7/9/2021 FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN Y REGISTRO DE BENEFICIARIOS

VERSIÓN: 3
FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN Y REGISTRO DE BENEFICIARIOS CODIGO: LO-FOR-01
Fecha de Aprobación: 16/02/2021

Fecha de radicacion:07/09/2021 No. de radicacion:5696

I. DATOS PERSONALES BENEFICIARIO/ASPIRANTE

C.C Numero de Documento: Ciudad de Expedicion Documento:

Tipo de Documento: C.E ¿Otro, cual?
X 1052967798 MAGANGUÉ
Departamento de expedicion del documento: Ciudad de nacimiento Fecha Expedicion Documento: (DD/MM/AAAA)
BOLÍVAR MAGANGUÉ - BOLÍVAR 14/05/2008
Genero del cabeza de hogar: Masculino: _____ Femenino __X__ Otro:
Nombres y Apellidos
_____
CRISTINA ISABEL MENDOZA SANCHEZ
Sexo del Beneficiario: Masculino _____ Femenino: __X__ Otro: _____
Estado Civil: Soltero/a _____ Casado/a _____ Union Libre __X__ Seperado/a _____ Viudo/a _____
¿Es usted cabeza de hogar? Si __X__ No _____
Direccion de Residencia: Barrio Estrato al cual pertenece la vivienda:
CL 48 2SUR-28 TCHERASSI Uno(1) _____              Dos(2) __X__
La vivienda en la que actualmente vive es: Cuanto tiempo lleva viviendo alli: Numero de habitantes
Arrendada __X__ Propia _____ Familiar _____ Menos de un año __X__ un año o mas _____ 4
Numero de aires acondicionados usados en la
Numero de Bombillas en la vivienda: Numero de ventiladores usados en la vivienda
vivienda
5 2
0
Correo Electronico Personal: Numero Celular
Telefono Residencia Fijo
RALJE317@GMAIL.COM 3022673028
¿Tiene usted servicio de Internet residencial? Si __X__
A que nivel de SISBEN Pertenece __1__ No pertenezco al SISBEN ____
No _____
Usted es: Ciudadano __X__ Servidor Publico _____ Estudiante _____ Docente _____ Independiente _____ Profesional _____
¿Presento sintomas o estuvo en contacto con alguien que tuvo Covid 19 en los ultimos meses? Si __X__ No _____
Nombre del Usuario registrado en la facturaREBOLLO ROJAS MARIA Uso: Residencial __X__ Otro: _____
II. REQUISITOS DE ELEGIBILIDAD
NO
DOCUMENTO APLICA # FOLIOS
APLICA
Obligatorio: (Copia del ultimo recibo del servicio) X 2
Obligatorio: (Copia de la Cedula de Ciudadania al 150%) X 1
*Bajo la gravedad del juramento, manifiesto que la informacion y los documentos suministrados son ciertos y autenticos, de no ser asi se incurriria en los delitos y
sanciones previstos en los articulos 286 y Subsiguientes del codigo penal y demas normas concordantes.

*Declaro que autorizo al programa Caribe Eficiente para la recoleccion y tratamiento de mis datos personales, conforme a la politica de datos personales
disponible aqui, entiendo que los datos seran objeto de recoleccion, almacenamiento, uso, circulacion, supresion, transferencia, transmision, cesion y todo el
tratamiento, con la finalidad de obtener informacion sobre los servicios y eventos realizados por el programa

*Toda reclamacion por daño del equipo de refrigeracion domestica adquirido por parte del beneficiario por fallas en el fluido elecctrico debe ser dirigida a la
empresa prestadora de servicios publicos de energia electrica correspondiente para cada jurisdiccion

*Declaro que se me ha informado que como Titular de la informacion tengo derecho a conocer, actualizar y rectificar mis datos personales, solicitar prueba de la
autorizacion otorgada para su tratamiento, ser informado sobre el uso que se ha dado a los mismos, presentar quejas ante la Superintendencia de Industria y
Comercio por infraccion a la ley, revocar la autorizacion y/o solicitar la supresion de mis datos en los casos en que sea procedente y acceder de forma gratuita a los
mismos.

DESCRIPCION DEL EQUIPO NEVERA POR SUSTITUIR EQUIPO NUEVO POR ADQUIRIR CON INCENTIVO
Estado de funcionamiento Funcional Funcional
Marca CENTRALES HACEB
Modelo no dice Austria 220 CE TI R2
Dimensiones 120*60*50 126 X 64 X 72
Informacion etiqueta -- A
Referencia /Serie ID -- Austria 220 CE TI R2
Refrigerante Usado R 134a R600A
Capacidad /Lt, BTU) 363 204
Tiempo de uso Precio Comercial (COP)
10 años $1,249,529
El asistente tecnico certifica que las especificaciones antes mencionada de la neera antigua cumple con las condiciones tecnicas exigidas en el PROGRAMA DE
EFICIENCIA ENERGETICA CARIBE ENERGIA SOSTENIBLE (PEECES)
FIRMA TECNICO ESPECIALIZADOR
FECHA ULTIMO PAGO:10/08/2021SE ENCUENTRA USTED AL DIA? SI __X__ NO _____
Tiene convenio de pago SI _____ NO __X__
CONSUMO PURO MEDIDO ULTIMOS 6 MESES NIC Valor factura energia
160 2078325 $44,410

https://caribeeficiente.com.co/app/log0/backpanel/formu/FORMATO2.php?IDCLIENTE=5696 1/2
7/9/2021 FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN Y REGISTRO DE BENEFICIARIOS

Valor tarifa de energia

$783
DECLARACIONES PARA SER BENEFICIARIO DEL PROYECTO DE SUSTITUCION DE EQUIPOS DE REFRIGERACION RESIDENCIAL
1. Declaro que mi participacion en este proyecto es voluntaria y conozco y entiendo las condiciones de este
2. Declaro la propiedad de la nevera a ser sustituida y estoy en capacidad de disponer de la misma
3. Renuncio a la propiedad de la nevera a ser sustituida y a cualquier tipo de reclamacion sobre la misma para poder acceder al nuevo equipo
4. Declaro que conozco y entiendo que una vez la nevera a ser sustituda se entrega de forma voluntaria, el fabricante o importador de la misma realizara la
disposicion final de la misma, por lo que la entrega del equipo es irrevocable y no habra lugar a reclamaciones por parte del beneficiario
5. Declaro que permanecere vinculado al proyecto durante su duracion con el objetivo de suministrar informacion sobre consumo de energia, habitos de consumo y
demas que se requeiera para el monitoreo y reporte
6. Declaro haber recibido capacitacion, socializacion o actividad de sensibilizacion sobre eficiencia energetica y buen uso de electrodomesticos
7. Declaro que cuento con instalaciones internas seguras, aptas y buen estado para la instalacion del equipo que es adquirido y entregado en el marco del proyecto
8. Declaro que, en caso de ser seleccionado para pertenecer a la muestra representativa del plan de monitoreo, reporte, verificacion y control, permitire la
instalacion del medidor de energia en el punto de conexion a la red electrica
9. Declaro que, en caso de ser seleccionado para pertenecer a la muestra representativa del plan de monitoreo, reporte, verificacion y control, comunicare de
manera oportuna cualquier novedad, como la adquisicion de nuevos equipos electricos o cambio de residencia
10. Autorizo al PROYECTO CARIBE EFICIENTE a realizar el retiro de mi equipo de refrigeracion residencial, CEDIENDO asi los derechos absolutos de
utilizacion y destino final
11. Exonero de cualquier responsabilidad al FENOGE (Fondo de Energias No Convencionales y Gestion Eficiente de la Energia), MINENERGIA (Ministerio de
Minas y Energia), BID (Banco interamericano de Desarrollo) y UNION TEMPORAL CARIBE EFICIENTE (Operador Tecnico) de cualquier daño y perjuicio
generado por el uso y mal uso del producto en mi vivienda o condiciones electricas inadecuadas
12. Declaro y me comprometo a no ceder, vender ni enajenar la nevera nueva adquirida
13. Declaro que he recibido por parte del Operador del Proyecto la recomendacion tecnica de instalar un regulador de voltaje para proteger y mantener en buen
estado el equipo, en el evento que se requiera
14. Si al momento de entregar la nevera antigua, ésta no coincide con la nevera que fue aprobada en la solicitud del incentivo, no podrá
entregarse la nevera nueva
y se devolverá el valor pagado por el beneficiario. En este caso, el beneficiario autoriza a Caribe Eficiente a
descontar del valor pagado por la nevera nueva, los
costos de traslado de la nevera nueva y recogida de nevera antigua que se hayan
originado.
III. INFORMACION COMERCIAL
COMERCIALIZADOR DISELCO S.A,
NIT 800060273
DIRECCION CRA 46 NO. 74-16 PISO 3
FORMA DE RECOLECCION DE LA NEVERA E.A.D
VALOR DE TRANSPORTE DE LA NEVERA ANTIGUA -----
VALOR DEL INCENTIVO $400.000
VALOR A PAGAR POR PARTE DEL BENEFICIARIO $386,471
VALOR FINANCIADO --
TASA % --
NUMERO DE CUOTAS --
VALOR DE LA CUOTA --
ENTIDAD FINANCIADORA DECONTADO

CRISTINA ISABEL MENDOZA SANCHEZ

C.C 1052967798

https://caribeeficiente.com.co/app/log0/backpanel/formu/FORMATO2.php?IDCLIENTE=5696 2/2
 2078325

147 111 -36 $ 38.610

11702109012416
2078325267 - 46 $ 1.800
04/09/2021

$0
0 $ 44.410
$ 3.999

10/09/2021 11/09/2021 $ 44.410

Titular de pago Dirección de suministro Dirección de Envío

REBOLLO ROJAS MARIA CL 48 2SUR-28 CL 48 2SUR-28
Usuario o suscriptor TCHERASSI TCHERASSI
BARRANQUILLA BARRANQUILLA
REBOLLO ROJAS MARIA =CLL 48 2S 28 BARRANQUILLA
Estrato/Clasificación: Resid. Estrato 2 E.Caribe NIU: 17021638

Tarifa en $/kWh Consumo kWh Valor en $ Fecha Lectura anterior: 05/08/2021 Fecha lectura actual: 04/09/2021 Días Facturados 30 MEDICION
Consumo Medidor Tipo Lectura Actual Lectura Anterior Factor múltiplo Consumo KWh
* 0 173 591,87 111 65.697,57 15940623 Activa BT 62032 61921 1 111
Subsidio
* 0 173 295,94 111 -32.849,34

Propiedad del Activo: -0- Propiedad del Activo: Propiedad Empresa

32.848 1.095

5,25

Excelente que estés al día, con tu pago

oportuno estamos transformando la
energía de ATLANTICO.

0 2078325 10/09/2021
2078325267 REBOLLO ROJAS MARIA
$ 44.410 $ 44.410

(415)7709998310896(8020)20783252670460(3900)0000044410(96)20210910 (415)7709998310896(8020)20783252670460(3900)0000044410(96)20210910
 2078325
Consumo 65.697,57
Subsidio -32.849,34 10/09/2021
Aproximacion a decenas 377
Protege tu mundo 5.758,00
11/09/2021

$ 44.410

$ 44.410

El no pago oportuno de la factura, dará lugar a la

suspensión del servicio a partir de la fecha indicada en esta.
Contra esta decisión procede el recurso de reposición ante
$ 38.610 la empresa y en subsidio el de apelación ante la SSPD,
dentro de los cinco días siguientes al recibo de esta factura.
En caso de padecer una situación de vulnerabilidad que
pueda afectar sus derechos fundamentales con ocasión de
la suspensión deberá acreditarlo antes de la fecha de
suspensión.

Conforme lo establece la Resolución CREG 010 de 2020, Air–e

procede a aplicar los incentivos y compensaciones resultantes de la
aplicación de las disposiciones de la Resolución CREG 097 de 2008,
con base en la información reportada por el OR en el año
2019.Producto de lo anterior, Air–e continúa utilizando el esquema de
incentivos de la Resolución CREG 097 de 2008, por lo que ha aplicado
el valor de -11,98 $/kWh, correspondiente a la suma del incentivo
acumulado del primer trimestre del 2019 y del mes de octubre del
cuarto trimestre de 2019. El incentivo se aplica en la componente de
distribución (D), la cual presentó una disminución de 10,73 $/kWh por
efecto de las demás otras variables del mercado.

$0
Entidades Financieras: No Bancarios:
Impuesto Alumbrado Público. 1.800,00 LAS VILLAS BALOTO
Redondeo Facturaciones Ante -4,49 BBVA EFECTY
Acuerdo Municipal: Estatuto Tributario Distrital Decreto Nº 0180 de 2010 – Aproximación a decenas 4,49 DAVIVIENDA OLIMPICA
compilado y renumerado por el Decreto Nº 0119 de 2019 CAJA SOCIAL SUPERGIROS
Contacto: 3200055 HELM BANK SUPEREFECTIVO
Correo electrónico: PQRalumbrado@gmail.com;
BANCO SUDAMERIS
atencionalciudadano@apbaq.com Canales Electrónicos:
BANCO DE BOGOTA
PSE
$ 1.800 Canales de Pago Air-e:
Puntos Propios
PUNTOS DE PAGO REDEBAN
CAJEROS ATH
Página Web: www.air
-e.com
* Para Pago en Cheque Girese a Fiduoccidente Air-e SAS ESP
Tasa Seg y Conv Ciudadana 4.000,00 * Pago con Tarjeta de Crédito en Canales de Pago Air-e
Redondeo Facturaciones Ante -,86
Aproximación a decenas ,86

$ 3.999

$ 44.410

No. Facturas Vencidas: 0 Monto: $0 Fecha Último Pago: 10/08/2021 Monto: $ 53.420

No. Financiaciones pendientes: 0 Monto: $0 Tasa por mora vigente: 0,50 %

CORDIALIDAD 8
Circuito / Transformador CODIGO: 10909442 GRUPO: 1
(CERO)
DTT (Duración Trimestral de las Interrupciones por Trafo) : CRO($/Kwh)(Costo de Racionamiento) : 0000,00
CMp (Consumo Promedio Mensual) : 0000,00 kWh

($/kWh)

783,95 226,27 41,57 37,21 247,23 135,57 96,08