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Indian J Pediatr (enero de 2013) 80(1):50–54

DOI 10.1007/s12098-012-0824-7

SIMPOSIO DE PROTOCOLOS DE MANEJO DE PGIMER EN EMERGENCIAS ONCOLOGICAS

Síndrome de lisis tumoral

Aruna Rajendran&Deepak Bansal&RK Marwaha&

Sunit C.Singhi

Recibido: 10 de marzo de 2012 / Aceptado: 4 de junio de 2012 / Publicado en línea: 1 de julio de 2012
# Fundación Dr. KC Chaudhuri 2012

AbstractoEl síndrome de lisis tumoral (SLT) se refiere a la constelación de estados metabólicos alterados, pacientes susceptibles, en un intento de prevenir la lisis precipitada de
caracterizados por hiperpotasemia, hiperfosfatemia, hiperuricemia, hipocalcemia y/o azotemia, secundaria a la las células tumorales. Se describe la presentación y el manejo de TLS en
rápida descomposición de las células tumorales. Es una emergencia potencialmente mortal que generalmente relevancia para la sala de emergencias pediátricas.
sigue a la administración de quimioterapia o puede ser espontánea. Son susceptibles las neoplasias malignas

que tienen una gran carga tumoral, una rotación rápida y una degradación rápida después de la quimioterapia. Palabras claveAlcalinización. alopurinol. furosemida
La leucemia linfoblástica aguda y el linfoma no Hodgkins (particularmente el linfoma de Burkitt) suelen estar tetania Urato oxidasa
predispuestos. El TLS se maneja mejor mediante la anticipación temprana y las medidas preventivas que la

complicada tarea de tratar un TLS establecido. La hidratación intravenosa vigorosa es la piedra angular tanto de

la prevención como del tratamiento. Rasburicase ha revolucionado la gestión. Está disponible en India desde Introducción
hace un año y medio, aunque el costo es un factor limitante. Los niños con leucemia aguda en los países en

desarrollo pueden llegar tarde al centro de salud, con anemia grave e hiperleucocitosis. Es posible que sea
necesario restablecer la exanguinotransfusión en estos pacientes para corregir simultáneamente la anemia y la
hiperleucocitosis y permitir la administración segura de líquidos. La diálisis puede ser necesaria cuando la
"basura" metabólica supera la excreción renal, lo que provoca insuficiencia renal. Los fármacos
quimioterapéuticos a menudo se administran de forma escalonada en Es posible que sea necesario restablecer
la exanguinotransfusión en estos pacientes para corregir simultáneamente la anemia y la hiperleucocitosis y
permitir la administración segura de líquidos. La diálisis puede ser necesaria cuando la "basura" metabólica
supera la excreción renal, lo que provoca insuficiencia renal. Los fármacos quimioterapéuticos a menudo se
administran de forma escalonada en Es posible que sea necesario restablecer la exanguinotransfusión en estos
pacientes para corregir simultáneamente la anemia y la hiperleucocitosis y permitir la administración segura de
líquidos. La diálisis puede ser necesaria cuando la "basura" metabólica supera la excreción renal, lo que provoca
El síndrome de lisis tumoral (SLT) se refiere a la constelación de
estados metabólicos alterados, caracterizados por hiperpotasemia,
hiperfosfatemia, hiperuricemia, hipocalcemia y/o azotemia,
secundaria a la rápida descomposición de las células tumorales. Es
una emergencia oncológica potencialmente mortal que puede ser
atendida por médicos de urgencias, pediatras, oncólogos o por un
nefrólogo, dependiendo de la presentación del paciente. La
identificación temprana de pacientes de alto riesgo y el inicio de
medidas preventivas son más gratificantes que el manejo
minucioso del TLS establecido.

insuficiencia renal. Los fármacos quimioterapéuticos a menudo se administran de forma escalonada en

Fisiopatología

La descomposición celular rápida da como resultado la liberación de iones

A. Rajendran:D. Bansal:RK Marwaha Unidad de intracelulares (K+, PO4, ácido úrico), abrumando la excreción renal (Fig.1). El
Hematología/Oncología, Departamento de Pediatría, Centro reconocimiento tardío de las alteraciones metabólicas puede provocar
de Pediatría Avanzada, insuficiencia renal aguda, arritmia cardíaca o convulsiones. La lisis celular
Instituto de Posgrado de Educación e Investigación Médica,
puede ser espontánea o típicamente sigue a la quimioterapia.
Chandigarh, India

SC Singhi (*)
Departamento de Pediatría, Emergencia Pediátrica y Cuidados Intensivos, Etiología
Centro de Pediatría Avanzada,
Instituto de Posgrado de Educación e Investigación Médica,
Chandigarh 160012, India Trastornos linfoproliferativos con células malignas que se
correo electrónico: sunit.singhi@gmail.com multiplican rápidamente, incluida la leucemia linfoblástica aguda
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ADN purina Tabla 2Definiciones de síndrome de lisis tumoral clínico y de laboratorio [3]

TLS de laboratorio

hipoxantina Deben estar presentes dos o más de las siguientes anomalías metabólicas
dentro de los 3 días antes, o hasta 7 días después del inicio de la terapia
Xantina oxidasa
Ácido úrico: >8 mg/dl en adultos o por encima del límite superior de la normalidad
alopurinol
xantina rango de edad en niños
Xantina oxidasa Fosfato: >4,5 mg/dl en adultos y >6,5 mg/dl en niños
Potasio: >6,0 mEq/L
Ácido úrico
(Insoluble) Calcio: Calcio corregido <7,0 mg/dl o calcio ionizado <1,12
Urato oxidasa no presente en humanos
(Rasburicase)
TLS clínico
Presencia de laboratorio TLS + anomalías en cualquiera de los
alantoína siguientes órganos terminales:
(Altamente soluble)
Riñón: lesión renal aguda
• Aumento de la creatinina sérica de 0,3 mg/dl
Figura 1Vía de lisis celular en el síndrome de lisis tumoral
• Un valor único >1,5 veces el límite superior normal para la edad, en ausencia de
un valor de referencia

(LLA) y el linfoma de Burkitt son propensos a TLS (Tabla1). Es poco • Oliguria (< 0,5 ml/kg/h), de 6 h de duración
frecuente en tumores sólidos (p.ej,tumor de Wilms, retinoblastoma Cardíaco: Arritmia, muerte Neurológico:

y neuroblastoma) pero no desconocido, particularmente con el uso Convulsiones

de terapias altamente efectivas [2]. Los pacientes con función renal

basal comprometida son más propensos que aquellos con función
renal normal. La tasa de mortalidad en TLS es de hasta un 20 %.
Definición
La clasificación de TLS, como TLS clínico y de laboratorio, se
enumera en la Tabla2.
Características clínicas
En la mayoría, el TLS es asintomático al principio. Esta es la
oportunidad de identificar al paciente de alto riesgo e
iniciar medidas preventivas para evitar el compromiso
metabólico o el daño de órganos diana. Clínico típico
las manifestaciones ocurren 12 a 72 h después del inicio de la
quimioterapia. En raras ocasiones, el inicio es espontáneo. La
hiperpotasemia significativa (>7 mEq/L) puede provocar cambios en el
electrocardiograma, incluidas ondas T en pico y ensanchamiento del
complejo QRS, que, si no se trata, puede provocar arritmia ventricular y
muerte. La hiperfosfatemia también puede manifestarse como arritmia
cardíaca. La tetania o las convulsiones pueden ser características de la
hipocalcemia. La 'basura' metabólica puede abrumar la excreción renal,
lo que resulta en insuficiencia renal. En esta etapa, el paciente puede
volverse oligúrico o anúrico, un signo ominoso. En raras ocasiones, la
renomegalia, la hipertensión y la insuficiencia renal aguda son la
presentación de primera línea de la leucemia aguda. El TLS desatendido
progresa rápidamente y puede causar la muerte.
Gestión

tabla 1Estratificación del riesgo de tumores sobre la base del potencial para el Los componentes incluyen:
síndrome de lisis tumoral.1]
1.Identificación temprana del paciente de alto riesgo
Alto riesgo
2.Hiper-hidratación
○Linfoma/leucemia de Burkitt 3.Manejo de desequilibrios electrolíticos específicos
○Linfoma linfoblástico 4.Papel de la alcalinización
○Leucemia linfoblástica aguda, con TLC >1,00,000/μL 5.Terapia de reemplazo renal
○Leucemia mieloide aguda, con TLC >50 000/μL
Riesgo intermedio
Identificación temprana del paciente de alto riesgo
○Leucemia linfoblástica aguda, con TLC 50 000–1 00 000/μL
○Leucemia mieloide aguda, con TLC 20 000–50 000/μL
El TLS se maneja mejor mediante la anticipación temprana y las
○Linfoma difuso de células B grandes
medidas preventivas que la tarea hercúlea de tratar un TLS
Riesgo bajo
establecido. En pacientes con factores predisponentes subyacentes
○Hepatoblastoma, neuroblastoma, tumor de Wilm, tumor de células germinales
(Tabla3), control de la producción de orina, electrolitos
52
Tabla 3Factores predisponentes para el síndrome de lisis tumoral [4]
Características del tumor
• Neoplasias malignas propensas a una lisis rápida: alta quimiosensibilidad y tasa de
crecimiento rápido
○Leucemia aguda (LLA) y linfoma no Hodgkin (especialmente
el de Burkitt)
• Gran volumen tumoral
○Tumor intraabdominal masivo
○Compromiso de la médula ósea ± hiperleucocitosis
○Enfermedad extramedular (linfadenopatía enorme,
hepatoesplenomegalia masiva)
Características del huésped
• Niño pequeño con un tumor grande
• Estado de agotamiento del volumen: ingestión oral deficiente, pérdidas gastrointestinales
(vómitos, diarrea)
Factores agravantes
• Coadministración de fármacos nefrotóxicos (vancomicina, amikacina,
anfotericina, agentes de contraste)
• Tumor que infiltra los riñones (leucemia, linfoma) u
obstruye los uréteres
• Terapias dirigidas altamente efectivas (p.ej,Rituximab en linfoma no
Hodgkin)
(sodio, potasio, calcio, fósforo, ácido úrico y creatinina) cada 6 a
8 h durante las 48 a 72 h iniciales de quimioterapia, la
hidratación vigorosa y la administración profiláctica de
alopurinol desempeñan un papel clave en la prevención. La
monitorización continua del ECG es útil, ya que el desequilibrio
electrolítico puede ser rápido. En un paciente de alto riesgo, el
nefrólogo debe participar en las primeras etapas del
tratamiento, con un umbral bajo para la diálisis.
Hiper-hidratación
La hidratación intravenosa vigorosa es la piedra angular de
la prevención y el tratamiento del TLS. Las pautas son:
& Líquidos de dextrosa salina a razón de 2 a 4 veces el
mantenimiento [5]. El objetivo es lograr una producción de
orina que supere los 2-3 ml/kg/h. Los líquidos deben iniciarse
48 h antes y continuarse al menos 48 a 72 h después del inicio
de la quimioterapia. Los líquidos deben estar libres de potasio y
calcio.
& Si la diuresis es inferior a 2 ml/kg/h, con un estado de
volumen repleto, se puede añadir furosemida a 0,5 mg/kg/
dosis, cada 8-12 h.6]
& En la unidad de los autores, antes de la hiperhidratación, los
autores aseguran una hemoglobina "razonable" (Hb≥7 g/dl),
para evitar precipitar una sobrecarga de líquidos. Si la Hb es
baja (<7 g/dl), sin hiperleucocitosis, se transfunden
concentrados de glóbulos rojos antes de la hiperhidratación. Si
la Hb es muy baja (< 5 g/dl), junto con hiperleucocitosis, se
realiza exanguinotransfusión.
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Manejo de desequilibrios de electrolitos específicos
hiperpotasemia
Definido como nivel de potasio sérico >6 meq/L. El manejo es
similar al de cualquier otra causa. Monitoree el ECG continuamente.
Realizar electrolitos cada 4-6 h.
1.La estabilización de la membrana cardíaca se logra infundiendo 2
ml/kg de gluconato de calcio al 10 % durante 20 min.
2.Desplazamiento intracelular de K+iones se logra con 0,1 ml/kg de
insulina y 2 ml/kg de dextrosa al 25 % infundidos durante 30
min, nebulización con salbutamol y/o infusión de bicarbonato
de sodio a 1–2 meq/kg por vía intravenosa (¡puede agravar la
hipocalcemia!)
3.La furosemida junto con la hidratación aumenta la excreción
urinaria de potasio
4.Resinas de intercambio (Kayexalato: 1 g/kg/dosis cada 6 h)
elimina el potasio a través del intestino y disminuye
gradualmente el nivel sérico
5.La aparición de hiperpotasemia es en sí misma una indicación para iniciar la
diálisis, particularmente si las medidas enumeradas anteriormente no
logran reducir el nivel.
Hiperfosfatemia e hipocalcemia
Definido como concentración sérica de fosfato >6,5 mEq/L y
calcio sérico <7 mEq/L (calcio ionizado <1,12 mmol/L),
respectivamente. La hiperfosfatemia puede resultar en
arritmia cardiaca y nefrocalcinosis. La reducción del fosfato
sérico se logra con:
1.La hidratación, la medida más eficaz
2.Insulina con dextrosa hipertónica, como arriba
3.Quelantes orales de fosfato, como hidróxido de aluminio (50
a 150 mg/kg/d, divididos cada 4 a 6 h) y sevelamer.7]
4.Diálisis, si las medidas anteriores fallan
El aumento del fosfato sérico se acompaña de hipocalcemia
concomitante debido al consumo de calcio. La hipocalcemia se
manifiesta como calambres musculares, tetania, convulsiones,
prolongación del intervalo QT o arritmias letales. Cualquier medida
para aumentar el calcio sérico aumentará el producto calcio/fosfato
a más de 60, lo que provocará una calcificación metastásica. La
suplementación con calcio se reserva solo para el paciente
sintomático (tetania, arritmia cardíaca, convulsiones) en la dosis
más baja posible (50-100 mg/kg en infusión intravenosa lenta bajo
control cardíaco), para aliviar los síntomas.6].
Hiperuricemia
Se define como ácido úrico > 8 mg/dl en adultos, o por encima del límite
superior del rango normal para la edad en niños. Los inhibidores de la
xantina oxidasa (Alopurinol) y la hidratación deben iniciarse a las 48 h
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Obtener niveles séricos de Potasio, Calcio, Fósforo, Ácido Úrico, Creatinina

y un ECG basal. Monitorear la producción de orina

≥2 parámetros de laboratorio anormales

Daño de órgano final

• Lesión renal aguda
• convulsiones
• Arritmia

NO SÍ

TLS de laboratorio TLS clínico

• Hiperhidratación± Furosemida
• Consulta de nefrología
• alopurinol
• Rasburicasa para la hiperuricemia
• Mantener la producción de orina≥2ml/kg/hora

• Electrolitos + monitorización de la función renal

• Medidas específicas para la hiperpotasemia, si está presente

reemplazo renal
Reevaluar a las 6 h
terapia + apoyo
tratamiento

No
Mejora de electrolitos y producción de
orina mantenida

SÍ

Figura 2Abordaje de un niño con síndrome de lisis tumoral

antes y continuado durante al menos 72 h después del inicio de la
quimioterapia. El alopurinol (disponible en tabletas de 100 y 300 mg) se
administra en una dosis de 10 mg/kg/día en tres dosis divididas; dosis
máxima: 800 mg/día. La dosis se reduce al 50 % o más en caso de
insuficiencia renal. El alopurinol previene la formación de ácido úrico
adicional; sin embargo, no reduce el nivel de ácido úrico elevado
preexistente.
Propensión establecida o alta a desarrollar SLT clínico La rasburicasa,
una urato oxidasa recombinante, se puede utilizar tanto
para la prevención y el tratamiento de la hiperuricemia. La dosis es
de 0,05 a 0,2 mg/kg/día en infusión IV, durante 30 min. Actúa
convirtiendo el ácido úrico en alantoína soluble inactiva. Es posible
una rápida reducción de los niveles de ácido úrico sin acumulación
de productos precursores. La disponibilidad de Rasburicase ha
reducido significativamente la necesidad de diálisis. Está
contraindicado en pacientes con deficiencia de G-6PD. La droga es
cara; una sola dosis a menudo es suficiente en la práctica clínica.
Puede repetirse a las 24 h, si se requiere (Inj Rasburicase 1,2 mg;≈
12.000 rupias)
54
Papel de la alcalinización
El ácido úrico es soluble a pH fisiológico. En el pasado, la alcalinización
sistémica se realizaba con la adición de 25-50 mEq de bicarbonato de
sodio a 500 ml de líquidos de mantenimiento, para lograr un pH de la
orina en un rango estrecho, entre 6,5 y 7,5.8]. La alcalinización urinaria
aumenta la solubilidad del ácido úrico. Sin embargo, los problemas
potenciales son:
& Empeoramiento de la hipocalcemia sintomática Uropatía
& obstructiva por precipitación de fosfato cálcico intratubular
en orina alcalinizada
& Cristalización de precursores de ácido úrico, hipoxantina y
xantina a pH alcalino
Por lo tanto, la alcalinización tiene pros y contras y es un tema
de controversia [6]. En la unidad de los autores, la alcalinización no
se realiza de forma rutinaria. Se puede considerar en un paciente
con hiperuricemia cuando Rasburicase no se puede administrar por
limitaciones financieras.
Terapia de reemplazo renal
A pesar de las medidas anteriores para la prevención y el
tratamiento del SLT, pocos niños desarrollan insuficiencia renal (6 %)
o anomalías metabólicas refractarias [4]. La diálisis reduce eficaz y
rápidamente la carga de productos metabólicos y mantiene la
euvolemia en niños anúricos. La terapia de reemplazo renal
continuo es la modalidad preferida en pacientes con hipotensión,
gran carga metabólica y estado de sobrecarga de volumen.1]. En un
entorno de recursos limitados, una diálisis peritoneal puede ser
mejor que ninguna diálisis. El pronóstico para la recuperación
completa es excelente si la terapia de reemplazo renal se inicia
temprano y es de mayor importancia que elegir una modalidad de
diálisis específica.4]. Sin embargo, se debe enfatizar que la diálisis es
una opción subóptima en comparación con la prevención de la
lesión renal aguda. La gestión de TLS se describe en la Fig.2.
Indian J Pediatr (enero de 2013) 80(1):50–54
Quimioterapia
En pacientes que están en riesgo de SLT, los medicamentos
quimioterapéuticos a menudo se administran en forma escalonada
(p.ej, monoterapia con prednisolona en LLA), para prevenir la lisis
tumoral masiva.
Conflicto de interesesNinguno.
Función de la fuente de financiaciónNinguno.
Referencias
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