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ETAPA DE EJECUCIÓN
I. ANTECEDENTES DEL TRABAJO
NOMBRE DE LA EMPRESA: FECHA:

NOMBRE DE LA TAREA: Traslado y depósito de carga con camión pluma HORA DE INICIO: HORA DE TÉRMINO:

LUGAR ESPECÍFICO: ÁREA DE TRABAJO:

NOMBRE DE SUPERVISOR RESPONSABLE DEL TRABAJO: FIRMA:

1. CAMBIOS EN LAS PERSONAS SÍ NO

¿Todos se encuentran en condiciones físicas y psicológicas aptas para realizar la tarea?
¿Las personas son las mismas que se tenían planificadas y que originalmente ejecutarían el trabajo?

2. CAMBIOS EN EL ENTORNO SÍ NO
¿Los trabajos simultáneos (cruzados) fueron planificados? (Si no existen trabajos cruzados marque la respuesta “SÍ”)
¿Las condiciones del entorno permiten realizar el trabajo de manera segura (condiciones climáticas, iluminación, entre otras)?
¿Las personas conocen los agentes de riesgo de salud a los que están expuestos en el área(s) donde ejecutarán la tarea?
(Si no existen agentes de riesgo de salud marque la respuesta “SÍ”)
¿Las personas conocen el nivel de riesgo de los agentes de salud al que están expuestos en el área(s) donde ejecutarán la
tarea? (Si no existen agente de riesgo de salud marque la respuesta “SÍ”)

3. CAMBIOS EN LAS HERRAMIENTAS Y/O EQUIPOS ESENCIALES SÍ NO

¿Las herramientas y/o equipos están disponibles y son las mismas que se tenían planificadas para ejecutar el trabajo?
Nota: Si utiliza equipos, herramientas y/o dispositivos de seguridad, debe realizar la lista de pre-uso (checklist)
Si la respuesta es "NO" en alguna etapa de la Gestión del Cambio la cuadrilla con el supervisor deben llenar la siguiente tabla:
CONTROLES ADICIONALES
EVENTO NO DESEADO O VERIFICACIÓN
¿CUÁLES SON LOS CAMBIOS? (¿Qué debo hacer para no sufrir un accidente
CONSECUENCIA (¿El control fue implementado? SÍ/NO)
o enfermedad?)

Si hay condiciones inseguras o controles ausentes o fallidos, se debe aplicar el YO DIGO NO.

PERSONAL PARTICIPANTE DE LA TAREA

"Declaro con mi firma, tener pleno conocimiento del presente ART"
NOMBRE FIRMA NOMBRE FIRMA
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PASO A PASO PREVIAMENTE PLANIFICADO Y OBLIGATORIO PARA CADA TAREA

NOMBRE DE LA ACTIVIDAD: Operaciones de izaje

NOMBRE DE LA TAREA: Traslado y depósito de carga con camión pluma

HERRAMIENTAS Y CONTROLES
PASO A PASO EVENTO NO DESEADO (¿Qué debo hacer para no PREGUNTAS PARA LA VERIFICACIÓN DE
(Pasos significativos)
EQUIPOS
O CONSECUENCIA sufrir un accidente o LOS CONTROLES
SÍ NO
ESENCIALES
enfermedad?)

1.- Revisión del

tipo de carga y
sus accesorios
Ejecutar el plan de
según lo Pérdida de control en ¿Tengo disponible el plan de
izaje según lo
establecido maniobra de izaje levante/izaje para realizar la maniobra?
planificado
previamente en
el plan de
levante/izaje

Uso de ropa de alta ¿Tengo disponible ropa de alta

visibilidad visibilidad?
Pérdida de control
2.- Operador(a) del equipo Sistema de
acreditado ¿El sistema de comunicación
comunicación
posiciona el bidireccional está operativo?
bidireccional
camión pluma y
revisa que no El operador y el
existan líneas rigger deben conocer
eléctricas en el las distancias de ¿Están identificadas las líneas eléctricas
perímetro de la Pérdida de control en
seguridad que y las distancias de seguridad para la
maniobra maniobra de izaje
aplican para los ubicación del equipo?
trabajos cercanos a
las líneas eléctricas

Barreras de
3.- Operador(a) Segregación y
segregación
segrega el Pérdida de control en control de acceso en ¿Cuento con los elementos necesarios
(conos, cadenas)
perímetro de la maniobra de izaje el área de influencia para realizar la segregación del área?
y señalética de
maniobra de la carga
advertencia
¿El equipo cuenta con los
4.- Operador(a) Estabilizadores
estabilizadores extensibles al 100% y
acreditado operativos en grúas
con elementos reflectantes de alta
extiende los móviles
visibilidad?
estabilizadores y Pérdida de control en
realiza las maniobra de izaje El supervisor(a) debe
¿El terreno cumple con las condiciones
pruebas posicionar la grúa en
de compactación y nivelación para la
funcionales del un terreno compacto
maniobra?
equipo y nivelado
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PASO A PASO PREVIAMENTE PLANIFICADO Y OBLIGATORIO PARA CADA TAREA

NOMBRE DE LA ACTIVIDAD: Operaciones de izaje

NOMBRE DE LA TAREA: Traslado y depósito de carga con camión pluma

HERRAMIENTAS Y CONTROLES
PASO A PASO EVENTO NO DESEADO (¿Qué debo hacer para no PREGUNTAS PARA LA VERIFICACIÓN DE
(Pasos significativos)
EQUIPOS
O CONSECUENCIA sufrir un accidente o LOS CONTROLES
SÍ NO
ESENCIALES
enfermedad?)
¿Se encuentra identificada y/o
4.- Operador(a) Señalización de
señalizada la distancia de seguridad
acreditado distancia de
que se debe mantener con respecto a
extiende los seguridad y control
Exposición no los sistemas o equipos con riesgo de
estabilizadores y de acceso a las áreas
controlada a partes atrapamiento?
realiza las
móviles Señalética de
pruebas ¿Los puntos de atrapamiento y partes
funcionales del advertencia del
móviles están correctamente
equipo riesgo de
señalizados y advierten sobre el riesgo?
atrapamiento
El trabajador debe
posicionarse siempre
¿Las plataformas y/o superficies de
sobre una superficie
trabajo son estables y regulares?
de trabajo estable y
Pérdida de
regular
equilibrio/Caída
desde altura El trabajador debe
mantener las áreas
¿Las plataformas y áreas de tránsito
de tránsito y
están expeditas?
desplazamiento
libres y despejadas
Las cargas deben
indicar peso, ¿Las cargas indican peso, dimensión y
5.- Instalación de dimensión y centro centro de gravedad?
Elementos y
elementos y/o de gravedad
accesorios de
accesorios de Los vehículos de
izaje
izaje en la carga transporte de carga ¿El vehículo tiene a la vista la ficha
deben operar de técnica del equipo, con el peso y
Pérdida de
acuerdo a sus volumen máximo de la carga que
estabilidad de
capacidades de puede trasladar?
objetos, cargas en
diseño
alturas o sobre
plataformas La estiba,
distribución y amarre
de la carga debe ser ¿La estiba, distribución y amarre de la
de acuerdo a las carga se realiza de acuerdo al plan y/o
especificaciones de protocolo de carga?
la empresa
especialista
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PASO A PASO PREVIAMENTE PLANIFICADO Y OBLIGATORIO PARA CADA TAREA

NOMBRE DE LA ACTIVIDAD: Operaciones de izaje

NOMBRE DE LA TAREA: Traslado y depósito de carga con camión pluma

HERRAMIENTAS Y CONTROLES
PASO A PASO EVENTO NO DESEADO (¿Qué debo hacer para no PREGUNTAS PARA LA VERIFICACIÓN DE
(Pasos significativos)
EQUIPOS
O CONSECUENCIA sufrir un accidente o LOS CONTROLES
SÍ NO
ESENCIALES
enfermedad?)
Pérdida de Los elementos de
5.- Instalación de
Elementos y estabilidad de sujeción y amarre ¿Los elementos de sujeción y amarre
elementos y/o
accesorios de objetos, cargas en deben estar de la carga se evidencian aptos para su
accesorios de
izaje alturas o sobre certificados y en uso y sin daños?
izaje en la carga
plataformas buen estado
¿El mando a distancia o el doble mando
Mando a distancia
está disponible en el equipo?
Utilizar guías
¿Cuento con las guías (vientos)
(vientos) para
necesarias para manipular y guiar la
manipular y/o
carga?
asegurar la carga
Equipos de izaje ¿Los equipos de izaje están disponibles
Elementos de aptos para su uso y operativos?
6.- Operador(a)
izaje
acreditado iza, Elementos, puntos
¿Los elementos, puntos y tiros de izajes
traslada y Pérdida de control en y tiros de izaje
Radio de están aptos para su uso y sin daño?
posiciona la carga maniobra de izaje aptos para su uso
comunicación
en el punto de
destino Sistema de
¿El sistema de comunicación
Anemómetro comunicación
bidireccional está operativo?
bidireccional

Detener las
operaciones en caso ¿Las condiciones climáticas
de condiciones pronosticadas permiten un izaje
climáticas adversas seguro?
(viento, nieve, lluvia)

7.- Retiro de Los controles para

Pérdida de
elementos y/o este paso ya fueron Marque “Sí”, avance al siguiente paso o
equilibrio/Caída
accesorios de verificados en pasos finalice sólo si es el último paso
desde altura
izaje en la carga anteriores

8.- Operador(a)
Los controles para
acreditado Exposición no
este paso ya fueron Marque “Sí”, avance al siguiente paso o
guarda los controlada a partes
verificados en pasos finalice sólo si es el último paso
estabilizadores móviles
anteriores
del camión pluma