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Escuela Básica Rural Costa Blanca

República de Chile
I.Municipalidad de Constitución

REGISTRO VISITA DOMICILIARIA:


IDENTIFICACIÓN:

NOMBRE APODERADO
NOMBRE ESTUDIANTE
RUT APODERADO
DIRECCIÓN
TELEFONO DE CONTACTO
FECHA DE VISITA

DATOS DE VISITA:
Se concreta visita: SI: ___ NO:____
Si la respuesta es “NO”, señale motivo:
a) Domicilio no corresponde
b) No hay nadie en la vivienda
c) No acepta la visita
d) Otro motivo

Nombre de quienes realizan la visita:


1. _______________________________________________________________________________________
2. _______________________________________________________________________________________
3. _______________________________________________________________________________________

¿Se detecta riesgo en alguna de las siguientes áreas?


a) Condiciones de habitabilidad
b) Condiciones de salubridad e higiene
c) Condiciones de salud mental
d) Violencia Intra familiar
e) Maltrato Infantil
f) Abuso de sustancias Nocivas (drogas, alcohol)
g) Dificultades en la familia para resolver conflictos
h) Otros (especificar)

OBSERVACIONES:
__________________________ ___________________________
NOMBRE Y FIRMA APODERADO NOMBRE Y FIRMA PROFESIONAL

__________________________ __________________________
NOMBRE Y FIRMA PROFESIONAL NOMBRE Y FIRMA PROFESIONAL

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