FICHA FAMILIAR SIS – 01 FF

LEER EL INSTRUCTIVO ANTES DE LLENAR EL FORMULARIO

A.- DATOS GENERALES

01. APELLIDOS DE LA FAMILIA 02. C.I. / PASAPORTE JEFE(A) DE LA FAMILIA 03. Nº DE CARPETA FECHA DE ELABORACIÓN
V 04.DIA 05.MES 06.AÑO
E
07. NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD 08. APELLIDOS Y NOMBRES DEL(A) ENTREVISTADOR(A) 09. ORGANIZACIÓN A LA QUE PERTENECE

VOLUNTARIADO EQUIPO DE SALUD COMITÉ DE SALUD

B.- UBICACIÓN GEOGRÁFICA DE LA FAMILIA

10. ESTADO 11. MUNICIPIO 12. PARROQUIA 13. LOCALIDAD

14. COMUNIDAD 15. SEGMENTO 16. MANZANA 17 ALTITUD 18. LONGITUD 19. LATITUD

DIRECCIÓN
20. URBANIZACIÓN/SECTOR/ZONA INDUSTRIAL 21. AVENIDA /CARRERA/CALLE/ESQUINA 22. EDIFICIO/QUINTA/CASA/GALPÓN

23. PISO/PLANTA/LOCAL 24. CÓDIGO POSTAL 25. PUNTO DE REFERENCIA 26. Nº DE TELÉFONO HABITACIÓN

C.- DATOS SOCIOECONOMICOS E HIGIENICO-AMBIENTALES DE LA FAMILIA

27. TIEMPO EN EL 28. RESIDENCIA 29. TOTAL NIVEL DE EGRESO DEL HOGAR
SECTOR ANTERIOR (CÓD) DE 37. 38.
INGRESOS 30. VIVIENDA 31. ALIMENTACIÓN 32. SALUD 33. SERVICIOS 34. EDUCACIÓN 35. SEGUROS 36. AHORROS
OTROS TOTAL
40. TENENCIA (CÓD) DEL HOGAR
39. TIPO DE VIVIENDA
(CÓD)
CONDICIONES DE LA VIVIENDA
44. BAÑOS 47. SITUACIÓN DE RIESGO 48. HIGIENE DEL HOGAR
41.TECHOS (CÓD) 42. PAREDES (CÓD) 43. PISOS (CÓD) 45. DORMITORIOS (CANT) 46. OTROS ESPACIOS (CÓD)
(CANT) (CÓD) (CÓD)

SERVICIOS BÁSICOS INFORMACIÓN ADICIONAL

51.BASURA 58. HIGIENE 59.
50. AGUAS 52. 54. ANIMALES 55. VECTORES
49. AGUA 53. GAS 56. ÍNDICE DE DE CONSUMO
SERVIDAS 51.1 FREC. 51.2. REC. 51.3. DISP. ELECT. DOMÉSTICOS Y/O FAUNA 57. GRAFFAR
(CÓD) (CÓD) HACINAMIENTO ALIMENTOS DE AGUA
(CÓD) (CÓD) (CÓD) FINAL (CÓD) (CÓD) (CÓD) NOCIVA(CÓD)
(CÓD) (CÓD)

CODIFICACIÓN
28. RESIDENCIA ANTERIOR 39. TIPO DE VIVIENDA 40. TENENCIA 41. TECHOS 42. PAREDES 43. PISOS 46. OTROS ESPACIOS 47. SITUACIÓN DE RIESGO
01 EN EL MISMO SECTOR O COMUNIDAD 01 QUINTA O CASA QUINTA 01 PROPIA 01 PLATABANDA 01 BLOQUE O LADRILLO FRISADO (ACABADO), CONCRETO 01 MÁRMOL, MOSAICO, GRANITO, 01 UN AMBIENTE 01 DESLIZAMIENTO
02 OTRO SECTOR PERO MISMO DISTRITO 02 CASA 02 ALQUILADA 02 TEJA (PREFABRICADO) VINIL, CERÁMICA, LADRILLO, 02 DOS AMBIENTES (INDIQUE 02 INCENDIOS FORESTALES
03 OTRO DISTRITO PERO MISMO ESTADO 03 APARTAMENTO EN EDIFICIO 03 PRESTADA 03 LÁMINAS ASFALTICAS 02 BLOQUE O LADRILLO SIN FRISAR (NO ACABADO) TERRACOTA, PARQUET, ALFOMBRA CUÁLES) 03 INUNDACIÓN
04 OTRO ESTADO 04 APARTAMENTO EN QUINTA, 04 HIPOTECADA 04 LÁMINAS METÁLICAS 03 MADERA ASERRADA, FÓRMICA, FIBRA DE VIDRIO Y SIMILARES Y SIMILARES 03 TRES AMBIENTES O MÁS 04 ZONA SÍSMICA
05 SIN INFORMACIÓN CASAQUINTA O CASA 05 OPCIÓN A COMPRA 05 ASBESTO Y SIMILARES 04 ADOBE, TAPIA O BAHAREQUE FRISADO 02 CEMENTO (INDIQUE CUÁLES) 05 ADYACENTE A ZONA
06 OTRO PAÍS (INDIQUE CUÁL) 05 CASA DE VECINDAD 06 CEDIDA 06 OTROS (PALMA, TABLA Y 05 ADOBE, TAPIA O BAHAREQUE SIN FRISAR 03 TIERRA O GRANZÓN INDUSTRIAL
06 RANCHO URBANO 07 INVADIDA SIMILARES) 06 ZINC 04 TABLAS 06 CONTAMINACIÓN POR
07 RANCHO CAMPESINO 08 OTRA (INDIQUE CUÁL) 07 OTROS (CAÑA, PALMA, TABLA, CARTÓN Y SIMILARES) 05 OTRO (INDIQUE CUÁL) QUÍMICOS TÓXICOS
08 OTRO (INDIQUE CUÁL) 07 OTRO (INDIQUE CUÁL)
48. HIGIENE DEL 51. BASURA 52. ELECTRICIDAD 53. GAS 54. ANIMALES DOMESTICOS 55. VECTORES Y/O FAUNA 58. HIGIENE DE
49. AGUA 50. AGUAS SERVIDAS NOCIVA ALIMENTOS
HOGAR 01 INSTALADA 01 TUBERIA 01 PERROS
51.3. DISPOSICIÓN 02 TOMADA 02 BOMBONAS 02 GATOS
01 LÍMPIA 01 INTRADOMICILIARIA 01 CLOACAS 51.1 FRECUENCIA 51.2. RECOLECCIÓN 01 RATAS Y RATONES 01 ADECUADA
FINAL 03 PLANTA ELECTRICA 03 UTILIZA COCINA 03 AVES
02 SUCIA 02 PILA PÚBLICA 02 POZO SEPTICO 02 CUCARACHAS, MOSCAS 02 INADECUADA
03 OTRO 03 CAMIÓN CISTERNA 03 LETRINAS PROPIA ELECTRICA 04 NINGUNO 03 ZANCUDOS
01 DIARIA 01 ASEO URBANO 01 RELLENO
(INDIQUE CUÁL) 04 POZO O ALJIBE 04 SUELO 04 PLANTA ELECTRICA 04 KEROSENE 05 OTRO (INDIQUE CUÁL) 04 NINGUNO
02 INTERDIARIA 02 ACUMULADA SANITARIO
05 RÍO O QUEBRADA 05 AL AIRE LIBRE LOCAL 05 FOGÓN DE LEÑA 05 TODOS 59. CONSUMO DE AGUA
03 SEMANAL 03 QUEMADA 02 VERTEDEROS
06 LLUVIA 06 AL RÍO 05 NINGUNA 06 OTRO (INDIQUE CUÁL) 06 OTRO (INDIQUE CUÁL)
04 QUINCENAL 04 CONTAINER
07 OTRO (INDIQUE CUÁL) 07 OTRO (INDIQUE CUÁL) 06 OTRO (INDIQUE CUÁL)
05 MENSUAL 05 OTRO
06 OTRO (INDIQUE CUÁL) (INDIQUE CUÁL)
01. POTABLE
02. HERVIDA
03. FILTRADA
04. OTRO (INDIQUE CUÁL)
Versión · 15
D.- CARACTERISTICAS DEL GRUPO FAMILIAR (EN CASO DE SER UNA FAMILIA MAYOR DE 8 PERSONAS LLENAR HOJA ANEXA)
66. 68. FECHA 69. 70.
60. 61. PRIMER 62. SEGUNDO 63. PRIMER 64. SEGUNDO 65. C.I / ETNIA 67. NACIONALIDAD DE EDAD SEXO 71. 72. SITUACIÓN 73. NIVEL
N° APELLIDO APELLIDO NOMBRE NOMBRE PASAPORTE (Cod.) NACIMIENT PARENTESCO CONYUGAL EDUCATIVO
O

85. POSIBLES
74. 75. 78. 79. CESTA 80. COTIZA SEG. 81. 82. 86. GRUPO
60. 76. SITUACIÓN 77. LUGAR DE 83. FACTOR DE 84. CONTACTOS
PROFESIÓN OCUPACIÓN SUELDO / TICKET SOCIAL PROGRAMAS ENFERMED DISPENSAR
N° LABORAL TRABAJO RIESGO (1) DISCAPACIDAD DE ENF.
(1) (1) INGRESO Si (1) No (2) Si (1) No (2) SOCIALES AD (1) IAL
TRANSM.

(1) VER MANUAL DE LLENADO 87. TOTAL DE PERSONAS

66. ETNIA 72. SITUACIÓN 73. NIVEL EDUCATIVO 76. SITUACIÓN 85. POSIBLES CONTACTOS DE
71. PARENTESCO 77. LUGAR DE TRABAJO 78. SUELDO / INGRESO 81. PROGRAMAS SOCIALES ENFERMEDADES TRANSMISIBLES
CONYUGAL LABORAL
01 Akawayo 23 Pemón 01. ABUELO(A) 01 SOLTERO 01 INICIAL 01. BUSCANDO TRABAJO 01.OFICINA 01. MENOS DE UN 01. MISIÓN ARBOL 15. MISIÓN 01. ITS
02. MISIÓN BARRIO VILLANUEVA
02 Amorua 24 Piapoco 02. PADRE 02. CASADO 02. PRIMARIA 02. TRABAJO 02. CASA SALARIO MÍNIMO 02. VIH/SIDA
ADENTRO 16. MISIÓN ZAMORA
03 Añú (Paraujano) 25 Puinave 03. MADRE 03. DIVORCIADO 03. SECUNDARIA REMUNERADO 03. VEHÍCULO 02. UN SALARIO MÍNIMO 03. MISIÓN CIENCIA 17. 13 DE ABRIL 03. TUBERCULOSIS
04 Arawako 26 Pumé (Yaruro) 04. HERMANO(A) 04. VIUDO 04. TÉCNICO MEDIO 03. TRABAJO AUTÓNOMO 04. CALLE / AVENIDA 03. ENTRE DOS Y TRES 04. MISIÓN CULTURA 18. JOSE GREGORIO 04. SÍFILIS
05 Ayaman 27 Sáliva 05. CONYUGE 05. SEPARADO 05. ESTUDIOS 04. TRABAJO A TIEMPO 05. INSTITUCIONES SALARIOS MÍNIMOS 05. MISIÓN CHE GUEVARA HERNANDEZ
05. HEPATITIS A
06. MISIÓN GUACAIPURO 19. MUSICA
06 Baniva 28 Sanemá 06. HIJO(A) 06. UNIDO ESPECIALES PARCIAL PRESTADORAS DE 04. MÁS DE TRES
07. MISIÓN HABITAT 20. NIÑOS Y NIÑAS
07 Baré 29 Sape 07. PRIMO(A) 06. UNIVERSITARIO 05. TRABAJO A JORNADA SALUD SALARIOS MÍNIMOS 08. MISIÓN IDENTIDAD DEL BARRIO
08 Barí 30 Timoto-Cuicas 08. TIO(A) 07. ANALFABETA COMPLETA 06. FABRICA - ALMACEN 09. MISIÓN MADRES DEL 21. CRISTO
(Timotes) 09. SUEGRO(A) 06. TRABAJO NO 07. ÁREA RURAL BARRIO 22. SONRISA
10. MISIÓN ALIMENTACION 23. REVOLUCION
09 Chaima 31 Uruak (Arutani) 10. OTRO (ESPECIFIQUE) REMUNERADO 08. OTRO (ESPECIFIQUE) 86. GRUPO DISPENSARIAL
11. MISIÓN MILAGRO ENERGETICA
10 Cubeo 32 Wanai (Mapoyo) 07. OTRO (ESPECIFIQUE) 12. MISIÓN MIRANDA
11 Cumanagoto 33 Warao 13. MISIÓN NEGRA
12 Eñepá (Panare) 34 Warekena HIPÓLITA 01. SANO O APARENTEMENTE SANO
14. MISIÓN PIAR
13 Guanono 35 Wayuu 02. CON RIESGOS
14 Hoti (hodi) 36 Wotjuja (piaroa) 03CON ENFERMEDADES CRÓNICAS
04. DEFICIENTES Y DISCAPACITADOS
15 Inga 37 Yabarana
16 Japréria 38 Yanomami
17 Jivi (guajibo) 39 Yekuana
18 Kari´ña 40 Yukpa
19 Kuiba 41 Blanco o Criollo
20 Kurripaco 42 Afrodescendiente
21 Mako 43 Mestizo
22 Ñengatú (Yeral) 44 Otros
E.- FAMILIOGRAMA
88. GRAFICA 89. SITUACIÓN FAMILIAR

POR ONTOGÉNESIS POR TAMAÑO

90. TIPO DE FAMILIA
NUCLEAR EXTENSA AMPLIADA PEQUEÑA MEDIANA GRANDE
F.- OBSERVACIONES

G.- ESCALA DE SEGURIDAD ALIMENTARIA

91. PENSANDO EN LOS ÚLTIMOS SEIS MESES, ¿CON QUE FRECUENCIA SE PRESENTAN LAS SIGUIENTES SITUACIONES EN SU HOGAR?
DESCRIPCIÓN SIEMPRE CASI SIEMPRE CASI NUNCA NUNCA
91.1. FALTA DE DINERO ENEL HOGAR PARA COMPRAR ALIMENTOS
91.2. ALGÚN MIEMBRO DEL HOGAR COME MENOS DE LO QUE DESEA POR FALTA DE DINERO EN EL HOGAR PARA COMPRAR ALIMENTOS
91.3. DISMINUYE EL NÚMERO DE COMIDAS USUALES EN EL HOGAR POR FALTA DE DINERO PARA COMPRAR ALIMENTOS
91.4. DISMINUYE EL NÚMERO DE COMIDAS DE ALGÚN ADULTO POR FALTA DE DINERO PARA COMPRAR ALIMENTOS
91.5. DISMINUYE EL NÚMERO DE COMIDAS DE ALGÚN NIÑO POR FALTA DE DINERO PARA COMPRAR ALIMENTOS
91.6. ALGÚN ADULTO COME MENOS EN LA COMIDA PRINCIPAL PORQUE LOS ALIMENTOS NO ALCANZAN PARA TODOS
91.7. ALGÚN NIÑO COME MENOS EN LA COMIDA PRINCIPAL PORQUE LOS ALIMENTOS NO ALCANZAN PARA TODOS
91.8. ALGUN ADULTO QUEDA CON HAMBRE POR FALTA DE ALIMENTOS
91.9. ALGUN NIÑO SE QUEJA DE HAMBRE POR FALTA DE ALIMENTOS EN EL HOGAR
91.10. SE COMPRA MENOS ALIMENTOS INDISPENSABLES PARA LOS NIÑOS PORQUE EL DINERO NO ALCANZA
91.11. ALGÚN ADULTO SE ACUESTA CON HAMBRE PORQUE NO ALCANZA EL DINERO PARA LA COMIDA
91.12. ALGÚN NIÑO SE ACUESTA CON HAMBRE PORQUE NO ALCANZA EL DINERO PARA LA COMIDA
H.- EVALUACIÓN DEL ESQUEMA DE INMUNIZACIONES DEL GRUPO FAMILIAR
92. TIPO DE VACUNAS
92.10.
60. 92.14.
92.4. 92.5. 92.6. 92.7. 92.8. 92.9. ANTIHAEMO- 92.11. 92.12. 92.13. 92.15.
N° 92.1 92.2 92.3. TRIPLE TOXOIDE 92.16.
PENTAVA- DOBLE TRIVALENTE ANTIAMA- HEPATITIS HEPATITIS PHILUS ANTIMENINGOCO ANTIRO- TOXOIDE ANTIIN-
BCG POLIO BACTERIANA DIFTÉRICO OTRAS
LENTE VIRAL VIRAL RÍLICA A B INFLUENZAE CCICA B-C TAVIRUS TETANICO FLUENZA
(Adulto)
TIPO B

AVERIGUE EL NÚMERO DE DOSIS Y ANOTE EL CÓDIGO EN CADA VACUNA

1. UNA DOSIS 4. TERCERA DOSIS MÁS REFUERZO
2. DOS DOSIS 5. NO RECIBIÓ
3. TRES DOSIS 6. NO SABE
I.- OBSERVACIONES PARTE G / H