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OFTALMOLOGÍA

UNIDAD 3 (EXAMEN OFTALMOLÓGICO EN PACIENTES PEDIÁTRICOS)


SEMIOLOGÍA OFTALMOPEDIÁTRICA
Generalidades
El ojo en un paciente pediátrico no es un ojo chiquito,
es un ojo en desarrollo y también la visión se encuentra
en desarrollo. Una pregunta frecuente de la familia al
médico es cuando se va a definir la pigmentación
iridiana, es entre los 3 a 4 meses. Para el clínico general
es importante recordar que los primeros meses el ojo presentara a nivel pupilar una miosis debido a la
inmadurez del dilatador de la pupila.
La consulta con pacientes pediátrico es distinta a la de
los adultos, ya que se debe lograr la colaboración a
partir de llamarles la atención y lograr que se diviertan
en la consulta.
Se puede usar juguetes que tengan alto contraste o caras.
Sin sonido (para saber si ve o no y como fija y sigue).
Con sonido (para llamar la atención, fotos en diferentes
posiciones de la mirada). El juguete debe estar en la
misma dirección de la cara del examinador. Se debe
variar los juguetes ya que se aburren.

En relación a las preguntas que son:


 ¿Qué debo evaluar en el paciente pediátrico?
 ¿Cuándo derivar al oftalmólogo?

Interrogatorio
Se incluyen:
 Motivo de consulta
 Antecedentes patológico personales
 Antecedentes patológicos familiares
Los motivos de consulta más frecuentes son:
 Control de salud
 Padres hayan notado algo
 Mal rendimiento escolar
 Mala visión referida por el niño
 Cefalea
 Interconsulta derivada

“A veces desvía un ojo”, “no me mira”, “mira de costado”. Son


muchos de los motivos de consulta referidos por los padres. Cada
uno tiene su distinto nivel de importancia pero lo que siempre se
debe recordar es que la visión en un niño se encuentra
desarrollándose, y que el objetivo tiene que estar enfocado a
favorecer el desarrollo máximo de la misma.

Dentro de lo antecedentes familiares, son


importantes:
 Retinoblastoma: Como se ve en la imagen
superior en los dos niños.
 Estrabismo: No necesariamente tiene que
presentar la misma forma. Como se ve en la
imagen inferior, el hermano mayor tiene una
desviación hacia afuera del ojo izquierdo
(exotropia), y el menor presenta una desviación
hacia adentro (esotropia).
 Altas ametropías: Necesidad de lentes de valores
elevados, que, por la visión borrosa que ocasionan, pueden generar alteraciones en el desarrollo visual.
 Cataratas congénitas: Algunas presentan patrones de herencia.
 Glaucoma congénito: Si presenta patrón de herencia.
Inspección
En la evaluación lo primero que se debe hacer con
cualquier paciente es inspeccionarlo y evaluar si tiene
torticolis, las facies (la niña de la izquierda presenta una
amimia por una parálisis del séptimo bilateral, y el niño
de la derecha presenta síndrome de Down), y si tiene una
perdida en la alineación ocular, que a veces es evidente y
otras veces, como en el pseudoestrabismo, es aparente.
Torticolis: Mirar al niño sin que lo note, por ejemplo
cuando mira optotipos (pequeños) con ambos ojos. (No
decir que tiene la cabeza torcida, endereza).
Evaluación
Dentro de lo que es la evaluación, se evalúa:
 Interrogatorio e inspección
 Comportamiento visual y motilidad
 Reflejo rojo
 Agudeza visual
 Estereopsis y visión de colores
 Biomicroscopía
 Fondo de ojo y refracción bajo cicloplegia
Mientras se interroga a los familiares es un buen momento para inspeccionar al niño sin que se sienta
observado y se inhiba o llore: por ejemplo evaluar si está alerta, cómo reacciona a cambios en el ambiente,
etc.
Comportamiento visual y motilidad
Dentro del comportamiento visual y motilidad guardara
relación con la edad del paciente, lo que se puede
evaluar entonces es la fijación, seguimiento, versiones
(movimientos de los ojos en el mismo sentido) y las
vergencias (movimiento de los ojos en dirección
opuesta, tanto la divergencia como la convergencia).
Etapa preverbal
En la etapa preverbal, se evalúa:
 Fijación y seguimiento: A través de presentarle un
objeto que lo estimule, y se observa como lo puede
ver y seguir. Esto se puede evaluar de los 3 a 6 meses.
 Función visual: Se usa la oclusión unilateral, ya que
se puede ver el comportamiento del niño al ocluir uno
u otro ojo.

Dentro de las maneras objetivas de evaluar la función


visual en la etapa preverbal, se puede usar:
 POE (potencial occipital evocado): Ya sea el flash
o el damero, para tener una idea de la conexión
retinoccipital y en algún grado la función de la misma
a través del damero.
 Nistagmus optokinético: Es una manera que se
podría evaluar o inferir el grado de función visual que
presenta el niño.
 Test de mirada preferencial: Junto al POE son los más utilizados.
Etapa verbal
En la etapa verbal se pueden utilizar distintos tests
para evaluar la visión, como son: LH, lighthouse,
Allen o el HOTV.
Hasta en niños de 2 años se logra una excelente
colaboración y es muy confiable la valoración de la
agudeza visual a través de este método.

La evaluación de la estereopsis, se evalúa


generalmente con el test de Randot, y se requiere
colaboración del paciente.
En niños menores se usa el test de Lang.

Resumen
Lo que se usa con frecuencia en la etapa preverbal, dentro de
la evaluación subjetiva es la fijación y seguimiento de 3 a 6
meses y la oclusión unilateral.
De forma objetiva en cualquier edad se puede usar el POE ya
sea el flash o el damero.

Dentro de la evaluación en la etapa verbal. Para


evaluar la agudeza visual se usa el test de Allen en
niños de 2 años, al colocarlo cerca solo deben
señalarlo directamente sobre el cartel.
En niños mayores, se sueles usar tests de visión
lejana por ejemplo el HOTV. El HOTV es útil ya que
se puede evaluar en niños menores al solo requerir
que señalen sobre su cartel y al extrapolarlo a
cualquier test con letras como el de Snellen se
mantiene la misma agudeza visual, a diferencia de
los tests con dibujos que no suelen ser tan exactos.
Para la estereopsis se puede usar el test de Lang en
niños menores de 2 años y el test de Randot en niños
mayores.
AMBLIOPÍA
La visión del niño
La visión del niño es la fuente más importante de
información sobre su nuevo ambiente, y es fundamental en
su desarrollo general y en el aprendizaje.

La ambliopía es la disminución uni o bilateral de la mejor


agudeza visual corregida no atribuible a una alteración
estructural del ojo o la vida visual posterior. Es decir, se
tiene un ojo que se encuentra estructuralmente perfecto
pero presenta una disminución de la agudeza visual
mejor corregida.
Esto se puede dar dependiendo de la siguiente clasificación:
 Deprivación
 Estrabismo
 Refracción

Deprivación
Una causa común es la ptosis. En este caso que es una
ptosis parcial que no compromete el eje visual, esta
ptosis no generara ambliopía. Lo que es importante en
las ptosis es que no presenten astigmatismo, ya que
seguramente esta ptosis no generara ambliopía debido
a que no compromete el eje visual, pero si pudiera
llegar a hacerlo un astigmatismo asimétrico y en
general marcado de los ojos con ptosis.
Las cataratas al no dejar transcurrir adecuadamente el
estímulo lumínico desde el exterior hacia la retina no
va a permitir un desarrollo visual adecuado.
Opacidades corneales, como en el ejemplo que había presentado una infección corneal, también no permitirá
recibir un adecuado estímulo lumínico.
Estrabismo
Dentro de los mecanismos compensadores que presenta
el estrabismo, uno de ellos es la supresión, y en el caso
de que esta supresión produzca un bloqueo en la visión
que se dé siempre en el mismo ojo, es decir que no logre
alternar su fijación o su ojo fijador, el ojo que no fija
habitualmente presentara una alteración en el desarrollo
visual. Esto es de vital importancia ya que puede ser
tratado en general la mayor parte de las veces mediante
la oclusión del ojo fijador.

Refracción
El niño que presenta una necesidad de lentes marcada y esta necesidad de
lentes al no estar corregida le genera una visión borrosa, no presentara un
adecuado desarrollo visual, razón por la cual esta debe estar corregida.

DESVIACIÓN OCULAR
Para hablar de las desviaciones oculares, es importante recordar
los músculos extraoculares y su inervación.

Músculos extraoculares
Se presentan 6 en cada ojo. Los rectos horizontales
tanto el medio como lateral, presentan la función de
aducción (recto medio) y abducción (recto lateral).
En relación a los músculos con función vertical, el
recto superior va ser elevador y el recto inferior va a
ser depresor, el oblicuo superior va a ser intorsor y
el oblicuo inferior va a ser exiclotorsor.
El recto superior al igual que el oblicuo superior va
a tener función de intorsión, y el oblicuo inferior al
igual que el recto inferior van a ser exiclotorsores.
Desde el punto de vista de la elevación o de los
movimientos verticales, el oblicuo superior va a ser depresor y el oblicuo inferior va a ser elevador. Y como
función terciaria los oblicuos van a ser abductores y los rectos tanto superior como inferior aductores.
La inervación de los músculos extraoculares esta dad
por los pares craneales oculomotores: III (tercero), IV
(cuarto) y VI (sexto).
El VI nervio se dirige hacia el recto lateral, el IV hacia
el oblicuo superior y el III al resto de los músculos
extraoculares.

Para recordar, el oblicuo superior tiene su


inervación por el IV (color azulado) y el recto
lateral por el IV (color verdoso).

Diferencia entre estrabismo y paresia oculomotora


Dentro de lo que es el estrabismo no presentara
visión doble, se presenta en niños, con riesgo de
ambliopía, y en relación a sus movimiento en
general presenta comitancia, esto significa que el
ángulo de desviación es similar en las distintas
posiciones de la mirada.
Las paresias oculomotoras si presentan visión
doble, habitualmente se presentan en jóvenes y
adultos, no presentan ambliopía ya que por la edad
de presentación esto se encuentra luego del
desarrollo visual, y como característica presenta una
franca incomitancia en la zona de acción del músculo que presenta una inervación anómala.
El III par comprometido en forma periférica presentara
compromiso pupilar, es decir una midriasis; y no presentara
diplopía por la ptosis. Como el ojo se encuentra cerrado, no va
a tener visión doble, sin embargo, se debe recordar que el
elevador del parpado presenta un único núcleo a nivel central,
entonces si se presenta un compromiso de este a nivel central
presentara una ptosis bilateral del paciente, en cambio cuando
el compromiso del III par es periférico se presentara ptosis
pero de forma unilateral.
El VI par es el que más frecuentemente se ve afectado, se verá una conjunción del recto lateral comprometido
razón por la cual el ojo se desviara hacia adentro (esotropia).
Cuando se presenta una esotropia en un menor de un año, es importante la realización de imágenes ya que la
asociación con malformaciones neurológicas es frecuente.
Reflejo corneal o Hirschberg
Cuando se encuentra asentado en ambas pupilas se considera
que presenta 0 grados.
Cuando en un ojo se encuentra en la pupila y en el otro en el
margen pupilar se considera que presenta 15 grados de
desviación.
Cuando el reflejo coincide con el limbo esclerocorneal, se
considera que tiene 45 grados de desviación.
Cuando se encuentra a mitad de camino entre el margen pupilar
y el limbo esclerocorneal presentara 30 grados de desviación,
según el reflejo corneal.

La foto de la niña de la izquierda. Presenta el reflejo


corneal perfectamente centrado en ambos ojos.
La foto del niño de la derecha, se observa en la imagen
inferior que se encuentra ampliada. Presenta una ligera
desviación del reflejo corneal del ojo derecho
ligeramente hacia nasal, se encuentra un poquito hacia
fuera. Otro importante signo a evaluar es la diferencia
en el brillo del reflejo rojo, se observa que el ojo
derecho presenta un brillo más intenso que el del ojo
izquierdo.

En la fotografía de la niña, no se encuentra fijando sobre el estímulo luminoso.


El reflejo que impacta sobre el ojo derecho es un poquito superior al margen
pupilar y temporal al mismo, pero en el ojo izquierdo que se encuentra más rojo
se encuentra próximo al limbo esclerocorneal, se puede ver una desviación
vertical.

En la fotografía del niño, se observa con el ojo derecho el reflejo


corneal se encuentra perfectamente centrado, en cambio en el ojo
izquierdo se encuentra desplazado hacia temporal porque el ojo
presenta una desviación hacia adentro. Cuando se le coloca su
corrección óptica al paciente, este presenta una corrección de su
alineación.
Epicanthus
El epicanthus es una causa frecuente de pseudoestrabismo.
Como se ve en la foto superior, al traccionar desde el puente
nasal se puede ver como ese pseudoestrabismo disminuye o
a veces ni siquiera se nota. Siempre es importante revisar
los reflejos corneales ya que hay niños con epicanthus
pronunciados que a veces la apariencia genera ese aspecto.
A veces es fácil traccionar el puente nasal para mostrar a los
padres el aspecto, otras veces como en foto inferior no lo es.

Reflejo rojo
Como se observa en las fotos superiores, ambos
reflejos rojos están presentes y simétricos, también
se observa el reflejo corneal centrado en ambos ojos.
En la foto inferior izquierda, en el ojo derecho
presenta una desviación nasal del reflejo corneal y
una presencia más intensa del reflejo rojo.
En la foto inferior derecha, se observa lo opuesto, un
desplazamiento temporal del reflejo corneal en el ojo
izquierdo y un reflejo rojo marcado.
Se puede ver como se altera el reflejo rojo en las personas que presentan una alteración en la alineación ocular,
también se ve afectado si hay alteración en la transparencia de los medios presionados desde una simetría, una
mancha que bloquea como las cataratas, etc.

Motilidad
Es fundamental ver cómo se comportan los
movimientos oculares. En la primera foto, se observa
que el niño presenta reflejos corneales perfectamente
centrado, reflejos rojos simétricos, pero al evaluar
como moviliza sus ojos, se observa en la foto inferior
de la derecha como el ojo izquierdo presenta una
limitación en la abducción que hace que ese ojo no
pueda girar y presenta un desplazamiento del reflejo
corneal ya que ese ojo queda en esotropia.
Por tal es importante no solo ver que se encuentre
centrado, sino que también pueda movilizar bien sus
ojos en tanto las posiciones primarias, secundarias y terciarias.
Volviendo a la foto inicial, se puede observar que el niño presentaba un ligero torticolis compensador para
colocar la cabeza en la posición más cómoda en relación a la dificultad con los movimientos oculares.
Resumen
En relación a la inervación, recordar que el IV nervio inerva el oblicuo
superior, el VI nervio inerva el recto externo, y el III nervio inerva el
resto más el elevador del parpado.
En relación a las paresias, presentara visión doble, diplopía e
incomitancia. Los estrabismos no presentan diplopía, en general son
comitantes y si presentan riesgo de ambliopía.

LEUCOCORIA
La leucocoria o pupila blanca se puede ver
en diferentes etiologías, como son:
 Retinoblastoma: En la fotografía, la
pupila del ojo derecho es una leucocoria
por la masa tumoral retrolental y un
desprendimiento de retina asociado, y el
ojo izquierdo por una catarata relativa a
un retinoblastoma que está
comprometiendo también el cristalino.
 Toxocariasis: En la fotografía, se
observa leucocoria del ojo izquierdo por
desprendimiento de retina por la
toxocariasis.
 Coloboma: En la fotografía grande, se observa alteración en el reflejo rojo relativo a un defecto posterior
colobomatoso que da un brillo blanco a nivel pupilar; y en la fotografía pequeña, se observa un defecto
colobomatoso a nivel del iris.
 Persistencia vascular fetal: En la fotografía, se observa una pupila de distinta coloración que según la luz
se puede ver más blanquecina debida a la vasculatura fetal.
 Cataratas: En la fotografía, se observa leucocoria derecha relativa a una catarata de ese ojo.

Dentro de las causas, se encuentran:


 Retinoblastoma
 Persistencia de vasculatura fetal
 Retinopatía del prematuro
 Catarata
 Coloboma
 Uveítis
 Toxocariasis
 Enfermedad de Coats
RETINOPATÍA DEL PREMATURO
Factores de riesgo
Lo más importante es recordar los factores de riesgo, que son:
 Prematurez: A mayor grado de prematurez, mayor riesgo
de retinopatía del prematuro.
 Bajo peso al nacer
Los dos anteriores son los factores de riesgo más importantes.
La oxigenoterapia en etapas previas pudo tener su jerarquía,
pero en la actualidad por los controles no es el factor de riesgo más importante.

Diagnóstico y tratamiento
Se debe realizar de forma inmediata el diagnóstico y
tratamiento, para prevenir la progresión a la ceguera de esta
patología.
En la fotografía, se observa a nivel retrolental un
desprendimiento de retina en la cual se ve la retina
vascularizada y una tracción con tejido fibrogliar.