Calidad, Seguridad y Gestión de Proyectos

OFS, CSS, RMB, CTG /2023

TALLER Nº 3
HERRAMIENTAS DE INDENTIFICACIÓN Y PRIORIZACIÓN DE PROBLEMAS
Lluvia de Ideas, Grupo Nominal y Grupo de Pares

RESULTADOS DE APRENDIZAJE:

Aplicar herramientas de planificación, ejecución y evaluación de proyectos en el ámbito sanitario.

- Reconocer la metodología de identificación de problemas Lluvia de Ideas para la elaboración

de proyectos de gestión de la calidad y seguridad en instituciones de salud.

- Aplicar la Lluvia de Ideas para la planificación estratégica de proyectos de gestión de calidad

y seguridad.

MATERIALES:

- Hojas de Papel
- Cinta Adhesiva – Scotch ®
- Plumones Borrables
- Pizarra
- Lápiz

INDICACIONES:

Teniendo en cuenta el Estudio de Caso de la Clínica Universitaria UDP el grupo deberá

desarrollar el Taller de Aplicación de Técnicas de Identificación de Problemas. Para esto deberán
seguir las siguientes indicaciones.

1. El grupo debe elegir 2 moderadores que asumirán los roles de: encargado(a) de calidad y
enfermero(a) de la unidad de la calidad.
2. El(a) moderador(a) deberá dar la indicación de asignar grupos por servicio.

- Servicio de Urgencia: Enfermera(o) Coordinador(a), Enfermera(o) supervisor(a) y un

enfermero(a) representante de cada turno (4to turno)

- Servicio Médico - quirúrgico: Enfermera(o) Coordinador(a), Enfermera(o) supervisor(a)

y un enfermero(a) representante de cada turno (4to turno)

- Servicio de Pabellón: Enfermera(o) Coordinador(a), Enfermera(o) supervisor(a) y un

enfermero(a) representante de cada turno (4to turno)

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- Servicio de Ginecología y Obstetricia: Enfermera(o) Coordinador(a), Enfermera(o)

supervisor(a) y un enfermero(a) representante de cada turno (4to turno)

- UPC Adulto: Enfermera(o) Coordinador(a), Enfermera(o) supervisor(a) y un

enfermero(a) representante de cada turno (4to turno)

- UPC Neonatal: Enfermera(o) Coordinador(a), Enfermera(o) supervisor(a) y un

enfermero(a) representante de cada turno (4to turno)

3. Conformados los equipos, el moderador deberá iniciar la lluvia de ideas dando a conocer la
situación que se tratará.
4. Permitirá que se reúnan por servicio y discutan la problemática de forma general (10 min).
5. El(a) moderador(a) deberá decidir si hacer la lluvia de ideas oral o escrita.
6. El(a) moderador(a) deberá hacer las preguntas pertinentes para obtener los problemas y
causas.
7. Terminada la lluvia de ideas se desarrollará la técnica de Grupo Nominal y Grupo de Pares.
8. Se cerrará la sesión haciendo una conclusión por grupo y entregando el informe de la lluvia
de ideas.

DISTRIBUCIÓN DE TIEMPOS:

Entrega de instrucciones
Distribución de servicios
15 minutos
Lectura del Caso
A cargo del docente
Discusión entre pares 10 minutos
Lluvia de Ideas 20 minutos
Análisis de la lluvia 10 minutos
Análisis y conclusión de la lluvia de ideas. 10 minutos
Cierre y evaluación
5 minutos
A cargo del Docente

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PAUTA DE EVALUACIÓN:

Se evalúa el ejercicio de la lluvia de ideas en su integralidad.

Cumplimiento
Criterio
SI/NO
Organización de la lluvia de ideas:
La organización de la lluvia de ideas por parte de las(os) moderadores permite
el cumplimiento de los objetivos de identificación de causas y problemas de
forma expedita.
Formulación de preguntas:
La comunicación por parte de las(os) moderadores es clara, motivadora,
mantiene el control y permite dirigir la lluvia de ideas.
Capacidad de dar a conocer su opinión bajo un marco de respeto:
Las(os) moderadores y participantes expresan sus opiniones bajo parámetros
de respeto, manteniendo un ambiente de participación.
Análisis crítico de la situación:
Las(os) moderadores agrupan las opiniones y las clasifican realizando un
análisis critico de los problemas y las causas.
Generación de conclusión y cierre:
Las(os) moderadores promueven el cierre de forma reflexiva y pospositiva del
equipo.

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CASO CALIDAD Y SEGURIDAD EN LA ATENCIÓN DE SALUD

La Clínica Universitaria Diego Portales (CUDP) dentro de su Plan de Calidad Institucional (PCI), tiene
contemplada para la identificación y solución de problemas de calidad asistencial hacer una lluvia
de ideas anual, en la cual cita a dos representantes por estamento involucrado en la temática, por
servicio. Este año la Clínica se ha planteado como Meta de Calidad: 100% de cumplimiento en la
prevención de error identificación de pacientes, tema que se tratará en la reunión.

Antecedentes de la Identificación de Pacientes en la CUDP:

El Protocolo de Identificación de Pacientes de la Clínica señala lo siguiente:

• Todo usuario de la Clínica que ingrese a los servicios de hospitalización, atención de urgencia
y procedimientos ambulatorios debe ser identificado con un brazalete de identificación.

• El usuario hospitalizado y en procedimientos ambulatorios intervencionales contará con

tres medios de identificación: Brazalete, Pizarra de identificación y Ficha clínica con los
mismos datos de identificación de paciente.

• El brazalete es de uso obligatorio para la atención segura. Paciente que ingresa a

reanimación se identificará en la pizarra y se traerá lo más pronto posible su brazalete de
identificación.

• El brazalete debe ser impreso en el Servicio de Admisión y Pabellón (para recién nacidos).
En caso de contingencia (caída del sistema, corte eléctrico…) se podrá hacer de manera
manual bajo la autorización del jefe de Servicio.

• La impresión y/o escritura (en la contingencia) deben garantizar la legibilidad y visualización

de los datos de identificación del usuario.

• El brazalete debe contar con los siguientes datos:

- Adulto, Pediátrico y Neonatal: Nombre completo, RUN, sexo y fecha de

nacimiento.

- Neonatal sin RUN: Nombre de la madre, RUN de la Madre, sexo del recién
nacido y fecha de nacimiento.

• Todo el personal de la Clínica debe llamar al usuario por nombre y apellido. El personal
asistencial debe verificar el paciente correcto en todo tipo de atención, chequeando
nombre y RUN en la Ficha Clínica, brazalete y pizarra de identificación.

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• Es responsabilidad del personal de enfermería hacer cambio del brazalete en caso de

extravío y/o pérdida de legibilidad.

• Es responsabilidad de todo el personal informar el deterioro y/o inexistencia del brazalete

de identificación del usuario.

Antecedentes año 2022:

• Eventos Centinelas, Adversos e Incidentes:

o Cambio de recién nacidos por error en la identificación en el Pabellón Quirúrgico.

o Administración de Insulina NPH a paciente equivocado en Servicio Médico Quirúrgico.

o Error en la identificación de pacientes pesquisado por el kinesiólogo previo a la aplicación

de kinesioterapia respiratoria.

o Paciente egresa del hospital e informa que nunca tuvo brazalete de identificación,
posterior a posoperatorio de apendicectomía.

o Paciente notifica que le pasaron a la habitación una dieta errónea a su habitación.

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