ACTA DE ENTREGA DE BALÓN DE OXIGENO MEDICINAL

En la ciudad de Llata, distrito de Huamalíes, siendo las _____________ horas del día _______ del mes de
___________ del 2021. El personal responsable de la Planta de Oxigeno Medicinal del Centro de Salud
Llata ubicado dirección Jr. 28 julio Nº 260 - Llata y el Sr (a) __________________________ Responsable
del Establecimiento de ____________________.

Se procede al levantamiento de la presente Acta a fin de entregar los balones de oxígeno medicinal a la
planta de oxigeno medicinal del------------------ que estará a cargo del
Sr.____________________________ con Nº DNI ___________________ con el vehículo de placa
_________________.

I) Producto Farmacéutico a llevar.

CANTIDAD
Nº de balones CAPACIDAD
Nº PROVEEDOR DESCRIPCION ABASTECIDA OBSERVACIONES
entregados (m3)
(m3)

BALON DE METAL
1        
O2
BALON DE ALUMINIO
2      
O2
BALON DE METAL
3 C.S LLATA        
O2
BALON DE METAL
4        
O2
BALON DE METAL
5        
O2

II) Motivo del envío : RECARGA DE BALONES DE OXIGENO MEDICINAL

RELACION DE SERIE DE BALONES DE OXIGENO MEDICINAL

N N
Nº Nº DE SERIE º Nº DE SERIE º Nº DE SERIE
1   11   21  
2   12   22  
3   13   23  
4   14   24  
5   15   25  
6   16   26  
7   17   27  
8   18   28  
9   19   29  
10   20   30  
Firman en señal de conformidad las partes.

Responsable del Establecimiento Responsable de Recepción

Responsable de Planta de Oxigeno
Medicinal - C.S LLATA