rehabilitacin cognitiva-afectiva). cognitivaEs ejemplo de cmo una intervencin parcial en un sistema complejo (estructuras y circuitos intervinientes con diversa neuromodulacin fsico-qumica) puede modificar la expresin de fsicosubtipos de agresin. La regulacin biolgica de la agresin es compleja, pero la probabilidad de que la activacin de circuitos noradrenrgicos incrementen especficamente las manifestaciones predatorias (ataque silencioso de objetivo aniquilador) se verifica en los efectos de mansedumbre y disminucin perdurable del tono autonmico simptico que se producen con la lesin del hipotlamo posterior.

Neuromodulacin noradrenrgica
Los cambios de tasa de actividad neuroqumica producen efectos distintos segn el rea cerebral. La hipoactividad noradrenrgica aumentara el espectro de conductas depresivas: Disminucin post mortem de receptores alfa 1- adrenrgicos en corteza 1prefrontal de pacientes con suicidio consumado (Gross-Isseroff, 1990) (GrossLa hiperactividad aumentara el espectro de conductas de agresin: la alerta respecto al entorno (Commings,2000) la vigilancia (Commings,2000) la irritabilidad (Coccaro, 1991; Commings,2000) la hostilidad la agresividad en roedores (Eichelman y Barchas, 1975; Haller,1995) la predisposicin a la violencia (no es violencia efectiva)

Neuromodulacin noradrenrgica
Correlaciones evaluadas como evidencias: fallas metablicas enzimticas, excesos de NT, metabolitos y receptores


MAO de baja actividad a nivel presinptico: alta propensin al descontrol agresivo (Buchsbaum, 1976; Carrasco Perera y Siz Ruiz, 1998) COMT de baja actividad a nivel sinptico: alta propensin a la violencia (Lachman,1998) y homicidio (Kotler,1999) de pacientes F.20 Exceso NA a nivel postsinptico: propensin a hostilidad y violencia (Van Winkle, 2000) Exceso de NA en plasma: propensin a la agresividad en varones sanos (Gerra, 1996 y 1998) Exceso de metabolitos de A y NA: MHPG en LCR (Brown,1979) Feniletilamina en plasma (Sandler,1979) Aumento de receptores adrenrgicos alfa 1 y beta 1-2 en corteza 1cerebelosa de pacientes agresivos portadores de Alzheimer (Russo(RussoNeustadt y Cotman,1979

  

HIPOTALAMOTOMIA POSTEROMEDIAL

Constituye una decisin providencial para mejorar problemas clnicos graves sin solucin alternativa. No es un tratamiento de la enfermedad de base. No controla todas las expresiones de agresividad Las crisis cambian el subtipo clnico, son infrecuentes y controlables con medicacin. Lo mejor sera tomar conocimiento estricto acerca de su indicacin y actuar con responsabilidad en la seleccin de candidatos (eleccin y exclusin) para posibilitar el control de la agresin y la rehabilitacin posterior.

Tratamiento farmacolgico no hormonal en agresividad refractaria


Antagonistas dopaminrgicos
 

Uso tradicional de NL en situacin de crisis en agudo (actual HPD) Se desaconseja el empleo en poblacin geritrica y encefalopatas por vulnerabilidad txica extrapiramidal, en particular distona y acatisia, induccin de deterioro e incremento paradojal de la agresividad en disfunciones cerebrales por descenso del umbral convulsivo e hipofrontalismo adicional. Mejor perfil de efectos secundarios de AP en mantenimiento; ziprazidona parenteral como eventual opcin en agitacin aguda. Antagonistas noradrenrgicos

  

Betabloqueantes 1 y 2; accin central y perifrica. Requieren control de efectos cardiovasculares: hipotencin y bradicardia. El primer informe: propanolol en encefalopatas postraumticas (Elliot, 1977) 1977)

   

Agonistas y antagonistas serotoninrgicos Litio. Accin multifactorial ( antagonismo dopa y noradrenrgico, agonista serotonino-muscarinoserotonino-muscarino-colinrgico) de efecto complementario; prevalece el agonismo serotoninrgico. Buspirona (agonista 5-HT1A) 5Trazodona (antagonista 5-HT2A) 5Fluoxetina (antagonista 5-HT2A) 5Sertralina Agonistas y antagonistas gabargicos Uso tradicional de BDZ (agonistas) en situacin de crisis en agudo (actual LRZ, MDZ y CNZ) Riesgo de efecto paradojal cuando se administra a dosis baja y en ausencia de ansiedad. Las mas proclives son DZP, APZ, FNZ, MDZ, BMZ; no producen ese efecto las afines a la subunidad alfa del complejo GABA: OXZ, CRZ, TZL. Se desaconseja en mantenimiento por desarrollo de tolerancia y dependencia. Uso tradicional de AC (agonistas) en mantenimiento (CBZ, VAL, TPM, GBP, DFH) Empleo opcional de naloxona y naltrexona (antagonistas parciales del complejo GABA-A) en situaciones de hipoactividad serotoninrgica. GABA-

     

Neuromodulacin gabargica


Tiene distintos efectos: bloqueo o facilitacin de la agresin, segn las reas implicadas, la secuencia receptorial, el subtipo de agresividad requerido en funcin del entorno, y las dosis de las intervenciones empricas.

Agonistas del complejo GABAA


 

 

Etanol; potente, facilitador. (s/t en tono serotoninrgico bajo) (Miczek, 1993, 2002; Pihl, 1995) BDZ; potente, facilitador a dosis baja (efecto paradojal por bloqueo de la inhibicin serotoninrgica mesoestriada) (Weisman, 1998). AC: VAL, DFH, CBZ, GBP; utilidad teraputica potencial. (Tariot, 1998; Lindenmayer y Kotsaftis, 2000; Stanford, 2001; Bjork, 2001) cido Valproico; hallazgos contradictorios: bloqueo (Lion, 1995) o facilitacin (Stork, 2000)

Antagonistas parciales del complejo GABAA




Naltrexona, Naloxona; utilidad teraputica potencial en animales con tono serotoninrgico bajo. (Soderpalm y Svensson, 1999)

Neuromodulacin dopamnica


Circuitos de filtrado de estmulos ambientales (alta saliencia (alta motivacional). motivacional). La falla determinara vivencias de amenaza y agresin de subtipo afectiva (Fudge, 2000; Kapur, 2003; Liberzon, 2003). El aumento de actividad en la regiones lmbicas facilita la agresin de subtipo afectiva-impulsiva (Pucilowski, 1986) afectivaActivacin dopamnica de circuitos mesocorticolimbicos por mecanismo de sensibilizacin neuronal a largo plazo por stress agresivo episdico reiterado (Van Erp y Miczek, 200; Vanderschuren, 2000) SPECT mayor densidad del transportador de dopamina en estriado dominante de pacientes alcoholistas violentos (Kuikka, 1998)

Neuromodulacin dopamnica


Potenciacin de las respuestas de agresin  por activacin de receptores DRD2 (Miczek, 2002)  en portadores de alelo del receptor DRD1 B2 en Alzheimer (Sweet, 1998; Holmes, 2001)


Variaciones del gen que codifica el receptor DRD3 en TDAH


(Retz, 2003)

Facilitacin de la respuesta agresiva con frmacos de activacin de los sistemas dopaminrgicos  Anfetamina (Miczek y Haney, 1994; Cherek, 1986, 1987, 1989)  Fenciclinida (PcP) y cocana (Bailey, 1979; Mc Cardie y Fishbein,
1989; Licata, 1993: Fillmore, 2002; Moeller, 2002)

Neuromodulacin serotoninrgica


Bond, 1997)


La hipoactividad en las reas prefrontales y circuitos mesoestriados se comporta como factor de riesgo de impulsividad y violencia, tanto auto como heteroagresivas en humanos. (Asberg,1976; Brown,1982; Lpez-Ibor Alio, 1988; Cleare y LpezLa asociacin slo ocurre con el subtipo clnico de agresividad afectiva; no con la agresividad predatoria. (Linnoila,1983;
Coccaro,1989; Lopez-Ibor Alio,1990; Virkkunen y Linnoila,1993; LopezMehlman,1994)

Neuromodulacin Serotoninrgica Correlaciones: fallas metablicas, hipoactividad receptorial


Niveles bajos de metabolito 5-HIAA en LCR: 5

de primates impulsivos y violentos (Melhman,1994) y humanos con IAE reiterados y violentos (Asberg,1976) pacientes psiquitricos agresivos sin suicidalidad (Stanley,2000) pacientes suicidas (Lopez-Ibor Alio, 1985,1990; Van Praag, (Lopez1986) homicidas (Lidberg,1985) homicidas de subtipo de agresividad afectiva-impulsiva, afectivapero no predatoria (Linnoila,1983; Virkkunen, 1995)

  

 

Neuromodulacin Serotoninrgica Correlaciones: fallas metablicas, hipoactividad receptorial


Niveles bajos de precursor L-triptfano en plasma: L  

propensin violenta, s/t alcoholistas (Dougherty,1999) incremento agresividad premenstrual (Bond,2001; Marsh,2002) niveles bajos de precursor metablico colesterol en plasma: violencia (Hibbeln,1998; Golomb,1998; BuydensBuydensBranchey,2000) violencia y muerte violenta (Golomb,1998; Alvarez,2000; Vevera, 2003) violencia criminal (Golomb,2000) trastorno antisocial (Repo-Tiihonen,2002) (Repo-

 

Neuromodulacin Serotoninrgica Correlaciones: fallas metablicas, hipoactividad receptorial


Hipoactividad de los receptores postsinpticos serotoninrgicos en circuito lmbico hipotalmico:


pacientes con conductas suicidas y subtipo de agresividad afectivaafectiva-impulsiva (Coccaro,1992,1995-97); marcador de riesgo (Coccaro,1992,1995de violencia impulsiva. hallazgos replicados (Moeller,1998; Evans,2000; Dolan,2001) Baja captacin plaquetaria de 3H-serotonina: 3H-

pacientes con agresividad impulsiva episdica (Brown,1989)  pacientes con violencia impulsiva (Coccaro,1996)


Neuromodulacin Serotoninrgica Correlaciones: fallas metablicas, hipoactividad receptorial


Efecto inhibitorio de la agresin por agonistas y antagonistas:


Por empleo de agonistas 5-HT 1A y 5-HT 1B en ratones 55(Cologer(Cologer-Clifford, 1996,1997,1999; Simon,1996,1998) Los receptores 5-HT 1A parecen estar implicados en 5controlar el subtipo de agresividad afectiva-impulsiva (Cleare afectivay Bond, 2000). Buspirona (agonista 5-HT 1 A) puede ser til en el control de 5la agresividad afectiva-impulsiva (Ratey,1991) afectivaRisperidona y Fluoxetina (antagonistas de los receptores 5-HT 2A) pueden ser tiles en la reduccin de la agresividad afectivaafectiva-impulsiva (Fava,1997; Buitelaar, 2001)

Escala de evaluacin de la actividad global


100
Actividad satisfactoria de una amplia gama de actividades, nunca parece superado por los problemas de su vida, es valorado por los dems a causa de sus abundantes cualidades positivas. Sin sntomas. Sntomas ausentes o mnimos, buena actividad en todas las reas, interesado e implicado en una amplia gama de actividades, socialmente eficaz, generalmente satisfecho de su vida, sin ms preocupaciones o problemas que los cotidianos. Si existen sntomas, son transitorios y constituyen reacciones esperables ante agentes estresantes psicosociales; solo existe una ligera alteracin de la actividad social, laboral o escolar. Algunos sntomas leves o alguna dificultad en la actividad social, laboral o escolar, pero en general funciona bastante bien, tiene algunas relaciones interpersonales significativas. Sntomas moderados o dificultades moderadas en la actividad social, laboral o escolar. Una alteracin de la verificacin de la realidad o de la comunidad o alteracin importante en varias reas como el trabajo escolar, las relaciones familiares, el juicio, el pensamiento o el estado de nimo. La conducta est considerablemente influida por ideas delirantes o alucinaciones o existe una alteracin grave de la comunicacin o el juicio o incapacidad para funcionar en casi todas las reas. Algn peligro de causar lesiones a otros o a s mismo u ocasionalmente deja de mantener la higiene personal mnima o alteracin importante de la comunicacin. Peligro persistente de lesionar gravemente a otros o a s mismo o incapacidad persistente para mantener la higiene personal mnima o acto suicida grave con expectativa manifiesta de muerte.

40 30 20 10