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HISTORIAL DEL DOCUMENTO

CONTROL INICIAL

FECHA ACCION NOMBRE CARGO FIRMA

Elaboró
Revisó
Aprobó
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Datos Personales

Nombre y Apellidos: ______________________________ C.C. ______

Tel: _____________ Cel.: _____________

Barrio: ___________ Dirección:

Estrato: Estado civil:

Datos de la Vivienda

Tendencia de la Vivienda

Propia Arriendo

Familiar X

Nombre del arrendador: Tel:

Tiempo de arriendo: Canon mensual:

Tipo de vivienda

Casa X

Apartamento Campamento

La vivienda cuenta con servicios públicos:

X X X X X
Acueducto Luz Alcantarillado Teléfono Gas
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Ingresos mensuales de la vivienda: $ 5´000.000

Egresos mensuales de la vivienda: $ 2´000.000

En qué sector se encuentra ubicada la vivienda

X
Residencial Industrial Comercial

Otro ¿Cuál?

El barrio ofrece facilidad de transporte:

X
Si Regular No

Cuanto se demora el recorrido: 1h

Composición familiar

Número de personas que habitan en la vivienda. 4

Nombre Edad Estado Parentesco Nivel Ocupación Depende

civil escolar Si No

Karina 29 Unión Conyugue Profesional Coordinadora X

Suarez Libre comercial
ortega

Mia Cabrera 4 Hija X

Suarez
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Matías 1 Hijo X
Cabrera
Suarez

________________________________ C.C __________________

Entrevistado

___________________________ C.C ___________________

Entrevistador
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CONTROL DE CAMBIOS
ELABORO REVISO APROBO
FECHA DETALLE DEL CAMBIO
Cargo Firma Cargo Firma Cargo Firma